呼吸机撤机困难策略王乐.pptx

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1、第1页/共69页机械通气是治疗呼吸衰机械通气是治疗呼吸衰 竭竭 的重要手段的重要手段N I C UN I C U应用最为广泛的实用技术之一应用最为广泛的实用技术之一撤离呼吸机的适合时间撤离呼吸机的适合时间临床医生研究重点临床医生研究重点第2页/共69页机械通气技术好似一把双刃剑机械通气技术好似一把双刃剑第3页/共69页机械通气机械通气目标目标 撤离呼吸机撤离呼吸机 是一个呼吸机的作功逐渐向患儿转移的是一个呼吸机的作功逐渐向患儿转移的过程（）过程（）第4页/共69页撤机成败与否撤机成败与否 基础病的严重程度基础病的严重程度 临床治疗是否有效临床治疗是否有效 正确的撤机技术正确的撤机技术第5页/共

2、69页一、上机指一、上机指征征（1 1）在）在 FiO FiO2 2为为 0.6 0.6 的情况下，的情况下，POPO2 250mmHg 50mmHg 或经或经皮血氧饱和度皮血氧饱和度 （TcOTcO2 2）85%85%（紫绀型先心除外）（紫绀型先心除外）；（2 2）PCOPCO2 2 6070mmHg6070mmHg伴伴pH pH 值值7.257.25；（3 3）严重或常规治疗无效的呼吸暂停。）严重或常规治疗无效的呼吸暂停。具备其中之一者。具备其中之一者。已确诊为已确诊为RDSRDS者可适当放宽指征。者可适当放宽指征。第6页/共69页主要取决于主诊医生对于患儿病理生理状态的认识和治主要取决于

3、主诊医生对于患儿病理生理状态的认识和治疗疗动脉血气分析结果尚属于正常，但循环状态不稳定，短动脉血气分析结果尚属于正常，但循环状态不稳定，短时间内不能恢复者时间内不能恢复者机体内稳态失衡较严重，短时间内不能纠正机体内稳态失衡较严重，短时间内不能纠正存在脑细胞水肿，伴有呼吸、循环做功明显增加存在脑细胞水肿，伴有呼吸、循环做功明显增加严重的严重的SIRSSIRS使机体外周循环灌注不足，并处于使机体外周循环灌注不足，并处于MODSMODS早早期期需呼吸支持第7页/共69页二、撤离呼吸机指征（临床）二、撤离呼吸机指征（临床）原发病控制或好转，病情稳定原发病控制或好转，病情稳定自主呼吸恢复，有效通气量足够

4、自主呼吸恢复，有效通气量足够感染基本控制，一般情况良好感染基本控制，一般情况良好动脉血气正常时应逐渐降低呼吸机参数，动脉血气正常时应逐渐降低呼吸机参数，分泌物减少，吸痰耐受性好分泌物减少，吸痰耐受性好,锻炼和增强自主呼吸。锻炼和增强自主呼吸。第8页/共69页二、撤离呼吸机指征（参数）二、撤离呼吸机指征（参数）当当FiOFiO2 2004 4时，时，PIP=15-16cmH2OPIP=15-16cmH2O，PEEPPEEP5cmH2O5cmH2O，频率，频率1010次分，次分，动脉血气正常动脉血气正常酸碱水电质紊乱已经纠正，酸碱水电质紊乱已经纠正，胸片提示原发病明显好转或吸收胸片提示原发病明显好

5、转或吸收如果有条件检测肺功能，应参考如果有条件检测肺功能，应参考综上进行临床评估，可决定撤机。综上进行临床评估，可决定撤机。第9页/共69页二、撤离呼吸机指征二、撤离呼吸机指征（LBWLBW）低出生体重儿自主呼吸弱，气管导管细，阻力低出生体重儿自主呼吸弱，气管导管细，阻力较大，故也可不经过较大，故也可不经过CPAPCPAP而直接撤离呼吸机。而直接撤离呼吸机。目前不主张拔管前应用目前不主张拔管前应用CPAPCPAP，因为气管插管，因为气管插管CPAPCPAP增加患儿呼吸功。增加患儿呼吸功。第10页/共69页呼吸机的撤离时逐步降低呼吸机参数，逐步由呼吸机的撤离时逐步降低呼吸机参数，逐步由自主呼吸代

6、替机械通气的过渡过程。自主呼吸代替机械通气的过渡过程。此过程可长达几天，也可短到几个小时，病情此过程可长达几天，也可短到几个小时，病情重，使用呼吸机时间长，尤其是小早产儿，过重，使用呼吸机时间长，尤其是小早产儿，过度较慢。度较慢。第11页/共69页2 0 0 5 2 0 0 5 年在匈牙利布达佩斯举行的第五届国际重症医学会议 提出了一整套从气管插管、行机械通气到拔管撤机的程序，共 6 6 个阶段 ：1)1)治疗原发病治疗原发病AR FAR F；2)2)临床医师对撤机可能性的初步判断；临床医师对撤机可能性的初步判断；3)3)临床医师通过各项指标、临床医师通过各项指标、试验结果对撤机可能性试验结果

7、对撤机可能性 进行评估；进行评估；4)4)行行 自主呼吸试验自主呼吸试验(S p o n t a n e o u s b r e a t h i n g t r i a l，S B T)；5)S BT5)S BT成功后成功后 ，拔除气管导管拔除气管导管 ；6)6)不排除有再次插管可能。不排除有再次插管可能。第12页/共69页直接撤机直接撤机SIMVSIMVPSVPSVCPAPCPAP撤机撤机拔除气管插管拔除气管插管三、呼吸机撤离方法三、呼吸机撤离方法第13页/共69页1 1、直接撤机、直接撤机自主呼吸试验自主呼吸试验(trial of spontaneous breathing(trial o

8、f spontaneous breathing，SBT)SBT)目前循证医学证据表明，在严密监护SBT状态下所做的撤机评价对指导撤机具有最重要价值。无气道正压无气道正压低水平低水平(5 cmH(5 cmH2 2O)O)的持续气道正压的持续气道正压低水平低水平(58cmH(58cmH2 20)0)的压力支持通气的压力支持通气(pressure support(pressure support ventilationventilation，PSV)PSV)最常用的SBT方法，也可直接断开呼吸机，仅给予吸氧。持续30120min30120min第14页/共69页2 2、SIMVSIMV撤机撤机SIM

9、VSIMV允许患儿在机械指令通气之间出现允许患儿在机械指令通气之间出现自主呼吸自主呼吸,适用于撤适用于撤机逐渐减少机逐渐减少SIMVSIMV频率即逐渐减少了通气支持水平。频率即逐渐减少了通气支持水平。通常在上午下调通常在上午下调SIMVSIMV频率，每频率，每2 23 h3 h下调下调2323次次minmin，0 05 h5 h后进行血气分析检查，以评价患者对当前呼吸支持水后进行血气分析检查，以评价患者对当前呼吸支持水平的耐受情况。平的耐受情况。第15页/共69页3 3、PSVPSV撤机撤机在撤机过程中，能提高自主呼吸的有效性和减少呼吸肌的在撤机过程中，能提高自主呼吸的有效性和减少呼吸肌的额外

10、呼吸做功及其氧耗量，帮助膈肌从疲劳中恢复过来。额外呼吸做功及其氧耗量，帮助膈肌从疲劳中恢复过来。撤机时，每次递减压力为撤机时，每次递减压力为3cmH3cmH2 2O O。支持压力支持压力6cmH6cmH2 2O O以下，主要用于克服呼吸机管道回路的阻以下，主要用于克服呼吸机管道回路的阻力，并未对患者提供有意义的通气支持，因此可考虑撤机。力，并未对患者提供有意义的通气支持，因此可考虑撤机。第16页/共69页4 4、CPAPCPAP撤机撤机无创正压通气成功地用于撤机无创正压通气成功地用于撤机与常规撤机组比较，拔管接受无创正压通气组与常规撤机组比较，拔管接受无创正压通气组 有创通气时间有创通气时间

11、入住入住NICUNICU时间时间 明显缩短明显缩短 住院时间住院时间 呼吸机相关肺炎发生率、脓毒血症发生率均明显降低呼吸机相关肺炎发生率、脓毒血症发生率均明显降低 存活率明显增加。存活率明显增加。第17页/共69页5 5、拔除气管插管、拔除气管插管拔管后发生喘鸣的患者可用激素治疗拔管后发生喘鸣的患者可用激素治疗也可考虑应用无创通气治疗也可考虑应用无创通气治疗并不一定需要重新插管并不一定需要重新插管第18页/共69页四、撤机失败四、撤机失败撤离呼吸机后：撤离呼吸机后：4848小时内患儿出现呼吸窘迫；小时内患儿出现呼吸窘迫；血气分析：呼吸性酸中毒和低氧血症；血气分析：呼吸性酸中毒和低氧血症；需要重

12、新插管呼吸机机械通气。需要重新插管呼吸机机械通气。严密监护评估撤机病儿早期评估撤机失败第19页/共69页撤机危象撤机危象窒息表现为呼吸停止或呼吸频率过慢。窒息表现为呼吸停止或呼吸频率过慢。原因：呼吸道梗阻，心跳呼吸骤停。给予吸痰、心肺复苏、恢复机械通气。原因：呼吸道梗阻，心跳呼吸骤停。给予吸痰、心肺复苏、恢复机械通气。严重心律失常严重心律失常自主呼吸不能维持足够的氧供，心肌缺氧，出现心律不齐或异位心律，应自主呼吸不能维持足够的氧供，心肌缺氧，出现心律不齐或异位心律，应恢复机械通气并采取抗心律失常的治疗。恢复机械通气并采取抗心律失常的治疗。严重通气不足严重通气不足呼吸越来越快、出汗、血压升高、矛

13、盾呼吸、氧饱和度下降、神志朦胧甚呼吸越来越快、出汗、血压升高、矛盾呼吸、氧饱和度下降、神志朦胧甚至昏迷。呼吸肌疲劳为常见原因，应终止撤机。至昏迷。呼吸肌疲劳为常见原因，应终止撤机。第20页/共69页五、撤机失败五、撤机失败 的因的因素素1、原发疾病原发疾病控制原发疾病控制原发疾病不稳定期，呼吸功能原发疾病不稳定期，呼吸功能暂时暂时恢复，亦不能撤机恢复，亦不能撤机 。第21页/共69页2 2、肺部感染 是国内应用机械通气治疗最多见的并发是国内应用机械通气治疗最多见的并发症症 ，也是机械通气失败的主要原因之一。，也是机械通气失败的主要原因之一。第22页/共69页3 3、机械通气时间长时间机械通气是

14、导致撤机失败的长时间机械通气是导致撤机失败的独立危险因素独立危险因素 。长期机械通气，撤机比较困难，导致长期机械通气，撤机比较困难，导致呼吸肌废用性萎呼吸肌废用性萎缩。缩。约约37%37%意外脱管的患儿不需要再插管，说明撤机延迟的意外脱管的患儿不需要再插管，说明撤机延迟的现象相当普遍现象相当普遍 ，因此把握适当的撤机时间至关重要，因此把握适当的撤机时间至关重要 。第23页/共69页4 4、早产儿胎龄越小，撤机失败率越高呼吸道发育呼吸道发育不完善，黏膜容易水肿不完善，黏膜容易水肿 ，对气管导管的刺激耐受性，对气管导管的刺激耐受性差差 ，容易发生呼吸肌疲劳；，容易发生呼吸肌疲劳；呼吸中枢及呼吸器官

15、呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟未发育成熟 ，呼吸功能不稳定；，呼吸功能不稳定；咳嗽反射弱咳嗽反射弱 ，不，不 易咳出气管、支气管易咳出气管、支气管 的黏液，肺不张或肺炎的黏液，肺不张或肺炎 ；机体免疫功能机体免疫功能 发育差发育差第24页/共69页5 5、并发症 肺不张感染分泌物引流不畅插管过深通气不足第25页/共69页肺出血第26页/共69页机械通气 气压伤 氧中毒 BPD 氧依赖支气管肺发育不良第27页/共69页多脏器功能损害即使具备初步撤机指征时，也要慎重确定停止机械通气的时机，过早不适时撤机即使具备初步撤机指征时，也要慎重确定停止机械通气的时机，过早不适时撤机会给呼吸系统和循环系统以及其

16、他系统施加过重压力，妨碍患儿病情恢复，甚至会给呼吸系统和循环系统以及其他系统施加过重压力，妨碍患儿病情恢复，甚至造成治疗失败。造成治疗失败。第28页/共69页6 6、医务人员因素对各项撤机指标的综合分析对各项撤机指标的综合分析临床医生的经验判断临床医生的经验判断呼吸机气道管理的技能呼吸机气道管理的技能撤机指征及时机的把握撤机指征及时机的把握 呼吸机的撤离是对医务人员知识和技能的考验。第29页/共69页六、撤机的策略六、撤机的策略1 1、从机械通气开始就应对撤机有所计划和安排，积极为撤、从机械通气开始就应对撤机有所计划和安排，积极为撤机创造条件机创造条件从逐渐减少控制通气频率到采用辅助通气，使患

17、儿逐步承从逐渐减少控制通气频率到采用辅助通气，使患儿逐步承担全部的呼吸功能。担全部的呼吸功能。积极治疗患儿的原发疾病、合并症。积极治疗患儿的原发疾病、合并症。缩短机械通气时间缩短机械通气时间第30页/共69页2 2、营养支持、营养支持一直以来，正确合理的呼吸机模式和一直以来，正确合理的呼吸机模式和参数被认为是撤机成功的关键参数被认为是撤机成功的关键营养支持营养支持在机械通气撤机中的重要性在机械通气撤机中的重要性往往被临床所往往被临床所忽视忽视第31页/共69页机械通气患儿机械通气患儿营养不良营养不良的发生率很高，的发生率很高，是造成呼吸肌收缩无力或萎缩是造成呼吸肌收缩无力或萎缩呼吸机依赖的主要

18、原因之一呼吸机依赖的主要原因之一第32页/共69页危重新生儿的病理特点危重新生儿的病理特点应激状态应激状态 蛋白、脂肪、碳水化合物及微量营养素需求增蛋白、脂肪、碳水化合物及微量营养素需求增 加加 消化吸收障碍消化吸收障碍应激状态血流分布改变导致胃肠粘膜缺血应激状态血流分布改变导致胃肠粘膜缺血第33页/共69页疾病状态疾病状态 摄入不足摄入不足 各种疾病原发、继发地导致的进食不能各种疾病原发、继发地导致的进食不能/不足不足 能正常进食能正常进食,但仍然满足不了机体在疾病时的营养要求但仍然满足不了机体在疾病时的营养要求:感染感染,呼吸衰竭呼吸衰竭第34页/共69页营养支持的目的营养支持的目的维持与

19、改善器官、细胞的代谢与功能维持与改善器官、细胞的代谢与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱通过营养素的药理作用调理代谢紊乱调节免疫功能，增强机体抗病能力调节免疫功能，增强机体抗病能力减少蛋白的分解和增加合成减少蛋白的分解和增加合成改善潜在和已发生的营养不良状态改善潜在和已发生的营养不良状态促进患儿康复促进患儿康复第35页/共69页预防或减少呼吸肌肌群的萎缩和功能的减退，预防或减少呼吸肌肌群的萎缩和功能的减退，维持呼吸肌收缩力维持呼吸肌收缩力第36页/共69页3 3、重视呼吸道管理、重视呼吸道管理保持呼吸道通畅，充分重视痰液引流及湿化、雾化，控制肺部感染，保证肺部良好的通保持呼吸道通畅，充分重视

20、痰液引流及湿化、雾化，控制肺部感染，保证肺部良好的通气和换气功能。气和换气功能。第37页/共69页4 4、心功能改善有益尽早撤机、心功能改善有益尽早撤机循环灌注变化的常规指标动脉压差减少动脉压差减少血压下降血压下降毛细血管再充盈时间延长毛细血管再充盈时间延长皮肤颜色改变皮肤颜色改变脉搏变弱脉搏变弱第38页/共69页5 5、CPAPCPAP在气管插管拔管后的应用在气管插管拔管后的应用n-CPAPn-CPAP可保证呼吸道通畅、增加功能残气量可保证呼吸道通畅、增加功能残气量从而减少呼吸暂停从而减少呼吸暂停在气管插管拔出不久的早产儿在气管插管拔出不久的早产儿n-CPAPn-CPAP是治疗和预防呼吸衰竭

21、的重要手段是治疗和预防呼吸衰竭的重要手段一般一般 n-CPAPn-CPAP的压力不高于的压力不高于 5cmH205cmH20第39页/共69页6 6、早产儿尽早撤离呼吸机策略、早产儿尽早撤离呼吸机策略 、使用咖啡因、使用咖啡因咖啡因治疗早产儿呼吸暂停的近期疗效比较好咖啡因治疗早产儿呼吸暂停的近期疗效比较好为观察远期结果，最近进行了一项大规模研究为观察远期结果，最近进行了一项大规模研究 2006 2006例，例，体重体重12501250克，生后克，生后1010天内开始用咖啡因直到呼吸暂停天内开始用咖啡因直到呼吸暂停消失，对照组用安慰剂消失，对照组用安慰剂 （N Engl J Med 2006;3

22、54:2112-2121N Engl J Med 2006;354:2112-2121）第40页/共69页近期结果：近期结果：提早提早1 1周撤离机械通气，周撤离机械通气，BPDBPD降低（降低（36%36%VS 47%VS 47%）远期结果：远期结果：随访随访1818个月，病死率和残疾率降低，个月，病死率和残疾率降低，OR OR 0.77 0.77 脑瘫降低，脑瘫降低，OR 0.58OR 0.58 认知延迟率降低，认知延迟率降低，OR 0.8 OR 0.8 机械通气后越早用效果越好（机械通气后越早用效果越好（J Pediatr J Pediatr 2010;156:3822010;156:3

23、82）RDSRDS撤机时应常规使用咖啡因（撤机时应常规使用咖啡因（Neonatology 2008;Neonatology 2008;93:28493:284）第41页/共69页早产儿呼吸暂停和准备撤离呼吸机时应使用咖啡因早产儿呼吸暂停和准备撤离呼吸机时应使用咖啡因（A A）对所有需要机械通气的高危险新生儿，如体重对所有需要机械通气的高危险新生儿，如体重12501250克，克，使用使用CPAPCPAP或或NIPPVNIPPV者，都应考虑使用咖啡因（者，都应考虑使用咖啡因（B B）第42页/共69页可允许性高碳酸血症可允许性高碳酸血症在撤离机械通气时，应尽量耐受中等程度的高碳在撤离机械通气时，应

24、尽量耐受中等程度的高碳酸血症，使酸血症，使pHpH维持在维持在7.227.22以上（以上（D D）第43页/共69页使用使用SIMVSIMV和目标潮气量和目标潮气量为缩短机械通气时间，在常规机械通气撤离过为缩短机械通气时间，在常规机械通气撤离过程中，程中，应使用应使用SIMVSIMV和目标潮气量（和目标潮气量（B B）即使在很小的早产儿，如常频通气即使在很小的早产儿，如常频通气MAP6-7 MAP6-7 cmH2O cmH2O 或高频通气或高频通气CDPCDP在在8-9cmH2O8-9cmH2O都可以成功撤机都可以成功撤机 第44页/共69页撤离呼吸机后的无创通气撤离呼吸机后的无创通气 为减少

25、使用气管插管机械通气应尽早拔管撤离为减少使用气管插管机械通气应尽早拔管撤离呼吸机改为无创的呼吸支持，呼吸机改为无创的呼吸支持，CPAPCPAP或鼻塞间隙或鼻塞间隙正压通气（正压通气（NIPPVNIPPV），可减少再次插管（），可减少再次插管（B B）第45页/共69页经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产儿仍然存在发经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产儿仍然存在发展为呼吸衰竭的危险因素展为呼吸衰竭的危险因素 存在暂时性的自主呼吸微弱或暂停，有肺泡塌陷倾向和存在暂时性的自主呼吸微弱或暂停，有肺泡塌陷倾向和呼吸中枢相对抑制呼吸中枢相对抑制 需要逐渐成熟的过程需要逐渐成熟的过程 为减少呼吸暂停，避免再

26、次插管为减少呼吸暂停，避免再次插管 可以继续使用咖啡因可以继续使用咖啡因 胎龄体重越小，需要无创通气时间越长胎龄体重越小，需要无创通气时间越长 第46页/共69页无创通气的撤离：无创通气的撤离：积极治疗早产儿各种合并症积极治疗早产儿各种合并症 逐渐降低吸入氧浓度，逐渐撤离无创通气逐渐降低吸入氧浓度，逐渐撤离无创通气 BiPAP nCPAP BiPAP nCPAP 鼻导管鼻导管 也可间隙撤离，白天停无创通气，改为鼻导管也可间隙撤离，白天停无创通气，改为鼻导管 晚上继续无创通气晚上继续无创通气 第47页/共69页早期早期(轻中度轻中度)严重期严重期 恢复恢复期期 无创通气无创通气 机械通气机械通气

27、 无创通气无创通气第48页/共69页病例分析病例分析1早产儿，早产儿，2929+4+4周，周，1200g1200g，自然分娩，自然分娩,孕母胎膜早破孕母胎膜早破3 3天天产前给予地塞米松肌注促进肺成熟产前给予地塞米松肌注促进肺成熟生后生后3030分钟出现呻吟分钟出现呻吟2h2h给予固尔苏给予固尔苏200mg/kg200mg/kg后给予无创呼吸机（后给予无创呼吸机（FiOFiO2 2 40%40%）生后生后7h7h呼吸困难症状明显，呼吸困难症状明显，RR 60RR 60次次/分分给予调整呼吸机参数给予调整呼吸机参数(FiO(FiO2 2 60%)60%)症状无缓解症状无缓解血气分析：血气分析：P

28、OPO2 2 40mmHg 40mmHg，PCOPCO2 2 65mmHg 65mmHg，S SP PO O2 2 80%,80%,PH 7.27PH 7.27更改为常频呼吸机治疗更改为常频呼吸机治疗第49页/共69页12h的X片第二剂固尔苏200mg/kg24小时后X片第50页/共69页逐渐下调呼吸机参数：逐渐下调呼吸机参数：SIMVSIMV模式支持，模式支持，PIP12cmHPIP12cmH2 2O,PEEP4cmHO,PEEP4cmH2 2O O，FiOFiO2 2 25%25%24h24h后血气分析：后血气分析：POPO2 2 70mmHg 70mmHg，PCOPCO2 2 45mmH

29、g 45mmHg，S SP PO O2 2 92%,PH 92%,PH 7.367.36生后生后28h28h给予撤机改无创呼吸治疗给予撤机改无创呼吸治疗生后生后38h38h患儿精神反应差，面色发绀，呼吸困难症状明显，患儿精神反应差，面色发绀，呼吸困难症状明显，POPO2 2 35mmHg35mmHg，PCOPCO2 2 65mmHg 65mmHg，S SP PO O2 2 78%,PH 7.2778%,PH 7.27第51页/共69页复查胸片提示复查胸片提示“白肺白肺”再次气管插管给予高频呼吸机治疗再次气管插管给予高频呼吸机治疗撤机失败！撤机失败！第52页/共69页失败原因？失败原因？1.1.

30、肺部病变加重原因肺部病变加重原因血象：血象：WBC3.5*10WBC3.5*109 9/L/L，PLT 75*10PLT 75*109 9/L/Lhs-CRPhs-CRP：8mg/dL8mg/dLIL-6IL-6：1500pg/ml1500pg/mlPCTPCT：35ng/ml35ng/ml感染感染第53页/共69页患儿生后患儿生后24h24h心率快，心音低钝，肠鸣音弱，存在喂养不耐受心率快，心音低钝，肠鸣音弱，存在喂养不耐受 存在循环功能不存在循环功能不稳定稳定血气与胸片一过性好转血气与胸片一过性好转第54页/共69页病例分析病例分析2足月儿，足月儿，4040+4+4周，周，3500g350

31、0g，自然分娩，自然分娩,宫内胎心减慢，宫内胎心减慢，羊水羊水，Apgar4/8Apgar4/8，给予清理呼吸道，吸出胎粪，给予清理呼吸道，吸出胎粪颗粒，外院分娩。颗粒，外院分娩。生后即刻出现呼吸偏快，三凹征生后即刻出现呼吸偏快，三凹征入院后给予高频呼吸机治疗入院后给予高频呼吸机治疗入院血气分析：入院血气分析：POPO2 2 35mmHg 35mmHg，PCOPCO2 2 70mmHg 70mmHg，S SP PO O2 2 80%,PH 7.1080%,PH 7.10第55页/共69页入院后胸片入院后胸片第56页/共69页生后生后48h48h在呼吸机上精神反应好，呼吸平稳，在呼吸机上精神反应

32、好，呼吸平稳，TcSOTcSO2 2正常，心音有力，心率齐，呼吸吸正常，心音有力，心率齐，呼吸吸痰耐受好痰耐受好呼吸机参数：呼吸机参数：Paw10cmHPaw10cmH2 2O,FiOO,FiO2 2 25%25%血气分析：血气分析：POPO2 2 80mmHg 80mmHg，PCOPCO2 2 35mmHg 35mmHg，S SP PO O2 2 95%,PH 7.3995%,PH 7.39复查胸片明显好转复查胸片明显好转考虑撤离呼吸机改为无创呼吸机过渡考虑撤离呼吸机改为无创呼吸机过渡第57页/共69页在无创呼吸机上在无创呼吸机上6h6h患儿出现烦躁、面色发绀，患儿出现烦躁、面色发绀，TcO

33、TcO2 280%80%，双肺呼吸音低，双肺呼吸音低重新气管插管发现气道痰堵，重新给予有创呼吸机治疗重新气管插管发现气道痰堵，重新给予有创呼吸机治疗撤机失败！撤机失败！第58页/共69页失败原因？失败原因？保持呼吸道通畅，没有及时雾化清理呼吸道，不能保证肺部良好的通气和换气功能，导致呼吸衰竭再次上保持呼吸道通畅，没有及时雾化清理呼吸道，不能保证肺部良好的通气和换气功能，导致呼吸衰竭再次上机。机。增加感染机会增加感染机会第59页/共69页病例分析病例分析3早产儿，早产儿，2929+3+3周，周，1050g1050g，双胎之一，自然分娩，双胎之一，自然分娩,孕母胎孕母胎膜早破膜早破2 2天，天，A

34、pgar 5/8Apgar 5/8产前给予地塞米松肌注促进肺成熟产前给予地塞米松肌注促进肺成熟生后给予插管，呼吸机支持，生后给予插管，呼吸机支持，SIMVSIMV模式：模式：PIP PIP 18cmH18cmH2 2O,PEEP5cmHO,PEEP5cmH2 2O O，FiOFiO2 2 50%50%，RR 40RR 40次次/分分2h2h给予固尔苏给予固尔苏200mg/kg200mg/kg血气分析：血气分析：POPO2 2 60mmHg 60mmHg，PCOPCO2 2 55mmHg 55mmHg，S SP PO O2 2 90%,90%,PH 7.27PH 7.27第60页/共69页生后6

35、小时生后24小时第61页/共69页生后生后24h24h病情稳定，呼吸机参数下调，改为无创呼病情稳定，呼吸机参数下调，改为无创呼吸机治疗吸机治疗12h12h后患儿，精神反应差，呼吸困难明显，反复后患儿，精神反应差，呼吸困难明显，反复apneaapnea，TcOTcO2 2不能维持正常，不能维持正常，FiOFiO2 2 达达60%60%，症状无，症状无缓解，给予气管插管，气管内涌出鲜血，考虑肺出缓解，给予气管插管，气管内涌出鲜血，考虑肺出血，给予血，给予HFOVHFOV治疗（治疗（Paw15cmHPaw15cmH2 2O O）血气分析：血气分析：POPO2 2 40mmHg 40mmHg，PCOP

36、CO2 2 65mmHg 65mmHg，S SP PO O2 2 80%,PH 7.1780%,PH 7.17，BE-10BE-10血象：血象：WBC2.5*10WBC2.5*109 9/L/L，PLT 100*10PLT 100*109 9/L/Lhs-CRPhs-CRP：20mg/dL20mg/dLIL-6IL-6：1800pg/ml1800pg/mlPCTPCT：25ng/ml25ng/ml第62页/共69页胸片胸片肺出血第63页/共69页失败原因失败原因感染感染 重重 ，没有控制，没有控制 第64页/共69页患儿在患儿在HFOV 3HFOV 3天天血气分析及胸片提示感染病灶较前好转，改

37、为常频呼吸机治疗血气分析及胸片提示感染病灶较前好转，改为常频呼吸机治疗1010天天中间因呼吸道分泌物多，脱管中间因呼吸道分泌物多，脱管2 2次，反复插管增加感染机会次，反复插管增加感染机会患儿喂养不耐受，患儿喂养不耐受，1515天体重天体重950g950g，出现营养不良，出现营养不良第65页/共69页失败原因失败原因肺炎肺炎营养不良营养不良BPD危险呼吸机依赖第66页/共69页第第3 3周，感染控制，肠内喂养耐受，喂养量逐渐，周，感染控制，肠内喂养耐受，喂养量逐渐，体重稳定增加体重稳定增加无贫血、电解质紊乱无贫血、电解质紊乱改为无创呼吸机呼吸支持改为无创呼吸机呼吸支持1 1周后给予单鼻道吸氧周后给予单鼻道吸氧有创呼吸机有创呼吸机3 3周周无创呼吸机无创呼吸机1 1周周第67页/共69页第68页/共69页感谢您的观看。第69页/共69页