基础医学脊髓损伤康复.pptx

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1、 第六章 脊髓损伤第1页/共63页主要内容概述临床特点康复评定康复治疗第2页/共63页概述脊髓的解剖结构椎管内椎管内上平枕骨大孔与延髓相连上平枕骨大孔与延髓相连成人平第成人平第1 1腰椎下缘下端腰椎下缘下端新生儿平第新生儿平第3 3腰椎腰椎表面沟、裂表面沟、裂膨大膨大(二个二个)颈膨大C3-T2C3-T2腰骶膨大T1-S3后正中沟后正中沟后外侧沟后外侧沟前外侧沟前外侧沟前正中裂前正中裂第3页/共63页概述 脊髓的解剖结构脊髓的解剖结构脊髓节：每一对脊神经所附着的节段脊髓节：每一对脊神经所附着的节段（31个）个）颈颈(C)节节 8个个胸胸(T)节节 12个个 腰腰(L)节节 5个个骶骶(S)节节

2、 5个个尾尾(C0)节节 1个个脊髓节及其与椎骨的对应关系第4页/共63页概述脊髓圆锥：脊髓的末断变细脊髓的末断变细 马尾：位位于于椎椎管管下下段段内内,由由腰腰、骶骶、尾尾部部的的脊脊神神经经前前、后后根根在在穿穿出出相相应应的的椎椎间间孔孔之之前，围绕终丝下行一段距离而形成前，围绕终丝下行一段距离而形成 终丝 为无神经组织的细丝为无神经组织的细丝,在第一腰椎下在第一腰椎下缘与脊髓圆锥相续缘与脊髓圆锥相续,止于尾骨的背面止于尾骨的背面终丝第5页/共63页概述脊髓节段脊髓节段 对应椎骨对应椎骨颈髓上部（颈髓上部（C14）同序数椎骨同序数椎骨 颈髓下部（颈髓下部（C58）脊髓节段脊髓节段-1胸髓

3、上部（胸髓上部（T14）脊髓节段脊髓节段-1胸髓中部（胸髓中部（T58）脊髓节段脊髓节段-2胸髓下部（胸髓下部（T912）脊髓节段脊髓节段-3腰髓腰髓(L)平对第平对第1012胸椎胸椎骶、尾髓骶、尾髓(S,Co)平对第平对第1腰椎腰椎脊髓解剖脊髓解剖第6页/共63页灰质连合中央管脊髓的内部结构脊髓的内部结构外侧部后角:从后向前：后角边缘核、胶状质、后角固有核、胸核 含联络神经元中间带 中间带外侧核交感神经中枢 中间带内侧核与内脏感觉有关前角运动神经元 位置内侧群：支配躯干肌 外侧群；支配四肢肌 功能-运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌）-运动神经元：支配梭内肌中间带(前后角之间)灰质(“H

4、H”形灰质柱)后角后角 侧角侧角(仅见于仅见于T1-L3T1-L3节段节段)前角前角 第7页/共63页概述脊髓损伤（spinal cord injury）l常见病因：车祸、意外暴力损伤、高处跌落等。l男性多见，年龄1630岁之间。l不同损伤类型：屈曲型损伤、过伸型损伤、压缩性损伤和旋转性损伤第8页/共63页概述流行病学:损伤类型n外力作用部位p屈曲性损伤p过伸性损伤p压缩性损伤p旋转性损伤n损伤程度p完全性p不完全性p马尾n损伤部位（瘫痪类型）p四肢瘫（quadriplegia,tetraplegia）n颈髓（58%）p截瘫(paraplegia)45%n胸髓（35%）n腰髓或骶神经根（马尾）

5、（7%）第9页/共63页概述脊髓损伤：病理n原发性损伤p脊髓休克p脊髓挫伤p脊髓断裂n继发性损伤p脊髓水肿p脊髓受压p椎管内出血脊髓损伤后功能障碍脊髓损伤后功能障碍第10页/共63页临床特点脊髓休克(Spinal Shock)n功能性抑制n出现时间：损伤后即刻n表现：损伤水平以下所有反射及感觉消失，肢体软瘫n持续时间：数小时数周n机制：高级中枢与脊髓之间的联系中断n恢复体征：出现球海面体肌反射 （比肢体反射出现早）第11页/共63页临床特点n脊髓挫伤p脊髓实质性损害n挫伤n挫裂伤n碾挫伤n脊髓断裂p中央灰质内出血点，扩大融合，累及白质p神经组织缺血坏死n压力增高、血管破裂n儿茶酚胺类神经递质积

6、贮p神经轴索失去传导功能n受压、溶解、变形、脱髓鞘病变p组织学检查n伤后数分钟有水肿、炎症、巨噬细胞浸润n72小时达高峰，持续23周第12页/共63页临床特点感受器感受器传入神经传入神经中枢中枢传出神经传出神经效应器效应器功能障碍感觉障碍运动障碍反射功能障碍大小便控制障碍性功能障碍其他呼吸、循环等第13页/共63页临床特点因受伤程度、部位及复合伤情况不同，临床表现不同。但共同点有：（一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。（二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。在伤后暂时都表现为弛缓性瘫痪。以后，高位截瘫转变为痉挛性瘫痪

7、。运动障碍可造成关节挛缩，造成下肢或四肢的随意运动消失或障碍。（三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。（四）括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。（五）其他功能障碍：呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。第14页/共63页临床特点不完全性损伤常见类型不完全性损伤常见类型（1）中央索综合征（central cord syndrome）:由于皮质脊髓束的排列是从中央向外依次为颈、胸、腰、骶，常出现上肢受累重而下肢受累轻的现象。多能恢复步行。（2）前索综合征（anterior cord syndr

8、ome）:特点是运动丧失而轻触觉和本体感存在。对此类患要注意他有无痛感，由于痛是由在前角与后柱之间的外侧脊丘束传导的，如痛感存在，常表示该束前方的脊髓仍有功能，运动的恢复有望。（3）后索综合性（posterior cord syndrome）:特点是运动功能及痛、轻触觉均保留，但本体感及精细感觉丧失。患者难以正常的步态走路，但预后亦较好。第15页/共63页临床特点（4）脊髓半截征（Brown-Sequard syndrome）:特征是同侧损伤水平下运动能丧失、深感觉消失；对侧痛、温觉消失。此类患者恢复往往显著。（5）圆锥综合征（conus medullaris syndrome）：特点是双下肢

9、瘫痪合并无反射性大肠和膀胱。预后亦较好。（6）马尾综合征（caula equina syndrome）：特点是下肢不对称性损伤明显，预后亦较好。第16页/共63页康复评定在评定中常用的概念 1.四肢瘫 指由于脊髓腔内脊髓神经组织的损伤造成颈段运动感觉功能的损害和丧失，四肢瘫引起上肢、躯干、大腿及盆腔脏器的功能损害，不包括臂丛病变或椎管外周围神经的损伤。2.截瘫 指椎管内神经组织的损伤造成脊髓胸、腰或骶段（不包括颈的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但根据损伤的平面可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾必圆锥的损伤，但不包括腰骶丛病变或椎管外周围神经的损伤。第17页/共63页康复评

10、定 3.四肢轻瘫和轻截瘫 4.皮节和肌节 皮区：指多个神经段（神经根）内感觉神经轴突所支配的皮肤区域。肌节：指受每个节段神经根运动轴突所支配的一群肌纤维。解剖基础与脊髓节段相关的骨骼肌。5.神经平面、感觉平面和运动平面 神经平面:脊髓具有身体双侧感觉、运动功能的最压节段。用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段这四个节段来判断神经平面。感觉和运动平面:具有身体两则正常感觉和运动功能的最低脊髓节段。第18页/共63页康复评定:损伤水平n损伤水平p感觉p运动p反射n2000年美国脊髓损伤学会（American Spinal Cord Injury Association，ASCIA

11、）n评定表n分级及其标准第19页/共63页第20页/共63页康复评定：感觉关键点C2枕外隆突C3锁骨上窝C4肩锁关节的顶部C5肘前窝的桡侧面C6拇指C7中指C8小指T1肘前窝的尺侧面T2腋窝T3第3肋间T4第4肋间（乳头线）T5第5肋间（在T4与T6之间）T6第6肋间（剑突水平）T7第7肋间（T6与T8之间）T8第8肋间（T7与T9之间）T9第9肋间（T8与T10之间）T10第10肋间（脐水平）T11第11肋间（T10-12之间）T12腹股沟韧带中部L1T12与L2之间上1/3L2大腿前中部L3股骨内上髁L4内踝L5足背第3跖趾关节SI足跟外侧S2腘窝中点S3坐骨结节S4-5肛门周围第21页/

12、共63页康复评定：感觉关键点第22页/共63页康复评定：运动关键点需要检查的关键肌肉(双侧)n上肢nC5 C5 屈肘肌(肱二头肌、肱肌)nC6 C6 伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌)nC7 C7 伸肘肌(肱三头肌)nC8 C8 中指屈指肌(指深屈肌)nT1 T1 小指外展肌(小指外展肌)第23页/共63页康复评定：运动关键点n下肢下肢n L2 L2 屈髋肌屈髋肌(髂腰肌髂腰肌)L3 L3 伸膝肌伸膝肌(股四头肌股四头肌)L4 L4 踝背伸肌踝背伸肌(胫前肌胫前肌)L5 L5 长伸趾肌长伸趾肌(踇长伸肌踇长伸肌)S1 S1 踝跖屈肌踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌腓肠肌和比目鱼肌)n 肛门指检：括约肌收缩肛

13、门指检：括约肌收缩n如果肛门括约肌存在自主收缩，则为不完全性如果肛门括约肌存在自主收缩，则为不完全性运动损伤运动损伤第24页/共63页康复评定：ASIA分级 级 别 临床表现A A 完全性损伤 骶段（S4S4S5S5）无任何感觉或运动功能B B 不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C C 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3 3级以下D D 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3 3级或以上E E 正常感觉或运动功能正常部分功能保留区（损伤平面以下）保留区小于3个节段：完全性损伤保留区大于3个节段：不完全性损伤第25页/共63页康复评定：

14、日常生活活动（ADL）巴氏指数（巴氏指数（Barthel Index，BI)60分以上：分以上：良：良：ADL基基本自理本自理5941分：分：中：中：ADL部部分自理分自理40分以下：分以下：差：差：ADL明明显或完全依显或完全依赖他人照顾赖他人照顾第26页/共63页康复评定：脊髓损伤预后的评定 脊髓损伤水平脊髓损伤水平基本康复目标基本康复目标需用支具轮椅种类需用支具轮椅种类C5桌上动作自立、其他依靠帮助电动轮椅、平地可用手动轮椅C6ADL 部分自立、需中等量帮助手动电动轮椅、可用多种自助具C7ADL基本自立、移乘轮椅活动手动轮椅、残疾人专用汽车C8-T4ADL自立，轮椅活动支具站立同上，骨盆

15、长支具T5-T8同上，可应用支具治疗性步行同上T9-T12同上，长下肢支具治疗性步行轮椅，长下肢支具、双拐L1同上，家庭内支具功能性步行同上L2同上，社区内支具功能性步行同上L3同上，肘拐社区内支具功能步行短下肢支具、洛夫斯特德拐L4同上，可驾驶汽车，可不需轮椅同上L5-S1无拐足托功能步行及驾驶汽车足托或短下肢支具第27页/共63页康复评定心理状况和综合功能评定1.心理评定（1）震惊阶段（2）否定阶段（3）抑郁或焦虑反应阶段（4）对抗独立阶段（5）适应阶段2.综合功能评定 包括截瘫患者的ADL和四肢瘫患者的四肢瘫功能指数（QIF）评定第28页/共63页康复治疗康复治疗原则n医、护、治疗师协作

16、pTeamp时间n病人、家属主动参与p保持疗效p治疗贯穿于生活中p持之以恒n早期介入pSCI后即刻p入院后开始p手术后开始n循序渐进p体位p活动量p治疗次数第29页/共63页康复治疗：康复时期及其目标n急性期p时间：SCI后即刻SCI后6-8周p目标n保持呼吸道清洁与畅通n保持良肢位n 预防压疮n亚急性期p时间：SCI后8-12p目标：同急性期n恢复期p时间：SCI后12周以后p目标n改善平衡能力n辅助步行训练n学会操作轮椅n提高ADL能力n预防并发症第30页/共63页第31页/共63页康复治疗恢复期治疗u健肢的主动关节活动或抗阻运动u肌力维持和增强训练u垫上训练u翻身训练u长坐位训练u垫上移

17、动训练u四点跪位训练u爬行训练第32页/共63页康复治疗恢复期治疗u轮椅操纵应用训练u站立与步行训练u物理因子治疗u脊髓病灶区u直流电碘离子导入疗法u局部交变磁场疗法u全身疗法u温水浴u按摩u其他治疗针灸推拿神经肌肉电刺激中频电刺激第33页/共63页康复治疗功能训练中的具体方法：运动疗法四肢瘫痪患者的翻身训练应用辅助具一侧上肢抓住转向侧床栏另一上肢向同侧摆动，头和躯干协同摆动，即可不用辅助具双上肢伸直，头和躯干协同向两侧摇摆，摆动幅度足够大时，向希望翻身的方向用力摆动，即可第34页/共63页康复治疗：床上转身利用固定扶手利用固定扶手借助于惯性摆动借助于惯性摆动第35页/共63页康复治疗：床上坐

18、起仰卧转成半坐位仰卧转成半坐位俯卧转成半坐位俯卧转成半坐位第36页/共63页 康复治疗：从卧位到直腿坐第37页/共63页康复治疗利用头上方悬吊带从平卧位坐起1.开始位2.一侧上肢穿过吊带3.上半身从床上抬起4.另一侧肘部撑在床上5.上肢穿入第二个吊带6.上半身抬起后，另一只 伸直手向后7.上肢穿入第三吊带 至承受手向前移第38页/共63页康复治疗手膝（四点）跪位在帮助下在帮助下坐位平衡练习坐位平衡练习利用体操球利用体操球第39页/共63页康复治疗转移训练u不用辅具的转移（轮椅-床）A.开始位B.头向下，向床的反向摆动C.一手撑床，一手撑轮椅（刹住）D.抬起臀部向床移动u应用辅助具转移 滑板第4

19、0页/共63页康复治疗u抬起轮椅前轮，用后轮保持平衡训练A.指导患者放在平衡位B.向前驱动时，轮椅向后倾C.向后拉轮椅时，轮椅回到直立位D.非接触性保护，让患者反复体会第41页/共63页康复治疗步行训练四点步态训练平衡站姿一侧拐杖向前通过提髋提起对侧腿向前摆动一条腿向前平衡站姿重复上述动作摆至步训练平衡站姿双拐前置通过伸肘、压低和伸展肩胛，低头提起骨盆和双腿双腿摆至双拐水平，重新建立平衡站姿拐杖迅速前置，以获取更大的稳定性第42页/共63页摆过步训练平衡站姿双拐前置通过伸肘、压低和伸展肩胛，低头提起骨盆和双腿双腿摆至超过双拐水平，足跟着地通过抬头、收缩肩胛骨和推动骨盆向前，重新取得平衡站姿康复

20、治疗第43页/共63页康复治疗使用双拐步行上下楼梯训练 上台阶训练脚尖位于台阶边缘平衡站姿双拐置于台阶上通过伸肘、压低肩胛、依靠拐杖把双脚提上台阶通过向后摆头和收缩肩胛骨来推动骨盆向前第44页/共63页康复治疗下台阶训练脚双拐置于平台边缘平衡站立摆过步通过向后摆头和收缩肩胛骨来推动骨盆向前第45页/共63页康复治疗n直立活动：站立斜床n作用p预防体位性低血压下肢关节挛缩骨质疏松肺部、泌尿系感染n改善p肺部通气p膀胱、直肠功能n注意事项p角度p时间第46页/共63页截瘫患者步行能力的预测：步行运动指数（ambulatory motor index,AMI）n评定肌群髋屈肌、髋外展肌、髋伸肌、膝伸

21、肌、膝屈肌5个肌群的肌力n评定标准p0-无；1-差；2-尚可；3-良；4-正常p每肌群最多得4分，5个肌群最高20分n结果判断p6分有可能步行p大于6分，小于8分时需用KAFO+双拐 才能步行p达12分有可能在社区内步行第47页/共63页康复治疗n物理治疗：神经肌肉电刺激第48页/共63页康复治疗：轮椅的使用第49页/共63页康复治疗：日常生活活动功能训练p进餐p洗漱p穿衣p入厕第50页/共63页康复治疗 脊髓损常见并发症一、泌尿系感染及神经性膀胱的诊治二、排便障碍三、褥疮四、痉挛五、疼痛六、深静脉血栓形成七、植物神经反射增强八、呼吸系统并发症九、心血管并发症十、骨骼系统并发症第51页/共63

22、页康复治疗脊髓损伤常见并发症神经源性膀胱：调节和控制排尿生理活动的中枢和周围神经 系统受到损害而引起的膀胱及尿道功能障碍1.导尿 留置尿管持续导尿 间歇开放导尿留置导尿管的缺点 间歇导尿2.诱发逼尿肌反射排尿法3.Crede方法：将手掌放在膀胱区上面触摸到膀胱底部后，再缓缓向下压挤中间，不要停顿或放松，对痉挛性膀胱或膀胱输尿管返流者禁用4.膀胱功能训练第52页/共63页康复训练膀胱功能训练：间歇导尿n优点p泌尿道感染率较低p合并症少n注意p每4 46 6小时导尿1 1次，睡前导尿管留置开放p每次导尿前半小时，让患者试行自解，一旦开始排尿，需测定残尿量p如果残尿量越来越少，可适当延长导尿间隔时间

23、，以至逐渐停止导尿第53页/共63页康复治疗脊髓损常见并发症排便障碍 排便训练常用的方法 1.用手指刺激肛门 2.用药物塞肛 3.人工挖除 步骤 1.每天或隔天进行一次 2.放大便前30分钟喝一杯饮品，以刺激肠蠕动加上由右至左的腹部按摩 3.尽可能用坐厕或大便椅第54页/共63页康复治疗脊髓损常见并发症褥疮分级 采用国际褥疮顾问小组法 级：皮肤红斑出现，有形成皮肤溃疡的预兆 级：部分皮肤缺失，侵及表皮或真皮，溃疡表浅，表面磨损，水泡、肿胀 级：表皮皮肤缺失，侵及皮下组织，但未超过深筋膜，临床上称深部溃疡 级：浅表组织脱落，组织坏死侵及肌层、骨骼、关节囊预防 1.避免局部长期受压，对卧床的病人，

24、每24小时转换一次体位；对坐轮椅病人每30分钟提高臀部一次，最少维持30秒钟2.保护皮肤干爽润滑避免尿液及粪便的刺激3.避免摩擦，按摩受压部位，增进血液循环，给予足够营养等第55页/共63页康复治疗脊髓损常见并发症痉挛u表现 肌张力增高，腱反射亢进，髌踝阵挛等u处理 1.被动运动与按摩 2.理疗 局部热疗或冰敷 3.药物治疗 安定、Baclofen等 4.肉毒毒素局部注射 5.手术治疗第56页/共63页康复治疗脊髓损常见并发症疼痛u药物治疗 选药 三环类安定抗抑郁药 用药方法 1.可和其他镇痛药合用 2.单药、小剂量开始，缓慢加量 具体应用 1.一般性痛 阿米替林、丙米嗪 2.中枢性幻痛 卡马

25、西平、丙戊酸钠、苯妥英钠u物理治疗第57页/共63页康复治疗脊髓损常见并发症深静脉血栓形成及肺栓塞多在头2周内发生，710天为高峰u原因：瘫痪区静脉淤血及高血凝（肌肉泵作用停止和血管内皮细胞损伤分泌凝血因子增加）u治疗：1.促进下肢静脉回流 按摩、被动运动、充气按摩、肌肉功能电刺激等2.抗凝治疗 小剂量肝素、阿斯匹林、潘生丁等第58页/共63页康复治疗脊髓损常见并发症植物神经反射增强此症是慢性四肢瘫和T6以上截瘫病人。SCI对内脏的恶性刺激和来自损伤水平下的其他不良刺激。u临床表现：血压增高（比基础血压高40mmHg）u处理：1.采取坐直位2.降血压3.找出和消除诱因第59页/共63页康复治疗脊髓损常见并发症呼吸系统并发症u肺部感染及肺不张：1.作深呼吸练习，特别是腹式呼吸，以增加潮气量，帮助肺扩张，改善肺循环等 2.鼓励咳嗽，改善排痰 3.翻身、拍背体位引流 4.雾化吸入，肺部超短波 5.抗感染治疗u呼吸衰竭：见于高位截瘫，多在伤后1周发生，处理正压呼吸装置 第60页/共63页康复治疗脊髓损常见并发症骨骼系统并发症u骨质疏松和骨折 1.原因 SCI后瘫痪区域骨骼失用而致骨质吸收，骨钙流失及尿钙增加 2.预防 对瘫痪区域骨骼保持应力刺激，因此采取坐位、斜床站立及在支架帮助下行走等u 异位骨化 第61页/共63页第62页/共63页感谢您的观看。第63页/共63页