儿科呼吸系统疾病诊疗及护理进展.pptx

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1、呼吸系统疾病的发病率明显高于其他系统！呼吸系统与外界直接相通，受环境影响很大，细菌、病毒、有毒烟雾、冷空气等均可刺激呼吸道引起疾病。呼吸系统有低压、低阻、高容量的生理特点，全身血液必须入肺脏进行气体交换，同时肺内的血液也必须回流至全身各个器官。全身的不良因子可以非常方便的进入肺脏。第1页/共75页部位特点临床意义鼻鼻腔短小、无鼻毛，黏膜鼻腔短小、无鼻毛，黏膜柔嫩，血管丰富柔嫩，血管丰富易感染，并易引起鼻易感染，并易引起鼻塞而致呼吸困难，影塞而致呼吸困难，影响吸吮响吸吮鼻窦鼻窦口相对较大，且鼻窦鼻窦口相对较大，且鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续黏膜与鼻腔黏膜相连续鼻腔急性炎症时易致鼻腔急性炎症时易致鼻窦

2、炎鼻窦炎（一）解剖特点一、小儿呼吸系统解剖生理特点一、小儿呼吸系统解剖生理特点 第2页/共75页第3页/共75页部位特点临床意义鼻泪管咽鼓管鼻泪管较短，开口接近于内眦鼻泪管较短，开口接近于内眦部且瓣膜发育不全；咽鼓管宽、部且瓣膜发育不全；咽鼓管宽、短、直，呈水平位。短、直，呈水平位。上呼吸道感染时易致结膜上呼吸道感染时易致结膜炎；鼻咽炎时易致中耳炎。炎；鼻咽炎时易致中耳炎。咽咽部狭窄且垂直，腭扁桃体在咽部狭窄且垂直，腭扁桃体在1岁内发育差，岁内发育差，410岁时发育岁时发育达高峰，达高峰，1415岁后逐渐退化；岁后逐渐退化；咽扁桃体咽扁桃体6个月已发育。个月已发育。扁桃体炎多见于年长儿，扁桃体

3、炎多见于年长儿，1岁以内少见；岁以内少见；严重的腺样严重的腺样体肥大是小儿阻塞性睡眠体肥大是小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的重要原呼吸暂停综合征的重要原因。因。第4页/共75页泪泪囊囊泪泪点点泪泪小小管管鼻鼻泪泪管管咽鼓管咽鼓管第5页/共75页特点临床意义喉喉部呈漏斗状，相对狭窄，喉部呈漏斗状，相对狭窄，黏膜柔嫩而富有血管及淋黏膜柔嫩而富有血管及淋巴组织巴组织炎症时出现局部充血、炎症时出现局部充血、水肿，易引起呼吸困水肿，易引起呼吸困难、声音嘶哑和喉梗难、声音嘶哑和喉梗阻阻第6页/共75页以环状软骨以环状软骨下缘标识下缘标识第7页/共75页部位特点临床意义气管、支气管 管腔相对狭窄，黏膜柔管腔相

4、对狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，软骨柔嫩，血管丰富，软骨柔软，缺乏弹力组织；粘软，缺乏弹力组织；粘液腺分泌不足，气道较液腺分泌不足，气道较干燥，纤毛运动差，清干燥，纤毛运动差，清除能力弱。右支气管粗除能力弱。右支气管粗短，为气管的直接延伸短，为气管的直接延伸气管、支气管易于感染，气管、支气管易于感染，并可导致呼吸道阻塞；并可导致呼吸道阻塞；发生气管异物时易进入发生气管异物时易进入右支气管右支气管第8页/共75页右主支气管右主支气管第9页/共75页部位特点临床意义肺 弹力纤维发育差，血管丰弹力纤维发育差，血管丰富，毛细血管及淋巴组织富，毛细血管及淋巴组织间隙较成人宽，间质发育间隙较成人宽，间质发育旺

5、盛；肺泡小且数量少，旺盛；肺泡小且数量少，使其含血量相对多而含气使其含血量相对多而含气量少量少肺部易感染，易引起肺部易感染，易引起间质性炎症、肺不张间质性炎症、肺不张或肺气肿或肺气肿第10页/共75页特点临床意义胸廓 胸廓较短，前后径相胸廓较短，前后径相对较长，呈桶状，肋骨对较长，呈桶状，肋骨呈水平位，膈肌位置高，呈水平位，膈肌位置高，胸腔小而肺脏相对较大；胸腔小而肺脏相对较大；呼吸肌发育差。呼吸肌发育差。纵膈体积相对较大，纵膈体积相对较大，周围组织柔软而疏松。周围组织柔软而疏松。呼吸时肺的扩张受到呼吸时肺的扩张受到限制，不能充分换气，肺限制，不能充分换气，肺部病变时易出现呼吸困难。部病变时易

6、出现呼吸困难。胸腔积液或气胸时易胸腔积液或气胸时易引起纵膈器官移位。引起纵膈器官移位。第11页/共75页呼吸困难鼻窦炎中耳炎扁桃体炎声音嘶哑呼吸道阻塞气管异物肺部感染上上呼呼吸吸道道下下呼呼吸吸道道呼吸困难第12页/共75页（二）生理特点1.呼吸频率和节律呼吸频率：年龄越小，频率越快呼吸节律：节律不齐2.呼吸型随年龄变化 腹膈式 胸腹式第13页/共75页各年龄儿童呼吸频率比较各年龄儿童呼吸频率比较 年龄年龄呼吸呼吸（次（次/分）分）新生儿新生儿40501 1岁以下岁以下30402 23 3岁岁25304 47 7岁岁20258 81414岁岁1820第14页/共75页3 3呼吸功能特点均较成人

7、小 在安静情况下，年长儿仅用肺活量的12.5%来呼吸，而婴幼儿则需用30%左右；当发生呼吸障碍时，小儿代偿呼吸量最大不超过正常的2.5倍，远低于成人（10倍）肺活量：肺活量：5070ml/kg潮气量：潮气量：610ml/kg每分钟通气量：每分钟通气量：按体表面积，与成人相似气体弥散量：气体弥散量：单位肺容量计算与成人近似气道阻力：气道阻力：大于成人易发生喘息第15页/共75页咳嗽反射差气道平滑肌收缩力差纤毛运动差异物吸入免疫球蛋白低（sIgA）巨噬细胞功能不足补体等数量、活性不足呼吸道感染非免疫防御非特异免疫特异免疫特点：体液免疫、细胞免疫均未发育成熟（三）免疫特点第16页/共75页二、呼吸系

8、统疾病检查方法及进展二、呼吸系统疾病检查方法及进展1.1.视诊视诊呼吸频率改变发绀吸气时胸廓软组织凹陷三凹征其他：小婴儿呼吸困难时常有呻吟、鼻扇和口吐泡沫等表现。（一）血常规检查、视诊、肺部的听诊是临床上最基础的检查。第17页/共75页2.吸气喘鸣和呼气喘息 吸气时出现喘鸣音，同时伴吸气延长，是上呼吸道梗阻的表现。呼气时出现喘鸣音，同时伴呼气延长，是下呼吸道梗阻的表现。3.肺部听诊第18页/共75页（二）C-反应蛋白 用于细菌和病毒感染的鉴别诊断，决定是否抗生素早期治疗。（三）肺脏影像学胸部平片可基本满足70%以上的临床需要高分辨率CT（HRCT）螺旋CT(spiral CT)第19页/共75

9、页（三）血气分析 反映气体交换和血液的酸碱平衡状态，可对肺气体交换障碍的程度进行评估，尤其在呼吸衰竭的评估中有重要地位。项项目目新新 生生 儿儿2 岁岁2 岁岁pH值值7.357.457.357.457.357.45PaO2（kPa）81210.613.310.613.3PaCO2（kPa）HCO3-（mmol/L）4.004.6720224.004.6720224.676.002224BE（mmol/L）-6+2-6+2-4+2SaO2（%）909795979698小儿血液气体分析正常值第20页/共75页床边快速血气分析用于急诊科、重症医学科、呼吸科等第21页/共75页（四）儿童纤维支气管镜

10、检查可直视气管、支气管内的各种病变；利用粘膜刷检技术、活体组织检查技术和肺泡灌洗技术提高对儿童呼吸系统疾病的诊断率；在肺部疾病特别是下呼吸道疾病诊断、治疗等方面有重要的意义。第22页/共75页（五）肺功能检查是采用一系列手段检测肺的气体交换功能。临床常规检查项目是肺容量测定、肺通气/换气功能测定、气道阻力及运动试验等。第23页/共75页是诊断哮喘、判断疗效和推测预后必不可少的组成部分。5岁以上儿童可做较全面的肺功能检查。脉冲振荡技术的优点是受试者可以自由呼吸，无需配合，无创伤性，特别适用于儿童和重症患者的肺功能检查；应用潮气-流速容量曲线（TFV）技术使婴幼儿肺功能检查成为可能。第24页/共7

11、5页三、常见呼吸系统疾病及诊疗进展三、常见呼吸系统疾病及诊疗进展（一）急性上呼吸道感染l由各种病原引起的上呼吸道的急性感染（简称上感），俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。l主要侵犯鼻、鼻咽和咽部；l根据主要感染部位的不同可诊断为急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等；l各种病毒和细菌均可引起急性上呼吸道感染，但90以上为病毒。第25页/共75页（二）急性感染性喉炎指喉部黏膜急性弥漫性炎症；以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临床特征；多见于婴幼儿；临床表现为起病急、症状重。可有发热、犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和三凹征；严重时可出现发绀、烦躁不安、面色苍白、心率加快；咽部充血，间接喉镜检查可

12、见喉部、声带有不同程度的充血、水肿；一般白天症状轻，夜间入睡后加重；喉梗阻者若不及时抢救，可窒息死亡。第26页/共75页（三）急性支气管炎指由于各种致病原引起的支气管黏膜炎症，由于气管常同时受累，故称为急性气管支气管炎。常继发于上呼吸道感染或为急性传染病的一种表现。是儿童时期常见的呼吸道疾病，婴幼儿多见。能引起上呼吸道感染的病原体都可引起支气管炎。免疫功能低下、特应性体质、营养障碍、佝偻病和支气管局部结构异常等均为本病的危险因素。第27页/共75页临床表现大多先有上呼吸道感染症状，之后以咳嗽为主要症状，开始为干咳，以后有痰。婴幼儿症状较重，常有发热、呕吐及腹泻等。一般无全身症状。婴幼儿有痰常不

13、易咳出，可在咽喉部或肺部闻及痰鸣音。婴幼儿期伴有喘息的支气管炎，如伴有湿疹或其他过敏史者，少数可发展为哮喘。第28页/共75页（四）毛细支气管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于16 个月 的小婴儿，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点。主要由呼吸道合胞病毒引起，副流感病毒、鼻病毒、某些腺病毒及肺炎支原体也可引起本病。全身中毒症状较轻，可无热、低热、中度发热，少见高热。体格检查呼吸浅而快，6080 次/分，甚至100 次/分，伴鼻翼扇动和三凹征；心率加快，可达150200 次/分。第29页/共75页喘憋和肺部哮鸣音为本病突出表现。主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难，呼气相延长伴

14、喘鸣。呼吸困难 可呈阵发性，间歇期呼气性哮鸣消失。严重发作者，可见面色苍白、烦躁不安，口周和口唇发绀。第30页/共75页（五）肺炎 是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等所引起的肺部炎症。主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿啰音。第31页/共75页按病情按病情按病因按病因按病理按病理按表现按表现按病程按病程肺炎肺炎分类分类按地区按地区第32页/共75页肺炎肺炎分类分类病因病因病理病理病毒性肺炎细菌性肺炎支原体、衣原体性肺炎真菌性肺炎吸入性肺炎支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎病程病程急性肺炎迁延性肺炎慢性肺炎病情病情轻症肺炎重症肺炎第33页/共75页肺炎肺

15、炎分类分类按表现按表现按发生按发生地区地区典型性肺炎非典型性肺炎社区获得性肺炎院内获得性肺炎第34页/共75页呼吸系统呼吸系统循环系统循环系统消化系统消化系统神经系统神经系统重症肺炎：重症肺炎：重症患者可累及循环、神经及消化系重症患者可累及循环、神经及消化系统而出现相应的临床症状，如心力衰竭、中毒性脑统而出现相应的临床症状，如心力衰竭、中毒性脑病及中毒病及中毒性肠麻痹等。性肠麻痹等。第35页/共75页肺炎的病原学诊断世界性难题导致了治疗的盲目性、抗生素的滥用及由此产生的细菌耐药性严重。在患病初期无病原学的情况下，应根据患病年龄、临床特点、辅助检查等综合判断是病毒感染还是细菌感染，以避免抗生素的

16、滥用。聚合酶联反应（PCR）成为病原学诊断“金标准”，大大提高病毒感染的检出率。第36页/共75页治治 疗疗（1）抗生素的合理使用（2）肾上腺皮质激素的应用（3）纤维支气管镜的应用第37页/共75页（六）支气管哮喘儿童期最常见的慢性呼吸道疾病。是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道反应性增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿经治疗缓解或自行缓解。第38页/共75页特应质或过敏体质对本病的形成关系很大，多数患者有婴

17、儿湿疹、过敏性鼻炎和（或）食物（药物）过敏史。儿童哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。因此，早期防治至关重要。世界卫生组织（WHO）与美国国立卫生研究院制定了全球哮喘防治创议（Global Initiative For Asthma，GINA）方案，该方案不断更新，目前已成为防治哮喘的重要指南。第39页/共75页治疗原则治疗原则长期、持续、规范和个体化。治疗目标治疗目标（1）有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状。（2）防止症状加重或反复。（3）尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平。（4）防止发生不可逆的气流受限。（5）保持正常活动（包括运动）能力。（

18、6）避免药物不良反应。（7）防止因哮喘而死亡。第40页/共75页（七）结核感染目前儿童结核病患病率增加，病情亦重，误诊率高。我国 14 岁以下儿童结核感染率为9.0%。全球结核杆菌耐药问题日趋严重，儿童耐药结核的发生率也在增加。儿童期最常见的结核病是原发性肺结核、粟粒性肺结核和结核性脑膜炎，后二者是儿童结核病中最严重类型，对儿童健康造成极大损害。第41页/共75页（八）闭塞性细支气管炎(BO)是一种小呼吸道炎症引起的临床综合征，病因众多，以小呼吸道阻塞与气流受限为特点。近年来，随着高分辨率CT(HRCT)的临床应用，BO诊断率明显提高，儿童BO报道显著增多。第42页/共75页（九）睡眠呼吸紊乱

19、睡眠呼吸紊乱（SDB）包括原发性打鼾、阻塞性肺泡通气不足、上气道阻力综合征以及阻塞性睡眠呼吸暂停-低通气综合征（OSAHS）。第43页/共75页四、小儿呼吸系统疾病的护理及进展四、小儿呼吸系统疾病的护理及进展（一）小儿呼吸系统疾病的临床基本护理1.环境调整与休息2.发热的护理3.病情观察第44页/共75页1.环境调整与休息l病室定时开窗通风，避免直吹或对流风。l室温维持在1822，湿度50%60%为宜。l卧床休息，减少活动。l内衣宽松，被褥轻暖，保持皮肤清洁。l各种处置应集中进行，尽量使患儿安静，以减少机体的耗氧量。第45页/共75页2.发热的护理密切观察体温变化，警惕高热惊厥的发生。遵医嘱给

20、予物理降温或药物降温。保证营养和水分的摄入，鼓励患儿多饮水，给予易消化和富含维生素的清淡饮食。卧床休息，衣服和被子不宜过多、过紧，以免影响散热，出汗后及时更换衣服。第46页/共75页3.病情观察注意区别传染病早期征象，以便及时采取隔离措施。经常检查口腔黏膜及皮肤有无皮疹，注意咳嗽的性质及神经系统症状等。肺炎合并心力衰竭：表现为烦躁不安、面色苍白、呼吸加快（60次/分）、心率增快（160180次/分）、心音低钝或奔马律、肝脏短期内迅速增大。肺水肿：患儿突然咳粉红色泡沫痰。第47页/共75页脑水肿、中毒性脑病：表现为烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等。并发脓胸或脓气胸若：病情突然加重，体温持续不

21、降或退而复升，剧烈咳嗽、呼吸困难，面色青紫，烦躁不安。中毒性肠麻痹和胃肠道出血：观察有无腹胀、肠鸣音减弱或消失、呕吐、便血情况。第48页/共75页（二）小儿呼吸系统疾病的专业特色护理1.氧疗2.保持呼吸道通畅3.雾化吸入4.中药定向透药治疗5.激光治疗第49页/共75页1.氧疗凡有缺氧症状，如呼吸困难、口唇发绀、烦躁、面色灰白等情况时应立即给氧。氧氧疗疗低浓度氧疗法控制性氧疗法高浓度氧疗法机械通气鼻导管给氧法鼻塞给氧法 文丘里面罩法(可控吸入氧浓度面罩)面罩给氧氧帐（临床上很少使用）气管内插管气管切开面罩/鼻塞第50页/共75页一般采用鼻导管给氧，氧流量为0.51L/分，氧浓度不超过40%。缺

22、氧明显者可用面罩给氧，氧流量24L/分氧浓度50%60%。若出现呼吸衰竭，则使用人工呼吸器,应定时评估给氧效果并记录。第51页/共75页氧气应湿化，以免损伤呼吸道黏膜第52页/共75页2.保持呼吸道通畅 帮助患儿取舒适体位并经常更换。指导和鼓励患儿进行有效的咳嗽。定时翻身拍背，帮助痰液排出，防止坠积性肺炎。方法是五指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患儿咳嗽。根据病情或病变部位可进行体位引流。第53页/共75页第54页/共75页振动排痰机振动排痰机通过仿生学节律性振动，模仿机体主动排痰从而使痰液从肺深部及气管流出。可以从不同位置、角度、方向采用不同的振动和叩击方式。还可

23、自由设定振动时间及叩击频率，根据患儿年龄选择不同的振动力度。第55页/共75页及时清除鼻腔及咽喉部分泌物。分泌物黏稠者应用超声雾化吸入；分泌物过多影响呼吸时，应用吸引器吸痰。补充营养和水分，给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，多饮水，少量多餐，避免过饱影响呼吸。喂哺时应耐心，防止呛咳。重症不能进食时，给予静脉输液，输液时应严格控制输液量及滴注速度，最好使用输液泵，以免加重心脏负担，诱发心力衰竭。注意观察药物的疗效及不良反应。第56页/共75页3.雾化吸入（1 1）体位：）体位：进行雾化吸入时最好选择坐位或半坐位，此体位有利于吸入药液沉积到终末细支气管和肺泡，对于病情严重不能坐位或半坐者，采

24、取侧卧位，床头抬高30度。（2 2）雾化吸入时间的选择：）雾化吸入时间的选择：遵医嘱进行雾化治疗，每次10-15min；如每天只进行两到三次，饭前进行，有利于吸入后排痰或减轻特殊治疗药物引起的恶心呕吐。第57页/共75页第58页/共75页保持呼吸道通畅，痰多的患儿应先拍背吸痰再行雾化吸入；根据患儿实际情况选择合适的面罩或口含嘴，雾化时，先从小雾量开始，待适应后再加大雾量。在进行氧气面罩雾化吸入时，氧流量4-6L/min时雾量适中、吸入时间合理，患儿接受程度高；（3 3）雾化吸入过程的护理）雾化吸入过程的护理第59页/共75页雾化过程中患儿哭闹不合作或咳嗽、气促等，应立即停止雾化，以免加重病情，

25、对缺氧患儿可在吸入过程中给予氧气吸入，有效防止低氧血症的发生；对年长患儿可以适当指导呼吸技巧，提高治疗效果；雾化吸入的药液必须现用现配。第60页/共75页 （4 4）雾化吸入后的护理）雾化吸入后的护理每次雾化完毕后，擦干口鼻部露珠，进行雾化吸入治疗后要进行拍背，帮助患儿排痰，治疗后1-2小时，鼓励患儿咳嗽。婴幼儿可根据患儿病情，按需吸痰。研究表明雾化后有效吸痰，特别是对年龄较小及体质较差、病情较重的患儿，不仅缩短了有效排痰的时间、喘憋缓解时间、痰鸣音消失的时间，而且还缩短了住院天数，提高了治疗效果，但需要注意的是第61页/共75页3.中药定向透药治疗即靶向给药，是一种高级多功能集经皮给药、靶向

26、给药（即电疗、灸疗、药疗）于一体的靶向给药治疗。中药贴片的主要成分是黄芪、鱼腥草、柴胡、生地、桔梗、板蓝根、冰片、川贝等，具有宣肺解表、止咳平喘、理气化痰、退热等作用，中药定向透药避免了药物在肝脏和肠道的“首过效应”，具有减少血药浓度峰谷变化，减少个体差异和毒副作用等优点在辅助治疗小儿呼吸道感染疗效显著。第62页/共75页检查机器开机预热检查药剂、贴片解释安抚治疗前治疗前第63页/共75页治疗中调节剂量、时间放药贴片暴露治疗部位第64页/共75页治疗中调节剂量、时间放药贴片暴露治疗部位固定电极第65页/共75页4.激光治疗半导体激光器作为激光发射源，取红外线双波长光源，穿透力强，光斑直径可以调

27、节，具有无痛苦、无损害、直接治疗等优点，可以刺激微循环、增强酶活力，促进新陈代谢、增强机体免疫力，降低气道反应性，达到消炎、止痛、降低气道阻力和减少呼吸道分泌物的作用而迅速缓解临床症状。第66页/共75页（1）治疗前的护理 做好病情评估和家长的准备：主动向患儿和家长耐心介绍激光的作用、安全性、有效性、配合方法；监测患儿生命体征和实验室检查结果，胸部X片。（2）选择合适的治疗时机 小儿吵闹、惧怕、不配合是儿科实施治疗的难题。所以在治疗时机的选择上，选择患儿睡眠、比较安静或哺乳时进行。第67页/共75页（3）治疗过程中的护理 观察患儿的反应，严禁将激光直接照射患儿的眼睛。准确选择部位，可以直接照射

28、病灶部位，或选取肺腧照射，照射时认真观察部位是否移位并及时纠正，好动或不配合的患儿，护士全程守护。第68页/共75页（五）其他1.湿热交换器人工鼻由特殊材料构成，其内部有化学吸附剂，当气体呼出时，呼出气内的热量、水分被其保留下来，当吸入气体通过时，热量及水分重新进入吸入气中，从而保证气道获得有效、适当的湿化。第69页/共75页人工鼻两侧有白色滤膜，当空气经滤膜间隙被吸入人工鼻内，滤膜起到鼻毛的作用，对空气进行初步的过滤净化第70页/共75页底部接头可直接连接氧气。单向活瓣可用于气管内吸痰，吸痰管直接从人工鼻的吸痰孔插入，同时可防止 痰液外溢。第71页/共75页2.高频通气与常规机械通气相比具有频率高、潮气量小，很少影响心输出量，以较低的气道压力即可维持良好通气的特点。第72页/共75页 3.体外膜肺氧合（ECMO）简称膜肺，是一种呼吸循环支持技术，其人工心泵能有效的替代患者自体心泵，维持循环功能，从而维持血流动力学稳定。同时ECMO可增加组织和器官氧供，使缺血的顿抑心肌和冬眠心肌回复收缩能力，达到改善心功能的目的。第73页/共75页第74页/共75页感谢您的观看！第75页/共75页