高血压与肾脏损伤.pptx

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1、会计学1高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤第1页/共107页内内 容容n n高血压概述高血压概述n n慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）概述）概述n nCKD与高血压与高血压n nCKD患者的高血压监测与治疗患者的高血压监测与治疗第2页/共107页高血压概述高血压概述pp常见病、多发病常见病、多发病pp中国人每中国人每中国人每中国人每5个成人中有个成人中有个成人中有个成人中有1 1人患高血压人患高血压人患高血压人患高血压pp全球超过全球超过全球超过全球超过10亿亿，中国超过，中国超过，中国超过，中国超过2亿亿！(患病率患病率患病率患病率18.8%）pp发病率急剧上升，每年新增发病率急剧上升，每年新

2、增1000万万pp心、脑血管疾病和慢性肾衰的主要心、脑血管疾病和慢性肾衰的主要危险因素危险因素2010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南第3页/共107页高血压流行病学调查高血压流行病学调查-发病率发病率第4页/共107页2010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南高血压调查（China）第5页/共107页血压血压分级分级-JNCVIINormal120and160or100BPClassification SBPmmHgDBPmmHgU.S.DepartmentofHealthandHumanServicesNationalInstitutesofHealthNationalHea

3、rt,Lung,andBloodInstituteStage3HT180or110第6页/共107页动脉硬化冠心病心肌梗死左心室肥厚心力衰竭高血压肾 病中风视网膜出血失明高血压靶器官损害主动脉瘤破裂第7页/共107页 n n高血压为渐进性高血压为渐进性高血压为渐进性高血压为渐进性心血管综合征心血管综合征心血管综合征心血管综合征，多种相关因素所致，多种相关因素所致，多种相关因素所致，多种相关因素所致n n不能仅据血压值的变化界定高血压不能仅据血压值的变化界定高血压不能仅据血压值的变化界定高血压不能仅据血压值的变化界定高血压n n早期标志可以出现在血压持续升高以前早期标志可以出现在血压持续升高以前

4、早期标志可以出现在血压持续升高以前早期标志可以出现在血压持续升高以前n n疾病发展过程与心脏和血管功能疾病发展过程与心脏和血管功能疾病发展过程与心脏和血管功能疾病发展过程与心脏和血管功能/结构异常密切相关，结构异常密切相关，结构异常密切相关，结构异常密切相关，进而导致心进而导致心进而导致心进而导致心/肾肾肾肾/脑脑脑脑/血管和其他器官损害，这些患者发病血管和其他器官损害，这些患者发病血管和其他器官损害，这些患者发病血管和其他器官损害，这些患者发病和死亡都较早和死亡都较早和死亡都较早和死亡都较早ASH,2005高血压新定义第8页/共107页内内 容容n n高血压概述高血压概述n n慢性肾脏病（慢

5、性肾脏病（CKD）概述）概述n nCKD与高血压与高血压n nCKD患者的高血压监测与治疗患者的高血压监测与治疗第9页/共107页慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）定义）定义1.1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3 3个月，可有或无个月，可有或无个月，可有或无个月，可有或无GFRGFR下下下下降，可表现为下面任意一条：降，可表现为下面任意一条：降，可表现为下面任意一条：降，可表现为下面任意一条：病理学检查异常病理学检查异常病理学检查异常病理学检查异常 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常肾损伤的

6、指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GFR60ml/min/1.73m2.GFR60ml/min/1.73m2 2 3 3个月，有或无肾脏损伤证据个月，有或无肾脏损伤证据个月，有或无肾脏损伤证据个月，有或无肾脏损伤证据K/DOQI，2002 肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和GFR评估 提示早期发现、诊断和干预的重要性第10页/共107页1.1.在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类在分期的基础上强调

7、根据病因（如已知）进行分类2.2.在在在在GFRGFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（分期的基础上增加白蛋白尿分期（分期的基础上增加白蛋白尿分期（分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR30,30-300,ACR300mg/g300mg/g）3.3.CKD3CKD3期分为期分为期分为期分为2 2个亚期（个亚期（个亚期（个亚期（GFR30-44GFR30-44及及及及45-59ml/min/1.73m45-59ml/min/1.73m2 2）http:/www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php白蛋白尿白蛋白尿(mg/g

8、)300GFR分期分期(mL/min/1.73m2)1正常或增加正常或增加902轻度轻度60-893a轻轻-中度中度45-593b中中-重度重度30-444重度重度15-295肾衰肾衰152009 KDIGO关于CKD定义分期系统的重要变化之一：在GRF分期基础上增加白蛋白尿分期第11页/共107页国家国家调查人数调查人数结果结果美国美国16800肾脏病肾脏病11%澳大利亚澳大利亚11247肾脏病肾脏病16%挪威挪威65181肾脏病肾脏病10.2%新加坡新加坡450000肾脏病肾脏病11.1%荷兰荷兰40856微量白蛋白尿微量白蛋白尿7%日本日本6980肾脏病肾脏病13.7%印度印度25000

9、肾衰肾衰1.39%肾衰的危险因素肾衰的危险因素7.5%中国北京中国北京2353肾脏病肾脏病9.4%中国中国上海上海2554肾脏病肾脏病11.8%CKD的发病率的发病率第12页/共107页NDT（2009）24：2117-2123 瑞金医院肾脏内科本流调特点：本流调特点：有肾脏有肾脏B超检查超检查3个月后随访资个月后随访资料料CKD知晓率知晓率8.3%上海长宁区江苏街道CKD流行病学研究（瑞金医院2007年）第13页/共107页上海长宁区江苏街道CKD流行病学研究（瑞金医院2007年）CKD1-2.4%CKD23.6%CKD3-5.5%CKD4-0.3%CKD5-0.04%CKD患病率11.8%

10、第14页/共107页高血压合并肾功能下降高血压合并肾功能下降高血压合并肾功能下降高血压合并肾功能下降8.8%8.8%8.8%8.8%（119119119119例）例）例）例）-血压控制血压控制血压控制血压控制140/90mmHg 45140/90mmHg 45140/90mmHg 45140/90mmHg 45例例例例 130/80mmHg 17130/80mmHg 17130/80mmHg 17130/80mmHg 17例例例例 -ACEI/ARB -ACEI/ARB -ACEI/ARB -ACEI/ARB应用仅应用仅应用仅应用仅16161616例例例例高血压合并白蛋白尿9.7%（129例）

11、-血压控制140/90mmHg 41例 130/80mmHg 17例-ACEI/ARB应用仅14例上海长宁区江苏街道CKD流行病学研究（瑞金医院2007年）第15页/共107页IncidenceofESRD2007prevalenceofESRD2007全球ESRD发病率持续增长第16页/共107页19902010全球维持性透析患者人数全球维持性透析患者人数199020002010(预计预计)426,0001,490,0002,500,000Lysaght MJ.J Am Soc Nephrol,2002 13:S37-40第17页/共107页 透析费用迅速增长，给社会、家庭带来沉重负担！十年

12、累积患者透析费用$(billions)120060001981-19901991-20002001-20108001000$400200十年十年累积累积患者患者透析透析医疗医疗费用费用（十亿）预计20012010年间全球透析费用将达 1.1 万亿美元第18页/共107页Age-Related Incidence of Hypertension-Associated ESRD 403530252015105015-2425-3435-4445-5455-6465-7475Whelton PK,KlF MJ,Hypertension 1989;13(suppl 1):19-27Glomerulon

13、ephritisHypertensionAge(years)IncidenceofESRD(%)第19页/共107页CKD相关因相关因素素易患因素易患因素进展因素展因素并并发症症n糖尿病糖尿病n高血高血压n老年老年nCKD家族史家族史n种族种族n其它：其它：肾体体积减少，减少，药物，物，自身免疫性疾病，等自身免疫性疾病，等n大量蛋白尿大量蛋白尿n高血高血压n血糖控制不良血糖控制不良n吸烟吸烟n血脂异常血脂异常n药物使用物使用nCVDn贫血血n骨病骨病Levey et al.Ann Intern Med.2003;139:137-147.USRDS.1999 Annual Data Report

14、.Available at:www.usrds.org.第20页/共107页不同病因导致不同病因导致ESRD的发病数及发的发病数及发病率病率美国肾脏数据库，2009年度报告第21页/共107页CKD诊治现诊治现状状n n发病率逐年增长发病率逐年增长发病率逐年增长发病率逐年增长n n医疗水平提高，人均寿命延长医疗水平提高，人均寿命延长医疗水平提高，人均寿命延长医疗水平提高，人均寿命延长n n高血压高血压高血压高血压、糖尿病发病迅速增长、糖尿病发病迅速增长、糖尿病发病迅速增长、糖尿病发病迅速增长n n早期起病隐匿，就诊及治疗率低早期起病隐匿，就诊及治疗率低早期起病隐匿，就诊及治疗率低早期起病隐匿，

15、就诊及治疗率低n n终末期肾衰费用高昂终末期肾衰费用高昂终末期肾衰费用高昂终末期肾衰费用高昂早发现，早诊断，早治疗早发现，早诊断，早治疗第22页/共107页内内 容容n n高血压概述高血压概述n n慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）概述）概述n nCKD与高血压与高血压n nCKD患者的高血压监测与治疗患者的高血压监测与治疗第23页/共107页高血压和肾脏病互为因果高血压和肾脏病互为因果互为因果互为因果相互反馈相互反馈高血压 肾脏病 高血压并发症第24页/共107页上海长宁区江苏街道CKD流行病学研究（瑞金医院2007年）第25页/共107页上海上海CKDCKD住院患者中高血压发生率（多中住院患

16、者中高血压发生率（多中心）心）n n 高血压比例：高血压比例：高血压比例：高血压比例：51.8%(936/180651.8%(936/1806例例例例)n n随随随随CKDCKD进展发生率逐渐进展发生率逐渐进展发生率逐渐进展发生率逐渐 瑞金医院肾脏科第26页/共107页n n瑞金医院心内科住院瑞金医院心内科住院瑞金医院心内科住院瑞金医院心内科住院CKDCKD患者患者患者患者 624 624 例例例例n n20072007年年年年6 6月月月月20082008年年年年2 2月月月月心内科住院CKD患者中高血压发生率瑞金医院肾脏科伴随疾病伴随疾病CKD患者患者非非CKD患者患者例数例数百分比百分比

17、（%）例数例数百分比百分比（%）P值值高血压高血压46073.7239161.000.001高血脂高血脂24338.9449176.60高血糖高血糖34154.6532550.70高尿酸高尿酸16326.1212519.500.001贫血贫血34755.6126441.190.001第27页/共107页高高 血血 压压肾单位进一步减少肾单位进一步减少激活肾局部激活肾局部早早中中后后小小A A结构改变结构改变肾血管阻力肾血管阻力(RVR)自身调节自身调节 自身代偿自身代偿肾血流量不变肾血流量不变(RBF)RBF 自身调节自身调节 减退、障碍减退、障碍RVR进一步进一步肾单位肾单位缺血性变缺血性变

18、化化RASPGs 活化细胞生长因子活化细胞生长因子(TGF-b,PDGF,IL-1等等)肾脏细胞成份改变肾脏细胞成份改变剩存肾单位剩存肾单位扩大扩大过过度度修修复复高血压肾损害-发病机理小小A收缩收缩ESRD第28页/共107页n n良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化benignarteriolarnephrosclerosis,benignarteriolarnephrosclerosis,BANSBANSn n恶性肾小动脉硬化恶性肾小动脉硬化恶性肾小动脉硬化恶性肾小动脉硬化Malignantarteriolarnephrosclerosis,Malignant

19、arteriolarnephrosclerosis,MANSMANSn n肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压n n缺血性肾脏病缺血性肾脏病缺血性肾脏病缺血性肾脏病n n肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄高血压肾损害第29页/共107页良性良性肾小动脉硬化肾小动脉硬化-BANSn n概概念念n n由良性高血压所致肾血管及肾实质疾病由良性高血压所致肾血管及肾实质疾病由良性高血压所致肾血管及肾实质疾病由良性高血压所致肾血管及肾实质疾病n n组织学诊断组织学诊断组织学诊断组织学诊断n n临床表现为高血压肾脏损害临床表现为高血压肾脏损害临床表现为高血压肾脏损害临床表现为高血压

20、肾脏损害n n发病率发病率 n n欧美欧美欧美欧美ESRDESRD约约约约 2525为为为为BANSBANS（仅次于（仅次于（仅次于（仅次于DNDN）n n我国逐年我国逐年我国逐年我国逐年增加增加增加增加第30页/共107页 临床表现临床表现n n高血压史高血压史高血压史高血压史n n1010101015151515年年年年n n肾小管浓缩功能改变肾小管浓缩功能改变肾小管浓缩功能改变肾小管浓缩功能改变n n出现早，夜尿出现早，夜尿出现早，夜尿出现早，夜尿n n高血压靶器官损害高血压靶器官损害高血压靶器官损害高血压靶器官损害n n 高血压视网膜动脉硬化高血压视网膜动脉硬化高血压视网膜动脉硬化高血

21、压视网膜动脉硬化n n 心心心心、脑血管病变、脑血管病变、脑血管病变、脑血管病变第31页/共107页n n肾脏小动脉病变肾脏小动脉病变 高血压高血压高血压高血压5 51010年年年年n n入球小动脉壁入球小动脉壁入球小动脉壁入球小动脉壁 玻璃样变玻璃样变玻璃样变玻璃样变n n小叶间动脉及弓状动脉壁小叶间动脉及弓状动脉壁小叶间动脉及弓状动脉壁小叶间动脉及弓状动脉壁 肌内膜肥厚肌内膜肥厚肌内膜肥厚肌内膜肥厚n n肾实质病变肾实质病变n n肾小球缺血皱缩、硬化代偿肥大肾小球缺血皱缩、硬化代偿肥大肾小球缺血皱缩、硬化代偿肥大肾小球缺血皱缩、硬化代偿肥大n n肾小管变性、萎缩代偿肥大肾小管变性、萎缩代偿

22、肥大肾小管变性、萎缩代偿肥大肾小管变性、萎缩代偿肥大n n肾间质纤维化肾间质纤维化肾间质纤维化肾间质纤维化病理表现第32页/共107页入球小动脉玻璃样变入球小动脉玻璃样变 200 第33页/共107页小叶间动脉壁增厚，肾小球缺血性小叶间动脉壁增厚，肾小球缺血性萎缩（萎缩（PASM，200）第34页/共107页辅助检查辅助检查n n尿检异常尿检异常尿检异常尿检异常n n尿渗透压及比重尿渗透压及比重尿渗透压及比重尿渗透压及比重 n n微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿n n轻度蛋白尿轻度蛋白尿轻度蛋白尿轻度蛋白尿1g/24h1g/24hn nGFRGFR、BUNBUN、ScrScr第

23、35页/共107页正常正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿显性蛋白尿性蛋白尿24h尿尿ALBmg/d300UAEug/min200尿尿ALB/Crmg/mmol2.5男男25微量白蛋白尿（MAU）的定义MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平 K/DOQI，2002第36页/共107页微量白蛋白尿人群的潜在危险心血管疾病总死亡率中风肾脏疾病进展其它危险性危险性MAU在在DM、HT标志全身血管标志全身血管内皮细胞内皮细胞损损伤伤第37页/共107页MAU在在HT中的发病中的发病率率n n原发性高血压调查，原发性高血压调查，MAU发生率发生率20-30%n n最大组最大组1

24、1343例高血压非例高血压非DM患者患者n nMAUMAU发生率发生率发生率发生率:男性男性男性男性 32%32%，女性，女性，女性，女性 28%28%J Hypertens,1996;14:180-4第38页/共107页AJKD，2004;44(1)：25-34 美国，美国，1989-1997年年 n5201例例心血管健康研究（CHS）第39页/共107页n n良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化benignarteriolarnephrosclerosis,BANSbenignarteriolarnephrosclerosis,BANSn n恶性肾小动脉硬化恶性

25、肾小动脉硬化恶性肾小动脉硬化恶性肾小动脉硬化Malignantarteriolarnephrosclerosis,Malignantarteriolarnephrosclerosis,MANSMANSn n肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压n n缺血性肾脏病缺血性肾脏病缺血性肾脏病缺血性肾脏病n n肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄高血压肾损害第40页/共107页恶性恶性肾小动脉硬化肾小动脉硬化-MANSn n概概念念n n恶性高血压恶性高血压恶性高血压恶性高血压n n血压急剧升高，舒张压血压急剧升高，舒张压血压急剧升高，舒张压血压急剧升高，舒张压 130mmHg1

26、30mmHgn n眼底呈眼底呈眼底呈眼底呈级级级级(出血、渗出出血、渗出出血、渗出出血、渗出)或或或或级级级级(视神经乳头水肿视神经乳头水肿视神经乳头水肿视神经乳头水肿)n n伴一个或多个脏器衰竭伴一个或多个脏器衰竭伴一个或多个脏器衰竭伴一个或多个脏器衰竭n n恶性肾小动脉性硬化恶性肾小动脉性硬化恶性肾小动脉性硬化恶性肾小动脉性硬化n n由恶性高血压导致肾血管及肾实质疾病由恶性高血压导致肾血管及肾实质疾病由恶性高血压导致肾血管及肾实质疾病由恶性高血压导致肾血管及肾实质疾病第41页/共107页n n恶性高血压恶性高血压n n约约约约 1%-4%1%-4%n n多数发生于中、重度良性高血压基础多数

27、发生于中、重度良性高血压基础多数发生于中、重度良性高血压基础多数发生于中、重度良性高血压基础n n少数发生于正常血压者少数发生于正常血压者少数发生于正常血压者少数发生于正常血压者n nMANSn n约约约约 63%-90%63%-90%恶性高血压为恶性高血压为恶性高血压为恶性高血压为MANSMANSMANS发病率第42页/共107页n n恶性恶性恶性恶性IgAIgA肾炎肾炎肾炎肾炎n n肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄n n溶血尿毒症综合征溶血尿毒症综合征溶血尿毒症综合征溶血尿毒症综合征n n狼疮性肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎n n结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性

28、多动脉炎n n硬皮病硬皮病硬皮病硬皮病n n急性胆固醇栓塞急性胆固醇栓塞急性胆固醇栓塞急性胆固醇栓塞n n膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎n n与内分泌疾病有关高血压与内分泌疾病有关高血压与内分泌疾病有关高血压与内分泌疾病有关高血压MANS病因第43页/共107页n n肾脏小动脉病变肾脏小动脉病变肾脏小动脉病变肾脏小动脉病变n n入球入球入球入球A A至弓状至弓状至弓状至弓状AA血管壁血管壁血管壁血管壁纤维素样坏死纤维素样坏死纤维素样坏死纤维素样坏死n n小叶间小叶间小叶间小叶间A A、弓状、弓状、弓状、弓状AA肌内膜增厚（肌内膜增厚（肌内膜增厚（肌内膜

29、增厚（洋葱皮样洋葱皮样洋葱皮样洋葱皮样断面）断面）断面）断面）n n肾实质病变肾实质病变n n肾小球节段性肾小球节段性肾小球节段性肾小球节段性纤维素样纤维素样纤维素样纤维素样坏死、小血栓及新月体形坏死、小血栓及新月体形坏死、小血栓及新月体形坏死、小血栓及新月体形成成成成n n缺血性皱缩缺血性皱缩缺血性皱缩缺血性皱缩n n肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化MANS病理表现第44页/共107页 恶性高血压病，小叶间和入球小动脉，肾小球纤维素样坏死恶性高血压病，小叶间和入球小动脉，肾小球纤维

30、素样坏死 （Masson100）第45页/共107页恶性高血压病，入球小动脉纤维素样坏死（Masson400）第46页/共107页恶性高血压病，小叶间动脉内膜葱皮样增厚（PASM100）第47页/共107页n n全身表现全身表现n nBPBP急剧升高，舒张压急剧升高，舒张压急剧升高，舒张压急剧升高，舒张压130mmHg130mmHgn n眼底出血、渗出（眼底出血、渗出（眼底出血、渗出（眼底出血、渗出（期）期）期）期）视神经乳头水肿（视神经乳头水肿（视神经乳头水肿（视神经乳头水肿（期）期）期）期）n n严重心、脑、肾损害严重心、脑、肾损害严重心、脑、肾损害严重心、脑、肾损害n n肾脏表现肾脏表现

31、n n蛋白尿（约蛋白尿（约蛋白尿（约蛋白尿（约1/31/3大量蛋白尿），肾病综合征大量蛋白尿），肾病综合征大量蛋白尿），肾病综合征大量蛋白尿），肾病综合征n n血尿（约血尿（约血尿（约血尿（约1/51/5肉眼血尿）肉眼血尿）肉眼血尿）肉眼血尿）n n肾功能进行性恶化、少尿性急性肾衰肾功能进行性恶化、少尿性急性肾衰肾功能进行性恶化、少尿性急性肾衰肾功能进行性恶化、少尿性急性肾衰MANS临床表现第48页/共107页n n良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化benignarteriolarnephrosclerosis,BANSbenignarteriolarnephro

32、sclerosis,BANSn n恶性肾小动脉硬化恶性肾小动脉硬化恶性肾小动脉硬化恶性肾小动脉硬化Malignantarteriolarnephrosclerosis,Malignantarteriolarnephrosclerosis,MANSMANSn n肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压n n缺血性肾脏病缺血性肾脏病缺血性肾脏病缺血性肾脏病n n肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄高血压肾损害第49页/共107页肾实质性高血压肾实质性高血压n n发病率发病率n n5%5%10%10%n n继发性高血压继发性高血压继发性高血压继发性高血压占首位占首位占首位占首位n

33、 n并发高血压并发高血压并发高血压并发高血压n n70%70%80%80%增生性增生性增生性增生性GNGN、DNDNn n80%80%90%CRF90%CRF第50页/共107页临床特临床特点点n n轻、中度高血压；少数为重度轻、中度高血压；少数为重度轻、中度高血压；少数为重度轻、中度高血压；少数为重度n n易发展成恶性高血压（约为易发展成恶性高血压（约为易发展成恶性高血压（约为易发展成恶性高血压（约为2 2倍）倍）倍）倍）n n眼底病变重眼底病变重眼底病变重眼底病变重n n心血管并发症更易发生心血管并发症更易发生心血管并发症更易发生心血管并发症更易发生n n心、脑并发症，对肾脏有严重危害心、

34、脑并发症，对肾脏有严重危害心、脑并发症，对肾脏有严重危害心、脑并发症，对肾脏有严重危害 第51页/共107页n n良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化benignarteriolarnephrosclerosis,BANSbenignarteriolarnephrosclerosis,BANSn n恶性肾小动脉硬化恶性肾小动脉硬化恶性肾小动脉硬化恶性肾小动脉硬化Malignantarteriolarnephrosclerosis,Malignantarteriolarnephrosclerosis,MANSMANSn n肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压肾实

35、质性高血压n n缺血性肾脏病缺血性肾脏病缺血性肾脏病缺血性肾脏病n n肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄高血压肾损害第52页/共107页缺血性肾脏病缺血性肾脏病n n定定义义n n 广义广义广义广义 肾动脉及各级分支病变、以肾实质肾动脉及各级分支病变、以肾实质肾动脉及各级分支病变、以肾实质肾动脉及各级分支病变、以肾实质组组组组 织缺血为主肾脏疾病织缺血为主肾脏疾病织缺血为主肾脏疾病织缺血为主肾脏疾病n n 狭义狭义狭义狭义 肾动脉梗阻引起肾脏灌流肾动脉梗阻引起肾脏灌流肾动脉梗阻引起肾脏灌流肾动脉梗阻引起肾脏灌流GFRGFR“血管性肾脏疾病血管性肾脏疾病血管性肾脏疾病血管性肾脏疾病”n n

36、发病率发病率n n占继发性高血压病占继发性高血压病占继发性高血压病占继发性高血压病3%3%n n6060岁以上人群岁以上人群岁以上人群岁以上人群ESRDESRD首要病因，约占首要病因，约占首要病因，约占首要病因，约占37%37%第53页/共107页病病因因n n大血管：肾动脉狭窄大血管：肾动脉狭窄大血管：肾动脉狭窄大血管：肾动脉狭窄n n中动脉：结节性多动脉炎中动脉：结节性多动脉炎中动脉：结节性多动脉炎中动脉：结节性多动脉炎n n小动脉：良、恶性肾小动脉硬化小动脉：良、恶性肾小动脉硬化小动脉：良、恶性肾小动脉硬化小动脉：良、恶性肾小动脉硬化n n微血管：溶血尿毒症综合征微血管：溶血尿毒症综合征

37、微血管：溶血尿毒症综合征微血管：溶血尿毒症综合征血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜急性胆固醇栓塞急性胆固醇栓塞急性胆固醇栓塞急性胆固醇栓塞硬皮病硬皮病硬皮病硬皮病系统性小血管炎系统性小血管炎系统性小血管炎系统性小血管炎第54页/共107页肾动脉狭肾动脉狭窄窄n n肾动脉及其各级分支病变所致高血压肾动脉及其各级分支病变所致高血压n n占高血压总数占高血压总数占高血压总数占高血压总数 10%10%n n病理生理改变病理生理改变n n动脉纤维肌层病变动脉纤维肌层病变动脉纤维肌层病变动脉纤维肌层病变青年人青年人青年人青年人35%35%n n动脉壁粥

38、样硬化动脉壁粥样硬化动脉壁粥样硬化动脉壁粥样硬化老年人老年人老年人老年人 60%60%n n大动脉炎大动脉炎大动脉炎大动脉炎n n先天性肾动脉异常先天性肾动脉异常先天性肾动脉异常先天性肾动脉异常n n共同病变共同病变肾动脉狭窄和肾脏缺血肾动脉狭窄和肾脏缺血第55页/共107页临床表现临床表现（提示线索）（提示线索）n nAKIAKI：尤在：尤在：尤在：尤在ACEIACEI和利尿剂治疗后和利尿剂治疗后和利尿剂治疗后和利尿剂治疗后n n高血压：低血钾高血压：低血钾高血压：低血钾高血压：低血钾+ACEI+ACEI治疗加重治疗加重治疗加重治疗加重+单侧单侧单侧单侧小肾脏小肾脏小肾脏小肾脏n n原高血压

39、内科治疗基础上肾功能进行性原高血压内科治疗基础上肾功能进行性原高血压内科治疗基础上肾功能进行性原高血压内科治疗基础上肾功能进行性恶化恶化恶化恶化n n5050岁不明原因肾功能恶化，伴难治性岁不明原因肾功能恶化，伴难治性岁不明原因肾功能恶化，伴难治性岁不明原因肾功能恶化，伴难治性高血压高血压高血压高血压n n靶器官损害靶器官损害靶器官损害靶器官损害(眼底、心、肾、脑等眼底、心、肾、脑等眼底、心、肾、脑等眼底、心、肾、脑等)n n部分有外伤病史部分有外伤病史部分有外伤病史部分有外伤病史第56页/共107页重要体征重要体征n n肾动脉杂音肾动脉杂音肾动脉杂音肾动脉杂音n n血压血压血压血压n n舒张

40、压增高型舒张压增高型舒张压增高型舒张压增高型n n收缩压增高型收缩压增高型收缩压增高型收缩压增高型n n恶性高血压型恶性高血压型恶性高血压型恶性高血压型n n检查提示单侧肾脏缩小检查提示单侧肾脏缩小检查提示单侧肾脏缩小检查提示单侧肾脏缩小第57页/共107页n n筛选筛选1 1、常规快速法、常规快速法、常规快速法、常规快速法IVPIVP（单侧肾动脉狭窄）（单侧肾动脉狭窄）（单侧肾动脉狭窄）（单侧肾动脉狭窄）n n两侧肾脏大小不等，相差两侧肾脏大小不等，相差两侧肾脏大小不等，相差两侧肾脏大小不等，相差2.0cm2.0cm，提示患肾缺血提示患肾缺血提示患肾缺血提示患肾缺血n n缩小肾脏造影剂延迟显

41、影缩小肾脏造影剂延迟显影缩小肾脏造影剂延迟显影缩小肾脏造影剂延迟显影11分钟分钟分钟分钟n n肾脏浓缩的造影剂阴影在肾脏浓缩的造影剂阴影在肾脏浓缩的造影剂阴影在肾脏浓缩的造影剂阴影在15201520分钟后分钟后分钟后分钟后n n患肾造影剂延迟排泄患肾造影剂延迟排泄患肾造影剂延迟排泄患肾造影剂延迟排泄诊 断 主要依靠辅助检查第58页/共107页2 2、选择性、选择性、选择性、选择性n n DopplerDoppler超声超声超声超声n n 血管血管血管血管MRIMRI n n 腹主动脉及肾动脉造影腹主动脉及肾动脉造影腹主动脉及肾动脉造影腹主动脉及肾动脉造影n n PRAPRA外周静脉及分侧肾静脉

42、比值测定外周静脉及分侧肾静脉比值测定外周静脉及分侧肾静脉比值测定外周静脉及分侧肾静脉比值测定n n确诊确诊：腹主动脉腹主动脉腹主动脉腹主动脉-肾动脉减数造影（肾动脉减数造影（肾动脉减数造影（肾动脉减数造影（DSADSA）金标准金标准金标准金标准第59页/共107页n n DSA冠脉造影冠脉造影+双侧肾动脉造影双侧肾动脉造影847例例n n确诊冠状动脉狭窄确诊冠状动脉狭窄确诊冠状动脉狭窄确诊冠状动脉狭窄523523例例例例（术前高血压（术前高血压（术前高血压（术前高血压2530%2530%）n n合并肾动脉狭窄（合并肾动脉狭窄（合并肾动脉狭窄（合并肾动脉狭窄（30%30%）18.5%(18.5%

43、(97/523)97/523)n n 双侧狭窄双侧狭窄双侧狭窄双侧狭窄3333例例例例n n单侧狭窄单侧狭窄单侧狭窄单侧狭窄4141例例例例n n平均肾动脉狭窄平均肾动脉狭窄平均肾动脉狭窄平均肾动脉狭窄78%78%我科与心血管科2001.42002.3第60页/共107页冠状动脉造影冠状动脉造影肾动脉造影肾动脉造影第61页/共107页肾动脉狭窄支架术后再通第62页/共107页第63页/共107页第64页/共107页第65页/共107页动脉粥样硬化已成为动脉粥样硬化已成为肾动脉狭窄的主要病因肾动脉狭窄的主要病因!第66页/共107页内内 容容n n高血压概述高血压概述n n慢性肾脏病（慢性肾脏病

44、（CKD）概述）概述n nCKD与高血压与高血压n nCKD患者的高血压监测与治疗患者的高血压监测与治疗第67页/共107页血压测量方式诊所血压（诊所血压（诊所血压（诊所血压（OBPOBP）目前临床诊断高血压和分级的常用方法目前临床诊断高血压和分级的常用方法目前临床诊断高血压和分级的常用方法目前临床诊断高血压和分级的常用方法动态血压（动态血压（动态血压（动态血压（ABPMABPM）评估血压升高程度、短时变异、昼夜节律评估血压升高程度、短时变异、昼夜节律评估血压升高程度、短时变异、昼夜节律评估血压升高程度、短时变异、昼夜节律与靶器官损害、预后关系密切与靶器官损害、预后关系密切与靶器官损害、预后关

45、系密切与靶器官损害、预后关系密切家庭自测血压（家庭自测血压（家庭自测血压（家庭自测血压（HBPHBP）生活常态下血压情况，评价长时血压变异，生活常态下血压情况，评价长时血压变异，生活常态下血压情况，评价长时血压变异，生活常态下血压情况，评价长时血压变异，诊所血压重诊所血压重诊所血压重诊所血压重要补充要补充要补充要补充中国高血压指南 2010第68页/共107页动态血压（动态血压（ABP）n n诊断诊断“白大衣白大衣”高血压和隐蔽性高血压高血压和隐蔽性高血压n n了解血压昼夜节律，识别严重高血压了解血压昼夜节律，识别严重高血压n n预报靶器官损害预报靶器官损害 中风、左心室肥厚、颈动脉内中膜增厚

46、、肾中风、左心室肥厚、颈动脉内中膜增厚、肾中风、左心室肥厚、颈动脉内中膜增厚、肾中风、左心室肥厚、颈动脉内中膜增厚、肾损害损害损害损害n n选择及评价抗高血压药物疗效选择及评价抗高血压药物疗效第69页/共107页CKD患者血压特点n n睡眠相关性高血压睡眠相关性高血压睡眠相关性高血压睡眠相关性高血压n n非非非非 勺勺勺勺 型型型型 血血血血 压压压压 发发发发 生生生生 率率率率 高高高高（67%67%）n nGFRGFR较较较较低低低低者者者者非非非非勺勺勺勺型型型型血血血血压发生率更高压发生率更高压发生率更高压发生率更高n n肾肾肾肾移移移移植植植植患患患患者者者者，可可可可见见见见反反

47、反反勺勺勺勺型型型型血压血压血压血压夜间血压升高型(riser/non-dipper)MorninghypertensionSurgetype135/85120/75Normal patternTimeSleep(mmHg)Blood pressureGoing go bedwakeupKarioKetal.AmJHypertens，2005;18:149-151第70页/共107页最新指南趋势：重视血压变异性（最新指南趋势：重视血压变异性（BPV）NICE指南指出：血压波动的患者比持续性高血压患者卒中风险更高临床指南都应考虑高血压治疗中的阵发性高血压、血压残余变异性以及不同类降压药物在血压变

48、异性方面的作用差别第71页/共107页血压变异血压变异(BPV)定定义义J Cardiovase Pharmacol，1990，16(Suppl 6)：sl.Cardiovasc Pharmacol，2000，35(suppl4):15-19.血压变异性(blood pressure variability，BPV)指一定时间内血压波动的程度血压变异性通常用特定时间段测量的血压读数的标准差SD或变异系数CV(标准差/平均值)来表示第72页/共107页血压变异的分类血压变异的分类热议血压变异热议血压变异,王继光，中国医学论坛报王继光，中国医学论坛报 2010.2010.短时变异：分钟：同次随诊间

49、变异（Within Visit）小时：24HABPM长时变异：天：家庭自测血压 周：随诊间变异（Visit-to-Visit)第73页/共107页短程短程BPV是心血管事件危险因素是心血管事件危险因素1.Hisashi Kai,.et al.Circ J 2009;73:2198 2203老年高血压患者中，短时血压变异性参数老年高血压患者中，短时血压变异性参数CV(CV(变异系数变异系数)高者高者心梗或卒中发生率显著高于心梗或卒中发生率显著高于CVCV低者低者2 22.Eto M,et al.Hypertens Res 2005;28:1 7.0204060801000102030405060

50、P0.05Low CVHigh CV时间(月)未发生心血管事件比率(%)第74页/共107页黑人LVH与长时BPV密切相关独立于血压水平长期 BP变异是成年后左心室质量(LVM）的预测因素Wei Chen,Litao Ruan,Sathanur R.Srinivasan et al.J.Am.Coll.Cardiol.2010;55;A49.E467多变量回归分析相关系数P值SBP变异性0.660.001DBP变异性0.810.001标准化回归系数血压变异性长时血压水平SBP0.230.11DBP0.220.06第75页/共107页UK-TIA研究显示研究显示:卒中事件风险卒中事件风险随随BP