狂犬病预防控制技术指南解读-2016版ppt课件.pptx

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1、狂犬病预防控制狂犬病预防控制技术指南解读技术指南解读（20162016版）版）Part.01狂犬病狂犬病简介介狂犬病简介狂犬病简介u狂犬病（Rabies）是由狂犬病病毒（Rabies virus）感染引起的一种动物源性传染病。狂犬病病毒主要通过破损的皮肤或粘膜侵入人体，临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。临床上可分为狂躁型和麻痹型表现。u暴露后处置是暴露后预防狂犬病的唯一有效手段狂犬病简介狂犬病简介p带狂犬病毒的动物是本病的传染带狂犬病毒的动物是本病的传染源源p主主要通过咬伤传播，人群普遍易感要通过咬伤传播，人群普遍易感p几乎几乎100100死亡死亡p只要严格遵守咬伤后处理

2、原则狂犬病是可预防只要严格遵守咬伤后处理原则狂犬病是可预防p每年仍然有大量患者死于暴露后的不恰当的治疗每年仍然有大量患者死于暴露后的不恰当的治疗狂犬病简介狂犬病简介-感染动物感染动物 狂狂犬病易感动物主要包括犬科、猫科及翼手犬病易感动物主要包括犬科、猫科及翼手目（蝙目（蝙蝠）动蝠）动物。物。狂狂犬病在自然界的储存宿主动物包括食肉目动物和犬病在自然界的储存宿主动物包括食肉目动物和翼手目动物翼手目动物，均，均可感染狂犬病病毒成为传染源，进而可感染狂犬病病毒成为传染源，进而感染感染猪、牛、羊和马猪、牛、羊和马等家畜等家畜。禽禽类、鱼类、昆虫、蜥、龟和蛇等不感染和传播类、鱼类、昆虫、蜥、龟和蛇等不感染

3、和传播狂犬病病毒。狂犬病病毒。啮啮齿类（尤其小型啮齿类，如：花栗鼠、松鼠、齿类（尤其小型啮齿类，如：花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、仓鼠）和兔形目（包括家小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、仓鼠）和兔形目（包括家兔和野兔）极少感染狂犬病，也未发现此类动物导致兔和野兔）极少感染狂犬病，也未发现此类动物导致人间狂犬病的证据人间狂犬病的证据狂犬病简介狂犬病简介-病毒情况病毒情况u对对脂脂溶溶剂剂（肥肥皂皂水水、氯氯仿仿、丙丙酮酮等等）、乙乙醇醇、甲甲醛醛、碘碘制制剂剂以以及及季季胺胺类类化化合合物物、酸酸（PH PH 4 4以以下下），碱（碱（PH 10PH 10以上）敏感，容易被杀灭以上）敏感，容易被杀

4、灭u 肥肥皂皂水水（或或其其他他弱弱碱碱性性清清洗洗剂剂）和和一一定定压压力力的的流流动动清清水水交交替替清清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少洗咬伤和抓伤的每处伤口至少1515分钟分钟。u对对日日光光、紫紫外外线线和和热热敏敏感感，病病毒毒悬悬液液经经56 56 30306060分分钟钟或或100 100 2 2分分钟钟即即失失去去活活力力，因因此此也也易易被被巴巴氏消毒法消毒氏消毒法消毒u不易被酚或来苏尔溶液杀灭不易被酚或来苏尔溶液杀灭u对干燥、反复冻融有一定抵抗力对干燥、反复冻融有一定抵抗力狂犬狂犬病病-致致病机理病机理通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒

5、进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒病毒的侵入；病毒停留病毒的侵入；病毒停留在在伤伤口附近横口附近横纹肌纹肌细胞内细胞内缓缓慢慢繁殖繁殖1 12 2周或更长周或更长病毒由外周神经进入中枢神病毒由外周神经进入中枢神经；经；逆逆向轴突运输速度较快，每向轴突运输速度较快，每天天5 5100mm100mm速度转运，到达中速度转运，到达中枢枢就就不可逆不可逆转转病病毒从中枢神毒从中枢神经经向向各

6、器官扩散各器官扩散Part.02犬犬伤处置介置介绍u 暴露后处置暴露的分级暴露类型暴露类型2016版指南版指南暴露程度暴露程度暴露后免疫预防处置暴露后免疫预防处置I有接触未受伤完整皮肤接触接触或喂养动物；完好的皮肤被舔；完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。无确认接触方式可靠则不需处置II受伤没有出血裸露的皮肤被轻咬；无出血的轻微抓伤或擦伤。轻度1.处理伤口2.接种狂犬病疫苗III出血的损伤或者粘膜接触单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤；破损皮肤被舔舐；粘膜被动物唾液污染；暴露于蝙蝠。发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤严重1.处理伤口2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清

7、/狂犬病人免疫球蛋白）3.接种狂犬病疫苗暴露分级情况暴露分级情况u1.出血即为三级暴露。u2.二级暴露不能判定时：u首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试使用）。u3.暴露于蝙蝠为三级暴露。暴露分级情况暴露分级情况ua.暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防。ub.禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇不会感染和传播狂犬病uc.发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤属于III 级暴露。（WHO 推荐：由于头、面、颈、手和外生殖器部位神经丰富，建议这些部位的暴露属于III级暴露2023/

8、1/2114暴露后处理的目标100%不得病u处理一：最大限度降低污染于伤口内病毒的含量u 尽早进行伤口局部处理；u 需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）u处理二：尽快提高机体免疫能力u 尽早进行狂犬病疫苗接种；犬伤处置（降病毒）u 物理性：伤口冲洗用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少15 分钟。最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液或其他清洗剂残留。u 化学性：消毒处理具有病毒灭活的消毒剂（稀碘伏、苯扎氯铵）u 免疫性：局部被动免疫制剂u 外科处置伤口的外科处置 在伤口清洗、消毒，并根据需要使用狂犬病被动免疫制剂至少两

9、小时后，根据情况进行后续外科处置。外科处置要考虑致伤动物种类、部位、伤口类型、伤者基础健康状况等诸多因素。u不推荐对所有的III 级咬伤病例预防性使用抗生素，对存在感染高危因素或已出现伤口感染的病例可预防性或治疗性使用抗生素犬伤处置（降病毒）u伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理u患者拒绝必须签字。狂犬疫苗接种程序狂犬疫苗接种程序暴露暴露情况情况程序程序 接种时间安排接种时间安排暴露前三针法第0 天、第7 天和第21 天（或第28 天）分别接种1 剂，共接种3 剂暴露后四针法“2-1-1”程序：第0 天接种2 剂（左右上臂三角肌各接种1 剂），

10、第7 天和第21 天各接种1 剂五针法五针法第0、3、7、14 和28 天各接种1 剂，共接种5 剂；暴露前暴露前预防防:基基础免疫免疫适用人群适用人群:高概率接触到病毒的人高概率接触到病毒的人所所有持有持续、频繁暴露繁暴露于狂犬病病毒危于狂犬病病毒危险环境下境下的个体均推荐的个体均推荐进行暴露前行暴露前预防性狂犬病疫苗接种防性狂犬病疫苗接种新新版增加：版增加：建建议到高到高危地区旅游的游客、居住危地区旅游的游客、居住在狂犬病流行地区的儿童在狂犬病流行地区的儿童或到狂犬病高或到狂犬病高发地区旅游地区旅游的儿童的儿童进行暴露前免疫。行暴露前免疫。免疫程序免疫程序:第第0、7、21天（或天（或28

11、天）天）分分别接种接种1剂，共共3剂暴露前预防:使用禁忌u狂犬病是致死性疾病，暴露后无任何禁忌u但暴露前使用需要风险评估，有一定禁忌，禁忌如下：u对疫苗过敏者u患急性发热性疾病、急性疾病、慢性疾病的活动期u妊娠u免疫缺陷者和使用免疫抑制剂者完成暴露前接种后建议进行抗体检测。u对一种品牌疫苗过敏，可更换另一种品牌疫苗继续接种。十日观察法u新版指南只是给大家一个了解，并没有要求必须执行，况且我国目前没有执行的条件（谁观察？哪里观察？哪里检测？失败后的法律风险谁承担？况且我国情况复杂，动物淘汰率高，免疫覆盖率非常低）u积极意义，消除部分恐狂症患者的疑虑u我国是狂犬病高负担国家，狂犬病易感动物带毒率较

12、高，十日观察法适用性较低，目前仅用于确定终止。Part.03疫苗及被疫苗及被动制制剂接种接种规范范狂犬疫苗接种途径、部位和剂量狂犬疫苗接种途径、部位和剂量u肌内注射。u2 岁及以上儿童和成人于上臂三角肌注射；2 岁以下儿童于大腿前外侧肌注射。u禁止在臀部肌肉注射。每剂0.5ml 或1.0ml（具体参照产品规格或产品说明书）。上臂三角肌注射上臂三角肌注射上臂外侧，上臂外侧，肩峰下肩峰下2-3横指处横指处上臂三角肌的定位常用九区划分法上臂三角肌的定位常用九区划分法大腿前外侧接种姿势大腿前外侧接种姿势小月龄婴儿采用平卧位小月龄婴儿采用平卧位接种禁忌情况接种禁忌情况u暴露后接种u 暴露后接种狂犬病疫苗

13、使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。u 即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。u 如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。疫苗品牌更换疫苗品牌更换u尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种u原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。接种延迟情况接种延迟情况u狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键。u前三针至关重要！u如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间

14、隔相应顺延。狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化中和抗体水平等于或高于0.5IU/ml 时，接种者才具备了有效的保护能力在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白局部应用起到重要作用。被动免疫制剂的原理：处理一降病毒u被动免疫制剂指狂犬病抗血清、狂犬免疫球蛋白，目前大多数采用的都是狂犬免疫球蛋白。u原理：通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，从而u降低发病率u延长潜伏期u国内很多暴露后免疫失败病例，是因未联合使用被动免疫制剂或使用方法不当造成的被动免疫制剂作用图示被动免疫制剂作用图示被动免疫制剂适用人群p级暴露者p严重的免疫功能低下者的级暴露

15、p长期大量免疫抑制剂p伤口位于头面部、手、生殖器且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者 u所有被动免疫制剂只在首次暴露后应用，完成过暴露前或暴露后免疫的人群均不需要使用被动免疫制剂的注射方法和要求u应与首针疫苗接种同时（同一天）进行（暴露后尽早实施）u犬病人免疫球蛋白按照每公斤体重20个国际单位（20IU/kg）。u如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。被动免疫制剂的注射方法和要求u尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围u避免多次重复针刺进伤口u所有伤口均需覆盖被动免疫制剂的注射注意事项u不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位u禁止将被

16、动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用再次暴露后的处置 伤口处理u任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理。被动免疫制剂u按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接种者，以后均无需使用被动免疫制剂u以前没有完成全程接种的接种者，或用的不可靠的疫苗，按首次暴露后处理u接种期间再次暴露，已注射被动免疫制剂无需增加，未注射7天内应追加，7天以上可不注射。再次暴露后的处置-疫苗接种 权威标准：药品说明书疫苗接种不良反应疫苗接种不良反应lAEFI定义l异常反应处置l犬伤门诊重点工作 AEFI定义定义l在预防接种过程中或接种后发生的可能造成受在预防接种过程中或接种后发生的可能造成受种者机体组织器官、功能损

17、害，且怀疑与预防种者机体组织器官、功能损害，且怀疑与预防接种有关的反应。称为疑似预防接种异常反应接种有关的反应。称为疑似预防接种异常反应（简称（简称AEFI）AEFI解析图解析图AEFIAEFI一般反应一般反应异常反应异常反应疫苗质量事故疫苗质量事故实施差错事故实施差错事故偶合症偶合症心因性反应心因性反应不良反应不良反应预防接种事故预防接种事故42一般反应一般反应局部反应局部反应临床表现临床表现接种局部红肿，伴接种局部红肿，伴疼痛疼痛处置原则处置原则u直径直径15mm15mmp一般不需任何处理一般不需任何处理u直径直径151530mm30mmp用干净毛巾热敷用干净毛巾热敷43一般反应一般反应全

18、身反应处置全身反应处置临床表现临床表现轻度发热轻度发热头痛、头晕、乏力、头痛、头晕、乏力、关节痛、肌肉疼、呕吐、腹泻等，关节痛、肌肉疼、呕吐、腹泻等，处置原则处置原则u发热发热38.538.5p加强观察，适当休息，多饮加强观察，适当休息，多饮水水u发热发热38.538.5 医院就诊并遵医嘱服用退医院就诊并遵医嘱服用退热药物。热药物。p全身反应一般不需要处理在全身反应一般不需要处理在接种后接种后7272小时内症状消失，小时内症状消失，症状加重等情况的需要及时症状加重等情况的需要及时到医院诊治到医院诊治异常反应异常反应过敏性休克过敏性休克临床经过临床经过u接种后数接种后数minmin30min(3

19、0min(个个别别1 12h)2h)u全身发痒、局部或全身皮全身发痒、局部或全身皮肤红疹或荨麻疹、水肿肤红疹或荨麻疹、水肿u胸闷、气急、面色苍白和胸闷、气急、面色苍白和呼吸困难呼吸困难u喉头水肿、支气管平滑肌喉头水肿、支气管平滑肌痉挛痉挛u四肢发冷、脉搏细弱、血四肢发冷、脉搏细弱、血压下降、昏迷压下降、昏迷u救治不当，可致死亡救治不当，可致死亡 严格要求接种者现场严格要求接种者现场观察观察3030分钟，减少急救时分钟，减少急救时间。间。按照过敏性休克处置流按照过敏性休克处置流程处置程处置我区接种狂犬疫苗异常反应情况统计我区接种狂犬疫苗异常反应情况统计l截止到截止到2019.3月，上报的涉及到狂

20、犬疫苗异月，上报的涉及到狂犬疫苗异常反应报告仅有两例。常反应报告仅有两例。l2015年年1例，为血管性水肿。例，为血管性水肿。l2016年年1例例，为高热症状。，为高热症状。l总体来说，狂犬疫苗发生严重异常反应的几总体来说，狂犬疫苗发生严重异常反应的几率很低率很低。出现严重异常反应后疫苗接种安排出现严重异常反应后疫苗接种安排 对于犬伤暴露人群，应按照犬伤处置方案对于犬伤暴露人群，应按照犬伤处置方案进行全程接种。进行全程接种。换其他厂家按照接种时间安排继续接种。换其他厂家按照接种时间安排继续接种。原则上，四针法疫苗用四针法替换，五针法疫原则上，四针法疫苗用四针法替换，五针法疫苗用五针法替换。苗用

21、五针法替换。AEFI处置原则：处置原则：l1.规范及时处置相关反应，并做好随访及信息规范及时处置相关反应，并做好随访及信息登记工作。登记工作。l2.及时报告疾控中心，根据反应情况填报及时报告疾控中心，根据反应情况填报疑疑似异常反应报告卡似异常反应报告卡或或疑似异常反应调查表疑似异常反应调查表l3.疑似异常反应的诊断只能由异常反应诊断专疑似异常反应的诊断只能由异常反应诊断专家组诊断，医疗机构无权诊断。家组诊断，医疗机构无权诊断。小结小结l1.一般反应和异常反应为常见一般反应和异常反应为常见AEFI。l2.处置原则为先救治后报告，按规范填写报告处置原则为先救治后报告，按规范填写报告卡卡/个案表上报

22、疾控中心。个案表上报疾控中心。l3.出现严重异常反应后换厂家或者批号继续接出现严重异常反应后换厂家或者批号继续接种狂犬疫苗。种狂犬疫苗。l4.规范犬伤门诊运行，做好犬伤登记及接种记规范犬伤门诊运行，做好犬伤登记及接种记录登记，录登记，应急药品储备应急药品储备。l5.出现疑似异常反应，要做好耐心解释和安抚，出现疑似异常反应，要做好耐心解释和安抚，避免矛盾。避免矛盾。Part.04犬犬伤门诊工作工作规范范医院犬伤门诊医院犬伤门诊工作规范工作规范u设置要求p具备相关制度和人员、设备。p应配置有伤口处置冲洗设备，提供规范全面的伤口处置服务。p接种狂犬疫苗可安排在接种室，应配备专用接种台，其配置应符合接

23、种单元要求。p负责登记并接种的医护人员需取得预防接种上岗资质。p应配置医用级冷藏冰箱1台和冷藏箱包1个。53u制品在冰箱内的摆放：p疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间应留有12cm的空隙p冰箱上部要留有30cm以上的空间，后部留有10cm以上的空间p按品名和有效期分类摆放p外：效期短；内：效期长u储存温度p28（需放置温度计于冷藏室中部）并每日记录温度记录。狂犬疫苗、狂犬免疫球蛋白储存要求狂犬疫苗、狂犬免疫球蛋白储存要求犬伤门诊重点工作犬伤门诊重点工作u1.1.加强登记规范性加强登记规范性：狂犬病暴露情况登：狂犬病暴露情况登记、疫苗接种记、疫苗接种信息登记、知情同意书、信息登记、知情同意书、成人疫苗接

24、种登记表签成人疫苗接种登记表签字。字。u签署知情同意书时，对于三级暴露拒绝接种被动免疫制剂的，必须在拒绝接种处签字）u2.2.出入库登记和疫苗冷链管理：疫苗冷链管理：2-82-8度。冷链记录完度。冷链记录完整（间隔整（间隔6 6小时登记）小时登记）。u3.3.接种后现场观察接种后现场观察3030分钟分钟，并建议暴露者按照接种时间安排进行疫苗接种。u4.4.过敏性制度建立和应急药品储备。过敏性制度建立和应急药品储备。犬伤门诊登记相关用表犬伤门诊登记相关用表u一、温度记录u二、疫苗出入库登记u三、狂犬病暴露情况登记表u四、狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书u五、成人疫苗接种登记表u u 谢谢