新生儿输血(1).ppt

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1、新生儿输血新生儿输血 一、输血特点 容易引起循环超负荷 新生儿心脏功能尚不健全，输血量计算不当或速度过快容易引起心衰。失血特别敏感 与新生儿失血其血容量的10(失血3050ml)即可出现明显症状而需要输血。能耐受低温血 新生体温调节功能差，心肺发育尚不成熟，输血时最好将血液加温至32。能耐受高血钾及低血钙 新生儿肾脏排钾和保钠及维持酸碱平衡功能差，输入保存时间过久的库血容易出现高血钾、低血钙和酸中毒。Hb需要维持在相对较高水平 红细胞与氧的亲和力大，Hb需维持在相对较高水平才能满足生理需要。为避免经输血传播CMV，最好输注去除白细胞的血液成分。红细胞上的血型抗原较弱，血清中抗体效价低，判定血型

2、要用高效价标准血清。3个月内婴儿不需做反定型。二、新生儿生理性贫血v足月儿生后612周Hb降至95110g/L，早产儿生后48周Hb降至6590g/L，新生儿能耐受而无症状。这种贫血呈自限性，一般不需治疗。三、新生儿失血性贫血 病因1、宫内或产程中失血(经胎盘输血)(1)胎-母之间“输血”妊娠后期，当胎盘表面因扩张而变薄或胎盘屏障出现小裂隙时，胎儿血即可经胎盘进入母体。此情况常发生于羊水穿刺术后，体外倒转术及分娩过程中。急性胎母输血后，足月新生儿仅失血3050ml即出现明显缺氧症状。出生时Hb2可确诊。(2)胎儿-胎儿之间“输血”单卵双胞胎中，由于胎盘血管存在短路，一个胎儿的血可经胎盘进入另一

3、胎儿，称为：“单卵双胎间输血综合征”。先娩出者为供血者。先娩出的胎儿苍白、瘦小，甚至有贫血性心力衰竭；后娩出的胎儿红润、发育良好，可有红细胞增多表现。双胎间Hb相差33gL可确诊。2、产科意外 原因很多，如胎盘早剥、前置胎盘、羊膜穿刺时伤及胎盘、脐带过短以及产钳牵拉使脐带破裂、剖宫产时伤及胎盘等。3、产伤性内出血 表现为头颅血肿、颅内出血、肺出血、消化道出血、肝包膜下出血、脾包膜下出血等。4、医源性失血 多次化验，静脉取血量较多，超过总血量10，可引起失血性贫血。应建立床边卡，详细记录化验的项目及采集的血量。临床表现1、出血后短时间内山现苍白或逐渐苍白；2、颅内出血有嗜睡、尖叫、昏迷、角弓反；

4、3、肺出血有逐渐青紫、喘憋、鼻孔有血性泡沫液；4、腹腔内出血有腹水：5、失血量超过血容量的20时，出现休克症状和体征 输血治疗1、输血指征(1)急性失血：有血容量不足表现，如苍白、心率160 次 分，收缩压665kpa(50mmHg)，HCT040；(2)慢性失血：出生后一周内HCT160次分，心脏扩大。2、输血方法(1)急性失血有休克表现可以输全血，每次输20mlkg；(2)急性失血无休克表现以及慢性失血以输红细胞为主，每次输10mlkg；(3)输血量计算：红细胞量(ml)=望Hb值(gL)实测Hb值(gL)3体重(kg)10新生儿每kg体重输红细胞10ml可使Hb升高约30gL。(4)如有

5、休克或病情危急来不及配血者，应先输5白蛋白20mlkg补充血容量，然后再输红细胞；(5)贫血什有心衰者，可在输血同时以快速利尿剂静注；输血同时给氧气吸入，以减少组织缺氧所带来的损害。供血部门应提供小包装红细胞或全血，红细胞适应证(见表1)。四、新生儿出血症(低凝血酶原血症)病因 由于维生素K依赖性凝血因子(、和)缺乏所致的出血症。1、新生儿肠道无菌，影响维生素K的合成;2、新生儿肝功能不成熟，缺乏合成上述凝血因子的能力;3、新生儿胆汁中胆酸的含量较低，影响维生素K的吸收;4、出生后从胎盘来的维生素K已停止供应，胎儿肝内贮存 量很快耗尽;5、母亲产前用过某些药物(如双香豆素)，抑制维生素K依赖性

6、凝血因子合成。临床表现1、新生儿出生后25天内发生“自然”出血，如脐部渗血，重者渗血不止;分娩时受压部位出现瘀斑，甚至血肿；胃肠道出血，特别是便血较为常见；2、患儿逐渐出现苍白，软弱无力等贫血症状，失血过多可导致休克。输血治疗l、出血轻者缓慢静脉注射维生素K1 510mg，常 在用药后2-3小时内止血，一般不需输血；维生素K3对新生儿有溶血作用，不宜应用。2、出血重者应在静注维生素k1的同时输新鲜冰冻血浆，每次1012mlkg；3、发生颅内出血(少见)最好输注凝血酶原复合物(50IUkg)。预防1、新生儿出生时肌注维生素K1；3、早产儿出生后常规每天肌注维生素Kl，连续3天；3、孕妇产前给维生

7、素K1，新生儿出生后尽早喂奶。由于广泛采用维生素Kl预防，本病的发病率已显著降低。五、新生儿溶血病 病因 本病是由于母亲与胎儿之间血型不合引起的同种免疫性溶血性疾病。在红细胞23个血型系统中，以ABO系统和Rh系统血型不合引起者最为常见。上海18年中共发现本病835例，其中ABO血型不合引起者712例(853)，Rh血型不合122例(146)，MN血刑不合仅1例(01)。发病机制 胎儿红细胞所具有的抗原(来自父亲)恰为母体所缺少;在妊娠期中,胎儿红细胞通过胎盘进入母体，刺激母体产生相应IgG血型抗体;母亲所产生的抗体又经胎盘进入胎儿血循环，引起抗原抗体反应，使胎儿红细胞破坏(溶血)。1、ABO

8、血型不合(占23以上)患儿母亲常为O型(94)，患儿为A型(50)或B型(35)。尽管ABO血型不合的妊娠占20-25,但发生ABO溶血病者不足10 原因是：(1)胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，结合抗体少，不引起溶血：(2)胎儿体液中含有A或B血型物质，可与来自母亲的免疫抗体结合，阻止抗体对红细胞的作用：(3)母亲血清中的lgG抗A或抗B量少，不引起溶血。2、Rh血型不合 母体多为Rh(D)阴性，患儿为Rh(D)阳性。理论上母亲为Rh(D)阳性，也可发生Rh溶血病，原因是：(1)Rh系统除D抗原外，还有E、e、C、c；(2)如果母亲Rh(D)阳性，但E、C等阴性，而胎儿为阳性，也可在母

9、体内产生抗E、抗C抗体，进入胎儿体内同样引起溶血。不过，我国汉人Rh(D)阴性者只占034，其它抗原阴性者更少。临床表现1、黄疸：最常见。Rh溶血病生后24小时出现；ABO溶血病生后第二天出现：2、贫血：Rh溶血病贫血出现早而重；ABO溶血病出现迟而轻：3、胎儿水肿：主要见于Rh溶血病；4、肝脾肿大(髓外造血)：Rh溶血病明显；5、胆红素脑病(核黄疸)(上海报道占95)。诊断1、产妇既往分娩史2、产前诊断(1)ABO溶血病：母亲血清中IgG A(效价1：64(2)Rh溶血病：Rh(D)阴性孕母在妊娠28、32、36周测Rh(D)抗体，效价上升且1：32：(3)妊娠28-30周作羊水胆红素测定，

10、在波长450nm处光密度(OD450)015；(4)B超：胎儿及胎盘有无水肿。3、出生后诊断：有赖于血型抗体检测。三项试验(抗球蛋白试验，游离抗体试验，抗体释放试验)阳性有助于诊断(见表2)。鉴别诊断 要与新生儿生理性黄疸鉴别,自限性，不需治疗。此黄疸生后2-3天出现，4-6天达高峰，程度轻，进展慢，不伴贫血。治疗1、产前用茵陈冲剂。2、产前血浆置换(PE)Rh溶血病抗D效价1：64可用PE治疗，使胎儿安全孕至32-35周。3、孕母免疫球蛋白输注：妊娠10周开始，每天04gkg，连用5天，每3周1次：4、产前宫内输血(1)适应证：OD450在02-03之间测定胎儿HCT和Hb；HCT030，H

11、b100gL进行宫内输血：宫内输血于妊娠24-26周进行(胎儿过小，成活率低，无必要)。(2)途径与方法胎儿腹腔内输血(血液靠腹膜的淋巴管吸收，再经胸导管进入血循环)；胎儿镜指导卜作脐血管内输血(胎儿丢失率高)；经B超导向，穿刺脐静脉近胎盘的脐带部分，进行宫内胎儿血管内输血(现常用)。(3)血液的选择 选用O型Rh阴性少白细胞的红细胞，与母血交叉无凝集，CMV阴性，HCT0.80，需辐照，辐照血适应证(见表3)。采用孕妇自身血液制成洗涤红细胞也能获得较好效果。(4)输血量 按(妊娠周数-20)10ml计算；每隔2-4周输一次，直到分娩。5、光照疗法(光疗)分解未结合的胆红素为水溶性异构物，经胆

12、汁和尿液排出，从而使血中胆红素；此法简便、安全、副作用小，但不能移去抗体，也不能纠正贫血；光疗不能代替严重病例的换血疗法，但可减少换血次数。6、药物治疗白蛋白：每天1gkg，结合过多的游离胆红素；肾上腺皮质激素：抑制抗原抗体反应；酶诱导剂：能诱导肝细胞增加葡萄糖醛酸转移酶的生成，加速未结合胆红素的结合(首选苯巴比妥和尼可刹米口服)；活性炭和琼脂：可减少肠道对未结合胆红素的再吸收。7、换血治疗(1)换血指征 新生儿出生时Hb120gL，伴有水肿，肝脾肿大，心力衰竭等；出生后24小时内，血清胆红素达到4275molL(25mgdl)或每小时胆红素上升1197molL(07mgdl)者；有进行性核黄

13、疸症状者；早产儿或前一胎病情重已夭折者，适当放宽换血指征。(2)血液的选择 ABO溶血病选用O型红细胞及AB型血浆或5白蛋白的混合血；Rh溶血病选用ABO血型同婴儿，Rh血型同母亲的血；由于Rh(D)阴性血难找，现多采用冰冻血；v有人报告川母亲血液经生理盐水洗涤3-6次，去除血浆，最后用AB型血浆悬浮；无奈时采用Rh(D)阳性血进行换血比不换血好。有心衰者可用血浆减半的少浆血;注入血以5天内的CPD新鲜血为好;血温以室温为佳，但应37;血液需要用射线照射。(3)换血途径的选择 多数采用脐静脉，如脐静脉插管失败，可用大隐静脉。(4)换血量 换血量为患儿血容量的2倍(新生儿血容量为85mlkg);

14、每换100ml血后，应用10葡萄糖酸钙1ml加葡萄糖慢注。(5)换血方法 由甲、乙两个人负责，在手术室进行。进出血量相对平衡，先抽后注；以每分钟10ml的速度注入预温的合适血液515ml，经35次抽注后，出入差达20ml，以后就改为等量交替进行；每换100ml血，即测静脉压一次，一般维持静脉压为078kpa(8cmH2O)左右；如在换血前12小时静注白蛋白，可使胆红素换出量增加(贫血、水肿严重者禁用)。换血过程中要防止血栓、气栓、心衰、心脏停搏、低钙惊厥；换血后要注意高血钾、酸碱失衡、低血糖、感染、TA-GVHD等；换血程序、注意事项及并发症(见表4、5)六、新生儿免疫性血小板减少性紫癜 本病

15、为胎儿血液内有从母体带来的血小板抗体，引起胎儿的血小板破坏。病因1、同种免疫性：患儿父母血小板抗原不同(如：父为PIA1阳性，母为PIA1阴性)；2、被动免疫性：患儿母亲为ITP或SLE患者。临床表现出生后24小时内皮肤有广泛出血点及瘀斑，伴有黑便、血尿、脐部出血等。同种免疫性病情重，被动免疫性相对轻。治疗 轻型病例不需治疗，因患儿本身不产生抗体，可自然痊愈。重症者需要治疗。1、换血：目的是清除或降低抗体水平，用于出血重或其它治疗无效者。2、血小板输注 只起临时止血作用，输注后第2天血小板又下降，最好输注移除大部分血浆的血小板，制备方法(见表6)：同种免疫性最好输洗涤的母体血小板，制备方法(见

16、表7)，但需辐照；输注指征：血小板20X109L(早产儿50X109L)。3、肾上腺皮质激素或免疫球蛋白 4、控制感染。表1 新生儿小容量红细胞输注的适应证(1020mlkg)1.与急性出血相关的休克；2.抽血使患病婴儿失血总量占血容量10以上；3.有心肺疾患的婴儿Hb120130gL；4.Hb7080gL伴有贫血的临床征象。表2 新生儿溶血病(HDN)三项试验诊断意义 v直抗 游离试验 释放试验 结论-不能证实为HDN 可疑为HDN 可疑为HDN 可以证实为HDN 可以证实为HDN 可以证实为HDN 可以证实为HDN 可以证实为HDN表3 新生儿输注辐照血的适应证(细胞成分)1充分确定的适应

17、证(1).已知或怀疑有严重先天性免疫缺陷症候群；(2).输用一级亲属或二级亲属的血液；(3).子宫内输血；(4).造血干细胞移植的受血者。2可考虑辐照适应证(1).先前己接受子宫内输血的婴儿换血：(2).富含淋巴细胞的成分(如血小板、浓缩白细胞)：(3).接受癌症化疗的患儿。3未经证实的适应证(1).早产儿；(2).先天性艾滋病病毒感染者 表4换血程序及注意事项 v换血程序-1.在换血疗法期间和换血疗法后至少4小时内给婴儿禁食，如在4小时内婴儿已喂食，应将胃排空。2.密切监测生命体征、血糖和体温。准备好复苏的设备。3.用无菌操作为新生儿插入的脐和静脉导管都可应用(血由动脉导管抽出和经静脉导管输

18、入)。或者使用两条外周通路。4.只有当你们有质量控制的血液加温器时才能预温血。不能临时用水池加温血液。5.足月婴儿换血增加15ml，较小的和较不稳定的婴儿用较小的容量。不要让血袋中的细胞形成沉淀。6.抽出和输入血的速度为每分钟23mlkg以避免对病人和献血者细胞造成机械性损伤。7.心电图证明低血钙症的病人(QT间期延长)，缓慢地静脉注射1-2ml 10葡萄糖酸钙溶液。在钙输注之前和以后用生理盐水冲洗输液管，输注时观察有无心动过缓。8.完成两倍容量交换时，足月婴儿输血量为170mlkg，早产婴儿输血量为170-200mlkg。9.抽血完成时留血样送实验室测定血红蛋白或红细胞比容、血涂片、血糖、胆

19、红素、血钾、血钙和血型及交配试验，10 继续输注含葡萄糖的晶体液预防换血疗法后的低血糖。-v注童事项-1、当实施换血疗法治疗新生儿溶血性疾病时,输入的红细胞必须与母亲的血清相配合,因溶血是由于：母亲的IgG抗体引起，抗体通过胎盘并破坏胎儿的红细胞。所以采用能检出IgG抗体的抗球蛋白法对输入的血液和母亲的血清作交叉配血。2、不需要调整输入全血的血细胞比容。表5换血疗法的并发症 换血疗法的并发症-1、心血管方面 血栓栓塞或空气栓塞 门静脉血栓形成 心律紊乱 血容量超负荷 心脏呼吸停止2、液体和电解质紊乱 高钾血症 高钠血症 低钙血症 低血糖 酸中毒 3、血液学方面 血小板减少 弥散性血管内凝血 过

20、度肝素化(在输入血液单位中每100单位的肝素可以用lmg鱼精蛋白)输血反应 4、感染 肝炎 艾滋病 败血症5、机械方而 血细胞的损伤(特别是因过热所致)血管的损伤 失血表6 移除大部分血浆的血小板制备方法 1在580g离心浓缩血小板20min或2000g离心10min；2采用分浆夹移去血浆，只保留血浆1015ml；3静置血小板20min(580g离心)或lh(2000g离心)；4轻摇血袋，混匀，置于血小板振荡器上1h；54-6h内输注。-全部处理程序皆在22进行。表7 洗涤的母体血小板制备方法 1用2联袋自母体采集抗凝全血400ml；2在1000g离心全血9min；3压挤富含血小板的血浆(PR

21、P)于转移血袋内；4把红细胞输回给母亲；5.在300g离心PRP20min；6移出血浆并加入100ml无菌生理盐水；7使血小板徐徐与生理盐水混合；8.在3080g离心20min，使血小板沉降成团；9.移出生理盐水并废弃;10加1020ml无菌生理盐水至血小板团；11静置血小板1h；12徐徐重悬血小板，置于血小板振荡器上1h；13射线照射血小板，并于4h内输注。v参考文献1、方建培，田兆嵩新生儿溶血病的输血治疗。中国输血杂志，1999，12(3)：20ll、赖文玉，田兆嵩婴儿输血 中国输血杂志，2002，15(1)：702、方建培 儿科输血见：田兆嵩主编临床输血学第二版北京：人民卫生出版社，2002，1952114、世界卫生组织编高峰主译 临床用血人民卫生出版社，2003，186188