口腔门诊病历书写规范培训讲学.ppt

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1、口腔门诊病历(bngl)书规范十一月22第一页，共21页。1、病历书写(shxi)总要求 2、病历首页 3、主诉4、现病史5、既往史、家族史 6、体检 7、诊断 8、处置 9、签名 病历(bngl)书写项目第二页，共21页。一、病历(bngl)书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔(gngb)或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）

2、的继续治疗。5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。6、牙片袋上注明病人姓名、病历号第三页，共21页。二、病历(bngl)首页1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断(zhndun)或初步诊断(zhndun)：部位诊断(zhndun)名称。4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断(zhndun)、处置及医师签名。第四页，共21页。三、主诉(zhs)1、部位症状发病时间（或病程日期）2、有些主诉可不含症状或发病

3、时间（如要求修复缺失牙或拔除(bch)残根等）。3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。第五页，共21页。四、现病史(bnsh)主诉牙（主诉病）病史的发生发展(fzhn)曾经治疗目前情况第六页，共21页。五、既往(jwn)史、家族史、全身情况1、正确记录患者陈述（与本病有关(yugun)的）2、无陈述时记明情况第七页，共21页。六、检查一般(ybn)检查1、皮肤(pf)2、淋巴结3、头部4、眼5、耳6、鼻7、咽喉第八页，共21页。六、检查口腔(kuqing)专科检查，1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织2、检查原则(yunz)：应根据主诉，有选择地、顺

4、序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。第九页，共21页。六、检查牙体牙髓专业(zhuny)、口腔儿科专业(zhuny)1、龋齿、牙髓及根尖病 主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊(ku zhn)及松动度。拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。必要的牙髓活力检测。正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。2、复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。第十页，共21

5、页。六、检查牙周专业(zhuny)1、正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性(yngxng)所见或无前述情况的记载。5、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。第十一页，共21页。六、检查粘膜(zhnm)专业1、正确记录 粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。2、正确记录必要(b

6、yo)的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。第十二页，共21页。六、检查口腔(kuqing)外科1、详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现(bioxin)及外伤所见。2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。3、口腔颌面外伤。伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。第十三页，共21页。六、检查口腔(kuqing)外科4、关节疾患、炎症、肿瘤。详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。5、正确记录X线片、检验、病理

7、等辅助检查。6、正确记录其他阳性所见。7、复诊(fzhn)：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。第十四页，共21页。六、检查正畸专业(zhuny)1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。2、详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。按要求填写口腔一般情况。正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形(jxng)、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“”。正确描述和

8、记录X线片所见。3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。第十五页，共21页。六、检查修复(xif)专业1、正确记录(jl)牙体缺损所见：基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。2、正确记录(jl)牙列缺损所见：缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。3、正确记录(jl)牙列缺失所见：牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。第十六页，共21页。六、检查修复(xif)专业4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。5、正确记录非主诉（主诉病）的修复正

9、畸阳性所见。6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。7、复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接(xinji)关系、咬合、美观及修复效果。第十七页，共21页。七、诊断1、诊断依据(yj)充分、诊断名称正确。主诉牙（主诉病）的诊断。其他病的诊断。2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。第十八页，共21页。八、处置1、治疗设计 简明设计方案。前提是取得患者或其监护人的同意。治疗设计合理，必要时附以图示。正畸科治疗设计应详细(xingx)记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。专科病历中详细(xingx)记录治疗设计。2、临床技术操作详细(xingx)记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。按照质量控制指标完成治疗过程。疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细(xingx)记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。3、临床用药 详细(xingx)记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。第十九页，共21页。九、签名(qinmng)1、经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。2、复诊(fzhn)与初诊病历书写要求相同。第二十页，共21页。第二十一页，共21页。