房颤合并心衰射频消融与CRT抉择.ppt

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1、房颤合并心衰射频消融与CRT抉择 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望心衰患者中房颤的发生率心衰患者中房颤的发生率About 10-50%of HF is complicated by AF,associated with worsened outcomes“律律”与与“率率”的比较：理论的比较：理论房颤心衰CRT+房房室结消融室结消融/药物药物射频消融射频消融房室失同步房室失同步快速心室率快速心室率心率变异心率变异药物负性肌力作用药物负性肌力作用心房收

2、缩功能丧失心房收缩功能丧失理论优势理论优势“律律”与与“率率”的比较：实践的比较：实践AFFIRM亚组分析亚组分析:节律控制较心率控制心衰症状少见节律控制较心率控制心衰症状少见1AFFIRM亚组分析亚组分析:基于真正的节律，维持窦律心功能及基于真正的节律，维持窦律心功能及LVEF最优，其次为心率控制，最差为两组之间频繁转换最优，其次为心率控制，最差为两组之间频繁转换1相同心功能分级者，相同心功能分级者，AF较较SNR者血浆者血浆BNP水平高，水平高，6分钟分钟步行时间短，生活质量差，住院率高步行时间短，生活质量差，住院率高2，3相同性别，年龄，相同性别，年龄，LVEF者，者，AF较较SNR者发

3、展成心功能者发展成心功能3-4级几率高级几率高41 Guglin M et al,Heart Rhythm 20102 Corell P et al,Int J Cardiol 2007;117:395-4023 Fung JW et al,J Cardio Fail 2007;13:649-6554 Dries DL et al,JACC 1998;32:695-703节律控制预防心衰！节律控制预防心衰！Rhythm Control with HFClinical trials Key FindingsPIAFRhythm control resulted in better exercis

4、e capacity when compared with rate controlCHFSTATPatients with AF who converted to normal sinus rhythm on amiodarone had a lower mortality compared with those who did notCatheter ablation for AF in CHDRestoration and maintenance of sinus rhythm using catheter ablation improved cardiac function,sympt

5、oms,exercise capacity,and quality of life in patients with CHF and AFPABACHFtrialAF ablation was superior to AV nodal ablation with biventricular pacing in improving ejection fraction,6 minute walk distance and quality of life in a cohort of patients with CHF 节律控制改善已有的心衰！节律控制改善已有的心衰！CRT存在的问题存在的问题主要的

6、主要的CRT临床研究排除临床研究排除AF患者患者5，6，7，8房颤患者行房颤患者行CRT有效率仅为有效率仅为20%左右，消融左右，消融AVN后有效率为后有效率为4050%9CRT临床试验入选心衰较为严格，远未能涵盖所有有症状的临床试验入选心衰较为严格，远未能涵盖所有有症状的心衰患者。个别心衰患者。个别I-II级心衰入选研究表明其获益远低于级心衰入选研究表明其获益远低于III-IV级级者者10缺少窄缺少窄QRS波心衰（波心衰（120ms）随机对照试验，仅少数观察）随机对照试验，仅少数观察性研究获得阳性结果（性研究获得阳性结果（QRS在在110120ms）115 CARE-HF 6 COMPANI

7、ON 7 MIRACLE 8 InSyncICD9 Gasparini M et al.JACC,2006;48:734-74310 Higgins S et al.JACC,2003;42:1454-145911 Yu C-M et al.JACC,2006;48:2251-2257缺少临床试验的支持！缺少临床试验的支持！主要的主要的CRT随机对照试验入选标准随机对照试验入选标准MUSTIC AF 平均平均EF仅改善仅改善4！CRT存在的问题存在的问题CRT代价昂贵，费代价昂贵，费-效比值大，效比值大，COMPANION研究表明每研究表明每延长一年生命花费延长一年生命花费28,100美元美元

8、12AF患者行患者行CRT存在的挑战存在的挑战无法保证无法保证AV起搏同步起搏同步心室率过快者无法保证双室起搏心室率过快者无法保证双室起搏融合波和假性融合波高估心室起搏夺获率融合波和假性融合波高估心室起搏夺获率12 Feldman WM et al.JACC,2005;46:2311-2321存在社会问题和技术问题！存在社会问题和技术问题！维持窦律的方法维持窦律的方法药物药物不能完全控制节律不能完全控制节律副作用抵消其益处副作用抵消其益处射频消融射频消融 射频消融是所有治疗策略中维持窦律最好的方法！射频消融是所有治疗策略中维持窦律最好的方法！射频消融显著改善心功能射频消融显著改善心功能研究人群

9、结果Chen等，回顾性94例LVEF40患者VS.283例正常73的EF下降患者和87的正常患者维持窦律，LVEF增加4.6，Qol显著改善Hsu等，前瞻性58例LVEF40患者VS.58例正常患者78CHF84正常者维持窦律，LVEF显著改善2113，运动耐力，Qol显著改善Tondo等，前瞻性40例LVEF40患者VS.65例正常患者87CHF92正常者维持窦律，LVEF33提高到47Gentlesk等，前瞻 性LVEF50患者VS.正常患者86的EF下降患者和87的正常患者维持窦律，LVEF42提高到56约约70-80的人获益，平均增加的人获益，平均增加11！心功能本身不影响射频手术结果

10、心功能本身不影响射频手术结果1:1病例对照，病例对照，36例心衰例心衰VS.36例无心衰例无心衰AF患者患者两组之间年龄，性别，两组之间年龄，性别，AF类型，时程，高血压，左房大类型，时程，高血压，左房大小无差别小无差别两组行两组行CPVA，随访，随访1613个月，两组成功率无差别个月，两组成功率无差别多因素回归分析显示左房大小为复发主要因素多因素回归分析显示左房大小为复发主要因素Porter TD,Europace.2010;12:24-29成功率不受心衰影响！成功率不受心衰影响！心衰不影响射频手术安全性心衰不影响射频手术安全性Chen MS et al.JACC 2004;43:1004-

11、1009安全性不受心衰影响！安全性不受心衰影响！导管消融治疗心衰伴房颤患者导管消融治疗心衰伴房颤患者58例心衰或者例心衰或者LVEF45%患者接受射频消融，患者接受射频消融，58例患者作例患者作为对照，年龄性别房颤类型匹配为对照，年龄性别房颤类型匹配随访随访127个月，个月，78%的心衰患者及的心衰患者及84%的对照者维持窦律的对照者维持窦律（P=0.34）HSU L-F et al.NEJM.2004;351:2373-2383心衰患者心衰患者LVEF及及LVDd改善改善HSU L-F et al.NEJM.2004;351:2373-2383消融前合并器质性心脏病及室率控消融前合并器质性心

12、脏病及室率控制的影响制的影响HSU L-F et al.NEJM.2004;351:2373-2383n研究结论l在心衰房颤患者中应用射频消融恢复并维持窦律显著改善心脏功能，症状，活动耐力及生活质量PVI VS Biv Pacing for AF in Patients with Heart FailureKhan MN et al,N Engl J Med 2008;359:1778-85177例患者备选81例患者入选96例排除40例患者AVN AblationBiV Pace41例患者PVI联合终点：LVEF，6分钟步行距离测试，MLWHF药物无效的有症状房颤LVEF40NYHA II/I

13、II患者基线临床资料患者基线临床资料891260889118214359%286%340492974678%88%71%PVI VS Biv PacingPVIAVN Ablation+Biv PacingLVEF改善76%25%左房内径缩小80%15%房颤进展None30%房颤减轻100%5需要服用药物514持续性持续性AF消融后获益更多消融后获益更多CAFPAFLVEF改善分数12103106分钟步行距离99664323MLWHF降低3314248左房内径缩小0.60.30.20.2n研究结论在LVEF40的心衰伴房颤患者，PVI为主的消融治疗较AVN消融双室起搏，在形态、功能、生活质量方

14、面改善更为明显消融使更多的患者免于房颤以及药物治疗指南及专家共识的建议指南及专家共识的建议在心衰或者在心衰或者LVEF下降的下降的AF患者中，选择有症状的患者进患者中，选择有症状的患者进行导管消融是恰当的行导管消融是恰当的13在经优化的药物治疗之后，在经优化的药物治疗之后，LVEF35%，心功能，心功能34级的级的AF患者，患者，QRS波波120ms，植入带或者不带，植入带或者不带ICD的的CRT是是合适的（合适的（IIa B）14目前关于目前关于CRT的随机对照试验集中于窦性心律，在的随机对照试验集中于窦性心律，在AF患患者中需要更大型，设计更好的试验来证明其有效性者中需要更大型，设计更好的

15、试验来证明其有效性15两个较小规模试验（分别为随机和病例对照）表明两个较小规模试验（分别为随机和病例对照）表明AF患患者中有效，但是入选数量还不足以在其他方面合适的者中有效，但是入选数量还不足以在其他方面合适的AF患者中常规推荐患者中常规推荐CRT1613。2007-HRS-EHRA-ESC CONSENSUS on ABLATION OF AF14。ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-based Therapy for Cardiac Rhythm Abormalities15。2007 ESC Guideline for Cardiac Pacin

16、g and CRT 16。2009 Focused Update for Heart FailureCatheter ablation in patientswith heart failure-2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of AF总结总结心衰患者伴房颤，在理论及实践上，恢复窦性心律具心衰患者伴房颤，在理论及实践上，恢复窦性心律具有优势有优势临床研究表明射频消融对此类患者是安全的，能有效临床研究表明射频消融对此类患者是安全的，能有效改善心功能及生活质量改善心功能及生活质量在此类患者中在此类患者中CRT仍然存在较多限制及不足仍然存在较多限制及不足随机对照研究已经证明消融优于随机对照研究已经证明消融优于CRT指南及共识性文件尚未明确在特定情况下何者更优，指南及共识性文件尚未明确在特定情况下何者更优，但是更倾向于射频消融但是更倾向于射频消融注意注意:房颤合并心衰的导管消融房颤合并心衰的导管消融应在有经验的电生理中心开展！应在有经验的电生理中心开展！