培训资料慢性病管理.ppt

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1、慢性慢性病患者管理病患者管理XX区疾控中心慢病科区疾控中心慢病科2016年年5月月慢性病患者管理l背景介绍l服务对象l服务内容l考核指标l考核方式l存在问题l改进建议糖尿病海啸，肆虐全球糖尿病海啸，肆虐全球中国所在的亚太地区将是糖尿病增加最大的地区 2000年，2010年糖尿病患者人数（百万）及增长百分比（）IDF估计，2003年全球有糖尿病患者亿，预计2025年，糖尿病患者将达到亿背景介绍-流行现状流行现状背景介绍高血压患者超过2亿人，每年增加1千万。心脑血管疾病超过2亿人，占我国每年总死亡人数的1/3。每年死亡人数中，慢性病占85%。每年疾病负担，慢性病占70%。-流行现状流行现状 背景介

2、绍-流行原因流行原因遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素社会因素社会因素社会因素社会因素 人口老龄化人口老龄化人口老龄化人口老龄化环境因素环境因素环境因素环境因素 膳食结构改变，膳食结构改变，膳食结构改变，膳食结构改变，总热量过剩总热量过剩总热量过剩总热量过剩 生活模式不健康，生活模式不健康，生活模式不健康，生活模式不健康，体力活动减少，体力活动减少，体力活动减少，体力活动减少，肥胖肥胖肥胖肥胖背景介绍-控制现状控制现状高患病率低知晓率低治疗率低控制率 预防预防 筛检筛检就医就医 诊断诊断 改变生改变生活方式活方式 口服糖尿口服糖尿病药物病药物GLP1/胰岛素胰岛素治疗治疗强化强化治疗治疗晚期并发

3、晚期并发症症并发症治并发症治疗疗 终止流行终止流行预防预防/延缓并发延缓并发症的发生症的发生 昂贵的治疗昂贵的治疗 便宜的治疗便宜的治疗?将糖尿病的大量医疗费用花在治疗并发症上，是目前主要的错误将糖尿病的大量医疗费用花在治疗并发症上，是目前主要的错误治疗策略治疗策略7背景介绍-治疗现状治疗现状2022/10/268 一般人群一般人群高危人群高危人群患者患者三个人群三个人群 冠心病脑卒中恶性肿瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺气肿疾病疾病高危现象高危现象高血压高血压糖尿病糖尿病高血脂高血脂血糖血糖体重过重体重过重及肥胖及肥胖吸烟膳食不合理 酗酒缺乏运动精神压力与紧张行为危险因素行为危险因素三个三个环节环节

4、健康教育健康教育健康促进健康促进早期诊断早期诊断个体化指导和干预个体化指导和干预规范化管理规范化管理康复康复六种六种手段手段背景介绍背景介绍-防控策略防控策略服务对象辖区内辖区内35岁及以上岁及以上高血压患者高血压患者糖尿病患者糖尿病患者2型随访评估随访评估分类干预分类干预慢性病患者管理内容健康体检健康体检 每年一次健康体检筛查诊断筛查诊断10服务内容1.目的早诊断、早治疗和及早纳入管理早诊断、早治疗和及早纳入管理尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖和血压水平和血压水平最大限度地减少或延缓慢性病的并发症发生最大限度地减少或延缓慢性病的并发症发生11服

5、务内容-筛查诊断筛查诊断 2.方法门诊发现（首诊测血压）宣传活动或义诊健康体检（老年人）病友提供信息其它12服务内容-筛查诊断筛查诊断服务内容-筛查诊断筛查诊断高血压筛查流程图高血压筛查流程图 3.注意事项14服务内容注意继发性高血压注意继发性高血压指出指出 详细了解患者信息详细了解患者信息建议建议高血压高血压-筛查诊断筛查诊断仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高指出指出 只要是空腹或随机血糖为正常值上限只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行的人群，均应行OGTTOGTT检查检查建议建议 同时检查空腹及同时检查空腹及OGTTOGTT后后2 2小时血糖值小时血糖值

6、理想理想调查调查糖尿病糖尿病 3.注意事项15服务内容-筛查诊断筛查诊断1.随访管理的方式与频次随访方式随访方式 门诊随访：门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；门诊就诊时对患者进行随访管理；家庭随访：家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ；电话随访：电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；集体随访：集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。在社区设点开展健康教育活动时集体随访。随访频次随访频次 每年至少应提供每年至少应提供4 4次面对面的随访。（次面对面的随访。（20112011年规范

7、）年规范）16服务内容-随访评估随访评估2.评估 测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状，出现测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状，出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊：以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊：收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg；空腹血糖或；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度；有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛；妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等；存在不能处理的其他疾病。17服务内容-随访评估随访评估 3.询问 若不

8、需紧急转诊若不需紧急转诊，询问以下情况：，询问以下情况：症状和体征：询问上次随访到此次随访期间的的症状和体征。疾病情况及生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、食盐摄入、主食摄入情况等。用药情况：药物用法及用量、服药依从性及药物不良反应等。18服务内容-随访评估随访评估4.体格检查 测量体重，计算体质指数（BMI）BMI=体重(Kg)/身高(m)2，BMI值的意义：为正常，为超重，28为肥胖。（腰围：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。）测量血压、空腹血糖、心率 检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。眼底检查（选做）19服务内容-随访评估随访评估 1、对血压控制满意（

9、收缩压140且舒张压90mmHg）或血糖控制满意（空腹血糖）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间；2、对第一次出现血压控制不满意（即收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg）或空腹血糖控制不满意（即空腹血糖）或药物不良反应的患者，结合其服药情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增肌不同类的降压或降糖药物，2周内随访；20服务内容-分类干预分类干预 3、对连续2次出现血压或血糖控制不满意，或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况；4、对所有的高血压、糖尿病患者进行有针对性的健康教

10、育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常情况时应立即就诊。注意：控制不满意只需年度首季度连续随访3次，以后每季度一次！21服务内容-分类干预分类干预1、频次与方式每年至少应进行1次较全面的健康检查；年度健康检查可与随访相结合进行。2、内容内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。22服务内容-健康体检健康体检3、注意事项每年一次较全面的体检不能自报，需要面对面询问和测量带“*”项目的检测要求空腹血糖必

11、做；糖尿病患者足背动脉搏动检查必做；眼底检查选做。23服务内容-健康体检健康体检 非药物治疗措施非药物治疗措施服务内容-健康体检健康体检 年高血压、糖尿病患者健康管理率分别达40%和30%以上；2.高血压、糖尿病患者规范管理率均达到60%以上；3.高血压、糖尿病患者管理人群血压、血糖控制率均达到40%以上；4.利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的电子化动态管理。考核指标-指标要求指标要求1.健康管理率=年内已管理患者人数/年内辖区内患者（估算）总人数100。辖区内估算患者数=辖区内成年人口数患病率。2.规范管理率=按照规范要求进行管理的人数/年内管理患者人数100。规范化管理是

12、指按照国家基本公共卫生服务内容，对高血压、糖尿病患者进行管理。3.控制率=最近一次血压或空腹血糖达标人数/年内管理患者人数100。考核指标-指标说明指标说明个人核查表个人核查表个人核查表个人核查表电话核查电话核查电话核查电话核查失访失访失访失访不失访不失访不失访不失访不真实不真实不真实不真实真实真实真实真实不规范不规范不规范不规范规范规范规范规范血压血糖控制血压血糖控制血压血糖控制血压血糖控制血压血糖未控制血压血糖未控制血压血糖未控制血压血糖未控制考核方式-考核流程考核流程1、登记率：查看慢性病管理网络系统（与报表比对）2、规范管理率、控制率：随机抽查慢性病管理网络数据，具体为每季度随机抽查1

13、0名慢性病患者，打电话核实相关信息，计算规范管理率与控制率。3、控制率：抽查临近社区（村）高血压、糖尿病患者各10人，当场测量血压、血糖。（血压大于等于140/90mmHg,随机血糖大于等于10mol/L视为不合格）考核方式-考核说明考核说明1.规范管理率规范管理率=5/7*100%=71.4%规范管理率规范管理率60%，失访，失访6份、不真实份、不真实2份份 得分得分=4-【2*1+（6-2）*0.5】=0分分得分得分得分得分=(=(抽查的规范管理率抽查的规范管理率抽查的规范管理率抽查的规范管理率/60%*4/60%*4分）分）分）分）-【（不真实档案数（不真实档案数（不真实档案数（不真实档

14、案数*1 1分分分分+（失访数（失访数（失访数（失访数-2-2）*0.50.5】2.抽查的血压控制率抽查的血压控制率=6/7*100%=85.7%血压控制率血压控制率40%得分得分=1 低于低于40%，则，则分分得分得分得分得分=抽查的患者血压控制率抽查的患者血压控制率抽查的患者血压控制率抽查的患者血压控制率/40%*1/40%*1分分分分 521569726考核方式-考核举例考核举例-判断标准判断标准考核方式 失访失访电话无人接听或语电话无人接听或语音提示音提示“关机或已关机或已停机停机”电话接听者（本人电话接听者（本人或亲属）无法提供或亲属）无法提供相关信息（不了解）相关信息（不了解）姓名

15、不符姓名不符住址不符住址不符 电话接听者（本人或亲属）否认服务信息不真实-判断标准判断标准考核方式1、随访流于形式，未按规范要求细致开展。造成各项信息与实际不符如随访方式、服药记录、血压控制情况、随访信息与体检信息不一致。2、慢性病患者管理未按要求进行一年4次面访，或者年度体检未做。3、失访或所留电话不是本人未做标注。4、随访分类不正确（比如：明明血压超标，分类却写个控制满意，或者患者服药依从性差，而遵医行为确是良好）5、非药物治疗措施要有针对性，不能与实际不符（比如：被管患者不抽烟，非药物治疗措施要求他戒烟）6、体检时生成的随访表也必须填写规范，不能空项。存在问题端正态度-加强学习认真负责-注意细节互帮互助-强化合作尽善尽美-完善工作改进建议 谢谢！