《彰基急诊医学部》PPT课件.ppt

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1、彰基急診醫學部蔡天賜 醫師Unstable,troubleStablePathophysiologyThrombinAGGREGATIONFibrinHemostaticclotClottingPlatelet Aggregation0 min10 min5 minSECONDARYPRIMARYCOAGULATION活化凝血系統活化凝血系統 活化凝血酵素活化凝血酵素(thrombin)不穩定粥狀斑塊破裂，導致血小板凝集與活化不穩定粥狀斑塊破裂，導致血小板凝集與活化纖維蛋白在血小板纖維蛋白在血小板之間連結，產生血栓之間連結，產生血栓藥物藥物Antiangina or anti-ischemia

2、Morphine,oxygen,NTG,B-blockersAntiplatelet Aspirin GP IIb/IIIa inhibitorsADP inhibitors-ClopidogrelAntithrombinUnfractionated HeparinLow molecular-weight heparin Fibrinolytics TPASTEMI NSTEMIAMI 病患死亡時間病患死亡時間52%19%8%21%到院前死因與心律不整(VF)有關，大部份發生於前4個小時情境一 病患B先生在家準備早餐時，突然感覺到激烈的胸痛，休息了20分鐘症狀沒改善，自已開車到急診室。(1)你

3、對他的決定有何看法？(2)請問他有缺血型胸痛嗎?情境一：B先生胸痛的型態位置:胸骨後性質:持續,嚴重,壓迫性痛 放射到:左上臂 持續:至少 20 分鐘休息沒減輕疼痛 伴隨症狀:臉色蒼白,盜汗 診斷條件1：胸痛的病史(1)胸痛：Levines sign-握拳置於胸骨前表示胸骨下不舒服 診斷條件1：胸痛的病史(2)持續時間 z 10 分鐘 不穩定心絞痛z 20 分鐘 心肌梗塞 診斷條件1：胸痛的病史(3)z放射到-下顎,肩胛,上臂z伴隨症狀 呼吸急促,冒冷汗,噁心和嘔吐,“消化不良”,有快要死的感覺急性缺血性胸痛(ACS)病人的緊急處置立即處置(10 分鐘)Oxygen,IV,monitorvit

4、al signs 12-lead ECG病史重點與理學檢查評估:休克,肺水腫纖維蛋白溶解劑的適應症與禁忌症血液檢查包括心肌酵素的檢驗l床邊胸部X光攝影,90%)Nitroglycerin 舌下或噴劑,持續或反覆出現症狀者則繼續靜脈注射Aspirin,160-325 mg(咬碎再吞下)Morphine,2-4 mg IV.(如NTG不能暖和疼痛)接後每15分鐘可追打2-8 mg IV 使用氧氣的建議Class I 1.明顯肺鬱血.2.動脈血氧飽和度(SaO2 小於 90%).Class IIa 1.常規使用於所有無合併症的心肌梗塞 病患2-3小時.Class IIb 1.常規使用於所有無合併症的

5、心肌梗塞 病患3-6 小時.ACC/AHA Guidelines(1999)診斷條件2：心電圖的變化ST節段升高的測量ST升高z上線 J點後0.04 秒(1mm)算起z底線 T波尾端連接到P波的頭端zST升高等於或大於 0.1mV(1mm)z出現於在2相鄰的導程J pointbaselineMr.Bee 的心電圖診斷為“ST升高的急性心肌梗塞”重灌流治療法(Reperfusion Therapy)STEMI 重灌治療法的黃金時期 記住 時間即是心肌!持續胸痛 20分鐘,12小時重灌流療法：纖維蛋白溶劑:抵達醫院到藥物打上,30分鐘內經皮冠狀動脈介入治療(Primary PCI):抵達醫院到血管

6、擴張時間,90分鐘內.開始輔助(Adjunctive)治療Beta blockersClopidogrel(Plavix)Heparin(UFH or LMWH)Mr.Bee,在急室診胸痛得到暖和,送進心導管室評估：10 分鐘 zST升高的急性心肌梗塞(時間 12小時)z 中隔位置z 血行動力學穩定30 分鐘z 胸部X光：中隔腔正常 治療 到達急診zAspirin,O2,NTG,Morphine心電圖判讀zPlavix,heparin,Inderalz會診心臟專科醫師z治療同意書90分鐘z經皮冠狀動脈介入術,PCI住院期zACEI或ARB,症狀發作24小時內zStatin therapy診斷依

7、據：病史與心電圖 其他情況與治療的選擇：不能施行心導管纖維蛋白溶劑(20分鐘,35歲 (女性40歲)z已做心電圖No to all(有一不可)z出血性中風病史z三個月內中風過*z已知有顱內腫瘤/血管瘤z正在內出血(月經外)、止血功能異常z疑主動脈剝離z嚴重腦部或臉部創傷(3月內)z血壓 180/110mmHg*3小時內不算 其他情況與治療的選擇：時間 12 小時臨床病情穩定 住到CCU開始輔助治療高危險群(CHF,Killip 3)-心導管室 經皮冠狀動脈介入術,PCI 輔助治療輔助治療(視病情而定)Beta blocker IV 如無禁忌ACEI或ARB(症狀開始24 小時內或穩定後)Hep

8、arin IVIV Nitroglycerin 使用beta blockers的禁忌症(相對的)A 急性氣喘,嚴重COPD B Bradycardia(60/分)PR間段秒 傳導阻斷(二度和三度)低血壓(SBP100mmHg)C 中度與重度左心室衰竭.肺水腫 血管昇壓素轉換酶抑制劑(ACE inhibitors)用於急性心肌梗塞的適應症臨床呈現心臟衰竭,尚無低血壓 (低血壓為SBP100mmHg)左心室功能不良(LV 40%)注：如不能忍受ACEI,可使用ARBHeparin的劑量要降低以避免出血初始注射(Bolus)60 U/Kg IV(最大量 4000U)靜脈注射維持劑量 12-15 U/

9、Kg/Hr(最大劑量 1000 U/hr)靜脈注射Nitroglycerin(1)Class I 1.急性心肌梗塞病有鬱血性心臟衰竭、大範圍前壁梗塞或高血壓的病患使用 24 到 48小時.2.繼續使用於(48 小時以上)復發性心絞痛或持續性肺鬱血.靜脈注射Nitroglycerin(2)zClass IIb 1.所有急性心肌梗塞無合併低血壓、緩脈或頻脈的患者使用 24到48小時.2.持續使用(48小時以上)於有大範圍或合併症的心肌梗塞.zClass III 1.收縮壓小於90 mm Hg 2.嚴重緩脈(100/分)摘要 教學重點缺血性胸痛=急性冠心症(ACS)急性冠心症靠臨床來診斷急性心肌梗塞

10、的診斷=以下任意兩項:(1)缺血性胸痛,(2)ECG 有變化,(3)心肌酵素升高ST 升高或新的LBBB急性心肌梗塞MONA 重灌治療的選擇：TPA 30 分鐘;PTCA70歲歲身體檢查：心臟以外的血管疾病心電圖：陳舊性異常的 ST段 或 T 波心肌酵素：正常ACC/AHA Practice Guideline,2002低度低度ACS可能性(沒有上述極為或中度可能的症狀而有下列)病史 主訴：可能是缺血性症狀 已知有使用過cocaine身體檢查：壓胸部會引起胸痛ECG：正常或僅有 T 波改變心肌酵素：正常ACC/AHA Practice Guideline,2002Mrs.Dee 的心肌酵素正常

11、，她的病因是否自於ACS?心絞痛的症狀心絞痛的症狀(病史病史)冠狀動脈疾病的病史胸痛發生於休息時，而到達10分鐘長身體檢查：正常ECG報告報告-ST下降心肌損傷的血液檢查：心肌酵素正常答答:極為可能性極為可能性ACSACS，ECGECG分類為分類為STST下降下降 不穩定心絞痛不穩定心絞痛 風險分級的必要性(RISK STRATIFICTION)危險度不同，死亡率與併發症的發生率不同危險度不同，最佳藥物的選擇也不一樣TIMI RISK SCORE65 歲3項CAD危險因素家族有CAD高血壓 高血脂症 糖尿病 現吸煙ECG ST 變化過去7天有使用Aspirin嚴重心絞痛症狀(24小時內，發作2

12、次)心肌酵素 (CPKMB,Troponin)升高過去病史有冠嬐動脈狹窄50%Mrs.Dee用TIMI RISK SCORE評估危險度5分危險度-高14天內嚴重併發症 41%提供最佳藥物，才有機會有較好的預後高危險UA/NSTEMI(TIMI5分)的療法Glycoprotein(GP)IIb/IIIa inhibitors建議用在 NSTEMI.UA/NSTEMI 優先選用低份子量肝素Low molecular-weight heparin(LMWH)Clopidogrel 如不選擇外科手術Troponin(+)的病人發生嚴重急症的危險性很高，應考慮比較積極性的療法-PCIACC/AHA Pr

13、actice Guideline,2002COX(cyclo-oxygenase)ADP(adenosine diphosphate)TXA2(thromboxane A2)CLOPIDOGRELASACOXADPADPCGPllb/llla(Fibrinogen receptor)Collagen thrombinTXA2ActivationTXA2Anti-platelets 1.Jarvis B,Simpson K.Drugs 2000;60:34777.UA/NSTEMI治療中危險度(TIMI 3-4分)低分子量肝素(Enoxaparin)Aspirin考慮Clopidogrel 低危

14、險度(TIMI 0-2分)考慮Aspirin2次心電圖、心肌酵素(第二組於胸痛後6-8小時)再次評估是否符合不穩定或新發生的心效痛Mrs.Dee-留觀察室待床治療-Aspirin,Clopidogrel(Plavix),LMWH,Tridil(IV nitorglycerin),4小時後,再次檢驗ECG V1-4的ST下降1 mm,無變Troponin I 升高升高身體查檢正常請問，下一步該怎樣進行請問，下一步該怎樣進行?Mrs.Dee 轉入CCUST下降或T 波倒置:強烈懷疑為缺血性 “高危險 NSTEMI”纖維蛋白血栓溶劑 禁忌輔助療法,依病情需要Aspirin,Clopidogrel,H

15、eparin(LMWH),GP IIb/IIIa inhibitors,NTG IV,beta blockers,如果沒有禁忌Revascularization 早期實施 PCI纖維蛋白溶解劑(fibrinolytics)STEMI 發病12 小時 是適應症 到達急診至給藥之間：60分鐘NSTEMI 禁忌症 摘要 教學重點NSTEMI 禁忌使用血栓溶劑評估可能性與危險度NSTEMI和高危險度不穩定心絞痛的療法相似縱使不是高危險群的病人也要追蹤檢查心電圖和心肌酵素 二度預防A：antiplatelet therapy,anticoagulation,angiotensin converting enzyme inhibition,and angiotensin receptor blockadeB：beta-blockade and blood pressure controlC：cholesterol treatment and cigarette smoking cessationD：diabetes management and dietE：exercise.Johns Hopkins Medicine：ACUTE CORONARY SYNDROME REDUCE RISK