恶性肋膜积水.ppt

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1、恶性肋膜积水 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望學習目標確認惡性肋膜積水的原因描述診斷的步驟列出處理方式的選擇描述適當治療的策略惡性肋膜積水惡性肋膜積水概觀診斷處理結論問題的範疇百分之五十以上新診斷的肋膜積水是惡性肋膜積水百分之五十的癌症病人於病程中，終將產生惡性肋膜積水在美國，每年約有100,000例惡性肋膜積水的新病例成因乳癌和肺癌 50%-65%淋巴瘤、婦癌、腸胃道腫瘤 25%原發部位不明 7%-15%Fenton KN,Richardson J

2、D:Am J Surg 1995;170:69-74 圖一、與肋膜腔液的形成和吸收有關的各種壓力因素肋膜腔液在進出之間是一種維持在平衡狀態的壓力階變化診斷症狀：氣促，乾咳，肋膜痛，胸緊，運動耐受量受限制和疲倦檢查：呼吸音減低，叩診呈鈍音胸部光正面像，側面像和側躺像胸部電腦斷層掃描或超音波檢查-於侷限性積水Erasmus JJ,Patz EF Jr:Curr Opin Pulm Med 1999;5:250-255Hausheer F,Yarbo J:Semin Oncol 1985;12:54-75Sahn S:Semin Respir Med 1987;9:43-53良性或惡性肋膜積水Hef

3、fner meta-analysis：胸水乳酸去氫酶 血清值上限 0.45倍胸水膽固醇 45 mg/dL胸水蛋白質 2.9 g/dL 不需同時比較血液的生化值Heffner J,Brown L,Barbieri C:Chest 1997;111:970-980Light R:Curr Opin Pulm Med 1999;5:245-249使用利尿劑會增加胸水乳酸去氫酶和蛋白質值於此情況，胸水膽固醇 55 mg/dL和白蛋白值差異 1.2 g/dL 有助於診斷是滲出性積水 惡性肋膜積水的平均白血球數目約為3,000，且多為單核球紅血球數目10,000而不是因抽水的外傷所導致，常暗示著是惡性肋膜

4、積水良性或惡性積水至少需要250mL的胸水才有足夠的細胞做分析初次胸水檢體有54%至63%的陽性率，二次有72%，三次達77%加上肋膜生檢僅提高7%的診斷率，卻增加了氣胸的危險性合併細胞學和肋膜生檢，73%至90%的病例可達到確定診斷於白血病或淋巴瘤，胸水細胞的流速細胞計數法會比細胞學於診斷上更有助益惡性肋膜積水-細胞學Prakash U,Holman H:Mayo Clin Proc 1985;60:158-164生命預期4到12個月一個月的死亡率達54%，6個月為84%因惡性肋膜積水為最初表徵而診斷為癌症的病人，平均存活期約為10個月Karnofsky行為狀態的分數高低可預測存活期長短預後

5、Fenton KN,Richardson JD:Am J Surg 1995;170:69-74Burrows CM,Mathews WC,Colt HG:Chest 2000;117:73-78乳癌合併惡性肋膜積水預後比卵巢癌好；肺癌，胃癌合併惡性肋膜積水的存活期較短有研究指出Karnofsky行為狀態的分數高低可預測存活期好壞，而胸水的PH值、葡萄糖值、年齡、肋膜疾病的範圍程度則否另有研究指出胸水PH值(7.28)，存活期約13個月預後Heffner J,Nietert P,Barbieri C:Chest 2000;117:79-86處理的選擇單獨肋膜腔液穿放術胸管胸廓造口術小口徑胸導管

6、皮下肋膜腔通路肋膜腔內導管胸腔鏡術肋膜-腹膜腔分流術肋膜沾黏術以可靠性、安全性、和有效性以及最少的不適與住院天數為選擇的考量Sahn S:Clin Chest Med 1985;6:113-125肋膜腔液穿放術(Thoracocentesis)診斷和治療暫時性解除症狀許多禁忌症危險性：1.氣胸 2.再次擴張肺水腫(尤其是單次放水超過1500毫升時)在生命期很短暫或無法承受其他治療方法的病人可考慮施行Colt HG,Brewer N,Barbur E:Chest 1999;116:134-138Colice G,Rubins J:Postgrad Med 1999;105:67-77胸管胸廓造口

7、術和肋膜沾黏(Tube Thoracostomy and Pleurodesis)對於再發生的積水，治療效果比重複做胸水穿放術徹底胸管引流12-24小時或直到每天引流量$4000,但內科或外科胸腔鏡術費用有不同居家病患豬尾巴導管肋膜沾黏,無放射線影像導引,除掉醫師費用$500Saffran L,Ost DE,Fein AM,et al:Chest 2000;118:417-421.健保藥物費用藥藥 名名單單 價價每次花費每次花費Bleomycin 15mg/vialNT 1279-60 mg,NT 5116.Minocycline100mg/vialNT 66-300mg-500mg x 2-

8、3次 NT 198-330,x 2-3次Picibanil(OK-432)5KE/vialNT 2876-10 KE,NT 5752個案分析一位50歲乳癌女性患者表現呼吸困難:胸部x光顯示左側肋膜積水初步肋膜腔液穿刺:滲出液,但是細胞學診斷陰性 各種生檢技術的敏感度(%)針生檢 胸水(細胞學)內科胸腔鏡術 44 62 95 74 96 97Figure copyrighted 1998 by European Respiratory Society Journals Limited.診斷和治療流程Figure copyrighted 1994 by Chest Surgery Clinics

9、of North America.Moores DWO:Management of the malignant pleural effusion.Chest Surg Clin N Am 1994;4:481-495.胸膜液穿放術後之流程Figure copyrighted 1995 by Elsevier Science.Fenton KN,Richardson JD:Diagnosis and management ofmalignant pleural effusions.Am J Surg 1995;170:69-74.總結(1)發生於50%的癌症病患乳癌及肺癌佔惡性胸水的大部分預期存

10、活4-12個月由液體產生及吸收的不平衡或癌細胞阻斷淋巴引流引起總結(2)通常經由肋膜腔液穿放術診斷偶爾需要肋膜生檢或胸腔鏡術有多種處置的選擇治療策略依照病人狀況,需求,可獲得的處理方式及花費做選擇誌謝PPTT Members王玉祥王玉祥 王全正王全正 王宏銘王宏銘 王正旭王正旭 邱昌芳邱昌芳 巫宏博巫宏博林炯森林炯森 林哲斌林哲斌 林勝豐林勝豐 吳銘芳吳銘芳 高瑞和高瑞和 張正雄張正雄 張明志張明志 張義芳張義芳 郭集慶郭集慶 陳仁熙陳仁熙 陳彥仰陳彥仰 陳博明陳博明 曹朝榮曹朝榮 黃文豊黃文豊 黃文聰黃文聰 黃承華黃承華 黃叔牧黃叔牧 黃明立黃明立 葉士芃葉士芃 葉光揚葉光揚 馮盈勳馮盈勳 葉坤輝葉坤輝 趙大中趙大中 蕭士銓蕭士銓 蕭惠樺蕭惠樺 鄭丞傑鄭丞傑 劉青山劉青山 謝瑞坤謝瑞坤 謝長堯謝長堯 顏家瑞顏家瑞