张博爱郑州大学第一附属医院.ppt

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1、张博爱郑州大学第一附属医院 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望缺血性脑血管病分类缺血性脑血管病分类n n短暂性脑缺血发作n n脑梗塞 脑血栓形成 脑栓塞 概述-脑部血液供应X 颈内动脉系统X 椎-基底动脉系统脑部各动脉分支概述-脑部血液供应大脑半球内侧面血液供应大脑半球外侧面血液供应颈内动脉分支颈内动脉分支颈内动脉系统（前循环）w 眼动脉 w后交通动脉 w脉络膜前动脉 w大脑前动脉 w大脑中动脉供应眼球供应眼球 、额叶、顶叶、额叶、顶叶、颞叶上部、颞叶

2、上部、基底节、内囊等基底节、内囊等大脑半球前大脑半球前3/53/5概述-脑部血液供应椎-基底动脉系统（后循环）供应脊髓、脑干、小脑及枕叶、颞叶底面和丘脑等大脑半球后2/5部分u椎动脉分支u基底动脉分支脊髓后动脉脊髓前动脉延髓动脉小脑后下动脉小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉概述-脑部血液供应基底动脉环（Willis环)两侧大脑前动脉由前交通动脉连接，两侧颈内动脉与大脑后动脉由后交通动脉连接，构成脑底动脉环。位于脑底面，围绕视交叉、灰结节及乳头体脑血液供应特点脑血流量的调节因素脑血流量的调节因素n血压、脑灌注压、脑血管阻力n1、脑血管自动调节的血压因素（裴利氏效n应）平均动脉压=（收

3、缩压+舒张压/2)816kPa起作用2、脑灌注压：即动、静脉压力差。3、脑血管阻力：脑血流量=脑灌注压/脑血管阻力n(1)颅内压500mmH20 (1mmHg=13.6mmH2O)n 颅内压=800mmH20 n(2)脑小动脉管径变化影响因素:n a.自主神经调节n b.代谢源性调节n c.血液粘稠度概述-脑血液循环调节血流丰富，占心博出量20%代谢旺盛，耗氧量占全身20-30%能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备CBF与脑灌注压成正比,与脑血管阻力成反比，其改变与血压有明显关系血压调控较大程度上影响患者预后血压与脑血流量关系 缺血、缺氧病理状态下，自动调节机制紊乱，脑血流与血压成线性相关

4、n n脑卒中患者脑卒中患者脑卒中患者脑卒中患者70%70%70%70%80%80%80%80%血压高于正常血压高于正常血压高于正常血压高于正常n n1 1 1 17 7 7 7天血压降低天血压降低天血压降低天血压降低n n血压升高的原因血压升高的原因血压升高的原因血压升高的原因n n既往高血压病史既往高血压病史既往高血压病史既往高血压病史n n神经内分泌系统神经内分泌系统神经内分泌系统神经内分泌系统n n高颅压高颅压高颅压高颅压n n心输出量增加心输出量增加心输出量增加心输出量增加n n住院应激住院应激住院应激住院应激n n尿潴留尿潴留尿潴留尿潴留n n疼痛、恶心呕吐疼痛、恶心呕吐疼痛、恶心呕

5、吐疼痛、恶心呕吐脑卒中急性期血压卒中急性期血压处理的矛盾卒中急性期血压处理的矛盾n n血压下降血压下降血压下降血压下降可因为使缺血区域血流灌注进一步下降导致预后更差可因为使缺血区域血流灌注进一步下降导致预后更差可因为使缺血区域血流灌注进一步下降导致预后更差可因为使缺血区域血流灌注进一步下降导致预后更差n n血压升高血压升高血压升高血压升高 提高缺血区域血流灌注改善预后也可诱发脑水肿使预后更差提高缺血区域血流灌注改善预后也可诱发脑水肿使预后更差提高缺血区域血流灌注改善预后也可诱发脑水肿使预后更差提高缺血区域血流灌注改善预后也可诱发脑水肿使预后更差n n卒中卒中卒中卒中24242424小时血压水平

6、与小时血压水平与小时血压水平与小时血压水平与3 3 3 3个月的预后呈个月的预后呈个月的预后呈个月的预后呈U U U U型曲线，收缩压在型曲线，收缩压在型曲线，收缩压在型曲线，收缩压在141-150 mmHg 141-150 mmHg 141-150 mmHg 141-150 mmHg 预后最佳预后最佳预后最佳预后最佳 Stroke.2009;40:24422449.急性期血压的处理原则急性期血压的处理原则（AHA/ASA 2013指南推荐）指南推荐）（1 1 1 1）适合溶栓或其它急性再灌注治疗患者，血压应控制在收适合溶栓或其它急性再灌注治疗患者，血压应控制在收适合溶栓或其它急性再灌注治疗患

7、者，血压应控制在收适合溶栓或其它急性再灌注治疗患者，血压应控制在收缩压缩压缩压缩压185mmHg185mmHg185mmHg185mmHg、舒张压、舒张压、舒张压、舒张压110mmHg110mmHg110mmHg110mmHg。再灌注治疗后，保持收缩压再灌注治疗后，保持收缩压再灌注治疗后，保持收缩压再灌注治疗后，保持收缩压180mmHg180mmHg180mmHg180mmHg、舒张压、舒张压、舒张压、舒张压105mmHg105mmHg105mmHg185/110 mmHg:拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔 1020 mg 12 1020 mg 12分钟内分钟内分钟内分钟内 IV,IV,可重复

8、可重复可重复可重复1 1 次次次次;或尼卡地平或尼卡地平或尼卡地平或尼卡地平 5 mg/h IV,5 mg/h IV,可每可每可每可每515 515 分钟增加分钟增加分钟增加分钟增加2.5 2.5 mg/h,mg/h,最大量为最大量为最大量为最大量为15 mg/h;15 mg/h;或其它药物或其它药物或其它药物或其它药物(如肼苯哒嗪如肼苯哒嗪如肼苯哒嗪如肼苯哒嗪,依那普利等依那普利等依那普利等依那普利等)(a a级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，C C级证据级证据级证据级证据)急性再通患者血压调控急性再通患者血压调控 （AHA/ASA 2013指南推荐）指南推荐）如如如如BP 185/110 m

9、m Hg,BP 185/110 mm Hg,避免使用避免使用避免使用避免使用rtPArtPA；在在在在rtPArtPA或其它急性再通治疗中和治疗后或其它急性再通治疗中和治疗后或其它急性再通治疗中和治疗后或其它急性再通治疗中和治疗后2424小时：小时：小时：小时：将血压维持在将血压维持在将血压维持在将血压维持在 180/105 mm Hg180/105 mm Hg；rtPArtPA 治疗的前治疗的前治疗的前治疗的前2 2小时，每小时，每小时，每小时，每1515分钟监测一次血压，中间的分钟监测一次血压，中间的分钟监测一次血压，中间的分钟监测一次血压，中间的6 6小时小时小时小时每每每每3030分钟

10、监测一次，后来的分钟监测一次，后来的分钟监测一次，后来的分钟监测一次，后来的1616小时每小时每小时每小时每6060分钟监分钟监分钟监分钟监测一次血压测一次血压测一次血压测一次血压 急性再通患者血压调控急性再通患者血压调控 （AHA/ASA 2013指南推荐）指南推荐）SBP 180230mm Hg SBP 180230mm Hg 或或或或DBP 105120 mmHg:DBP 105120 mmHg:拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔10 mg IV10 mg IV，然后，然后，然后，然后28 mg/min28 mg/min持续持续持续持续 IV;IV;或尼卡地平或尼卡地平或尼卡地平或尼卡地平

11、 5 mg/h IV,5 mg/h IV,可每可每可每可每515 515 分钟增加分钟增加分钟增加分钟增加2.5 mg/h,2.5 mg/h,最大最大最大最大量为量为量为量为15 mg/h;15 mg/h;如血压仍无法控制或如血压仍无法控制或如血压仍无法控制或如血压仍无法控制或DBP 140 mm Hg,DBP 140 mm Hg,考虑硝普钠考虑硝普钠考虑硝普钠考虑硝普钠 IVIV (a a级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，C C级证据级证据级证据级证据)急性再通患者血压调控急性再通患者血压调控 （AHA/ASA 2013指南推荐）指南推荐）脑梗死急性期的降血压治疗脑梗死急性期的降血压治疗n n

12、国际上降压治疗的血压标准不太一致国际上降压治疗的血压标准不太一致国际上降压治疗的血压标准不太一致国际上降压治疗的血压标准不太一致 美国美国美国美国AHA:AHA:AHA:AHA:220/120mmHg 220/120mmHg 220/120mmHg 220/120mmHg 欧洲欧洲欧洲欧洲EUSI:EUSI:EUSI:EUSI:220/120mmHg 220/120mmHg 220/120mmHg 220/120mmHg 德国德国德国德国:200/110mmHg 200/110mmHg 200/110mmHg 200/110mmHg 中国中国中国中国:220/120mmHg220/120mmH

13、g220/120mmHg220/120mmHg n n但都强调维持脑灌注的重要性但都强调维持脑灌注的重要性但都强调维持脑灌注的重要性但都强调维持脑灌注的重要性n n若需降压应缓慢进行，若需降压应缓慢进行，若需降压应缓慢进行，若需降压应缓慢进行，24h24h内血压下降应内血压下降应内血压下降应内血压下降应15%15%n n平稳降压，避免血压波动平稳降压，避免血压波动平稳降压，避免血压波动平稳降压，避免血压波动n n降压个体化：注意基础血压，其它危险因素及合并症降压个体化：注意基础血压，其它危险因素及合并症降压个体化：注意基础血压，其它危险因素及合并症降压个体化：注意基础血压，其它危险因素及合并症

14、n n注意保护靶器官注意保护靶器官注意保护靶器官注意保护靶器官脑梗死急性期的降血压治疗脑梗死急性期的降血压治疗n n溶栓前，若溶栓前，若溶栓前，若溶栓前，若BPBP185/110mmHg185/110mmHg应及时降血压，溶栓中应及时降血压，溶栓中应及时降血压，溶栓中应及时降血压，溶栓中及溶栓后维持及溶栓后维持及溶栓后维持及溶栓后维持BPBP180/105mmHg180/105mmHgn n合并主动脉夹层动脉瘤、高血压脑病、急性心力衰竭或合并主动脉夹层动脉瘤、高血压脑病、急性心力衰竭或合并主动脉夹层动脉瘤、高血压脑病、急性心力衰竭或合并主动脉夹层动脉瘤、高血压脑病、急性心力衰竭或继发肾功能衰竭

15、时，需立即降压，降压幅度继发肾功能衰竭时，需立即降压，降压幅度继发肾功能衰竭时，需立即降压，降压幅度继发肾功能衰竭时，需立即降压，降压幅度15%15%n n对分水岭脑梗死降压需极为慎重，否则会加重低灌注脑对分水岭脑梗死降压需极为慎重，否则会加重低灌注脑对分水岭脑梗死降压需极为慎重，否则会加重低灌注脑对分水岭脑梗死降压需极为慎重，否则会加重低灌注脑缺血缺血缺血缺血需要特殊关注的人群需要特殊关注的人群n n颈动脉狭窄患者颈动脉狭窄患者颈动脉狭窄患者颈动脉狭窄患者 n n双侧狭窄双侧狭窄双侧狭窄双侧狭窄70%70%70%70%者，者，者，者，SBP SBP SBP SBP在在在在1401401401

16、40160mmHg160mmHg160mmHg160mmHg相对安相对安相对安相对安全全全全 n n单侧狭窄单侧狭窄单侧狭窄单侧狭窄70%70%70%70%，SBPSBPSBPSBP在在在在140mmHg140mmHg140mmHg140mmHgn n高龄患者高龄患者高龄患者高龄患者 n n血管自动调节能力也较差血管自动调节能力也较差血管自动调节能力也较差血管自动调节能力也较差 n n血压下降过低、过快容易引起脑部低灌注血压下降过低、过快容易引起脑部低灌注血压下降过低、过快容易引起脑部低灌注血压下降过低、过快容易引起脑部低灌注 n n未治疗的长期高血压患者未治疗的长期高血压患者未治疗的长期高血

17、压患者未治疗的长期高血压患者 n n血管自动调节曲线右移血管自动调节曲线右移血管自动调节曲线右移血管自动调节曲线右移n n小动脉管腔狭窄小动脉管腔狭窄小动脉管腔狭窄小动脉管腔狭窄 n n快速降血压可导致心、脑等脏器缺血快速降血压可导致心、脑等脏器缺血快速降血压可导致心、脑等脏器缺血快速降血压可导致心、脑等脏器缺血 各国指南对急性期是否降血压存在争议，但各国指南对急性期是否降血压存在争议，但对急性期后的降血压有明确规定！对急性期后的降血压有明确规定！降血压治疗显著降低卒中风险降血压治疗显著降低卒中风险治疗收缩压下降幅度（mmHg）卒卒中中突发冠心病事件和卒中下降百分比冠冠心心病病治疗前收缩压（m

18、mHg）一种药物标准剂量治疗三药联合半标准剂量治疗治疗147 147 个试验个试验958 000 958 000 例患者例患者降低收缩压带来的事件下降降低收缩压带来的事件下降降低舒张压带来的事件下降降低舒张压带来的事件下降治疗舒张压下降幅度（mmHg）卒卒中中冠冠心心病病突发冠心病事件和卒中下降百分比三药联合半标准剂量治疗治疗治疗前舒张压（mmHg）一种药物标准剂量治疗ASA 2011指南血压部分指南血压部分n缺血性卒中缺血性卒中2424小时后建议降压治疗，可以减少卒中复发和小时后建议降压治疗，可以减少卒中复发和其他血管事件其他血管事件 (级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A级证据级证据级证

19、据级证据)n生活方式的改变应该做为综合降压治疗的措施之一。包括生活方式的改变应该做为综合降压治疗的措施之一。包括限盐、减肥、富含水果蔬菜的低脂饮食、规律有氧运动和限盐、减肥、富含水果蔬菜的低脂饮食、规律有氧运动和限制饮酒限制饮酒 (a a级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，C C级证据级证据级证据级证据)n最佳降压方案尚不确定，现有证据表明利尿剂或利尿剂联最佳降压方案尚不确定，现有证据表明利尿剂或利尿剂联合合ACEIACEI可预防脑卒中复发可预防脑卒中复发 (级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A级证据级证据级证据级证据)n降压方案和目标值应该基于药物的特性，作用机制以及患降压方案和目标值应该基于

20、药物的特性，作用机制以及患者的特点而个体化选择。（如颅外脑血管闭塞、肾功能不者的特点而个体化选择。（如颅外脑血管闭塞、肾功能不全、心脏病和糖尿病全、心脏病和糖尿病 (a a级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证据级证据级证据级证据)ASA 2011指南血压部分指南血压部分n无症状性颈动脉狭窄无症状性颈动脉狭窄（级推荐，级推荐，A A级证据）级证据）长期维持长期维持BPBP140/90 mmHg140/90 mmHgn症状性颈动脉狭窄：症状性颈动脉狭窄：长期维持长期维持BPBP140/90 mmHg140/90 mmHg可能是合理的可能是合理的 （a a级推荐，级推荐，C C级级证据）证据）

21、n颅内大动脉狭窄颅内大动脉狭窄50%-99%50%-99%导致的卒中或导致的卒中或TIATIA患者，患者，长期维持长期维持BPBP140/90 mmHg 140/90 mmHg(b b级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证据级证据级证据级证据)中国缺血性脑卒中和中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南发作二级预防指南2010n n对于对于对于对于ISIS和和和和TIATIA，建议进行抗高血压治疗，以降低卒中和其，建议进行抗高血压治疗，以降低卒中和其，建议进行抗高血压治疗，以降低卒中和其，建议进行抗高血压治疗，以降低卒中和其他血管事件复发的风险他血管事件复发的风险他血管事件复发的风险他血管事

22、件复发的风险(I(I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A级证据级证据级证据级证据)。n n在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标值降压目标值降压目标值降压目标值140mmHg140mmHg，理想，理想，理想，理想13013080mmHg(II80mmHg(II级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证据级证据级证据级证据)n n降血压治疗预防卒中和降血压治疗预防卒中和降血压治疗预防卒中和降血压治疗预防卒中和TIATIA复发的

23、益处主要来自于降压本复发的益处主要来自于降压本复发的益处主要来自于降压本复发的益处主要来自于降压本身身身身(I(I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A级证据级证据级证据级证据)n n建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗(级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证据级证据级证据级证据)中国缺血性脑卒中和中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南发作二级预防指南2010n n具体药物选择和联合方案应个体化。具体药物选择和联合方案应个体化。具体药物选择和联合方案应个体化。具体药物选择和

24、联合方案应个体化。n n伴糖尿病合并高血压的患者应严格控制血压在伴糖尿病合并高血压的患者应严格控制血压在伴糖尿病合并高血压的患者应严格控制血压在伴糖尿病合并高血压的患者应严格控制血压在13013080 80 mmHgmmHg以下，降压药物以以下，降压药物以以下，降压药物以以下，降压药物以ARBARB和和和和ACEIACEI在降低心脑血管事在降低心脑血管事在降低心脑血管事在降低心脑血管事件方面获益明显件方面获益明显件方面获益明显件方面获益明显(I(I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A级证据级证据级证据级证据)中华神经科杂志中华神经科杂志中华神经科杂志中华神经科杂志 2010 2010；434

25、3（2 2）：）：）：）：154-160154-160血压管理血压管理1、ICAS合并高血压的患者应尽积极控制血压。合并高血压的患者应尽积极控制血压。2、急性缺血事件后启动降压。降压目标值应该采取个体化原则。、急性缺血事件后启动降压。降压目标值应该采取个体化原则。降压目标达到一定降压比例降压目标达到一定降压比例“比比”血压达到某一绝对数值更为血压达到某一绝对数值更为安全。推荐一天内降压水平不要超过原有血压的安全。推荐一天内降压水平不要超过原有血压的20%3、五大类降压药均可选择，在充分考虑病人全身靶器官损害、五大类降压药均可选择，在充分考虑病人全身靶器官损害、病人耐受性等情况下，可优先考虑基于长效病人耐受性等情况下，可优先考虑基于长效CCB和和ARB的的降压策略。降压策略。总之，血压调控对缺血性脑血管病的预后有重要作用。降血压不能千篇一律。要追求达标，但更应关注特殊人群。谢谢谢谢