上消化道出血病人的护理2知识讲解.ppt

《上消化道出血病人的护理2知识讲解.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《上消化道出血病人的护理2知识讲解.ppt（74页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、上消化道出血病人的护理2部位与范围部位与范围返回授课内容 病病 因因（一）（一）食管疾病食管疾病（二）（二）胃、十二疾病胃、十二疾病（三）（三）肝、胆道疾病肝、胆道疾病（四）（四）胰腺疾病胰腺疾病（五）（五）全身性疾病全身性疾病返回授课内容食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血食管溃疡食管癌食管疾病食管疾病1 1、食管曲张静脉破裂、食管曲张静脉破裂2 2、食管炎、食管炎3 3、食管溃疡、食管溃疡4 4、食管癌、食管癌5 5、贲门黏膜撕裂综合征（、贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss Mallory-weiss 综合征）综合征）返回病因食管贲门

2、粘膜撕裂伤伴出血（Mallory-weiss Mallory-weiss 综合征）胃、十二指肠疾病1、急性糜烂性胃炎2、消化性溃疡3、胃癌4、胃动脉硬化,Dieulafoy病5、胃血管发育不良 返回病因急性糜烂性胃炎胃溃疡并出血胃癌 恒径动脉综合症（Dieulafoy病）胃动脉出血胃间质瘤出血 胃血管增生不良十二指肠溃疡并出血肝、肝、胆疾病胆疾病肝脏及胆道疾病引起的出血肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入十大量出血液流入十二指肠二指肠,造成呕血或便血。造成呕血或便血。如如:肝癌肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血;胆囊胆囊,胆道结石胆道结石,胆道寄生虫胆道寄生虫(蛔虫蛔虫

3、),),胆囊癌胆囊癌,胆管癌胆管癌及壶腹癌均可引起出血。及壶腹癌均可引起出血。（图示图示）胆道出血返回病因胰腺疾病胰腺疾病：急性胰腺炎、胰腺疾病：急性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破裂出血胰腺癌合并脓肿破裂出血返回病因全身性疾病全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、血液疾病：白血病、再障、ITP尿毒症：结缔组织病：SLE急性感染：应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎返回病因最常见的病因消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌返回授课内容临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象返回授课

4、内容临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1 1 1、是、是、是、是上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血的特征的特征的特征的特征性表现性表现性表现性表现2 2 2 2、均有黑粪，但不一定有、均有黑粪，但不一定有、均有黑粪，但不一定有、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、呕血。取决于出血部位、呕血。取决于出血部位、呕血。取决于出血部位、量及速度量及速度量及速度量及速度3 3 3 3、呕血多为咖啡色或棕褐、呕血多为咖啡色或棕褐、呕血多为咖啡色或棕褐、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴色，量大可为鲜红色或伴色，量大可为鲜红色或伴色，量大

5、可为鲜红色或伴血凝块血凝块血凝块血凝块4 4 4 4、需与下消化道出血及其、需与下消化道出血及其、需与下消化道出血及其、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别他原因引起的黑便相鉴别他原因引起的黑便相鉴别他原因引起的黑便相鉴别临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1 1 1、是上消化道大出血最重、是上消化道大出血最重、是上消化道大出血最重、是上消化道大出血最重要的临床表现要的临床表现要的临床表现要的临床表现2 2 2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3 3 3、表现：脉搏细速、血压、表现：脉搏

6、细速、血压、表现：脉搏细速、血压、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在下降，收缩压在下降，收缩压在下降，收缩压在10.7KPa 10.7KPa 10.7KPa 10.7KPa(80mmHg)(80mmHg)(80mmHg)(80mmHg)以下，呈休克状以下，呈休克状以下，呈休克状以下，呈休克状态；态；态；态；4 4 4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高、老年人死亡率高、老年人死亡率高临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1 1 1、可分肠源性、肾前性、可分肠源性、肾前性、可分肠源性、肾前性、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肾性氮质血症肾性氮质血症肾性氮质血

7、症2 2 2 2、出血后数小时血尿素氮、出血后数小时血尿素氮、出血后数小时血尿素氮、出血后数小时血尿素氮开始上升，开始上升，开始上升，开始上升，2424242448484848小时达小时达小时达小时达高峰，高峰，高峰，高峰，3 3 3 34 4 4 4天后恢复正常。天后恢复正常。天后恢复正常。天后恢复正常。3 3 3 3、在补足血容量的情况下，、在补足血容量的情况下，、在补足血容量的情况下，、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，如血尿素氮持续升高，如血尿素氮持续升高，如血尿素氮持续升高，提提提提示有继续出血或出血未停示有继续出血或出血未停示有继续出血或出血未停示有继续出血或出血未停止。止

8、。止。止。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1 1 1、大量出血后，、大量出血后，、大量出血后，、大量出血后，24242424小时内小时内小时内小时内常出现低热，一般不超过常出现低热，一般不超过常出现低热，一般不超过常出现低热，一般不超过38383838，可持续，可持续，可持续，可持续3 3 3 35 5 5 5天；天；天；天；2 2 2 2、机制：循环血量减少、机制：循环血量减少、机制：循环血量减少、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调周围循环衰竭，致体温调周围循环衰竭，致体温调周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、节中枢功能障碍；贫血、

9、节中枢功能障碍；贫血、节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；基础代谢增高；基础代谢增高；基础代谢增高；3 3 3 3、若发热超过、若发热超过、若发热超过、若发热超过39393939，持续，持续，持续，持续7 7 7 7天以上，应考虑有并发症天以上，应考虑有并发症天以上，应考虑有并发症天以上，应考虑有并发症存在。存在。存在。存在。临床表现一、一、呕血、黑便呕血、黑便二、二、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭三、三、氮质血症氮质血症四、四、发热发热五、五、血象血象1 1 1 1、失血性贫血、正细胞正、失血性贫血、正细胞正、失血性贫血、正细胞正、失血性贫血、正细胞正色素性色素性色素性色素性2 2 2

10、 2、出血、出血、出血、出血3 3 3 34 4 4 4小时以上才出小时以上才出小时以上才出小时以上才出现贫血；现贫血；现贫血；现贫血；3 3 3 3、出血、出血、出血、出血24242424小时内网织红细小时内网织红细小时内网织红细小时内网织红细胞即升高，如持续升高，胞即升高，如持续升高，胞即升高，如持续升高，胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；提示出血未停止；提示出血未停止；提示出血未停止；4 4 4 4、出血后、出血后、出血后、出血后2 2 2 25 5 5 5小时，白细小时，白细小时，白细小时，白细胞可达胞可达胞可达胞可达1010101020109/L20109/L20109/L201

11、09/L，血止后血止后血止后血止后2 2 2 23 3 3 3天恢复正常；天恢复正常；天恢复正常；天恢复正常；诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血吗是上消化道出血吗?出了多少血出了多少血?出血停止了吗出血停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?诊 断一、排除消化道以外的出血因素一、排除消化道以外的出血因素1 1、排除来自、排除来自呼吸道出血呼吸道出血:大量咯血时大量咯血时,可吞咽可吞咽入消化道入消化道,而引起呕血或黑便。而引起呕血或黑便。2 2、排除、排除口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和注意病史询问和局部检查局部检查3 3、排除、排除进食引起黑便进食引起黑便:如动物

12、血、炭粉、如动物血、炭粉、含铁含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。诊诊断断的的确确立立与下消化道出血鉴别鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 既往史既往史 多曾有溃疡病多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛多有下腹部疼痛 肝肝,胆疾患病史胆疾患病史 块及排便异常块及排便异常 或有呕血史。或有呕血史。病史或便血史。病史或便血史。出血先兆出血先兆 上腹部闷胀上腹部闷胀,疼疼 中、下腹不适或中、下腹不适或 痛或绞痛痛或绞痛,恶心恶心 下坠下坠,欲排大便欲排大便 出

13、血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血便血,无呕血无呕血 便血特点便血特点 柏油样便柏油样便,稠或稠或 暗红或鲜红暗红或鲜红,稀稀 成形成形,无血块无血块.多不成形多不成形,大量出大量出 血时可有血块血时可有血块失血量估计失血量估计出血是否停止的判断出血是否停止的判断1 1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；色血便；2 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；下降；网织红计数

14、持续升高；4 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止出血的病因诊断出血的病因诊断1、病史、体格检查、实验室检查、病史、体格检查、实验室检查2、胃镜、胃镜:确诊手段，推荐确诊手段，推荐急诊胃镜检查急诊胃镜检查(24-48hr)3、X线钡餐：一般在出血停止线钡餐：一般在出血停止1周后进行周后进行 4、其他、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、选择性动脉造影、放射性核素显像、5、剖腹探查、剖腹探查黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生发生呕血呕血

15、-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血血或门脉高压性胃病出血；反复规律性腹痛、黑便或呕血反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并消化性溃疡并出血；出血；剧烈恶心呕吐后呕出鲜血剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症食管贲门撕裂症出血的病因诊断出血的病因诊断出血的病因诊断出血的病因诊断厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌胃癌寒战、发热、黄疸或胆道病史寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血胆道出血 返回授课内容治 疗 治治 疗疗一、一般治疗一、一般治疗二、病情观察二、病情观察三、补充血容量三、补充血容量

16、四、止血四、止血（一）药物止血（一）药物止血（二）器械止血：三腔二囊管、（二）器械止血：三腔二囊管、TIPSTIPS、内镜下止血、内镜下止血一般治疗一般治疗1 1、卧卧床床休休息息、体体位位、头头偏偏向向一一侧侧、保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅2 2、监测血压、脉搏、监测血压、脉搏3 3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾 功功能等能等病情观察病情观察1、呕血与黑粪情况、呕血与黑粪情况 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况3、肢肢体体是是否否温温暖暖、皮皮肤肤与与甲甲床床色色泽泽、周周围围静静脉脉特特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量

17、别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 4、定定期期复复查查红红细细胞胞计计数数、血血红红蛋蛋白白、红红细细胞胞压压积积与血尿素氮与血尿素氮 5、必必要要时时进进行行中中心心静静脉脉压压测测定定，老老年年患患者者常常需需心心率与心电图监护率与心电图监护补充血容量补充血容量1 1、积积极极补补充充血血容容量量 立立即即配配血血、大大号号针针静静脉脉输输液液，或或经经锁锁骨骨下静脉插管输液、测量中心静脉压下静脉插管输液、测量中心静脉压2 2、输输液液开开始始宜宜快快，用用生生理理盐盐水水、林林格格液液、右右旋旋糖糖酐酐或或其其它它血浆代用品，尽快补充血容量。血浆代用品，尽快补充血容量。3 3、应应尽尽早早

18、输输血血，以以恢恢复复血血容容量量及及有有效效血血循循环环。最最好好保保持持血血红蛋白不低于红蛋白不低于9090100g/l100g/l。补充血容量4 4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；5 5、补液量根据失血量决定 6 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量1 1、改变体位出现晕厥、改变体位出现晕厥,血压下降血压下降1520mmHg,1520mmHg,心率上升心率上升1010次次/分；分；2 2、收缩压、收缩压90mmHg(90mmHg(或较基础下降或较基础下降25%)25%)3 3、HbHb70g/L70g/L或或HctHct25%25%紧急输血

19、指征紧急输血指征:止血药物止血药物一、常规止血药一、常规止血药1 1、孟氏夜、孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁：为一碱性硫酸亚铁FeFe4 4(OH)(OH)2 2(SO(SO4 4)5 5，常用常用5 5溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。形成血痂。多内镜下注射，不能口服。2 2、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以：血管收缩剂，常以4 48mg8mg加入生加入生理盐水理盐水100ml100ml中，口服、胃管或内镜下注入。中，口服、胃管或内镜下注入。止血药物止血药物3 3、凝血酶、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过

20、程，：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。口服、胃管或内镜下注入。4 4、止血敏、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；附性，使血管收缩；5 5、止血芳酸、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；6 6、维生素、维生素K K1 1：为肝脏合成凝血因子为肝脏合成凝血因子、所必需所必需的物质的物质止血药物二、抑酸药二、抑酸药1 1、H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2 2、质子泵抑制剂（

21、、质子泵抑制剂（PPIPPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑美拉唑pHpH对止血过程的影响对止血过程的影响止血过程为高度止血过程为高度pHpH敏感性反应敏感性反应酸性环境不利止血酸性环境不利止血pH 7.0 pH 7.0 止血反应正常止血反应正常 pH 6.8 pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 pH 6.0 pH 6.0 以下以下 血小板解聚凝血时间延长血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 pH 5.4 以下以下 血小板不能聚集及凝血血小板不能聚集及凝血pH 4.0 pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白

22、血栓溶解止血药物止血药物三、降门脉压药三、降门脉压药1 1、血管收缩药、血管收缩药-垂体后叶素、加压素垂体后叶素、加压素2 2、血管扩张药、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3 3、生长抑素、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）4 4、心得安、心得安（心率减慢（心率减慢2525）器械治疗三腔二囊管三腔二囊管TIPSTIPS内镜下治疗内镜下治疗经内镜药物喷洒经内镜药物喷洒电凝微波激光止血电凝微波激光止血内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入TIPS

23、经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(经颈静脉途径肝内支架门经颈静脉途径肝内支架门体分流术体分流术)是治疗门脉高压、上消化道出血的介入放射学新疗法。是治疗门脉高压、上消化道出血的介入放射学新疗法。气囊压迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)优点优点:止血确实止血确实缺点缺点:痛苦痛苦并发症多并发症多(吸入性吸入性肺炎肺炎,窒息窒息,食管粘食管粘膜坏死膜坏死,心律失常等心律失常等)早期再出血率高早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施 三腔二囊管的应用 三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用内镜治疗内镜治疗硬化剂

24、注射硬化剂注射皮圈套扎皮圈套扎硬化剂注射硬化剂注射+皮圈套扎皮圈套扎优点优点:止血确实止血确实可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血v是治疗食管胃底静脉曲张的重是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段要手段并发症并发症:局部溃疡局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等时机时机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况稳定患者基本情况稳定套扎治疗 套扎治疗 硬化治疗经颈静脉肝内门体分流（经颈静脉肝内门体分流（TIPSTIPS）食管静脉曲张食管静脉曲张TIPSTIPS治疗，其价治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，地降低门静脉压外，还

25、有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在分流量个体化等优点，因此现在有人提出了有人提出了“急诊急诊TIPS”TIPS”的概念。的概念。适用于准备肝移植的患者适用于准备肝移植的患者 介入治疗 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTOPTO）是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。脉栓塞。介入治疗外科治疗外科治疗外科手术外科手术o适应症适应症:内科治疗无效内科治疗无效o应尽量避免应尽量避免返回授课内容护 理常用护理诊断常用护理诊断体液不足体

26、液不足 与上消化道大量出血有关与上消化道大量出血有关活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关与失血性周围循环衰竭有关有受伤的危险有受伤的危险 创伤、窒息、误吸创伤、窒息、误吸 与食管胃底粘与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管压迫阻塞气道、血液或分膜长时间受压、三腔管压迫阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关泌物反流入气管有关目 标病人无继续出血的征象，血容量不足得到病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命体征稳定。纠正，生命体征稳定。获得足够休息，活动耐力逐渐增加，能叙获得足够休息，活动耐力逐渐增加，能叙述活动时保证安全的要点。述活动时保证安全的要点。呼吸道通畅，无窒息、误吸，食管胃底粘

27、呼吸道通畅，无窒息、误吸，食管胃底粘膜未因受气囊压迫而损伤。膜未因受气囊压迫而损伤。护理措施及依据护理措施及依据体液不足体液不足体位与保持呼吸道通畅体位与保持呼吸道通畅治疗护理治疗护理饮食护理饮食护理心理护理心理护理病情观察病情观察活动无耐力活动无耐力休息与活动休息与活动安全安全生活护理生活护理食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据 体液不足体液不足饮食护理饮食护理治疗护理治疗护理三腔管的应用三腔管的应用食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据有受伤的危险有受伤的危险防创伤防创伤防窒息防窒息防误吸

28、防误吸评价评价病人出血停止，生命体征恢复正常；病人出血停止，生命体征恢复正常；休息和睡眠充足，活动耐力增加或恢复到出血前的水平。休息和睡眠充足，活动耐力增加或恢复到出血前的水平。活动时无晕厥、跌倒等意外发生；活动时无晕厥、跌倒等意外发生；无窒息或误吸，食管粘膜无糜烂、坏死；无窒息或误吸，食管粘膜无糜烂、坏死；其它护理诊断其它护理诊断组织灌注量改变组织灌注量改变 与出血量导致血容量减少、急性周围循与出血量导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关；环衰竭有关；知识缺乏知识缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识知识恐惧恐惧 与生命或健康受到威胁有关与生命或健康受到威胁有关保健指导保健指导应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。疗和护理知识，以减少再出血的危险。注意饮食卫生和饮食规律注意饮食卫生和饮食规律生活起居要有规律生活起居要有规律病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施此此课课件下件下载载可自行可自行编辑编辑修改，修改，仅仅供参考！供参考！感感谢谢您的支持，我您的支持，我们们努力做得更好！努力做得更好！谢谢谢谢