血栓与止血检验的临床应用 精选PPT.ppt

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1、关于血栓与止血检验的临床应用 第1页，讲稿共91张，创作于星期三2 血栓与止血检验涉及临床多学科多种疾病：血栓与止血检验涉及临床多学科多种疾病：血栓与止血检验涉及临床多学科多种疾病：血栓与止血检验涉及临床多学科多种疾病：心梗；心梗；脑梗；脑梗；重症肝炎；重症肝炎；血友病；血友病；血管性血友病（血管性血友病（VWDVWD）；）；深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）和肺栓塞（）和肺栓塞（PEPE）；）；弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）；）；抗磷脂血栓综合征；抗磷脂血栓综合征；易栓症诊断和分型；易栓症诊断和分型；肿瘤肿瘤 第2页，讲稿共91张，创作于星期三止凝血的动态平衡机制止凝

2、血的动态平衡机制血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血第3页，讲稿共91张，创作于星期三止血过程止血过程BV InjuryPlateletPlateletActivationActivationPlt-FusionBlood VesselBlood Vessel ConstrictionConstrictionCoagulationCoagulationActivationActivationStable Hemostatic Plu

3、gThromibn,FibrinReducedBlood flowTissue FactorPrimary hemostatic plugNeural第4页，讲稿共91张，创作于星期三凝血与抗凝调节凝血与抗凝调节内在凝血系统外在凝血系统抗凝血系统抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶细胞表面细胞表面肝素肝素TM+凝血酶蛋白 C蛋白 S活化蛋白活化蛋白 C CXIIXIIa纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白复合体交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶XIIIXIIIaCa+VaVaPL Ca+X XXaXaHMWK PKXIXIaIXIXaVIIIaVIII

4、aPL Ca-组织凝血活酶+VIITFPITFPI第5页，讲稿共91张，创作于星期三凝血与纤溶调节凝血与纤溶调节凝血纤溶纤溶内源性FIXaF VIII外源性F VII组织因子凝血酶纤溶酶原纤溶酶原激活物(PA)纤溶酶原激活抑制物(PAI)纤溶酶a2-抗纤溶酶纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物XXa组织因子抑制作用(TPFI)(-)凝血酶原V纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白(-)(-)第6页，讲稿共91张，创作于星期三 血栓的形成血栓的形成凝血酶是血管损伤、凝血激活和血小板激活的纽带凝血酶是血管损伤、凝血激活和血小板激活的纽带

5、 胶原 组织因子凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶IIaIIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布THROMBUS纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集Thrombin is a critical mediator in coagulationElicits multiple responses in platelets第7页，讲稿共91张，创作于星期三一、血栓与止血检测一、血栓与止血检测第8页，讲稿共91张，创作于星期三（一）血管壁检测（一）血管壁检测图图1 血管壁促凝和抗凝功能示意图血管壁促凝和抗凝功能示意图抑制过程抑制过程激活过程激活过程第9页，讲稿共91张，创作于星期三试验名称试验名称病理生理病理

6、生理检测方法检测方法参考范围参考范围临床意义临床意义BTvWF:AgvWF:ATM:AET-1延长示血管壁异常延长示血管壁异常,PLT量量/质异常质异常释放增多示血管壁释放增多示血管壁/血小板损伤血小板损伤同上同上内皮细胞损伤内皮细胞损伤,抗凝抗凝作用作用内皮细胞损伤内皮细胞损伤,缩血缩血管作用管作用人工法人工法ELISA免疫比浊法免疫比浊法发色底物法发色底物法ELISA2.59.5min107.529.6%70%150%100%13%5ng/L 血管壁、血管壁、血小板异常血小板异常血栓病血栓病vWD 同上同上血栓病血栓病血栓病血栓病表表1 1 血管壁检测血管壁检测注：注：BTBT，出血时间；

7、，出血时间；vWF:AgvWF:Ag，血管性血友病因子抗原；，血管性血友病因子抗原；vWF:AvWF:A，血管性血友病因子活性；，血管性血友病因子活性；TM TM：A A，凝血酶调节蛋白活性；，凝血酶调节蛋白活性；ET-1ET-1，内皮素，内皮素-1-1。第10页，讲稿共91张，创作于星期三（二）血小板检测（二）血小板检测第11页，讲稿共91张，创作于星期三试验名称试验名称病理生理病理生理检测方法检测方法参考范围参考范围临床意义临床意义PLTPAIgPAgTPLT量的异常量的异常血小板血小板破坏增多破坏增多血小板聚集血小板聚集功能的改变功能的改变血液分析仪法血液分析仪法显微镜计数法显微镜计数法

8、ELISA比浊法比浊法（100300）109/L（078.8）ng/107血小板血小板ADP11.2mol/L:70%17%;肾上腺素肾上腺素5.4mol/L:65%20%;花生四烯酸花生四烯酸20g/L:69%13%;瑞斯托霉素瑞斯托霉素1.5g/L:67%9%AA,ITP,脾亢脾亢原发性原发性/继发性继发性免疫相关性血小板减少免疫相关性血小板减少血小板无力症血小板无力症,抗血小抗血小板药板药血栓前状态血栓前状态,血栓病血栓病表表2 2 血小板检测血小板检测注：注：PLTPLT，血小板计数；，血小板计数；PAIgPAIg，血小板相关抗体；，血小板相关抗体；PAgTPAgT，血小板聚集试验，血

9、小板聚集试验第12页，讲稿共91张，创作于星期三试验名称试验名称病理生理病理生理检测方法检测方法参考范围参考范围临床意义临床意义P-选择素选择素PPACRTTXB2血小板活化血小板活化PLT凝血异常凝血异常PLT量量/质异常质异常血小板活化血小板活化放射免疫法放射免疫法流式细胞术流式细胞术定量法定量法ELISA(1.61%0.72)1010分子数分子数/ml正常人血小板表面上的磷正常人血小板表面上的磷酸酰丝氨酸阳性率为酸酰丝氨酸阳性率为30%血块收缩率为血块收缩率为48%64%76.348.1ng/L血栓病血栓病血小板无力症血小板无力症,抗血小板抗血小板药药;血栓前状态血栓前状态,血栓病血栓病

10、ITP,低纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血症因子因子缺乏症缺乏症环氧酶或血栓烷合成酶环氧酶或血栓烷合成酶缺乏或受抑制；缺乏或受抑制；血栓病血栓病表表2 2 血小板检测血小板检测注：注：PPAPPA，血小板促凝活性；，血小板促凝活性；CRTCRT，血块收缩试验；，血块收缩试验；TXBTXB2 2，血栓烷，血栓烷B B2 2第13页，讲稿共91张，创作于星期三XXaXIIXIIaXIXIaIXIXaVIIIPROTHROMBINTHROMBINFIBRINOGENFIBRINXIIIaVIITISSUE FACTORXVIIaXIIIVCa2+PLCa2+Ca2+PLCa2+INTRINSIC PAT

11、HWAYINTRINSIC PATHWAYEXTRINSIC PATHWAYEXTRINSIC PATHWAYFINAL COMMON PATHWAYSTABLE FIBRIN CLOT（三）凝血系统检测（三）凝血系统检测图图3 3 凝血机制示意图凝血机制示意图第14页，讲稿共91张，创作于星期三试验名称试验名称病理生理病理生理检测方法检测方法参考范围参考范围临床意义临床意义CTAPTTPTFg内源凝血系统内源凝血系统活性活性内源凝血系统内源凝血系统活性活性外源凝血系统外源凝血系统活性活性反映纤溶活性反映纤溶活性玻璃试管法玻璃试管法塑料试管法塑料试管法凝固法凝固法凝固法凝固法凝血酶法凝血酶法5

12、12min1020min比正常对照值延长比正常对照值延长10s比正常对照值延长比正常对照值延长3s24g/L凝血因子缺乏凝血因子缺乏同上同上,监测肝素监测肝素同上，监测口服抗凝剂同上，监测口服抗凝剂纤溶亢进纤溶亢进血栓病血栓病表表3 3 凝血系统检测凝血系统检测注：注：CTCT，全血凝固时间；，全血凝固时间；APTTAPTT，活化部分凝血活酶时间；，活化部分凝血活酶时间；PTPT，血浆凝血酶原时间；，血浆凝血酶原时间；FgFg，血浆纤维蛋白原，血浆纤维蛋白原第15页，讲稿共91张，创作于星期三试验名称试验名称病理生理病理生理检测方法检测方法参考范围参考范围临床意义临床意义F:CF:CFPAF1

13、+2TFsFMC内源凝血活性内源凝血活性内源凝血活性内源凝血活性反映凝血酶生成反映凝血酶生成反映凝血酶原酶反映凝血酶原酶活性活性组织、内皮细胞组织、内皮细胞损伤损伤,外源凝血外源凝血激活激活反映凝血酶活性反映凝血酶活性一期法一期法一期法一期法ELISAELISAELISAELISA103.025.7%91.830.4%1.830.61g/Lg/L0.41.1nmol/L5sIgG26%26%IgM21%21%IgA25%25%3344s3038s1.01.2纤溶亢进纤溶亢进,存在抗凝存在抗凝物质物质,监测溶栓治疗监测溶栓治疗类肝素物质类肝素物质动动/静脉血栓静脉血栓,自发性流产自发性流产,血小

14、板减少等血小板减少等同上同上表表4 4 抗凝血系统检测抗凝血系统检测注：注：TTTT，凝血酶时间；，凝血酶时间；ACLAACLA，抗心磷脂抗体；，抗心磷脂抗体；LEALEA，狼疮抗凝物质，狼疮抗凝物质第18页，讲稿共91张，创作于星期三试验名称试验名称病理生理病理生理检测方法检测方法参考范围参考范围临床意义临床意义AT:AgAT:APC:ATPS/FPSTFPI:ATAT灭活凝血酶灭活凝血酶同上同上生成生成APC灭灭活活Faa、FaFaPC辅因子辅因子抑制外源凝血抑制外源凝血途径途径凝血酶大量生凝血酶大量生成成ELISA发色底物法发色底物法发色底物法发色底物法免疫比浊法免疫比浊法发色底物法发色

15、底物法ELISA0.290.03g/L108.55.3%64%147%TPS（96.69.8)%FPS(100.911.6)%1.160.19U/ml 1.450.4g/Lg/L血栓病血栓病,DIC,DIC,肝肾疾病肝肾疾病同上同上先天性先天性/获得性获得性PCPC缺陷症缺陷症血栓病血栓病先天性先天性/获得性获得性PSPS缺陷症缺陷症血栓病血栓病多为获得性缺乏多为获得性缺乏血栓病血栓病表表4 4 抗凝血系统检测抗凝血系统检测注：注：AT:AgAT:Ag，抗凝血酶抗原；，抗凝血酶抗原；AT:AAT:A，抗凝血酶活性；，抗凝血酶活性；PC:APC:A，蛋白，蛋白C C活性；活性；TPS/FPSTP

16、S/FPS，总蛋白，总蛋白S/S/游离蛋白游离蛋白S S；TFPI:ATFPI:A，组织因子途径抑制物活性；，组织因子途径抑制物活性；TATTAT，凝血酶，凝血酶-抗凝血酶复合物抗凝血酶复合物第19页，讲稿共91张，创作于星期三（五）纤溶血系统检测（五）纤溶血系统检测图图5 纤溶系统示意图纤溶系统示意图scu-PA:单链尿激酶型纤溶酶原激活剂单链尿激酶型纤溶酶原激活剂;tcu-PA:双链尿激酶型纤溶酶原激活剂双链尿激酶型纤溶酶原激活剂;PAI-1:纤溶酶原激活抑制剂纤溶酶原激活抑制剂-1;PAI-2:纤溶酶原激活抑制剂纤溶酶原激活抑制剂-2;PK:激肽释放酶原激肽释放酶原;K:激肽释放酶激肽释

17、放酶;HMWK:高分子量激肽原高分子量激肽原纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶sct-PAscu-PAPKFa,HMWKKPAI-1PAI-2tcu-PAtct-PA纤溶酶原纤溶酶原2-抗纤溶酶抗纤溶酶,2-巨球蛋白巨球蛋白链激酶链激酶,尿激酶尿激酶纤维蛋白原纤维蛋白原降解产物降解产物X、Y、D、E、B1-42,A,B,C,H凝血酶凝血酶纤维蛋白肽纤维蛋白肽A/纤维蛋白肽纤维蛋白肽 B因子因子a可溶性纤维蛋白单体可溶性纤维蛋白单体纤维蛋白纤维蛋白X、Y、D、E、B15-42,A,B,C,H纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶X、Y、D、E、D-D,DDE,DXD,DY,YY活化补体活化补体-1抑制物抑制物第20页，

18、讲稿共91张，创作于星期三21纤溶降解产物纤溶降解产物D D D DE ED D D DD D D DE ED D D DD D D DE ED D D D纤维蛋白原纤溶酶交联纤维蛋白E ED D D D Y Y碎片碎片D D D DD D碎片碎片X X碎片碎片 D D二聚体二聚体纤溶酶纤维蛋白 E ED D D D凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶E ED D D DE E碎片碎片D D碎片碎片因子因子因子因子、CaCaCaCa2 2 2 2+DDDD/E E碎片碎片DYDY/YDYD碎片碎片YYYY/DXDDXD碎片碎片DDDD碎片碎片D D D DE ED D D DD D D DE ED D D

19、 DD D D DE ED D D DD D D DE ED D D DD D D DE ED D D DD D D DE ED D D D第21页，讲稿共91张，创作于星期三试验名称试验名称病理生理病理生理检测方法检测方法参考范围参考范围临床意义临床意义ELTt-PA:APLG:APAI-1:A2-AP:AFDPD-DPAPTAFI纤溶总活性纤溶总活性增多纤溶活化增多纤溶活化t-PA/u-PA激活底物激活底物抑制抑制t-PA/u-PA活性活性纤溶抑制剂纤溶抑制剂纤溶激活纤溶激活纤溶激活纤溶激活随随PL增加而增加而增多增多PL抑制物抑制物生化法生化法发色底物法发色底物法发色底物法发色底物法发色

20、底物法发色底物法发色底物法发色底物法免疫比浊法免疫比浊法免疫比浊法免疫比浊法ELISAELISA120min0.30.6 IU/ml75%160%0.11AU/ml88%120%血血FDP55mg/L0.5g/L0150g/L1434g/L20BT 20BT 20BT 20，APTT 44.7sAPTT 44.7sAPTT 44.7sAPTT 44.7s，PT 11.7sPT 11.7sPT 11.7sPT 11.7s，TT 15.2sTT 15.2sTT 15.2sTT 15.2s PAgTPAgTPAgTPAgT：ADPADPADPADP（2 2 2 2 mol/Lmol/L)53.4)5

21、3.4)53.4)53.4，53.253.253.253.2，59.859.859.859.8 Risto(1.25mg/L)Risto(1.25mg/L)Risto(1.25mg/L)Risto(1.25mg/L)12.712.712.712.7，10.110.110.110.1，15.3 15.3 15.3 15.3 vWF:Ag 21.7%vWF:Ag 21.7%vWF:Ag 21.7%vWF:Ag 21.7%（参考范围（参考范围（参考范围（参考范围70%150%70%150%70%150%70%150%）第37页，讲稿共91张，创作于星期三图图3 3 二期止血缺陷筛检试验的应用二期止血

22、缺陷筛检试验的应用因子因子因子因子VIIVII缺陷症（遗传性、获得性）缺陷症（遗传性、获得性）缺陷症（遗传性、获得性）缺陷症（遗传性、获得性）外源途径缺陷外源途径缺陷外源途径缺陷外源途径缺陷APTTAPTT（N N）PTPT（A A）APTTAPTT（N N）PTPT（N N）APTTAPTT（A A）PTPT（N N）APTTAPTT（A A）PTPT（A A）共同途径缺陷共同途径缺陷共同途径缺陷共同途径缺陷因子因子因子因子X X、V V、II II、I I 缺陷症缺陷症缺陷症缺陷症（遗传性、获得性）（遗传性、获得性）（遗传性、获得性）（遗传性、获得性）N：正常；：正常；A：异常；：异常；P

23、K：激肽释放酶原；：激肽释放酶原；HMWK：高分子量激肽原高分子量激肽原FXIII定定性试验性试验阳性阳性FXIII缺陷症缺陷症（遗传性、获得性）（遗传性、获得性）因子因子因子因子VIIIVIII、IXIX、XIXI缺陷症缺陷症缺陷症缺陷症（遗传性、获得性）（遗传性、获得性）（遗传性、获得性）（遗传性、获得性）有出血症状有出血症状有出血症状有出血症状内源途径缺陷内源途径缺陷内源途径缺陷内源途径缺陷无出血症状无出血症状无出血症状无出血症状因子因子因子因子XIIXII、PKPK、HMWKHMWK缺陷症缺陷症缺陷症缺陷症（遗传性、获得性）（遗传性、获得性）（遗传性、获得性）（遗传性、获得性）二期止血

24、缺陷二期止血缺陷第38页，讲稿共91张，创作于星期三APTT、PTAPTT异常异常PT PT 异常异常异常异常APTT、PT 异常异常APTT、PT正常正常FVII:C 怀疑怀疑 FX、FV、FII、Fg 缺陷缺陷异常出血史异常出血史 怀疑血友病怀疑血友病 A、B;FXI 缺陷或严重缺陷或严重 vWDFVIII:CTT怀疑怀疑 FXIII 缺陷缺陷单碘醋酸单碘醋酸定性试验定性试验正常正常延长延长FVIII:C 缺陷缺陷正常正常,考虑考虑FIX 缺陷缺陷降低降低正常正常vWDvWF功能功能试验试验血友病血友病 AFVIII抗体抗体FXI:C正常正常,考虑考虑 FXI 缺陷缺陷FX:CFII:CF

25、V:CFg免疫法测定免疫法测定低纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症FIX:CvWF:Ag 图图4 4 二期止血缺陷的诊断步骤二期止血缺陷的诊断步骤注：注：APTT：活化部分凝血活酶时间；：活化部分凝血活酶时间；PT：凝血酶原时间；：凝血酶原时间；TT：凝血酶时间；：凝血酶时间；Fg：纤维蛋白原含量；：纤维蛋白原含量；FXIIIA:Ag/FXIIIB:Ag：凝血因子：凝血因子XIIIA/XIIIB亚基抗原亚基抗原降低降低正常正常FXIIIA:AgFXIIIB:AgFXIII缺陷症缺陷症阳性阳性阴性阴性第39页，讲稿共91张，创作于星期三40病例病例2 2：血友病：

26、血友病 HAHA（重型）（重型）男孩男孩9 9岁，自幼反复膝关节疼痛肿胀，岁，自幼反复膝关节疼痛肿胀，1 1周前运动后，右膝周前运动后，右膝关节疼痛难忍，肿胀。关节疼痛难忍，肿胀。X X示膝关节骨膜囊肿行骨科手术，术中出血不止。示膝关节骨膜囊肿行骨科手术，术中出血不止。其舅舅其舅舅有类似病史。有类似病史。实验室检查：实验室检查：n n PLT 18.410 PLT 18.410 PLT 18.410 PLT 18.4109 9 9 9/L/L/L/L，BT 4 BT 4 BT 4 BT 4，PT 13PT 13PT 13PT 13。n n APTT 90 APTT 90 APTT 90 APT

27、T 90，Fib 3g/LFib 3g/LFib 3g/LFib 3g/L，TT 18TT 18TT 18TT 18 n n FVIII:C 1%FVIII:C 1%FVIII:C 1%FVIII:C 1%（参考范围：（参考范围：（参考范围：（参考范围：103%103%103%103%25.7%25.7%25.7%25.7%）FIX 84%FIX 84%FIX 84%FIX 84%，FXI 100%FXI 100%FXI 100%FXI 100%。nHAHA分型：分型：（根据（根据FVIII:CFVIII:C减低程度）减低程度）重型（重型（1%1%）中型（）中型（2%5%2%5%）轻型（）轻型

28、（6%25%6%25%）亚临床型（亚临床型（26%45%26%45%）第40页，讲稿共91张，创作于星期三Clinical Bleeding HistoryClinical Bleeding History(preferably with a validated questionnaire)(preferably with a validated questionnaire)Screening StudiesScreening StudiesCBCCBC，PTPT，APTTAPTT，TT+/-Bleeding time or PFA100TT+/-Bleeding time or PFA100

29、Coagulation Factor Deficiencies Coagulation Factor Deficiencies Defects of Primary HaemostasisDefects of Primary HaemostasisFVIIIFVIIIFIXFIXFXIFXIAPTT-based APTT-based assaysassaysFVIIFVIIFXFXFVFVPT-based PT-based assaysassaysFibrinogenFibrinogenvWF:AgvWF:AgvWF:RcovWF:RcoFVIII:CFVIII:CvWF multimersv

30、WF multimersRIPARIPAPlatelet DisordersPlatelet DisordersPlatelet numberPlatelet numberPlatelet morphologyPlatelet morphologyPlatelet function studiesPlatelet function studiesvWDvWD出血性疾病的诊断流程出血性疾病的诊断流程第41页，讲稿共91张，创作于星期三（二）在血栓性疾病的应用（二）在血栓性疾病的应用第42页，讲稿共91张，创作于星期三1 1、冠心病与血栓形成、冠心病与血栓形成n冠心病的发病机制是冠状动脉管壁粥样斑

31、块的堆积，冠心病的发病机制是冠状动脉管壁粥样斑块的堆积，或同时有冠状动脉痉挛或血栓形成。或同时有冠状动脉痉挛或血栓形成。n凝血、纤溶与血小板活性异常在冠心病的发病中具凝血、纤溶与血小板活性异常在冠心病的发病中具有重要意义。有重要意义。动脉粥样硬化造成动脉管腔狭窄动脉粥样硬化造成动脉管腔狭窄动脉粥样硬化造成动脉管腔狭窄动脉粥样硬化造成动脉管腔狭窄粥样斑块破裂引发的动脉完全堵塞粥样斑块破裂引发的动脉完全堵塞第43页，讲稿共91张，创作于星期三动脉粥样硬化：一种渐进性过程动脉粥样硬化：一种渐进性过程动脉粥样硬化：一种渐进性过程动脉粥样硬化：一种渐进性过程纤维斑块脂肪条纹粥样硬化斑块斑块破裂溶合斑块破

32、裂溶合斑块破裂溶合斑块破裂溶合及血栓形成及血栓形成及血栓形成及血栓形成正常临床静止期心绞痛短暂性脑缺血发作(TIA)间隙跛行-PAD心肌梗死脑卒中严重下肢缺血心血管死亡年龄增长第44页，讲稿共91张，创作于星期三n n检查项目：检查项目：检查项目：检查项目：FIB FIB FIB FIB：健康人：健康人：健康人：健康人FIBFIBFIBFIB水平与将来发生心血管疾病呈正相关。水平与将来发生心血管疾病呈正相关。水平与将来发生心血管疾病呈正相关。水平与将来发生心血管疾病呈正相关。AT AT AT AT、vWFvWFvWFvWF、FVIIIFVIIIFVIIIFVIII：与致命性冠状动脉事件相关。：

33、与致命性冠状动脉事件相关。：与致命性冠状动脉事件相关。：与致命性冠状动脉事件相关。PLG PLG PLG PLG、PAgTPAgTPAgTPAgT：升高易患冠心病。：升高易患冠心病。：升高易患冠心病。：升高易患冠心病。D-D D-D D-D D-D：高危人群中升高。：高危人群中升高。：高危人群中升高。：高危人群中升高。第45页，讲稿共91张，创作于星期三2 2、脑血管病与血栓形成、脑血管病与血栓形成n病因：病因：是由于供应脑的动脉因动脉粥样硬化等是由于供应脑的动脉因动脉粥样硬化等 自身病自身病变使管腔狭窄、闭塞，或在狭窄的基础变使管腔狭窄、闭塞，或在狭窄的基础 上形成血栓所上形成血栓所致。致。

34、n因此，因此，血管内皮的损伤、血小板功能亢进、凝血因子血管内皮的损伤、血小板功能亢进、凝血因子增多、抗凝蛋白减少、纤溶活性的改变均有助其血栓增多、抗凝蛋白减少、纤溶活性的改变均有助其血栓形成。形成。第46页，讲稿共91张，创作于星期三n 检查项目：检查项目：vWF vWF vWF vWF、TM TM TM TM、PAgTPAgTPAgTPAgT（血管内皮、血小板）（血管内皮、血小板）（血管内皮、血小板）（血管内皮、血小板）FIB FIB FIB FIB、FVIIFVIIFVIIFVII、ATATATAT、PCPCPCPC、PS PS PS PS（凝血、抗凝）（凝血、抗凝）（凝血、抗凝）（凝血、

35、抗凝）D-D D-D D-D D-D、PLGPLGPLGPLG、FDP FDP FDP FDP（纤溶）（纤溶）（纤溶）（纤溶）第47页，讲稿共91张，创作于星期三48n静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTEVTEVTEVTE）是继心血管血栓和脑血管血栓后）是继心血管血栓和脑血管血栓后）是继心血管血栓和脑血管血栓后）是继心血管血栓和脑血管血栓后的第三大血栓疾病。的第三大血栓疾病。的第三大血栓疾病。的第三大血栓疾病。n n深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT)(DVT)(DVT)和肺血栓栓塞症和肺血栓栓塞症和肺血栓栓塞症和肺血栓

36、栓塞症(PTE)(PTE)(PTE)(PTE)是是是是VTEVTEVTEVTE病程病程病程病程中的两个连续阶段，也是中的两个连续阶段，也是中的两个连续阶段，也是中的两个连续阶段，也是VTEVTEVTEVTE在不同脏器中的表现。在不同脏器中的表现。在不同脏器中的表现。在不同脏器中的表现。n诊断诊断诊断诊断PTEPTEPTEPTE时应联想到时应联想到时应联想到时应联想到DTVDTVDTVDTV，诊断，诊断，诊断，诊断DTVDTVDTVDTV时也应联想到时也应联想到时也应联想到时也应联想到PTEPTEPTEPTE，以免，以免，以免，以免漏诊。漏诊。漏诊。漏诊。3 3、静脉血栓栓塞症（、静脉血栓栓塞症

37、（VTEVTE）大约有大约有80%80%的的DVTDVT患者无临床症状患者无临床症状第48页，讲稿共91张，创作于星期三栓塞物栓塞物大约50%有腿部近端DVT的病人患有无症状的PE在80%患有PE的病人中能查到DVT(无症状)转移转移血栓血栓1.Pesavento R,et al.Minerva Cardioangiologica 1997;45:369-375.2.Girard P,et al.Chest 1999;116:903-908.静脉血栓栓塞：静脉血栓栓塞：DVTDVT和和PEPE之间联系紧密之间联系紧密第49页，讲稿共91张，创作于星期三静脉血栓栓塞症的危险因子静脉血栓栓塞症的危

38、险因子ATAT缺乏症缺乏症异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症PSPS缺乏症缺乏症高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症低纤溶酶原血症低纤溶酶原血症APCAPC低效性低效性(Factor V LeidenFactor V Leiden)凝血酶原遗传因子变异凝血酶原遗传因子变异（G20210AG20210A）抗磷脂综合征抗磷脂综合征恶性疾病、肾硬变症候群恶性疾病、肾硬变症候群口服避孕药口服避孕药服用雌激素制剂服用雌激素制剂手术、妊娠、红细胞增多症、脱水等手术、妊娠、红细胞增多症、脱水等长期卧床长途旅行（经济舱症候群）肥胖、妊娠淤血性心力衰竭脑血管障碍等凝固功能亢进凝

39、固功能亢进静脉血淤积静脉血淤积先先先先天天天天性性性性后后后后天天天天性性性性静脉壁损伤静脉壁损伤手术引起的损伤（整形外科、妇产科、普外科）各种导管检查、治疗静脉炎 等第50页，讲稿共91张，创作于星期三n n美国美国美国美国PETPETPETPET年患病率约为年患病率约为年患病率约为年患病率约为69/1069/1069/1069/10万；万；万；万；DVTDVTDVTDVT年患病率约为年患病率约为年患病率约为年患病率约为145/10145/10145/10145/10万，其病死率高达万，其病死率高达万，其病死率高达万，其病死率高达25%30%25%30%25%30%25%30%。在有症状的在

40、有症状的在有症状的在有症状的PTEPTEPTEPTE中，约中，约中，约中，约60%60%60%60%的患者被漏诊，仅的患者被漏诊，仅的患者被漏诊，仅的患者被漏诊，仅7%7%7%7%得到合理诊得到合理诊得到合理诊得到合理诊断和治疗。断和治疗。断和治疗。断和治疗。n在我国，有关在我国，有关在我国，有关在我国，有关PTEPTEPTEPTE的发病率缺乏准确统计，但近年的发病率缺乏准确统计，但近年的发病率缺乏准确统计，但近年的发病率缺乏准确统计，但近年PTEPTEPTEPTE的诊断有明显的增长。的诊断有明显的增长。的诊断有明显的增长。的诊断有明显的增长。n nPTEPTEPTEPTE“少见少见少见少见”

41、的原因主要原因是存在较高的漏诊率的原因主要原因是存在较高的漏诊率的原因主要原因是存在较高的漏诊率的原因主要原因是存在较高的漏诊率（77%87%77%87%77%87%77%87%）第51页，讲稿共91张，创作于星期三n 检查项目检查项目 FIBFIBFIBFIB、vWFvWFvWFvWF：增高：增高：增高：增高 AT AT AT AT、PCPCPCPC或或或或PS PS PS PS：减低：减低：减低：减低 PLG PLG PLG PLG：减低：减低：减低：减低 FDPFDPFDPFDP、D-DD-DD-DD-D：增高：增高：增高：增高 第52页，讲稿共91张，创作于星期三D-DD-D检测在检测

42、在DVTDVT和和PEPE诊断中的应用诊断中的应用n n用临床症状来诊断用临床症状来诊断用临床症状来诊断用临床症状来诊断DVTDVTDVTDVT和和和和PEPEPEPE是不准确和不敏感的。是不准确和不敏感的。是不准确和不敏感的。是不准确和不敏感的。n nD-DD-DD-DD-D检测在无症状的高危患者中对检测在无症状的高危患者中对检测在无症状的高危患者中对检测在无症状的高危患者中对DVTDVTDVTDVT进行早期筛查，进行早期筛查，进行早期筛查，进行早期筛查，有利于血栓的预防。有利于血栓的预防。有利于血栓的预防。有利于血栓的预防。n n对临床疑诊为对临床疑诊为对临床疑诊为对临床疑诊为VTEVTE

43、VTEVTE的患者，当血浆的患者，当血浆的患者，当血浆的患者，当血浆D-DD-DD-DD-D浓度低于临界值浓度低于临界值浓度低于临界值浓度低于临界值(0.5(0.5(0.5(0.5g/ml)g/ml)g/ml)g/ml)时，其阴性预测值为时，其阴性预测值为时，其阴性预测值为时，其阴性预测值为99.6%99.6%99.6%99.6%，可以作为排除，可以作为排除，可以作为排除，可以作为排除VTEVTEVTEVTE诊断的筛选试验。诊断的筛选试验。诊断的筛选试验。诊断的筛选试验。第53页，讲稿共91张，创作于星期三英国胸科学会英国胸科学会可疑急性肺栓塞管理指南可疑急性肺栓塞管理指南n n血血血血D-D

44、D-DD-DD-D检测应在临床可能性评估后使用检测应在临床可能性评估后使用检测应在临床可能性评估后使用检测应在临床可能性评估后使用nD-DD-DD-DD-D不应该在高临床不应该在高临床不应该在高临床不应该在高临床PEPEPEPE概率患者中使用，应尽快进行概率患者中使用，应尽快进行概率患者中使用，应尽快进行概率患者中使用，应尽快进行治疗治疗治疗治疗n对于中低临床可能性的患者，对于中低临床可能性的患者，对于中低临床可能性的患者，对于中低临床可能性的患者，D-DD-DD-DD-D阴性的患者可以除外阴性的患者可以除外阴性的患者可以除外阴性的患者可以除外PEPEPEPE，且无需影像学检查，且无需影像学检

45、查，且无需影像学检查，且无需影像学检查n n每个医院应该提供每个医院应该提供每个医院应该提供每个医院应该提供D-DD-DD-DD-D检测试验的灵敏度和特异性信息检测试验的灵敏度和特异性信息检测试验的灵敏度和特异性信息检测试验的灵敏度和特异性信息第54页，讲稿共91张，创作于星期三D-DimerD-Dimer的诊断灵敏度和特异性比较的诊断灵敏度和特异性比较第55页，讲稿共91张，创作于星期三常用常用D-DD-D试剂盒（胶乳免疫比浊法）性能比较试剂盒（胶乳免疫比浊法）性能比较 试剂盒试剂盒试剂盒试剂盒线性范围（线性范围（线性范围（线性范围（ug/mLug/mL）参考范围参考范围参考范围参考范围（u

46、g/mLug/mL）STA STA0.220.2220.020.00.50.5（FEUFEU）日本积水日本积水日本积水日本积水0.50.560601.01.0（FEUFEU）DadeBehring DadeBehring0.050.056.56.50.250.25（DDUDDU）ACL ACL0.20.21.051.050.2780.278（DDUDDU）BE BE（BlopoolBlopool）0.150.1514.414.40.150.15（DDUDDU）上海太阳上海太阳上海太阳上海太阳0.50.560601.01.0（FEUFEU）0.250.2530300.50.5（DDUDDU）注：

47、FEU：纤维蛋白原等量单位；DDU：D-二聚体单位；1FEU=1.72.2DDU第56页，讲稿共91张，创作于星期三合理设置合理设置D-DD-D的的CutoffCutoff值的重要性值的重要性nD-D测定的方法学存在差异，在应用上难以实现标准化，应根据每个体系的检测特性，各自建立具有临床应用价值的Cutoff值：该值应在大规模临床试验的基础上获得该值应在大规模临床试验的基础上获得该值应在大规模临床试验的基础上获得该值应在大规模临床试验的基础上获得 还应根据检出特征选择适当的灵敏度和特异性来确定该值还应根据检出特征选择适当的灵敏度和特异性来确定该值还应根据检出特征选择适当的灵敏度和特异性来确定该

48、值还应根据检出特征选择适当的灵敏度和特异性来确定该值nD-D的的Cutoff值设置要合理：CutoffCutoffCutoffCutoff过低，灵敏度过高，假阳性过多过低，灵敏度过高，假阳性过多过低，灵敏度过高，假阳性过多过低，灵敏度过高，假阳性过多，检测的特异性检测的特异性检测的特异性检测的特异性差差差差，达不到筛查的，达不到筛查的，达不到筛查的，达不到筛查的效果。效果。效果。效果。CutoffCutoffCutoffCutoff过高，假阴性过多，漏诊了深静脉血栓或肺栓塞，后果将不堪设想。过高，假阴性过多，漏诊了深静脉血栓或肺栓塞，后果将不堪设想。过高，假阴性过多，漏诊了深静脉血栓或肺栓塞，

49、后果将不堪设想。过高，假阴性过多，漏诊了深静脉血栓或肺栓塞，后果将不堪设想。nCutoff的选择不应简单照搬厂家推荐值，应参考在权威杂志发表的有临床诊断价值的实验结果，并在使用之初针对本地人群或患者加以验证验证验证验证。第57页，讲稿共91张，创作于星期三合理设置合理设置CutoffCutoff值的重要性值的重要性(PE)(PE)第58页，讲稿共91张，创作于星期三怀疑怀疑DVTDVT的诊断步骤的诊断步骤临床怀疑临床怀疑DVT评估主要的临床可能性评估主要的临床可能性(PCP)（低、中、高）（低、中、高）测定测定D-二聚体二聚体低于临界低于临界无无DVT高于临界高于临界静脉加压超声静脉加压超声阴

50、性阴性(46)阳性阳性(24)PCPDVT低低/中中高高静脉造影静脉造影阴性阴性阳性阳性无无DVTDVT(500 g/L)(500 g/L)第59页，讲稿共91张，创作于星期三怀疑怀疑PEPE的诊断步骤的诊断步骤临床怀疑临床怀疑PE评估主要的临床可能性评估主要的临床可能性(PCP)（低、中、高）（低、中、高）测定测定D-二聚体二聚体低于临界低于临界无无PE高于临界高于临界静脉加压超声静脉加压超声阴性阴性阳性阳性通气灌注扫描概率通气灌注扫描概率通气灌注扫描概率通气灌注扫描概率PE正常正常/近正常近正常高高肺血管造影肺血管造影阴性阴性阳性阳性低低PE(500 g/L)(500 g/L)低低/中中P