药学综合知识与技能-(3).ppt

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1、药学综合知识与技能药学综合知识与技能2015-9-17十二种疾病的药物治疗十二种疾病的药物治疗高血压高血脂 糖尿病痛风消化性溃疡慢性阻塞性肺病骨质疏松症抑郁症甲状腺功能亢进高血压高血压一.血压的分类中国高血压防治指南关于血压的分类正正常常血血压压：收收缩缩压压120mmHg120mmHg，舒舒张张压压80mmHg140mmHg140mmHg，90mmHg90mmHg。患患者者既既往往有有高高血血压压史史，目目前前正正在在应应用用抗抗高高血血压压药药，血血压压虽虽低于低于140/90mmHg140/90mmHg，亦诊断为高血压，亦诊断为高血压若若患患者者的的收收缩缩压压和和舒舒张张压压分分别别属

2、属于于不不同同的的级级别别时时，则则以以较较高的分级为准高的分级为准高血压（hypertention）：是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力升高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合症高血压的分类依据病因分类依据病因分类a.a.原发性高血压：原发性高血压：经多方检查不能找到血压升高的确切病因。经多方检查不能找到血压升高的确切病因。b.b.继继发发性性高高血血压压：血血压压升升高高是是某某些些疾疾病病的的临临床床表表现现，有有明明确确而而独独立立的的原因。原因。依据高血压病程进展分类依据高血压病程进展分类a.a.缓进型和急进型：急进型又称恶性高血压，很少见。缓进型和急进型：急

3、进型又称恶性高血压，很少见。b.b.高高血血压压急急重重症症（高高血血压压危危象象）：全全身身小小动动脉脉暂暂时时性性剧剧烈烈痉痉挛挛而而致致血血压急剧升高，出现头痛、头晕等严重症状。压急剧升高，出现头痛、头晕等严重症状。二.高血压的病因及发病机制1.病因遗传易感性环境因素家族聚居性超重、高盐、酗酒血压调节部位心排出量外周血管阻力血容量肾素-血管紧张素-醛固酮系统高血压2.高血压的发病机制 （1）心输出量改变：见于早期高血压患者 （2）肾和肾功能异常水、钠潴留血容量增加升压物质增多或降压物质太少或两者比例失调血管紧张素原肾素血管紧张素血紧素血管紧张素转换酶醛固酮（升 压 物 质）（3）肾素-血

4、管紧张素-醛固酮系统病变（4）细胞膜离子转运异常：细胞内Na+增多（5）（6）血管张力增高和管壁增厚（7）（8）受体比例异常：，受体（9）高胰岛素血症交感神经活性增加心脏兴奋小动脉收缩血管扩张物质体内减压物质缺乏升压物质增多4.高血压临床表现绝绝大大多多数数高高血血压压属属于于原原发发性性高高血血压压，多多见见于于中中老老年年人人，原原发发性性高高血血压压起起病病隐隐匿匿，进进程程缓缓慢慢，病病程程长长达达十十几几年年至至数数十十年年，初初期期较较少少症症状状，约约半半数数人人偶偶尔尔发发现现血血压压升升高高。30%30%50%50%患患者者因因头头痛痛、头头晕晕、心心悸悸、并并发发症症和和靶

5、靶器器官官功功能能性性或或器质性损害而出现相应临床表现。器质性损害而出现相应临床表现。高血压的主要并发症主要是心、脑、肾、眼及血管受累的表现1.心脏：A.心脏症状主要与血压升高加重心脏后负荷，引起左心室肥厚，继而心脏扩大、心律失常和反复心力衰竭发作有关。B.高血压也是冠心病的主要危险因素，常合并冠心病出现心绞痛心肌梗死等。C.高血压早期心脏功能大多正常，伴随病程进展常出现左室舒张功能障碍，继而出现收缩功能不全的症状，如心悸、劳力性呼吸困难。D.未能及时控制的血压和病情可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咯粉色泡沫样痰，肺底出现水泡音等肺水肿征象2.肾脏早期高血压一般无泌尿系统症状，伴随病情进展

6、可出现夜尿增多伴尿电解质排泄增加，继之可出现尿液检查异常；高血压有严重肾功能损害时可出现慢性肾衰竭症状，厌食、尿量下降。3.脑高血压可致脑小动脉痉挛，发生头痛，多发在枕部，合并眩晕、头胀、眼花、耳鸣、健忘、失眠、乏力血压突然升高可致高血压脑病，出现剧烈头痛、呕吐、视力减退、抽搐、昏迷等脑水肿和颅内高压症高血压脑病的主要并发症是脑出血和脑梗死，脑出血常发生在血压明显升高、波动、情绪激动等情况下。4.血管和视网膜高血压是导致动脉粥样硬化和主动脉夹层破裂等血管性疾病的主要因素。视网膜病变是严重高血压的并发症，临床常见眼底出血、渗出和视乳头水肿的并存症状。1.一般症状：头晕、头胀、失眠、健忘等2.并发

7、症：A：心脏：左心室肥厚、冠心病 B：脑：脑出血、脑梗死 C：肾脏：肾功能损害及衰竭 D：血管和视网膜：动脉粥样硬化、视网 膜病变 五.高血压的危险分层低危组：中危组：高危组：很高危组：男性55岁、女性65岁，高血压 1级，无其他危险因素，10年内发生心血管事件年内发生心血管事件50%50%，提提高高平平滑滑指指数数（SISI）。）。针对发病机制用药针对发病机制用药a.a.肾肾素素-血血管管紧紧张张素素-醛醛固固酮酮系系统统的的失失衡衡：肾肾素素活活性性增增加加用用肾肾素素抑抑制制剂剂阿阿利利克克仑仑；血血管管紧紧张张素素转转化化酶酶活活性性增增加加ACEI,ACEI,血血管管紧紧张张素素转转

8、换换酶酶抑抑制制剂剂赖赖诺诺普普利利;醛醛固固酮酮受受体体激激动动-醛醛固固酮酮受受体体抑抑制制剂剂螺螺内内酯酯；血管紧张素血管紧张素功能亢进功能亢进-血管紧张素血管紧张素受体阻断剂氯沙坦。受体阻断剂氯沙坦。b.b.肾肾上上腺腺素素能能系系统统失失衡衡：镇镇静静药药或或弱弱安安定定剂剂、利利血血平平、及及受受体体阻阻断剂。断剂。c.c.高血容量高血容量：利尿剂。：利尿剂。d.d.胰岛素抵抗胰岛素抵抗：胰岛素增敏剂。：胰岛素增敏剂。联联合合治治疗疗：为为了了增增加加降降压压效效果果减减少少不不良良反反应应可可采采用用两两种种或或多多种种机机制制的的抗抗高高血血压压药药的的联联合合用用药药，一一般

9、般两两级级以以上上的的高高血压常需联合用药，原因为：血压常需联合用药，原因为：A.A.一一种种降降压压药药往往往往只只能能针针对对一一种种发发病病机机制制进进行行调调整整，单单药药治治疗疗的的有有效效率率仅仅为为40%-60%40%-60%；B.B.联联合合治治疗疗可可使使作作用用协协同同和和互互补补；C.C.抵抵消消彼彼此此的的不不良良反反应应；D.D.有有利利于于重重要要器器官官的的保保护护；E.E.降低各药剂量；降低各药剂量；F.F.方便服用，提高病人用药依从性。方便服用，提高病人用药依从性。坚坚持持治治疗疗：高高血血压压患患者者需需要要长长期期降降压压治治疗疗；血血压压平平稳稳控控制制

10、1 12 2年后，可酌情逐渐减少药物品种和剂量。年后，可酌情逐渐减少药物品种和剂量。（五）抗高血压药物的种类 A.利尿药：利尿排钠，降低血容量 B.受体阻断剂：a.减少心排量 b.抑制肾素分泌 C.降低外周交感神经活性 C.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）D.血管紧张素受体阻断剂（ARB）E.钙通道阻滞剂：松弛血管平滑肌，舒张血管血管紧张素血管紧张素醛固酮ARPACEI钙通道阻滞剂（钙拮抗剂，钙通道阻滞剂（钙拮抗剂，CCBCCB）a.a.二二氢氢吡吡啶啶类类：如如硝硝苯苯地地平平、氨氨氯氯地地平平、非非洛洛地地平平、尼尼卡卡地平、尼群地平、尼索地平、拉西地平等。地平、尼群地平、尼索地平、拉西

11、地平等。b.b.非二氢吡啶类：如地尔硫卓、维拉帕米。非二氢吡啶类：如地尔硫卓、维拉帕米。血血管管紧紧张张素素转转换换酶酶抑抑制制剂剂（ACEIACEI）：卡卡托托普普利利、赖赖诺诺普普利、依那普利等。利、依那普利等。血血管管紧紧张张素素受受体体阻阻断断药药（ARBARB）：洛洛沙沙坦坦、缬缬沙沙坦坦、厄贝沙坦等。厄贝沙坦等。利利尿尿药药：氢氢氯氯噻噻嗪嗪、吲吲哒哒帕帕胺胺、呋呋塞塞米米、螺螺内内酯酯、氨氨苯苯蝶啶。蝶啶。受受体体阻阻断断剂剂（-RB-RB）：美美托托洛洛尔尔、倍倍他他洛洛尔尔、拉拉贝贝洛尔、卡维地洛。洛尔、卡维地洛。肾素抑制剂：肾素抑制剂：阿利克仑。阿利克仑。中枢作用药：中枢作

12、用药：利血平、可乐定、甲基多巴。利血平、可乐定、甲基多巴。直接扩张血管药：直接扩张血管药：米诺地尔、米诺地尔、肼屈嗪肼屈嗪。急症静脉注射药：急症静脉注射药：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明。（六）（六）抗高血压药的合理应用明确最佳的首选药治疗明确最佳的首选药治疗CCBCCB、ACEIACEI、ARBARB、利利尿尿药药、-RB-RB五五类类抗抗高高血血压压药药均均可可供供选选降降压压的的起起始始和和维维持持用用药药；首首选选时时参参考考以以下下因因素素：a.a.心心血血管管危危险险因因素素；b.b.高高血血压压常常见见并并发发症症；c.c.可可能能受受抗抗高高血血压压药药影

13、影响响的的疾疾病病；d.d.与与治治疗疗其其他他疾疾病病的的药药物物相相互互作作用用；e.e.选选用用药药物物有有减减少少心心血血管管病病发发率率与与死死亡亡率率的的证证据据；f.f.所所在在地地药药品品价格与患者支付能力；价格与患者支付能力；g.g.患者用药经验与意愿。患者用药经验与意愿。注意剂量个体化注意剂量个体化a.a.开始小剂量，并寻找最小有效剂量。开始小剂量，并寻找最小有效剂量。b.b.用用药药1m1m疗疗效效不不足足、不不良良反反应应少少或或可可耐耐受受，则则增增加加剂剂量量；不能耐受则更换药物。不能耐受则更换药物。给药方案科学给药方案科学依依从从生生物物钟钟规规律律（上上、下下午

14、午各各出出现现一一次次血血压压高高峰峰）：1 1日日1 1次次的的长长效效药药品品以以晨晨7 7时时为为最最佳佳服服用用时时间间；1 1日日2 2次次给给药药以以晨晨7 7时和下午时和下午14141616时为好；时为好；一般不宜在睡前或夜间服用一般不宜在睡前或夜间服用。依据血压类型选择给药时间依据血压类型选择给药时间a.a.杓杓型型：一一峰峰一一谷谷，8 81010时时血血压压最最高高，凌凌晨晨2 23 3时时最最低低，降低降低10%10%20%20%；宜清晨给药。；宜清晨给药。b.b.反反杓杓型型：双双峰峰一一谷谷，8 81010时时，14141616时时各各出出现现血血压压高高峰，凌晨峰，

15、凌晨2 23 3时最低；清晨给药外，下午补服短效药物。时最低；清晨给药外，下午补服短效药物。c.c.非非杓杓型型：夜夜间间血血压压降降低低10%20%20%；宜宜睡睡前前给药（培哚普利）。给药（培哚普利）。特殊人群和重症病人的降压治疗用药注意事项特殊人群和重症病人的降压治疗用药注意事项a.a.老老年年人人：应应逐逐步步降降压压；目目标标为为收收缩缩压压150mmHg150mmHg；8080岁岁以以下均可受益于五类药物。下均可受益于五类药物。b.b.妊妊娠娠高高血血压压：血血压压高高于于170/110mmHg170/110mmHg积积极极降降压压；紧紧急急降降压压口口服服硝硝苯苯地地平平，静静注

16、注拉拉贝贝洛洛尔尔、肼肼苯苯达达嗪嗪；缓缓慢慢降降压压用用氧氧希希洛洛尔尔、阿阿替替洛洛尔尔、甲甲基基多多巴巴、伊伊拉拉地地平平；不不宜宜用用ACEIACEI、ARBARB（胎儿畸形）和利尿剂（减少血容量、胎儿缺氧）（胎儿畸形）和利尿剂（减少血容量、胎儿缺氧）。c.c.儿童儿童:不宜用尼卡地平、氨氯地平、缬沙坦及普利类。不宜用尼卡地平、氨氯地平、缬沙坦及普利类。d.d.司司机机、高高空空作作业业：ARBARB可可出出现现头头晕晕、步步履履蹒蹒跚跚；不不宜宜用用尼索地平。尼索地平。（七）注意高血压合并症的治疗（七）注意高血压合并症的治疗e.e.脑脑血血管管病病：预预防防脑脑卒卒中中ARBARB优

17、优于于-RB-RB，CCBCCB优优于于利尿剂。利尿剂。f.f.冠冠心心病病：稳稳定定型型心心绞绞痛痛首首选选-RB-RB，不不稳稳定定型型选选长长效效CCBCCB或或ACEIACEI；急急性性冠冠脉脉综综合合征征选选用用-RB-RB和和ACEIACEI；心梗后用；心梗后用ACEIACEI、-RB-RB和螺内酯。和螺内酯。g.g.合合并并心心力力衰衰竭竭：使使用用静静脉脉血血管管扩扩张张剂剂，尽尽快快降降压压是是关关键键；无无禁禁忌忌症症应应积积极极选选用用ACEIACEI和和-RB-RB，症症状状重重者者合合用用ARBARB、醛醛固固酮酮受受体体拮拮抗抗剂剂与与袢袢利利尿尿药药合合用。用。h

18、.h.合合并并糖糖尿尿病病：单单用用或或合合用用ACEIACEI，ARBARB为为一一线线药药物物；利利尿尿药药、-RB-RB、CCBCCB为为二二线线药药物物；I I型型病病人人反反复复低低血糖发作不用血糖发作不用-RB-RB；老年人降至老年人降至140/90mmHg140/90mmHg。i.i.慢慢性性肾肾病病：严严格格控控制制血血压压130/80mmHg1g1g，则则控控制制125/75mmHg125/75mmHg；首首选选ACEI/ARBACEI/ARB，常与，常与CCBCCB、-RB-RB、小剂量利尿药合用。、小剂量利尿药合用。j.j.高高脂脂血血症症：首首选选-RB-RB美美托托洛

19、洛尔尔等等，次次选选-RB-RB多沙唑嗪、特拉唑嗪。老年人血压压差大选多沙唑嗪、特拉唑嗪。老年人血压压差大选CCBCCB。(八)高血压治疗监护ACEIACEI引引起起干干咳咳：给给予予硫硫酸酸亚亚铁铁0.3g0.3g，tidtid；或或色色甘甘酸酸钠钠气雾吸入；严重者改换氯沙坦、缬沙坦。气雾吸入；严重者改换氯沙坦、缬沙坦。ACEI/ARBACEI/ARB与与肾肾毒毒性性：用用药药初初始始2 2月月，血血肌肌酐酐升升幅幅大大于于30%30%50%50%，提提示示肾肾缺缺血血，应应该该停停用用ACEIACEI或或减减量量。双双侧侧肾肾狭狭窄窄者禁用者禁用ACEIACEI。规避其他可升高血压的药物：

20、规避其他可升高血压的药物：a.a.长长期期、大大量量服服用用布布洛洛芬芬、吲吲哚哚美美辛辛、吡吡罗罗昔昔康康等等NSAIDNSAID；b.b.人人促促红红素素；c.c.麻麻黄黄碱碱、萘萘甲甲唑唑啉啉等等复复方方抗抗感感冒冒药药；d.d.索索拉拉替替尼尼、舒舒尼尼替替尼尼等等抗抗肿肿瘤瘤药药；e.e.红红霉霉素素、利利福福平平、异异烟烟肼肼、妥妥布布霉霉素素、阿阿米米卡卡星星、呋呋喃喃唑唑酮酮等等与与富富含含酪酪胺胺食食物物（牛肝、啤酒、红葡萄酒、腊肉等）同服。（牛肝、啤酒、红葡萄酒、腊肉等）同服。影影响响性性功功能能：利利血血平平、氢氢氯氯噻噻嗪嗪、可可乐乐定定、甲甲基基多多巴巴、普普萘萘洛洛

21、尔尔、依依那那普普利利、哌哌唑唑嗪嗪、肼肼屈屈嗪嗪、硝硝苯苯地地平平可可致致性性欲欲减减退退、阳阳痿痿；停停服服利利血血平平药药后后仍仍可可出出现现阳阳痿痿、性性欲欲减减退退；长期服用甲基多巴可致乳房增大。长期服用甲基多巴可致乳房增大。体体位位性性低低血血压压（部部分分抗抗高高血血压压药药服服用用后后由由于于阻阻滞滞交交感感神神经经功功能能，使使血血管管无无法法立立即即收收缩缩，直直立立时时血血液液伴伴随随重重力力作作用用而而淤淤积积在在腹腹腔腔内内脏脏及及下下肢肢血血管管，使使血血液液不不易易到到达达大大脑脑，引引起起暂暂时时性性的的脑脑缺缺血血）a.a.神神经经节节阻阻断断剂剂如如美美加加

22、明明、六六甲甲溴溴铵铵；b.b.-RB-RB哌哌唑唑嗪嗪、酚酚妥妥拉拉明明等等；c.c.怕怕吉吉林林；d.d.利利血血平平；e.e.甲基多巴、硝普钠；甲基多巴、硝普钠；f.ACEIf.ACEI；g.g.利尿剂。利尿剂。降降压压灌灌注注不不良良综综合合征征（脑脑出出血血、脑脑梗梗死死）：降降压压超超过过原原血压的血压的25%25%容易出现，尤其夜间。容易出现，尤其夜间。适适量量补补充充叶叶酸酸、维维生生素素B B1212；降降低低血血浆浆半半胱胱氨氨酸酸水水平平，使使脑卒中风险下降脑卒中风险下降25%25%。尽尽早早降降低低缺缺血血性性心心脏脏病病和和脑脑卒卒中中的的风风险险；联联用用羟羟甲甲戊

23、戊二二酰酰辅辅酶酶还还原原酶酶抑抑制制剂剂他他汀汀类类药药物物，他他汀汀类类药药物物在在调调节节血血脂脂外外尚尚能能改改善善内内皮皮功功能能、抗抗炎炎、抗抗氧氧化化、抑抑制制血血小小板板活活化化、抑抑制制血血管管平平滑滑肌肌细细胞胞增增殖殖、逆逆转转动动脉脉硬硬化化、降降低低心心血血管管事事件的发生率件的发生率。习题习题1.关于高血压标准正确的是A.成人静息时收缩压大于等于140mmHg以上者即可诊断为高血压B.成人静息时舒张压大于等于120mmHg以上者即可诊断为高血压C.最常见的全身性疾病D.以体循环动脉压增高为临床症状的疾病E.以体循环动脉压增高为主要临床表现的临床综合征2.关于高血压发

24、病机制错误的是A.心输出量增加B.血管平滑肌内钠离子 水平增高C.交感神经活动增强D.血管内皮细胞NO生成增加E.肾素-血管紧张素-醛固酮系统异常3.高血压按病因可分为A.原发性和迟发性B.先天性和继发性C.原发性和继发性D.重度和轻度E.中度和轻度4.高血压临床表现错误的是A.绝大多数原发性高血压属于缓进型B.初期即有明显症状C.起病隐匿，进展缓慢D.病程长达十几年至数十年E.约半数人测量血压后才偶然发现血压升高5.高血压的全面治疗方案包括A.监测患者的血压B.监测各种危险因素C.药物治疗以降低血压和控制其他危险因素D.改善生活方式E.以上全包括6.普通高血压患者的降压目标是A.130/80

25、mmHgB.150/90mmHgC.140/90mmHgD.150mmHgE.130/90mmHg7.合并有心力衰竭的高血压患者，如果出现舒张功能不全还可以加用A.ACEIB.利尿剂C.普萘洛尔D.硝普钠E.哌唑嗪8.妊娠高血压不宜选用A.甲基多巴B.依那普利片C.肼屈嗪D.拉贝洛尔E.硝苯地平9.降压药哌唑嗪的主要不良反应是A.心动过缓B.肝功能损害C.首过效应D.首剂现象E.头昏、头痛等10.高血压危象首选A.硝普钠B.氢氯噻嗪C.普萘洛尔D.卡托普利E.利血平11.关于高血压的药物治疗方案的叙述，错误的是A.首选血管扩张剂或中枢性抗高血压药B.采用最小有效剂量使不良反应降至最小C.最好选

26、用一天一次持续24小时降压的制剂D.可以采用两种或两种以上的药物联合治疗E.药物治疗高血压时要考虑患者的并发症高血脂症的药物治疗高血脂症的药物治疗 高血脂症的概述高血脂症又称为血脂蛋白异常，是指血脂代谢发生紊乱、脂肪代谢或转运异常、血浆中一种或几种脂质浓度，包括血浆总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-ch）水平过高，或血浆高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch）水平过低，人体血浆中TC、TG、LDL-c和各种脂蛋白胆固醇（HDL-ch 除外）含量高于同龄正常值者。大量研究已证实：血脂过高是加速动脉粥样硬化的多个危险因素中最危险因素。多种病理状态可伴有脂质代谢紊乱，使脂质侵

27、犯主动脉和中等动脉（脑、冠状动脉、肾动脉等），首先是胆固醇及其他脂类在动脉内膜沉着，继而内膜纤维结缔组织增生，并局限性增厚，形成斑块，其后形成粥样物，最后由于钙盐沉着及血栓形成而致血管管腔梗塞。1.2.脂蛋白=血脂+载脂蛋白 分类：（1）乳糜微粒（CM）（2）极低密度脂蛋白（VLDL）（3）低密度脂蛋白（LDL）（4）中间密度脂蛋白（IDL）（5）高密度脂蛋白（HDL）血脂胆固醇CH三酰甘油酯TG磷脂PL游离脂肪酸FFA胆固醇酯CE游离胆固醇FC总胆固醇TC高脂血症3.血脂过高是加速动脉粥样硬化的最危险因素脂质代谢紊 乱主动脉，中等动脉胆固醇等沉着动脉内膜内膜纤维结缔组织增生、增厚粥状物形成钙

28、盐沉着血管管腔梗塞高脂血症发病因素（1）年龄：男性50-55岁，女性55-60岁发病（2）饮食：每日摄入总热量过多可引发高脂血（3）季节：血浆TG、TC暑期最低，冬季达峰值（4）遗传3.3.原发性高脂血症和继发性高脂血症原原发发性性高高脂脂血血症症：与与先先天天性性和和遗遗传传有有关关，是是单单基基因因或或多多基基因因缺缺陷陷，使使参参与与脂脂蛋蛋白白转转运运和和代代谢谢的的受受体体、酶酶或或载载脂脂蛋蛋白白异异常常，或或环环境境因因素素（饮饮食食、营营养养、药药物物）和和通通过过未未知知的的机制而致。机制而致。继继发发性性高高脂脂血血症症：多多继继发发于于代代谢谢性性紊紊乱乱疾疾病病（糖糖尿

29、尿病病、高高血血压压、粘粘液液性性水水肿肿、甲甲状状腺腺功功能能低低下下、肥肥胖胖、肝肝肾肾疾疾病病、肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能亢亢进进）或或与与其其他他因因素素（年年龄龄、性性别别、季季节节、饮饮酒酒、吸吸烟烟、饮饮食食、体体力力活活动动、精精神神紧紧张张、情情绪绪活活动动）有有关。关。4.临床分型a.a.高胆固醇血症高胆固醇血症：TC(TC(总胆固醇总胆固醇)。b.b.高甘油三酯症高甘油三酯症：TG(TG(三酰甘油酯三酰甘油酯)。c.c.混合型高脂血症混合型高脂血症：TCTC、TGTG。d.d.低低高高密密度度脂脂蛋蛋白白血血症症：HDL-HDL-chch(高高密密度度脂脂蛋蛋白白)5.

30、5.高脂血症的临床表现a.a.三.临床表现1.脂质在真皮内沉积引起的黄色瘤：发病率低2.脂质在血管内皮沉积引起的动脉粥样硬化，导致冠心病和周围血管病变：需长时间观察3.部分征兆：（1）角膜弓：家族性高胆固醇血症 （2）脂质眼底改变：高TG症6.6.高血脂症的治疗高血脂症的治疗非药物治疗非药物治疗控控制制饮饮食食：减减少少饱饱和和脂脂肪肪酸酸和和胆胆固固醇醇的的摄摄入入（动动物物脂脂肪肪），适适当当增增加加蛋蛋白白质质和和碳碳水水化化合合物物的的比比例例；选选择择能能降降低低LDL-LDL-chch的的食食物物（植植物物甾甾醇醇、可可溶性纤维）；控制摄盐。溶性纤维）；控制摄盐。改改善善生生活活方

31、方式式：坚坚持持有有规规律律的的体体力力劳劳动动和和运运动动，增增加加肝肝脏脏内内的的脂脂肪肪的的分分解解和和消消耗耗；减减轻轻体体重重；减减少饮酒或戒烈性酒；戒烟。少饮酒或戒烈性酒；戒烟。控制诱发心血管事件的危险因素，如控制血压。控制诱发心血管事件的危险因素，如控制血压。2.治疗与合理用药治治疗疗高高脂脂血血症症，首首先先采采用用饮饮食食疗疗法法，其其次次消消除除恶恶化化因因素素，最后考虑药物治疗。最后考虑药物治疗。非药物治疗非药物治疗控控制制饮饮食食：减减少少饱饱和和脂脂肪肪酸酸和和胆胆固固醇醇的的摄摄入入（动动物物脂脂肪肪），适适当当增增加加蛋蛋白白质质和和碳碳水水化化合合物物的的比比例

32、例；选选择择能能降降低低LDL-LDL-chch的食物（植物甾醇、可溶性纤维）；控制摄盐。的食物（植物甾醇、可溶性纤维）；控制摄盐。改改善善生生活活方方式式：坚坚持持有有规规律律的的体体力力劳劳动动和和运运动动，增增加加肝肝脏脏内内的的脂脂肪肪的的分分解解和和消消耗耗；减减轻轻体体重重；减减少少饮饮酒酒或或戒戒烈烈性性酒；戒烟。酒；戒烟。控制诱发心血管事件的危险因素，如控制血压。控制诱发心血管事件的危险因素，如控制血压。针对血脂异常的类型选药针对血脂异常的类型选药调调血血脂脂药药作作用用机机制制：减减少少脂脂质质吸吸收收，加加速速脂脂质质的的分分解解或或排排泄泄，干干扰扰肝肝内内脂脂蛋蛋白白合

33、合成成或或阻阻止止脂脂蛋蛋白白从从肝肝内内传传送送进进入入血血浆浆，增增加加脂脂蛋蛋白白从从血血浆浆中中清清除除速速度度等等。a.a.高高TCTC血血症症：首首选选他他汀汀类类，次次选选胆胆酸酸螯螯合合剂剂；b.b.高高TGTG血血症症：首首选选贝贝丁丁酸酸类类，次次选选烟烟酸酸；c.c.以以高高TCTC为为主主的的混混合合型型血血脂脂异异常常：首首选选他他汀汀类类，次次选选烟烟酸酸；d.d.以以高高TGTG为为主主的的混混合合型型血血脂脂异异常常：首首选选贝贝丁丁酸酸类类，次次选选烟烟酸酸；e.e.以以高高TGTG和和TCTC为为主主的的混混合合型型血血脂脂异异常常：首首选选胆胆酸酸螯螯合合

34、剂剂+贝贝丁丁酸酸类类，次次选选他他汀汀类类；f.f.低低HDL-HDL-chch血血症症：首首选选贝贝丁丁酸酸类类、阿阿昔昔莫司，次选他汀类莫司，次选他汀类。联合用药联合用药血血脂脂异异常常多多为为混混合合性性血血脂脂升升高高，单单一一药药物物治治疗疗往往往往难难以以奏奏效效，尤尤其其显显著著的的高高脂脂血血症症和和家家族族性性杂杂合合型型高高胆胆固固醇醇血血症症者者；提提倡倡2 23 3种种作作用用机机制制不不同同的的药药联联合合应应用用，使使各各药药的的剂剂量量减减少，降脂的幅度增大。少，降脂的幅度增大。如如混混合合性性高高脂脂血血症症可可选选他他汀汀类类+非非诺诺贝贝特特；高高胆胆固固

35、醇醇血血症症可可选选胆胆酸酸螯螯合合剂剂+依依折折麦麦布布；低低HDL-HDL-chch血血症症可可选选他他汀汀类类+烟烟酸酸；严严重重高高甘甘油油三三酰酰酯酯血血症症可可用用非非诺诺贝贝特特+-脂脂肪肪酸酸；严严重混合高脂血症可用胆酸螯合剂重混合高脂血症可用胆酸螯合剂+烟酸。烟酸。调血脂药的合理应用与药学监护调血脂药的合理应用与药学监护定期检查血脂和安全指标定期检查血脂和安全指标a.a.他他汀汀类类：如如ASTAST（天天门门冬冬氨氨酸酸氨氨基基转转移移酶酶）及及ALTALT（丙丙氨氨酸酸氨氨基基转转移移酶酶）高高于于正正常常上上限限3 3倍倍（120U120U）、CPKCPK（磷磷酸酸激激

36、酶酶）高高于于正正常常值值1010倍倍（2502502000U/L2000U/L），MbMb（肌肌红红蛋蛋白白）高高于于正正常常值值3 3倍倍（210ng/ml210ng/ml），并并有有弥弥散散性性肌肌痛痛、肌肌软软弱弱、赤赤褐褐色色尿尿等等，应应考考虑虑为为肌肌病病，须须即即停停止止用用药。药。合用贝丁酸类药可增加发生肌病的危险。合用贝丁酸类药可增加发生肌病的危险。b.b.贝丁酸类药：贝丁酸类药：单用也可发生肌病。单用也可发生肌病。联合用药宜慎重联合用药宜慎重a.a.中中等等剂剂量量他他汀汀类类和和贝贝丁丁酸酸类类联联用用：不不宜宜在在同同一一时时间间服服用用。鉴鉴于于两两者者血血浆浆半半

37、衰衰期期约约为为121218h18h，可可于于晨晨服服用用贝贝丁丁酸酸类类而而晚晚上上服服用用他他汀汀类类，或隔日分别交替服用。或隔日分别交替服用。b.b.他他汀汀类类与与烟烟酸酸联联用用：可可显显著著升升高高HDL-HDL-chch。但但烟烟酸酸可可增增大大他他汀汀类类药药生生物利用度，可能增加肌病的危险。物利用度，可能增加肌病的危险。初始剂量宜小，尤其他汀类药。初始剂量宜小，尤其他汀类药。掌握适宜的服药时间掌握适宜的服药时间提提倡倡晚晚间间服服用用他他汀汀类类，主主要要缘缘于于：肝肝脏脏合合成成脂脂肪肪峰峰期期多多在在夜夜间间；使使血血药药峰峰浓浓度度与与达达峰峰时时间间（2 23h3h）

38、与与脂脂肪肪合合成成峰峰时同步；他汀类药物效应呈现昼夜节律，夜间服用效果好时同步；他汀类药物效应呈现昼夜节律，夜间服用效果好关注不良反应、禁忌症和药物相互作用关注不良反应、禁忌症和药物相互作用.他汀类药物他汀类药物a.a.禁用于胆汁郁积和活动性肝病者；禁用于胆汁郁积和活动性肝病者；b.b.有有横横纹纹肌肌炎炎继继发发肾肾衰衰竭竭的的危危险险因因素素：应应及及时时停停用用。如如严严重重急急性性感感染染、大手术、创伤、严重的代谢内分泌和电解质紊乱、癫痫患者。大手术、创伤、严重的代谢内分泌和电解质紊乱、癫痫患者。c.c.用用药药期期间间不不宜宜服服用用可可降降低低内内源源性性类类固固醇醇激激素素或或

39、活活性性的的药药物物（螺螺内内酯酯、西咪替丁）。西咪替丁）。d.d.环环孢孢素素、伊伊曲曲康康唑唑、酮酮康康唑唑、烟烟酸酸、大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素、HIVHIV蛋蛋白白酶抑制剂、抗抑郁药等明显抑制酶抑制剂、抗抑郁药等明显抑制CYP3A4CYP3A4，能显著增高他汀类血浆水平。，能显著增高他汀类血浆水平。e.e.辛伐他汀、洛伐他汀等不能与辛伐他汀、洛伐他汀等不能与葡萄糖柚葡萄糖柚汁合用：血药浓度升高。汁合用：血药浓度升高。.烟烟酸酸：尽尽量量选选服服缓缓释释片片；用用药药期期间间避避免免饮饮酒酒，以以免免增增加加皮皮肤肤潮潮红红和瘙痒等反应；禁用于慢性肝病、严重痛风者。和瘙痒等反应；禁

40、用于慢性肝病、严重痛风者。.贝丁酸类：禁用于严重肾病和肝病者。贝丁酸类：禁用于严重肾病和肝病者。.依折麦布：若与胆酸螯合剂合用，应提前至少依折麦布：若与胆酸螯合剂合用，应提前至少2h2h服用。服用。1.下面关于高血脂症说法错误的是A.高血脂症是指由于脂肪代谢或转运异常使血浆中一种或几种脂质浓度异常增高的慢性疾病B.它可表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、或两者兼有C.高血脂症可分为先天性和继发性高脂血症D.高血脂症可分为原发性和继发性高脂血症E.血脂异常是心脑血管疾病中最危险的因素之一，它参与心脑血管动脉粥样硬化的发生、发展及病变恶化的全过程2.羟甲基乙酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）与贝丁酸类

41、调血脂药联用时可引起的严重不良反应是A.横纹肌溶解症B.急性心肌梗死C.十二指肠溃疡D.肾输尿管结石E.糖尿病坏疽3.关于高血脂症的临床表现不正确的是A.一般有明显的症状和体征B.多伴有肥胖或脂肪肝C.可并发有高血压、动脉硬化D.可见眼底改变E.高密度脂蛋白低于正常值4.对于混合型血脂异常，必须联合应用他汀类和贝丁酸类，最佳的给药方法是A.早晨用他汀 类，晚上用贝丁酸类B.早上用贝丁酸类，晚上用他汀 类C.早晚联合服用他汀类和贝丁酸类D.晚上联合服用他汀类和贝丁酸类E.每隔两周交替服用贝丁酸类和他汀 类5.下面属于降低甘油三酯（TG）的药物首选的是A.HMG-CoA还原酶抑制剂B.贝特类C.胆

42、酸螯合剂D.胆固醇吸收抑制剂E.普罗布考6.主要降低总胆固醇（TC）兼降低TG的药物首选A.烟酸B.阿西莫司C.氟伐他汀D.考来烯胺E.海鱼油7.主要降低TG兼降低总胆固醇（TC）的药物首选A.氯贝丁酯B.阿西莫司C.氟伐他汀D.考来烯胺E.海鱼油8.横纹肌溶解症是哪种降血脂药的不良反应A.HMG-CoA还原酶抑制剂B.贝特类C.胆酸螯合剂D.胆固醇吸收抑制剂E.普罗布考糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗概述糖尿病是以慢性血糖升高为特征的一组异质性代谢性疾病，为慢性或终身性疾病。其由胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪、和蛋白质代谢障碍为特征。糖尿病是心血管

43、疾病的重要危险因素，控制1型和2型糖尿病患者的血糖至最佳水平可以减少糖尿病血管并发症的发生风险。糖尿病治疗的目的在于减轻症状并将长期并发症的发生风险降到最低，故糖尿病必须严格控制，可用糖糖化化血血红红蛋蛋白白（HbA1cHbA1c）作作为为2-32-3个个月内血糖的控制的指标。月内血糖的控制的指标。1.1.临床基础临床基础分型分型a.1a.1型型糖糖尿尿病病（胰胰岛岛素素依依赖赖型型，IDDMIDDM）为为自自身身免免疫疫反反应应引引起起胰胰岛岛炎炎症症，使使胰胰岛岛细细胞胞损损伤伤，导导致致绝绝对对的的胰胰岛岛素素缺缺乏乏或分泌不足。或分泌不足。b.2b.2型型糖糖尿尿病病（非非胰胰岛岛素素

44、依依赖赖型型，NIDDMNIDDM）大大约约占占95%95%。血血糖糖升升高高主主要要由由胰胰岛岛素素分分泌泌不不足足；胰胰岛岛素素释释放放延延迟迟；周周围围组组织织胰胰岛岛素素作作用用损损害害；肝肝糖糖产产生生增增加加，肥肥胖胖引引起起某某种种程程度度的的胰岛素抵抗；高热量饮食、精神紧张、缺少运动等导致。胰岛素抵抗；高热量饮食、精神紧张、缺少运动等导致。c.c.其他特殊类型的糖尿病。其他特殊类型的糖尿病。临床表现临床表现主要症状主要症状a.a.多多饮饮、多多尿尿：糖糖尿尿病病血血糖糖升升高高时时、尿尿糖糖也也会会升升高高，尿尿量量增增多多。日日尿尿量量可可达达2 23L3L，每每昼昼夜夜排排

45、尿尿可可达达2020次次以以上上；尿尿液泡沫多、尿渍呈白色。液泡沫多、尿渍呈白色。b.b.糖糖尿尿病病多多种种因因素素作作用用使使血血糖糖利利用用水水平平降降低低导导致致善善饥饥、多多食：进食后很难有满足感，饥饿时有恐惧感。食：进食后很难有满足感，饥饿时有恐惧感。c.c.消消瘦瘦、体体重重减减轻轻。糖糖尿尿病病未未得得到到控控制制时时多多出出现现食食欲欲亢亢进进、多多食食，但但由由于于胰胰岛岛素素相相对对或或绝绝对对不不足足，严严重重影影响响糖糖、脂脂肪肪、蛋蛋白白质质代代谢谢；同同时时因因出出现现尿尿多多失失水水可可引引起起快快速速消消瘦瘦；早早期期轻轻症症的的2 2型型患患者者不不仅仅无无

46、消消瘦瘦而而且且会会可可能能出出现现肥肥胖胖，直直到到胰胰岛功能减退。岛功能减退。其其他他：乏乏力力、性性欲欲减减退退、月月经经失失调调、中中老老年年骨骨质质疏疏松松、视视力下降、免疫力下降等。力下降、免疫力下降等。2.2.糖尿病的症状特点糖尿病的症状特点1.1型糖尿病：任何年龄均可发病，但30岁前最为常见；起病急，多有典型的“三多一少”症状；血糖水平显著升高，经常反复出现酮症；血液中胰岛素和C肽水平很低甚至检测不出；患者胰岛功能基本丧失，需要终生应用胰岛素替代治疗；此外，尚包括成人晚发自身免疫性糖尿病，发病年龄在20-48岁，患者消瘦，有“三多”症状，易出现大血管病变。2.2型糖尿病：一般有

47、家族遗传史；起病缓慢，病情发展相对平稳，往往估计不出发病时间，即使发病也无任何症状，无症状的时间可达数年至数十年；多数人肥胖、体重重、食欲好、精神体力与正常人无差别，偶有疲乏无力，个别人可出现低血糖；患者多在检查身体中被发现；随着病程延长，血糖逐渐升高，可出现糖尿病慢性并发症。3.3.主要并发症主要并发症.靶器官损伤靶器官损伤a a.心心肌肌病病：严严重重者者可可发发生生急急性性心心力力衰衰竭竭、休休克克、心心律律失失常常甚至猝死甚至猝死；女性患者心功能不全的表现出现早。；女性患者心功能不全的表现出现早。b.b.合合并并高高血血压压：表表现现为为血血压压升升高高，同同时时出出现现肾肾脏脏病病变

48、变，发发生脑卒中的几率高。生脑卒中的几率高。c.c.肾肾病病：蛋蛋白白尿尿、浮浮肿肿、肾肾功功能能减减退退等等，多多在在起起病病10102020年内发生。年内发生。d.d.眼眼病病：常常见见视视网网膜膜病病变变、白白内内障障、视视神神经经损损害害、玻玻璃璃体体出血、继发性青光眼等，往往会导致失明。出血、继发性青光眼等，往往会导致失明。e.e.足足病病：是是一一种种慢慢性性致致残残性性并并发发症症。一一旦旦发发生生，很很难难得得到到有效治疗。有效治疗。.微血管和大血管病变微血管和大血管病变a.a.微血管病变：包括视网膜病变、肾病、神经病变。微血管病变：包括视网膜病变、肾病、神经病变。b.b.大大

49、血血管管病病变变：冠冠心心病病、高高血血压压、周周围围血血管管病病变变、糖糖尿尿病病足病、脑血管疾病。足病、脑血管疾病。.糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症酮酮症症酸酸中中毒毒、高高渗渗性性非非酮酮体体高高血血糖糖症症、低低血血糖糖症症、非非酮酮症症高渗性昏迷。高渗性昏迷。合并感染合并感染糖糖尿尿病病与与感感染染互互为为因因果果。感感染染可可加加重重糖糖尿尿病病，糖糖尿尿病病容容易易感染，感染，并发感染几率达并发感染几率达33%33%90%90%，可见全身各个系统。，可见全身各个系统。4.4.糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准糖尿病的实验室检查：糖尿病主要依据尿糖和血糖测定，除学血糖外的主要指标如下：A.尿糖测定：常用班氏定性液，葡萄糖的还原性能将定性液中的高价铜还原成低价铜而使尿液变色，随着尿糖的增高而发生颜色变化：蓝色-绿色-土黄色-砖红色（含大量葡萄糖）