第三讲食管临床应用解剖和生理学同济大学医学院讲解.ppt

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1、第三讲食管临床应用解剖和生理学同济大学医学院讲解热烈欢迎上海市各兄弟医热烈欢迎上海市各兄弟医院各位同道光临参加学习院各位同道光临参加学习班！同济大学附属同济医班！同济大学附属同济医院欢迎您！院欢迎您！第三讲第三讲 食管临床应用解剖和生理学食管临床应用解剖和生理学同济大学医附属同济大学医附属同济医院耳鼻喉科同济医院耳鼻喉科 葛荣明葛荣明 教授教授 主任医师主任医师 研究生导师研究生导师一、解剖一、解剖(一)介绍介绍食食管管(esophagus)esophagus)是是一一肌肌性性管管道道，上上连连喉喉咽咽，下下连连胃胃的的贲贲门门处处。其其长长度度随随年年龄龄而而增增长长，初初生生时时约约为为8

2、 81010cmcm，成成人人则则为为23232525cmcm。食食管管横横径径约约2 2cmcm。平平时时，其其前前后后壁壁几几乎乎相相贴贴，吞吞咽咽时时可可有有不不同同程程度度的的扩扩张张（似似蛇蛇吞吞食食大大于于其其身身体体直径动物时的外观）直径动物时的外观）(二)食管的行程食管的行程从从食食管管入入口口稍稍下下，开开始始偏偏左左，然然后后偏偏右右，在在T5T5水水平平居居中中，然然后后再再向向左左穿穿过过横横膈膈接接贲贲门门。此此外外，食食管管还还随随颈颈、胸胸椎椎的的曲曲度度，向向前前后后弯弯曲曲。因因此此，检检查查时时需需先先高高后后低低调调整整头头位。位。（三）生理狭窄（共有生理

3、狭窄（共有4 4个）个）第第一一狭狭窄窄（食食管管入入口口）由由环环咽咽肌肌收收缩缩所所致致。在在成成年年人人，此此狭狭窄窄距距上上切切牙牙1616cmcm，是是最最狭狭窄窄处处，异异物物易易在在此此嵌嵌顿顿。由由于于环环咽咽肌肌收收缩缩，将将环环状状软软骨骨拉拉向向颈颈椎椎，使使食食管管镜镜不不易易通通过过食食管管入入口口。此此外外，在在食食管管入入口口后后壁壁处处，有有薄薄弱弱区区：位位于于咽咽下下缩缩肌肌与与环环咽咽肌肌之之间间的的称称环环咽咽肌肌上上三三角角薄薄弱弱区区，位位于于喉喉咽咽部部，环环咽咽肌肌上上方方的的三三角角形形间间隙隙，两两侧侧上上界界为为咽咽下下缩缩肌肌的的斜斜行行

4、纤纤维维，下下界界为为环环咽咽肌肌上上缘缘，是是食食管管镜镜插插管管的的困困难难部部位位。因因前前有有环环状状软软骨骨，后后有有颈颈椎椎体体，如如操操作作不不慎慎，易易损损伤伤或或穿穿孔孔。在在环环咽咽肌肌下下缘缘有有环环咽咽肌肌下下三三角角，两两侧侧下下界界为为过过渡渡入入食食管肌层的环咽肌斜行纤维，此处亦是柔弱或易损伤部位。管肌层的环咽肌斜行纤维，此处亦是柔弱或易损伤部位。第第二二狭狭窄窄（T4T4）由由主主动动脉脉弓弓压压迫迫食食管管左左侧侧壁壁而而成成，位位于于距距上上切切牙牙约约2323cmcm。食管镜检查见局部有搏动。食管镜检查见局部有搏动。第第三三狭狭窄窄（T5)T5)左左主主支

5、支气气管管压压迫迫食食管管前前壁壁所所致致，距距离离第第二二狭狭窄窄下下4 4cmcm处。（有时将处。（有时将2 2、3 3狭窄并称）狭窄并称）第四狭窄（第四狭窄（T10)T10)食管通过横膈裂孔而形成，距上切牙食管通过横膈裂孔而形成，距上切牙4040cm.cm.（四）食管壁（四）食管壁 厚度厚度3-43-4mmmm，组织结构分为组织结构分为4 4层：层：粘粘膜膜层层：为为复复层层非非角角化化鳞鳞状状上上皮皮，固固有有膜膜层层较较薄薄，有有细细微微的纤维与成纤维细胞，愈合力强。的纤维与成纤维细胞，愈合力强。粘粘膜膜下下层层：由由较较厚厚的的胶胶原原纤纤维维与与较较粗粗的的弹弹力力纤纤维维组组成

6、成，含含有神经，血管和大量粘液腺。有神经，血管和大量粘液腺。肌肌层层：内内环环，外外纵纵，上上1/31/3属属骨骨骼骼肌肌（横横纹纹肌肌），下下1/31/3为为平滑肌，中平滑肌，中1/31/3混合分布。混合分布。外外膜膜层层：薄薄层层结结缔缔组组织织，与与胃胃肠肠道道其其它它部部分分不不同同之之处处是是外外膜无浆膜层。膜无浆膜层。（五）血供血供 食管血供十分丰富。甲状腺下动脉、胸、食管血供十分丰富。甲状腺下动脉、胸、腹主动脉等均有分支分布于食管壁，食管上段腹主动脉等均有分支分布于食管壁，食管上段的静脉经甲状腺下静脉汇入上腔静脉；中段回的静脉经甲状腺下静脉汇入上腔静脉；中段回流至奇静脉，下段注入

7、门静脉系统，因此，当流至奇静脉，下段注入门静脉系统，因此，当门静脉血流受阻时，食管下段静脉易充盈曲张。门静脉血流受阻时，食管下段静脉易充盈曲张。（六）神经神经 食管的交感、副交感神经纤维主要来自上、食管的交感、副交感神经纤维主要来自上、下颈交感神经节和迷走神经。下颈交感神经节和迷走神经。二、食管生理学二、食管生理学 食食管管是是连连接接咽咽和和胃胃的的通通道道，主主要要功功能能是是通通过过蠕蠕动动将将食食团团和和液液体体运运送送入入胃胃。食食管管的的蠕蠕动动是是支支配配食食管管的的副副交交感感神神经经兴兴奋奋的的结结果果。平平时时，食食管管入入口口呈呈闭闭合合状状态态。进进食食时时，咽咽缩缩肌

8、肌收收缩缩，将将食食团团送送至至食食管管入入口口处处，食食物物的的刺刺激激引引起起咽咽下下反反射射，环环咽咽肌肌松松弛弛，食食团团入入食食管管，刺刺激激粘粘膜膜内内感感受受器器，引引起起管管壁壁内内平平滑滑肌肌收收缩缩，使使食食管管产产生生蠕蠕动动，食食团团推推向向贲贲门门。由由于于括括约约肌肌作作用用，贲贲门门平平时时闭闭合合，以以避避免免食食物物及及胃胃内内容容物物反反流流。贲贲门门受受食食物物刺刺激激张张开开，食食团团入入胃胃。此此外外，食食管管有有分分泌泌功功能能，粘粘液液腺腺分分泌泌粘粘液液，对对粘粘膜膜起起润润滑滑保保护护作作用用。食食管管下下段段粘粘膜膜下下层层的的粘粘液液腺腺较

9、较上上段段丰丰富富，粘粘液液分分泌泌多多，以以保保护护食食管下段粘膜免受反流胃液的刺激。管下段粘膜免受反流胃液的刺激。第四讲第四讲 食管异物病食管异物病 (foreign bodies of the esophagus)foreign bodies of the esophagus)食管异物病是耳鼻喉科急症之一食管异物病是耳鼻喉科急症之一,各年各年龄段均可发生，食管异物易停留在食管狭龄段均可发生，食管异物易停留在食管狭窄部位窄部位。病因病因进食匆忙或注意力不集中。进食匆忙或注意力不集中。囫囵吞食。囫囵吞食。老年人牙脱落，咀嚼功能差，口内感觉欠灵敏。老年人牙脱落，咀嚼功能差，口内感觉欠灵敏。小儿

10、喜口含小玩具等不良习惯。小儿喜口含小玩具等不良习惯。故意吞异物企图自杀或精神病患者。故意吞异物企图自杀或精神病患者。食管本身疾病，如食管狭窄或食管癌引起管腔变小。食管本身疾病，如食管狭窄或食管癌引起管腔变小。异异物物种种类类：鱼鱼刺刺、肉肉骨骨、鸡鸡鸭鸭骨骨、假假牙牙、硬硬币币、干干果果、枣枣核核、蹄蹄筋筋、小小玩玩具具、玻玻璃璃、竹竹筷筷、牙牙刷刷、体体温温表表、首首饰饰、带带硬硬壳壳的食品等。的食品等。临床表现临床表现吞吞咽咽困困难难 其其程程度度不不同同。是是常常见见的的就就诊诊原原因因，轻轻者者有有梗梗塞塞感感，重重者滴水不能嚥进。者滴水不能嚥进。吞吞咽咽疼疼痛痛 常常因因尖尖锐锐性性

11、刺刺物物或或伴伴有有继继发发感感染染均均可可引引起起疼疼痛痛，吞吞咽咽时时更更明明显显。疼疼痛痛部部位位在在颈颈根根部部或或胸胸骨骨上上窝窝部部，位位于于食食管管中中段段的的异物，感胸骨后疼痛。异物，感胸骨后疼痛。呼呼吸吸道道症症状状 异异物物较较大大，向向前前压压迫迫气气管管后后壁壁；异异物物位位置置高高，未未完完全全入入食食管管，外外露露部部分分压压迫迫喉喉部部；小小儿儿气气管管环环软软，易易受受压压产产生生呼呼吸困难。吸困难。继继发发感感染染症症状状包包括括发发热热，全全身身不不适适，局局部部疼疼痛痛加加剧剧，影影响响进进食食，颈部有肿胀，压痛，血象有颈部有肿胀，压痛，血象有WBCWBC

12、升高，中性细胞比例升高等。升高，中性细胞比例升高等。严严重重并并发发症症症症状状 当当颈颈深深部部脓脓肿肿，食食管管穿穿孔孔，纵纵膈膈炎炎及及纵纵膈膈脓脓肿肿，脓脓胸胸及及脓脓气气胸胸，胸胸腔腔动动脉脉溃溃破破，大大出出血血等等发发生生时时，会会有有高高热热，急急性性病病容容，精精神神萎萎靡靡等等相相应应症症状状，易易引引起起并并发发症症的的异异物物有有尖尖锐锐骨片、鱼刺、枣核、假牙、缝针、别针等。骨片、鱼刺、枣核、假牙、缝针、别针等。诊断诊断病病史史 很很重重要要，多多有有仓仓促促进进食食时时被被梗梗塞塞，还还有有不不慎慎或或故故意吞服等，应仔细询问异物种类、大小、时间。意吞服等，应仔细询问

13、异物种类、大小、时间。检检查查 颈颈部部肿肿痛痛，梨梨状状窝窝积积液液，伴伴有有感感染染，有有发发热热，有有并发症伴有相应体征。如食管穿孔，可出现皮下气肿。并发症伴有相应体征。如食管穿孔，可出现皮下气肿。X X线线检检查查 对对阳阳性性异异物物（金金属属或或骨骨片片）可可直直接接看看到到阴阴影影；对对阴阴性性异异物物，可可用用钡钡餐餐透透视视，间间接接提提供供异异物物部部位位、大大小小、形形状状及及周周围围组组织织反反应应等等。X X线线食食管管钡钡透透是是食食管管镜镜检检查查前前不不可可缺缺少少的的诊诊断断手手段段。但但可可疑疑食食管管穿穿孔孔者者，禁禁用用钡絮。钡絮。食管镜检查食管镜检查

14、既能用于确定异物，也可以用于取出异物。既能用于确定异物，也可以用于取出异物。四、治疗治疗食管镜检查、异物取出术是唯一的治疗方法食管镜检查、异物取出术是唯一的治疗方法1 1术前术前6 6小时禁食水。小时禁食水。2 2粘膜表面麻醉或全麻，在儿童或老年人需慎重。粘膜表面麻醉或全麻，在儿童或老年人需慎重。3 3选用合适的食管镜和异物钳：选用合适的食管镜和异物钳：年龄年龄 食管镜内径食管镜内径mm mm 长度长度mm mm 2 2岁以下岁以下 610 180 610 180200200 3 3 5 5岁岁 710 200 710 200 6 61010岁岁 811 200 811 20025025011

15、111515岁岁 913 200 913 200250250350350 成人成人 1014 350 1014 350400400450450取食管上段较大异物取食管上段较大异物1320 2001320 200300300 4.4.异异物物继继发发感感染染，在在设设法法及及早早取取出出异异物物的的同同时时，要要应用抗生素积极治疗感染，脓肿形成者宜早作引流。应用抗生素积极治疗感染，脓肿形成者宜早作引流。5.5.在在食食管管镜镜下下窥窥见见异异物物时时，须须查查清清异异物物与与食食管管壁壁的的关关系系。如如异异物物尖尖端端刺刺入入食食管管壁壁，应应先先使使其其退退出出，再再将将异异物物转转位位。尽尽量量将将异异物物长长度度与与食食管管纵纵轴轴平平行行后后取取出出，不不得得强行外拉。强行外拉。异物取出后治疗：异物取出后治疗：术后禁食期间给予补液、离子术后禁食期间给予补液、离子局部有感染者局部有感染者,适量抗生素加激素。适量抗生素加激素。积脓较多者积脓较多者,应考虑行颈侧切开引流脓液。应考虑行颈侧切开引流脓液。如有食管穿孔者如有食管穿孔者,可以鼻饲流质。可以鼻饲流质。谢谢观赏谢谢观赏