医学专题—第九节--呕血与便血讲述4444.ppt

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1、 第九节第九节 呕血呕血(u xu)(u xu)与便血与便血第一页，共三十一页。目的要求目的要求1 1、熟悉呕血与便血、熟悉呕血与便血(bin xi)(bin xi)的常见病因。的常见病因。2 2、掌握呕血的临床表现。、掌握呕血的临床表现。3 3、掌握便血颜色与出血部位的关系。、掌握便血颜色与出血部位的关系。第二页，共三十一页。主要内容主要内容1 1、呕血的定义。、呕血的定义。2 2、呕血的常见病因。、呕血的常见病因。3 3、呕出血液颜色与此同时出血量的关系。、呕出血液颜色与此同时出血量的关系。4 4、不同、不同(b tn)(b tn)出血量的临床表现特点。出血量的临床表现特点。5 5、呕血的

2、常见伴随症状及其与病因、出血量的关系。、呕血的常见伴随症状及其与病因、出血量的关系。6 6、便血的定义。、便血的定义。7 7、便血的常见病因：上消化道疾病、下消化道疾、便血的常见病因：上消化道疾病、下消化道疾病、其他疾病。病、其他疾病。8 8、便血量与全身症状的关系。、便血量与全身症状的关系。9 9、便血颜色与出血部位的关系。、便血颜色与出血部位的关系。1010、用隐血试验结果看便血应注意的问题。、用隐血试验结果看便血应注意的问题。1111、便血常见的伴随症状及其相关的病因。、便血常见的伴随症状及其相关的病因。第三页，共三十一页。一、呕一、呕 血血第四页，共三十一页。食食管管、胃胃、十十二二指

3、指肠肠、肝肝脏脏、胆胆系系或或胰胰腺腺等等脏脏器器出出血血，或或胃胃空空肠肠吻吻合合术术后后的的空空肠肠出出血血，血血液液从从口口腔腔呕呕出出，称称为为呕呕血血(u xu)。在在确确定定为为呕呕血血前前，应应与与咯咯血血仔仔细细鉴鉴别别，还还应应排排除除由由鼻鼻腔腔、口口腔腔、咽咽喉喉等等部部位位出出血血吞吞咽后再呕出。咽后再呕出。第五页，共三十一页。病因病因(bngyn)(bngyn)1 1消化系统疾病消化系统疾病：食管疾病食管疾病 反流性食管炎、食管憩室炎、反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管静脉曲张破裂、食管异物、食管癌、食管静脉曲张破裂、食管异物、食管贲门粘膜撕裂、食管裂孔疝等。大量

4、食管贲门粘膜撕裂、食管裂孔疝等。大量呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂引起，食管异物戳穿主动脉可造成大量裂引起，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并常危及生命。呕血，并常危及生命。第六页，共三十一页。胃与十二指肠疾病胃与十二指肠疾病 最最常见为消化性溃疡，常见为消化性溃疡，以及由慢性胃炎和药物以及由慢性胃炎和药物(如阿司匹林、吲哚美如阿司匹林、吲哚美辛等辛等)和应激所引起的急性胃十二指肠粘膜和应激所引起的急性胃十二指肠粘膜(zhn(zhn m)m)病变、胃癌、胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜(zhn m)(zhn m)脱垂症、血管异常脱垂症、血管异常如恒径动脉破

5、裂等亦可引起呕血。如恒径动脉破裂等亦可引起呕血。肝、胆疾病肝、胆疾病 肝硬化门静脉高压、肝癌、肝硬化门静脉高压、肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，、胆囊与胆管肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，、胆囊与胆管结石，胆道蛔虫、胆囊癌及壶腹癌均可引起结石，胆道蛔虫、胆囊癌及壶腹癌均可引起出血。大量血液流入十二指肠，造成呕血或出血。大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。便血。第七页，共三十一页。胰腺疾病胰腺疾病 胰腺癌、急性胰腺炎合胰腺癌、急性胰腺炎合并脓肿破溃等。并脓肿破溃等。2 2、消化系统临近器官疾病、消化系统临近器官疾病 如如胸主动脉瘤破裂进入食管，腹主动脉瘤胸主动脉瘤破裂进入食管，腹主动脉瘤破裂进入十二

6、指肠等。破裂进入十二指肠等。3 3、全身性疾病、全身性疾病血液病白血病、血小板减少血液病白血病、血小板减少(jinsho)(jinsho)性性紫癜、过敏性紫癜、血友病等。紫癜、过敏性紫癜、血友病等。急性传染病流行性出血热、钩端螺急性传染病流行性出血热、钩端螺旋体病、重症肝炎等。旋体病、重症肝炎等。第八页，共三十一页。结缔组织疾病结缔组织疾病 系统性红斑狼疮、皮系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道等。肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道等。其他其他 尿毒症、肺源性心脏病、血尿毒症、肺源性心脏病、血管瘤、抗凝剂治疗过量等。管瘤、抗凝剂治疗过量等。呕血呕血(u xu)(u xu)最常见于消

7、化性溃疡；其次最常见于消化性溃疡；其次是食管或胃底静脉曲张破裂；第三为急是食管或胃底静脉曲张破裂；第三为急性胃粘膜病变。性胃粘膜病变。少见原因有：上消化道肿瘤、血管畸形、少见原因有：上消化道肿瘤、血管畸形、血友病、原发性血小板减少性紫癜等。血友病、原发性血小板减少性紫癜等。第九页，共三十一页。临床表现临床表现 1 1呕血与黑便呕血与黑便呕血前病人多先有上腹不适及恶心，继之呕血。呕血前病人多先有上腹不适及恶心，继之呕血。呕出血液的颜色呕出血液的颜色(yns)(yns)，视其出血量多少及在胃内停留，视其出血量多少及在胃内停留时间长短而异。时间长短而异。出血量多且在胃内停留时间短，则呈鲜红色、暗红色

8、或混出血量多且在胃内停留时间短，则呈鲜红色、暗红色或混有凝血块；有凝血块；当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用而形成酸化正铁血红素，呕吐物呈咖啡渣蛋白与胃酸作用而形成酸化正铁血红素，呕吐物呈咖啡渣样棕褐色。呕血时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑样棕褐色。呕血时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。便。第十页，共三十一页。2 2失血性休克失血性休克若出血量大可致失血性休克，其程度轻重若出血量大可致失血性休克，其程度轻重(qngzhng)(qngzhng)与出血量多少、出血速度等有关。与出血量多少、出血速度等有关。出血量越大，出血速度越快

9、，则病情就越重，出血量越大，出血速度越快，则病情就越重，出血量占血容量出血量占血容量20%20%常表现有面色苍白、出常表现有面色苍白、出冷汗、烦躁、口渴、头晕、乏力、心悸、冷汗、烦躁、口渴、头晕、乏力、心悸、脉搏增快等，脉搏增快等，占占30%时出现脉搏快弱、血时出现脉搏快弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。占表现。占1015%可无血压脉搏改变。可无血压脉搏改变。某些病人失血性休克的症状与体征可发生在某些病人失血性休克的症状与体征可发生在呕血或黑便之前。呕血或黑便之前。第十一页，共三十一页。3 3发热发热多数出血量大的病人在多数出血量大的病人在24

10、24小时内出现发小时内出现发热，一般体温不超过热，一般体温不超过383855，可持续，可持续3535天。天。4 4血象血象 急性出血早期，血象无改变急性出血早期，血象无改变(gibin)(gibin)，以后，以后由于组织液渗人，血液被稀释，才出现由于组织液渗人，血液被稀释，才出现红细胞与血红蛋白减少。红细胞与血红蛋白减少。因此，大出血早期不能根据红细胞数与因此，大出血早期不能根据红细胞数与血红蛋白量来判断有无出血及出血量。血红蛋白量来判断有无出血及出血量。第十二页，共三十一页。5 5氮质血症氮质血症呕血的同时因部分血液进入肠道，血红呕血的同时因部分血液进入肠道，血红蛋白的分解产物在肠内被吸收，

11、故在出蛋白的分解产物在肠内被吸收，故在出血数小时后血中尿素氮开始上升，血数小时后血中尿素氮开始上升，24244848小时可达高峰。小时可达高峰。如无继续如无继续(jx)(jx)出血出血 34 34天即可降至正常。天即可降至正常。第十三页，共三十一页。伴随伴随(bn su)(bn su)症状症状 1 1呕血伴上腹痛呕血伴上腹痛：具周期性长期性节律性多：具周期性长期性节律性多为消化性溃疡。中老年人，慢性上腹痛，疼为消化性溃疡。中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者要警惕胃癌。要警惕胃癌。2 2呕血伴肝、脾肿大呕血伴肝、脾肿大：有蜘蛛痣、

12、肝掌、腹壁：有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示静脉怒张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示(tsh)(tsh)肝硬化门脉高压；出现肝区疼痛、肝肿吕、肝硬化门脉高压；出现肝区疼痛、肝肿吕、质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，AFP+AFP+多为肝多为肝癌。癌。第十四页，共三十一页。3 3呕血伴皮肤粘膜出血呕血伴皮肤粘膜出血：伴有血液病及凝血功能：伴有血液病及凝血功能障碍性疾病可能。障碍性疾病可能。4 4呕血伴黄疸、寒战、发热呕血伴黄疸、寒战、发热、右上腹绞痛、右上腹绞痛(jio tn)(jio tn)者者多由胆系疾病引起。伴发热及全身皮肤粘膜有出

13、多由胆系疾病引起。伴发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者见于某些传染病。血倾向者见于某些传染病。5 5呕血伴左锁骨上淋巴结肿大呕血伴左锁骨上淋巴结肿大：见于消化系肿瘤如：见于消化系肿瘤如胃癌、胰腺癌等。胃癌、胰腺癌等。6 6头晕、黑蒙、口渴、冷汗头晕、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容量不足，早期在：提示血容量不足，早期在变体位时出现。伴腹鸣、黑便或便血提示活动性出血。变体位时出现。伴腹鸣、黑便或便血提示活动性出血。7 7其他其他：近期有服用非甾类药物晚、大面积烧伤、颅：近期有服用非甾类药物晚、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者应考虑脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者应考虑急性胃粘膜病

14、变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意急性胃粘膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门粘膜撕裂伤。食管贲门粘膜撕裂伤。第十五页，共三十一页。问诊要点问诊要点(yodin)(yodin)1 1、确定是否呕血、确定是否呕血2 2、呕血的诱因：饮食不洁？大量饮酒？毒扔或特殊、呕血的诱因：饮食不洁？大量饮酒？毒扔或特殊药物摄入史？药物摄入史？3 3、呕血的颜色、呕血的颜色：4 4、呕血量、呕血量：5 5、呕血的伴随症状、呕血的伴随症状：6 6、患者的一般情况、患者的一般情况：如有无口渴、头晕：如有无口渴、头晕(tu yn)(tu yn)、黑、黑蒙，心悸、出汗等及改变体位时有无心悸、心率蒙，心悸、出汗等及

15、改变体位时有无心悸、心率改变，有无晕厥或昏倒等。改变，有无晕厥或昏倒等。7 7、过去史：、过去史：有无上腹疼痛、反酸、呃气、消化不良有无上腹疼痛、反酸、呃气、消化不良史，有无肝病和长期药物摄入史，所用药的名称剂史，有无肝病和长期药物摄入史，所用药的名称剂量及反应等。量及反应等。第十六页，共三十一页。二、便二、便 血血第十七页，共三十一页。消消化化道道的的出出血血经经肛肛门门排排出出体体外外，称为称为(chn wi)便血。便血。第十八页，共三十一页。1 1下消化道疾病下消化道疾病小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、克隆病、小肠肿瘤坏死性肠炎

16、、钩虫病、克隆病、小肠肿瘤(zhngli)(zhngli)、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡等。、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡等。结肠疾病结肠疾病 结肠癌、结肠息肉、急性细菌结肠癌、结肠息肉、急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠 病因病因(bngyn)(bngyn)第十九页，共三十一页。直肠与肛管疾病直肠与肛管疾病 直肠癌、直肠息直肠癌、直肠息肉、直肠炎、痔、肛裂、肛瘘、直肠肛肉、直肠炎、痔、肛裂、肛瘘、直肠肛管损伤等管损伤等。肠道血管肠道血管(xugun)(xugun)畸形：先天性血管畸形：先天性血管(xugun)(xugun)畸形、血管畸形、血管(xugun)(

17、xugun)退行性变，遗传退行性变，遗传性毛细血管性毛细血管(xugun)(xugun)扩张症三型。扩张症三型。第二十页，共三十一页。2 2、上消化道疾病、上消化道疾病3 3、全身性疾病：、全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管遗传性毛细血管(mo x xu un)(mo x xu un)扩张症、维生素扩张症、维生素C C及及K K缺乏症、肝脏疾病、尿毒症、流行缺乏症、肝脏疾病、尿毒症、流行性出血热、败血症等。性出血热、败血症等。第二十一页，共三十一页。临床表现临床表现 血便的颜色可呈鲜红、暗红或黑色血便的颜色可呈鲜红、暗红或黑色(柏油样

18、柏油样)，颜色的差异主要，颜色的差异主要(zhyo)(zhyo)与下列因素有关：与下列因素有关：出血部位；出血部位；出血量多少；出血量多少；血液在肠腔内停留时间长短。血液在肠腔内停留时间长短。出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，则出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，则血便颜色愈鲜红。血便颜色愈鲜红。上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，因红细胞破坏后，长，因红细胞破坏后，HBHB在肠道内与硫化在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，发物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，发亮，类似柏油称为亮，类似柏油称为柏油便柏油便。第二十二页，共三十一页。上消化道出血多

19、为上消化道出血多为柏油样柏油样，但上消化道大，但上消化道大出血伴肠蠕动加速时，可排出较鲜红血便；出血伴肠蠕动加速时，可排出较鲜红血便；下消化道出血往往排出较下消化道出血往往排出较鲜红血便鲜红血便，但小，但小肠出血时，如血液在肠内停留时间较长，肠出血时，如血液在肠内停留时间较长，亦可呈柏油样便。亦可呈柏油样便。便血时，粪便可为全血或血与粪便混合。便血时，粪便可为全血或血与粪便混合。若血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便若血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面表面(biomin)或于排便前后有或于排便前后有鲜血滴出或喷出鲜血滴出或喷出者，提示直肠或肛管疾病出血，如痔、肛者，提示直肠或肛管疾病出血，如

20、痔、肛裂或直肠肿瘤出血。裂或直肠肿瘤出血。第二十三页，共三十一页。仔细观察血便的颜色、性状及气味等对寻仔细观察血便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有一定帮助。找病因及确立诊断有一定帮助。如阿米巴性痢疾多为如阿米巴性痢疾多为暗红色果酱样暗红色果酱样的脓血的脓血便；便；急性细菌性痢疾多为急性细菌性痢疾多为粘液脓性鲜血粘液脓性鲜血便；便；急性出血性坏死性肠炎可排出急性出血性坏死性肠炎可排出(pi ch)(pi ch)洗肉水洗肉水血样血样粪便，并有腥臭味。粪便，并有腥臭味。少量的消化道出血，无肉眼粪便颜色改变，少量的消化道出血，无肉眼粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为须经隐血试验才能确

21、定者，称为隐血便隐血便。第二十四页，共三十一页。便便血血者者若若出出血血量量不不多多，则则全全身身症症状状不不显显著著；若若出出血血量量大大，则则可可出出现现贫贫血血(pnxu)或或周周围围循循环环衰衰竭的症状与体征。竭的症状与体征。第二十五页，共三十一页。第二十六页，共三十一页。诊断便血前，须排除下列诊断便血前，须排除下列(xili)(xili)情况：情况：1 1食用动物血、肝等可出现黑便或隐血食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验阳性试验阳性，但素食后即转为正常。，但素食后即转为正常。2 2口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血出血(ch xi)(ch xi)，

22、被咽下后也可出现黑便或隐血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验。试验。3 3口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验等时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验.第二十七页，共三十一页。伴随伴随(bn su)(bn su)症状症状 1 1、便血伴腹痛、便血伴腹痛：慢性反复上腹痛伴周期性与节律性，出血后慢性反复上腹痛伴周期性与节律性，出血后疼痛减轻者见于消化性溃疡。疼痛减轻者见于消化性溃疡。上腹绞痛或有黄疸上腹绞痛或有黄疸(hungdn)(hungdn)伴便血考虑肝胆道伴便血考虑肝胆道出血。出血。排血便或脓血便，便后腹痛减轻见于细菌性排血便或脓血便，便

23、后腹痛减轻见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎。痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎。还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。第二十八页，共三十一页。2 2、里急后重、里急后重：即肛门：即肛门(gngmn)(gngmn)坠胀感。见于肛门坠胀感。见于肛门(gngmn)(gngmn)、直肠疾病和痢疾、直肠炎及直肠癌。、直肠疾病和痢疾、直肠炎及直肠癌。3 3、发热、发热：常见于败血症、流行性出血热、钩体：常见于败血症、流行性出血热、钩体病或肠淋巴瘤和白血病等。病或肠淋巴瘤和白血病等。4 4、全身出血倾向、全身出

24、血倾向：见于急性传染病及血液病如：见于急性传染病及血液病如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜及血友病等。癜及血友病等。5 5、皮肤改变、皮肤改变：有蜘蛛痣及肝掌者与肝硬化门脉：有蜘蛛痣及肝掌者与肝硬化门脉高压有关。皮肤与粘膜有毛细血管扩张提示便高压有关。皮肤与粘膜有毛细血管扩张提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。6 6、腹部肿块、腹部肿块：应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、：应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及肠结核、肠套叠及CrohnCrohn病等。病等。第二十九页，共三十一页。问诊要点问诊要点(yo

25、din)1 1、便血的病因和诱因、便血的病因和诱因：有否饮食不节、进食生冷、：有否饮食不节、进食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服药史或集体发病。便血辛辣刺激等食物史。有否服药史或集体发病。便血的颜色及与大便的关系可以帮助推测出血的部位、的颜色及与大便的关系可以帮助推测出血的部位、速度及可能的病因。速度及可能的病因。2 2、便血的量、便血的量：与呕血量同，可作为估计失血量：与呕血量同，可作为估计失血量的参考。的参考。3 3、伴随症状、伴随症状：有腹痛、里急后重、多提示肠道炎症；：有腹痛、里急后重、多提示肠道炎症；伴腹部包块或梗阻伴腹部包块或梗阻(gngz)(gngz)多为肿瘤；伴全身出血者多为多为

26、肿瘤；伴全身出血者多为各种原因引起的凝血障碍。各种原因引起的凝血障碍。4 4、一般情况、一般情况：可帮助判断出血量。：可帮助判断出血量。5 5、过去史、过去史：有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂病史，：有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂病史，有否用过抗凝药物及胃肠手术史等。有否用过抗凝药物及胃肠手术史等。第三十页，共三十一页。内容(nirng)总结第九节。食管、胃、十二指肠、肝脏、胆系或胰腺等脏器出血，或胃空肠吻合术后的空肠出血，血液从口腔呕出，称为呕血。下消化道出血往往排出(pi ch)较鲜红血便，但小肠出血时，如血液在肠内停留时间较长，亦可呈柏油样便。若血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出或喷出者，提示直肠或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤出血。少量的消化道出血，无肉眼粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血便第三十一页，共三十一页。