TCI技术及临床应用.pptx

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1、什么是什么是TCI？靶靶Target Controlled Infusion(TCI)，即靶即靶控控输注，输注，是一种输注系统，是一种输注系统，以药代动力学和药效动以药代动力学和药效动力学为基础，力学为基础，容许麻醉医生按不同容许麻醉医生按不同需要选择所要需要选择所要求的靶血药浓度求的靶血药浓度，并，并通过通过调整靶浓度来控制麻醉调整靶浓度来控制麻醉的深浅的深浅,以满足临床麻醉的一种静脉给药输注系以满足临床麻醉的一种静脉给药输注系统。统。第1页/共66页TCI需要什么参数？需要什么参数？第2页/共66页TCI硬件和软件硬件和软件第3页/共66页TCI应用注意事项应用注意事项TCI只是协助麻醉医

2、师维持满意麻醉深度的一个非常有用的工具，不能完全靠只是协助麻醉医师维持满意麻醉深度的一个非常有用的工具，不能完全靠TCI进行麻醉，麻醉深度的调进行麻醉，麻醉深度的调节还得依靠麻醉医师节还得依靠麻醉医师第4页/共66页为什么选择为什么选择TCI？吸入麻醉药物为吸入麻醉药物为7 7或或1111房室模型，使麻醉房室模型，使麻醉诱导和苏醒时间难以预测；而静脉麻醉药诱导和苏醒时间难以预测；而静脉麻醉药物如丙泊酚为典型的物如丙泊酚为典型的3 3房室模型，房室模型，t t1/21/2明确，明确，麻醉诱导和苏醒时间可较准确的估计麻醉诱导和苏醒时间可较准确的估计TCI由微量泵自动给药，减轻了麻醉医师由微量泵自动

3、给药，减轻了麻醉医师的劳动强度的劳动强度选择选择TCI的一个重要原因在于什么是理想的一个重要原因在于什么是理想的麻醉药物的麻醉药物第5页/共66页第6页/共66页手术室环境及大气污手术室环境及大气污手术室环境及大气污手术室环境及大气污染染染染无污染无污染无污染无污染环境污染环境污染环境污染环境污染与血与血与血与血/气分配系数有关气分配系数有关气分配系数有关气分配系数有关差差差差可控性可控性可控性可控性需要特殊挥发罐需要特殊挥发罐需要特殊挥发罐需要特殊挥发罐简单简单简单简单设备要求设备要求设备要求设备要求有有有有无无无无呼吸道刺激作用呼吸道刺激作用呼吸道刺激作用呼吸道刺激作用吸入麻醉吸入麻醉吸入

4、麻醉吸入麻醉静脉麻醉静脉麻醉静脉麻醉静脉麻醉第7页/共66页什么是理想的麻醉药什么是理想的麻醉药？1.1.起效迅速、作用安全，要求一个臂起效迅速、作用安全，要求一个臂脑循环脑循环时间就能起效时间就能起效,与其他药物无相互作用，且与其他药物无相互作用，且对注射部位无损害对注射部位无损害2.2.对重要生理机能及保护性反射干扰较小对重要生理机能及保护性反射干扰较小3.3.应具备镇痛效应应具备镇痛效应4.4.应具备肌肉松弛特性应具备肌肉松弛特性5.5.使用中安全可靠，闲置时无污染、无燃烧、使用中安全可靠，闲置时无污染、无燃烧、无爆炸，对人体无过敏性、不致吐、无心律无爆炸，对人体无过敏性、不致吐、无心律

5、不齐及颅内压增高等副作用不齐及颅内压增高等副作用第8页/共66页6.6.舒适的清醒过程及迅速完全的恢复，代谢产物中性化及迅速排泄等舒适的清醒过程及迅速完全的恢复，代谢产物中性化及迅速排泄等 目前尚无一种麻醉药物是理想的麻醉药物，但丙泊酚最接近，尤其是在合用目前尚无一种麻醉药物是理想的麻醉药物，但丙泊酚最接近，尤其是在合用短效阿片类药物如瑞米芬太尼的情况下短效阿片类药物如瑞米芬太尼的情况下第9页/共66页丙泊酚接近理想麻醉药丙泊酚接近理想麻醉药丙泊酚符合理想麻醉药要求的第丙泊酚符合理想麻醉药要求的第1 1、2 2、4 4和和6 6条，如果如瑞米芬太尼合用则条，如果如瑞米芬太尼合用则符合第符合第3

6、 3条条吸入麻醉药物除符合第吸入麻醉药物除符合第3 3和和4 4条外，不符合其他条条外，不符合其他条因此，只有丙泊酚适合用因此，只有丙泊酚适合用TCITCI而非吸入麻醉药而非吸入麻醉药第10页/共66页TCI有什么优点有什么优点？方便使用：方便使用：操作简便操作简便 易于控制麻醉深度易于控制麻醉深度 显示血药浓度显示血药浓度 补偿输注补偿输注 免除用量计算免除用量计算 从诱导至苏醒连续输注从诱导至苏醒连续输注第11页/共66页麻醉维持麻醉维持:麻醉深度控制佳麻醉深度控制佳 麻醉平稳麻醉平稳 心血管和呼吸参数易于控制心血管和呼吸参数易于控制 诱导效果可用于估计维持效果诱导效果可用于估计维持效果第

7、12页/共66页丙泊酚丙泊酚-三房室模型三房室模型第13页/共66页TCI的基本药代动力学的基本药代动力学第14页/共66页血药浓度血药浓度容量药量血药浓度药量容量第15页/共66页清清 除除第16页/共66页半衰期半衰期半衰期为药物浓度降低半衰期为药物浓度降低50%50%所需要的时间所需要的时间第17页/共66页丙泊酚药代学特点丙泊酚药代学特点第18页/共66页丙泊酚临床应用丙泊酚临床应用诱导质量诱导质量 平稳、快速、可靠平稳、快速、可靠维持质量维持质量 平稳、易于控制麻醉深度、血流动平稳、易于控制麻醉深度、血流动 力学稳定力学稳定苏醒质量苏醒质量 快速、完善快速、完善第19页/共66页苏醒

8、期质量苏醒期质量苏醒早期苏醒早期 快速、时间可预测快速、时间可预测苏醒中期苏醒中期 意识恢复快且完善、出院早意识恢复快且完善、出院早苏醒晚期苏醒晚期 完全恢复至术活动前水平、极少完全恢复至术活动前水平、极少PONVPONV第20页/共66页并发症少并发症少第21页/共66页第22页/共66页靶控浓度和诱导时间靶控浓度和诱导时间第23页/共66页TCI诱导质量诱导质量第24页/共66页TCI维持质量维持质量第25页/共66页 切皮体动切皮体动第26页/共66页术中知晓术中知晓第27页/共66页 “DiprifusorDiprifusor”TCITCI的操作步的操作步骤骤装入得普利麻预冲注射器装入

9、得普利麻预冲注射器 PFS PFS Bolus Bolus或或PurgePurge方式将得普利麻充入输注管道方式将得普利麻充入输注管道 选择输注泵处于选择输注泵处于 “DiprifusorDiprifusor”TCITCI模式模式 检查识别的得普利麻浓度检查识别的得普利麻浓度 输入病人资料和初始血液靶浓度输入病人资料和初始血液靶浓度 开始输注开始输注第28页/共66页靶控浓度靶控浓度第29页/共66页输入病人参数的范围输入病人参数的范围 年龄：年龄：16-10016-100岁岁 体重：体重：30-15030-150公斤公斤 药物靶浓度：药物靶浓度：0.1-15g/ml0.1-15g/ml 靶浓

10、度如超过靶浓度如超过10g/ml10g/ml，需经确认后才有效需经确认后才有效 第30页/共66页TCI-欧洲研究结论欧洲研究结论第31页/共66页TIVATIVA中得普利麻临床使用方法中得普利麻临床使用方法 10-8-6 10-8-6方案：方案：1 1 1 1 推注负荷剂量推注负荷剂量:1mg/kg:1mg/kg 2 2 2 2 马上开始持续输注马上开始持续输注10mg/kg/h10mg/kg/h 3 3 3 3 10min 10min后减为后减为 8mg/kg/h8mg/kg/h 4 4 4 4 20min 20min后减为后减为 6mg/kg/h6mg/kg/h 此方案可维持靶浓度于此方

11、案可维持靶浓度于3g/ml3g/ml第32页/共66页TCI-丙泊酚瑞芬丙泊酚瑞芬由于丙泊酚无镇痛作用，在临床由于丙泊酚无镇痛作用，在临床TCI中应合用瑞米芬太尼。首先看看二者的中应合用瑞米芬太尼。首先看看二者的药代动力学特点药代动力学特点第33页/共66页瑞芬瑞芬阿片类阿片类纯纯m m 受体激动剂，与受体激动剂，与 k k、s s和和 d d 受体结合少受体结合少脂类药物，类似于脂类药物，类似于:succinylcholinesuccinylcholineesmololesmolol瑞芬由血液和组织瑞芬由血液和组织(尤其是肠道尤其是肠道)中非特异性脂酶降解中非特异性脂酶降解瑞芬主要在组织中降

12、解瑞芬主要在组织中降解第34页/共66页瑞芬代谢瑞芬代谢消除极快消除极快不受下列因素影响不受下列因素影响:肝脏疾病肝脏疾病肾脏疾病肾脏疾病假性胆碱脂酶缺乏假性胆碱脂酶缺乏应用新斯的明应用新斯的明婴幼儿婴幼儿在老年患者中代谢轻度减慢在老年患者中代谢轻度减慢第35页/共66页瑞芬与其他阿片药代谢瑞芬与其他阿片药代谢 Minutes since bolus injection0120240360480600Percent of peak plasmaopioid concentration0.1110100fentanylsufentanilalfentanilremifentanil第36页/共6

13、6页瑞芬对瑞芬对EEG的影响的影响 第37页/共66页清醒时清醒时EEG第38页/共66页阿片类对阿片类对EEG的影响的影响第39页/共66页芬太尼对芬太尼对EEG的影响的影响第40页/共66页阿芬太尼对阿芬太尼对EEG的影响的影响第41页/共66页瑞芬对瑞芬对EEG的影响的影响第42页/共66页三房室效应室模型三房室效应室模型第43页/共66页阿片类峰值效应阿片类峰值效应Minutes since bolus injection0246810Percent of peak effect site opioid concentration020406080fentanylalfentanilr

14、emifentanil第44页/共66页阿片类效应室消除曲线阿片类效应室消除曲线Minutes requiredMinutes since beginning of infusion03060901200120240360480600fentanylalfentanilsufentanilremifentanil第45页/共66页丙泊酚药效学和药代学丙泊酚药效学和药代学 第46页/共66页丙泊酚效应室清除曲线丙泊酚效应室清除曲线第47页/共66页年龄因素年龄因素Schnider et al,Anesthesiology 88:1170-1182,1998第48页/共66页老年人对丙泊酚敏感度老

15、年人对丙泊酚敏感度024680.00.20.40.60.81.0Plasma propofol concentration(mg/ml)UnconsciousConsciousProbability75 5025第49页/共66页丙泊酚诱导剂量丙泊酚诱导剂量506070809010020406080AgeDose as fraction of dose in a 20 year old 第50页/共66页维持麻醉剂量维持麻醉剂量Based on data in Schnider et al,Anesthesiology 88:1170-1182,199801020304050601001502

16、00250300350Time in minutesInfusion rate(mg/kg/min)25 years old50 years old75 years old第51页/共66页瑞芬与年龄瑞芬与年龄V1 decreases about 20%from age 20 to 80Common finding for anesthetic drugsClearance decreases about 30%from age 20 to 80Mechanism unknownAge(years)05101520406080100012345Clearance(l/min)V1(liters

17、)第52页/共66页瑞芬瑞芬C50与年龄与年龄C50 is a measure ofbrain sensitivityDecreased C50 means increased sensitivityDecreased C50 with age also reported for:fentanylalfentanilsufentanilAge(years)204060801000102030C50(ng/ml)第53页/共66页进展进展早期早期TCI以血浆浓度为靶控目标，现在越来越多的研究和临床以效应室浓度以血浆浓度为靶控目标，现在越来越多的研究和临床以效应室浓度为靶控目标为靶控目标闭环闭环T

18、CI。即可消除个体差异的。即可消除个体差异的TCI技术尚处于研究阶段，尚未成功技术尚处于研究阶段，尚未成功协调作用问题协调作用问题第54页/共66页TCI适用范围适用范围TCI几乎适用于所有的患者几乎适用于所有的患者尽管丙泊酚说明书中指出丙泊酚不适用于尽管丙泊酚说明书中指出丙泊酚不适用于3 3岁以下的患儿，但大量研究发现岁以下的患儿，但大量研究发现7 7天以上的患儿使用丙泊酚是安天以上的患儿使用丙泊酚是安全的。全的。FDA批准丙泊酚可用于批准丙泊酚可用于3 3个月以上患儿个月以上患儿第55页/共66页TCI在各科的应用在各科的应用由于由于TCI适用范围广，几乎适用于所有患者，以下主要就适用范围

19、广，几乎适用于所有患者，以下主要就TCI在某些特殊病种中的应用进行说明在某些特殊病种中的应用进行说明第56页/共66页耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科手术为血性分泌物易流入气管，麻醉苏醒期易引起误吸。耳鼻咽喉科手术为血性分泌物易流入气管，麻醉苏醒期易引起误吸。TCI由于苏醒快且完善，最大限度的减由于苏醒快且完善，最大限度的减少了误吸的危险少了误吸的危险OSA患者术后易出现呼吸道阻塞，患者术后易出现呼吸道阻塞，TCI技术可使患者苏醒完善，从而减少了呼吸道阻塞的可能性技术可使患者苏醒完善，从而减少了呼吸道阻塞的可能性第57页/共66页腹腔镜手术腹腔镜手术微创手术日益增多，以腹腔镜手术为特点的手术式发

20、展最快微创手术日益增多，以腹腔镜手术为特点的手术式发展最快腹腔镜手术的特点为手术时间短、恶心呕吐发生率高腹腔镜手术的特点为手术时间短、恶心呕吐发生率高TCI苏醒时间短，为手术周转赢得时间苏醒时间短，为手术周转赢得时间丙泊酚具有镇吐作用，减少了手术后恶心呕吐的发生率丙泊酚具有镇吐作用，减少了手术后恶心呕吐的发生率第58页/共66页心脏手术心脏手术体外循环心脏直视手术术中清醒的发生率在体外循环心脏直视手术术中清醒的发生率在所有手术中最高所有手术中最高为防止术中清醒以前大量使用地西泮。地西为防止术中清醒以前大量使用地西泮。地西泮的使用使患者术后泮的使用使患者术后ICU时间延长时间延长TCI能够很好的

21、防止术中知晓，术后拔管早，能够很好的防止术中知晓，术后拔管早，特别适用于快通道心脏手术的麻醉特别适用于快通道心脏手术的麻醉体外循环导致血糖升高，丙泊酚的乳剂是否体外循环导致血糖升高，丙泊酚的乳剂是否增加血糖水平尚无定论，有研究认为丙泊酚增加血糖水平尚无定论，有研究认为丙泊酚并不增加体外循环中血糖水平并不增加体外循环中血糖水平第59页/共66页需要术中清醒的手术需要术中清醒的手术癫痫手术、某些骨科和神经外科手术需要术中清醒。这类手术最佳的麻醉选择是癫痫手术、某些骨科和神经外科手术需要术中清醒。这类手术最佳的麻醉选择是TCI第60页/共66页贫血贫血贫血对丙泊酚的代谢影响较小，但对瑞米芬太尼的代谢

22、有一定的影响。瑞米贫血对丙泊酚的代谢影响较小，但对瑞米芬太尼的代谢有一定的影响。瑞米芬太尼属于脂类阿片类药物，由组织和血液中的非特异性脂酶降解。由于红芬太尼属于脂类阿片类药物，由组织和血液中的非特异性脂酶降解。由于红细胞数量大，红细胞表面的脂酶在瑞芬代谢中占有主要比重。贫血将使瑞芬细胞数量大，红细胞表面的脂酶在瑞芬代谢中占有主要比重。贫血将使瑞芬代谢时间延长代谢时间延长第61页/共66页肝脏疾病肝脏疾病肝脏疾病对瑞米芬太尼代谢影响小，但对丙泊酚的代谢有一定的影响。肝脏是代谢丙泊酚的主要器官，肝肝脏疾病对瑞米芬太尼代谢影响小，但对丙泊酚的代谢有一定的影响。肝脏是代谢丙泊酚的主要器官，肝功能不良将

23、使丙泊酚的代谢延长功能不良将使丙泊酚的代谢延长第62页/共66页肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病对瑞米芬太尼的代谢影响小，但对丙泊酚的代谢有一定的影响。有肾脏疾病对瑞米芬太尼的代谢影响小，但对丙泊酚的代谢有一定的影响。有报道认为肾脏在丙泊酚的代谢中占报道认为肾脏在丙泊酚的代谢中占25%25%的比重。丙泊酚的代谢产物葡萄糖醛的比重。丙泊酚的代谢产物葡萄糖醛酸丙泊酚由肾脏排除，而葡萄糖醛酸丙泊酚有较弱的麻醉作用。因此肾脏疾酸丙泊酚由肾脏排除，而葡萄糖醛酸丙泊酚有较弱的麻醉作用。因此肾脏疾病患者应用病患者应用TCI苏醒时间可能延长苏醒时间可能延长第63页/共66页肝移植肝移植肝脏虽然是丙泊酚代谢的主要器官，但丙泊酚肝外代谢占相当大的比重。研肝脏虽然是丙泊酚代谢的主要器官，但丙泊酚肝外代谢占相当大的比重。研究发现，丙泊酚肝外代谢占丙泊酚总体代谢的究发现，丙泊酚肝外代谢占丙泊酚总体代谢的40%-70%40%-70%。因此。因此TCI可用于肝可用于肝移植的手术，麻醉苏醒时间可能延长移植的手术，麻醉苏醒时间可能延长第64页/共66页老年患者老年患者老年患者老年患者(80(80岁岁)与与2020岁年轻人相比瑞芬和丙泊酚的诱导量降低岁年轻人相比瑞芬和丙泊酚的诱导量降低20%20%，维持量约降低，维持量约降低30%30%第65页/共66页感谢您的观看！第66页/共66页