眩晕诊治bppvfor青岛吴子明.pptx

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1、背景与意义背景与意义7.8%的普通人群中有过眩晕的普通人群中有过眩晕我国的研究：我国的研究：10岁以上眩晕患病率为岁以上眩晕患病率为4.1%老年人群中高发。老年人群中高发。女女:男男=1.5:1 头晕病因多种、表现多样，诊断和鉴别诊断困难。头晕病因多种、表现多样，诊断和鉴别诊断困难。第1页/共55页头晕的症状分类头晕的症状分类头晕分类晕厥前头昏或飘浮感其他头晕旋转性眩晕不稳感振动幻视眩 晕第2页/共55页前庭周围性病因占前庭周围性病因占 44%70%前庭中枢性占前庭中枢性占 711%，发病率为周围性的，发病率为周围性的1/41/5精神心理性占精神心理性占 920%诊断不明诊断不明 1315%眩

2、晕的主要病因眩晕的主要病因第3页/共55页5353例神经科头晕门诊患者的病因分析例神经科头晕门诊患者的病因分析第4页/共55页详细的病史询问的八个主要问题详细的病史询问的八个主要问题 眩晕、头晕眩晕、头晕 单发、复发单发、复发 持续时间持续时间 位置性、变位性眩晕位置性、变位性眩晕 振动幻视振动幻视 平衡障碍平衡障碍 眩晕与听功能眩晕与听功能 眩晕与头痛眩晕与头痛 第5页/共55页眩晕发作的特点眩晕发作的特点眩晕类型眩晕类型 旋转性旋转性/姿势不稳姿势不稳眩晕的持续时间眩晕的持续时间 激发激发/加重因素加重因素 相关的症状相关的症状 听力、头痛、非前庭体征听力、头痛、非前庭体征BPPV、前庭阵

3、发症-数秒数分梅尼埃病-20分数小时前庭神经炎-数天数周脑干或小脑缺血-数分数小时前庭神经炎-无双侧前庭功能低下-行走BPPV-头位外淋巴漏、SCD-咳嗽、压力、强声第6页/共55页前庭功能低下的三种基本形式前庭功能低下的三种基本形式双侧前庭功能丧失双侧前庭功能丧失一侧前庭功能低下一侧前庭功能低下前庭系统阵发性刺激前庭系统阵发性刺激 振动幻视步态、姿势不稳空间记忆能力下降急性、亚急性前庭张力性失衡 眩晕、恶心、呕吐迷路BPPV前庭神经-前庭阵发症第7页/共55页第8页/共55页水平半规管功能检查水平半规管功能检查 冷热试验冷热试验 旋转试验旋转试验 甩头试验甩头试验 摇头眼震检查摇头眼震检查

4、动态视敏度检查动态视敏度检查第9页/共55页前庭双温试验的原理前庭双温试验的原理第10页/共55页第11页/共55页前庭双温试验的局限前庭双温试验的局限 非前庭的生理刺激非一侧前庭功能的绝对值0.003Hz的低频刺激第12页/共55页 转椅检查转椅检查旋转时记录眼震电图或视频旋转时记录眼震电图或视频-眼震图眼震图转椅检查的目的是确定前庭转椅检查的目的是确定前庭-眼反射的增益眼反射的增益与冷热试验不同与冷热试验不同转椅检查评价双侧前庭病变转椅检查评价双侧前庭病变第13页/共55页 为什么选择转椅检查？为什么选择转椅检查？转椅检查转椅检查 双侧前庭病变连续观察病情变化儿童冷热试验不能或不能分析第1

5、4页/共55页前庭诱发肌源性电位前庭诱发肌源性电位(vestibular evoked(vestibular evoked myogenic potentials,VEMP),myogenic potentials,VEMP),是指用高强是指用高强声声刺激球囊并在紧张的胸锁乳突肌刺激球囊并在紧张的胸锁乳突肌(SCM)(SCM)上记录上记录肌源性电位来反映前庭颈反射通路完整性的一肌源性电位来反映前庭颈反射通路完整性的一种客观、无创的电生理检查。对前庭系统及其种客观、无创的电生理检查。对前庭系统及其相关疾病的诊断与鉴别诊断具有重要价值。相关疾病的诊断与鉴别诊断具有重要价值。前庭诱发的肌源性电位第1

6、5页/共55页椭圆囊斑镫骨球囊斑Scarpas神经节前庭外侧核中 耳内 耳脑 干脊髓前角细胞胸锁乳突肌VEMPVEMP的神经科学基础的神经科学基础第16页/共55页第17页/共55页VEMP的命名及功能意义的命名及功能意义VEMPVEMP各波依次命名为各波依次命名为p p1313、n n2323、n n3434和和p p4444n n3434-p-p4444的振幅低于的振幅低于p p1313-n-n2323p p1313-n-n2323与前庭传入的完整性有关与前庭传入的完整性有关n n3434-p-p4444可能与耳蜗功能有关可能与耳蜗功能有关n34p44n34p44第18页/共55页VEMP

7、异常的判断异常的判断 振幅异常振幅异常 阈值阈值 潜伏期异常潜伏期异常耳间潜伏期异常耳间潜伏期异常第19页/共55页振幅异常振幅异常VEMP异常的判断作作 者者I I R-L/R+L I I两侧振幅比两侧振幅比Brandberg K Brandberg K 200120010.36Halmagyi GMHalmagyi GM 2002 20022 Young YH Young YH 200320030.33 301301前庭室前庭室 200420040.291.61第20页/共55页VEMP异常的判断异常的判断-阈值阈值第21页/共55页VEMP潜伏期异常的判断作作 者者P P1313潜伏期潜

8、伏期(ms)(ms)上限上限NN2323潜伏期潜伏期(ms)(ms)上限上限Waele CDWaele CD1999199914.122.7Brandberg KBrandberg K 2001 200111.4019.01Version M Version M 2002200213.6525.04Cheng PW Cheng PW 2003200313.3222.27301301前庭室前庭室2004200417.3024.62第22页/共55页 男，男，2323岁。发作性自身不稳，视物旋转伴岁。发作性自身不稳，视物旋转伴 恶心恶心3 3月。共发作月。共发作6767次。左侧前庭功能次。左侧前庭

9、功能 低低 下。下。VEMPVEMP：左侧前庭下神经：左侧前庭下神经 功功 能低。能低。ABRABR、纯音测听正常。、纯音测听正常。MRIMRI正常。正常。x xx xx xx xx x前庭神经炎前庭神经炎第23页/共55页上半规管裂综合征上半规管裂综合征(SCDS),(SCDS),是一种由于上半规管弓是一种由于上半规管弓状隆起存在骨裂，经强声刺激和状隆起存在骨裂，经强声刺激和/或中耳压力及颅或中耳压力及颅内压改变时引起内淋巴流动，诱发眩晕、振动幻视、内压改变时引起内淋巴流动，诱发眩晕、振动幻视、眼震及平衡失调等前庭症状和体征的综合征。眼震及平衡失调等前庭症状和体征的综合征。19981998年

10、，美国年，美国HopkinsHopkins大学医学院大学医学院MinorMinor教授首次教授首次报道。报道。诊断要点：病史、典型的症状和体征冠状位颞骨薄诊断要点：病史、典型的症状和体征冠状位颞骨薄层层CTCT可发现一侧或双侧上半规管骨质缺损可发现一侧或双侧上半规管骨质缺损上半规管裂综合征上半规管裂综合征第24页/共55页第25页/共55页VEMPVEMP和冷热试验反映和冷热试验反映2 2 个不同的前庭器官的功能个不同的前庭器官的功能VEMPVEMP和冷热试验都有确定病变侧别的作用和冷热试验都有确定病变侧别的作用VEMPVEMP可补充常规前庭功能检查的不足，可以提供可补充常规前庭功能检查的不足

11、，可以提供球囊球囊-前庭下神经功能的诊断信息。是眩晕相关疾前庭下神经功能的诊断信息。是眩晕相关疾病鉴别诊断的重要依据。病鉴别诊断的重要依据。感音神经性聋不影响感音神经性聋不影响VEMPVEMP的引出的引出VEMP VEMP 受受SCMSCM的肌张力水平、刺激强度以及年龄的肌张力水平、刺激强度以及年龄等诸多因素的影响等诸多因素的影响SUMMARY第26页/共55页眩晕诊断的构建眩晕诊断的构建病史：病史：症状的判断，得出初步的方向性诊断症状的判断，得出初步的方向性诊断前庭功能检查：前庭功能检查：证实前庭损伤的侧别及真实性证实前庭损伤的侧别及真实性其他检查：其他检查：听力学相关评价听力学相关评价 其

12、他可用于病因等判断的检查其他可用于病因等判断的检查第27页/共55页前庭疾病的治疗原则前庭疾病的治疗原则q 疾病与症状的药物治疗疾病与症状的药物治疗 q 通过修复性或破坏性技术的外科手段稳定前庭通过修复性或破坏性技术的外科手段稳定前庭 q 终末器官或前庭神经病变终末器官或前庭神经病变 q 观察、安抚及给患者提供咨询学会带病生活观察、安抚及给患者提供咨询学会带病生活 q 前庭康复治疗前庭康复治疗 第28页/共55页什么是前庭康复（什么是前庭康复（VRT）？）？q 前庭康复是一种专门为各种平衡疾病相关的缺前庭康复是一种专门为各种平衡疾病相关的缺陷设计的、促进功能习服和代偿的物理治疗。陷设计的、促进

13、功能习服和代偿的物理治疗。q VRT VRT可以改善单侧或双侧外周前庭病变以及中可以改善单侧或双侧外周前庭病变以及中枢平衡疾病的主观症状和功能障碍。枢平衡疾病的主观症状和功能障碍。第29页/共55页 Cawthorne-Cooksey Cawthorne-Cooksey 练习练习 1.1.在床上或坐位在床上或坐位 眼动,先慢后快 先上,后下 左,右运动 注视1ft3ft远的手指 头动,先慢后快,然后闭眼 前屈,后伸 左右转头 2.2.坐位坐位 眼动与头动 耸肩与转肩 前屈拾物3.3.站立站立 眼动,头动,肩部运动同前 开眼与闭眼,从坐位到站位 手间传球(在眼水平以上)膝以下手间传球 从坐位到站

14、位,同时转身4.4.活动活动(室内室内)绕一人进行投接球练习 走过房间,开眼与闭眼 上下坡,开眼与闭眼 上下台阶,开眼与闭眼 进行下蹲和牵张练习第30页/共55页前庭代偿生理机制前庭代偿生理机制q静态代偿：头静止时，无眩晕和眼震。静态代偿：头静止时，无眩晕和眼震。q动态代偿：头动时产生适当的代偿性动态代偿：头动时产生适当的代偿性 眼动。眼动。第31页/共55页 那些情况需要前庭康复？那些情况需要前庭康复？q 代偿不完全代偿不完全 q 适应性策略不良适应性策略不良q 失代偿失代偿第32页/共55页q VOR/VSR的适应q 习服q 感觉替代策略 颈-眼反射 扫视 平稳跟踪q 限制头或身体的运动（

15、不良策略）动态代偿的机制第33页/共55页前庭康复患者选择标准前庭康复患者选择标准 q 前庭康复作为主要治疗前庭康复作为主要治疗 q 前庭康复作为尝试性治疗前庭康复作为尝试性治疗 q 前庭康复可能无效前庭康复可能无效 第34页/共55页 BPPV的诊断与的诊断与治疗治疗吴子明吴子明解放军总医院耳鼻咽喉解放军总医院耳鼻咽喉-头颈外科眩晕诊疗中头颈外科眩晕诊疗中心心第35页/共55页 BPPV的定义的定义良性阵发性位置性眩晕（良性阵发性位置性眩晕（BPPV BPPV）是一种阵发性、由头位变动引起的，是一种阵发性、由头位变动引起的，伴有特征性眼震的短暂的发作性眩晕，是最常见的前庭疾病。伴有特征性眼震

16、的短暂的发作性眩晕，是最常见的前庭疾病。只有与重力垂直线夹角有变化的头动才能出现症状。只有与重力垂直线夹角有变化的头动才能出现症状。第36页/共55页 病因与发病率病因与发病率 BPPV BPPV是自限性疾病。是自限性疾病。BPPV BPPV可为原发性，也可为继发。可为原发性，也可为继发。发病率情况发病率情况（GermanyGermany）眩晕门诊占眩晕门诊占20%30%20%30%第37页/共55页BPPV的类型的类型 后半规管后半规管BPPV(90%)BPPV(90%)水平半规管水平半规管BPPV(10%)BPPV(10%)上半规管上半规管BPPV(1%)BPPV(1%)双侧受累或多管受累

17、双侧受累或多管受累第38页/共55页BPPV的病因学的病因学 创伤的剪切力作用创伤的剪切力作用 缺血缺血前庭毒性前庭毒性内耳积水内耳积水 自身免疫自身免疫特发性特发性第39页/共55页 BPPV的机制的机制第40页/共55页后（上）半规管后（上）半规管BPPV诊断方法诊断方法第41页/共55页水平半规管水平半规管BPPV的诊断方法的诊断方法第42页/共55页后半规管BPPV的耳石复位第43页/共55页Semont 法法(right ear)第44页/共55页水平半规管BPPV(rightear)-GEO第45页/共55页水平半规管BPPV(leftear)-GEO第46页/共55页水平半规管B

18、PPV(leftear)-AGEO第47页/共55页上半规管BPPV(leftear)第48页/共55页4848小时坐位睡眠、头抬高小时坐位睡眠、头抬高4545度度耳石复位后耳石复位后7 7天内高头位睡眠天内高头位睡眠佩戴颈围以限制头动。佩戴颈围以限制头动。l 蛙迷路模型 将取自球囊的耳石置于椭圆囊斑上 即刻 -完整 3分钟-部分消失 5分钟-完全消失复位后的姿势限制复位后的姿势限制?第49页/共55页乳突震动的使用乳突震动的使用?复位时乳突震荡器的应用，并不能改善疗效。复位时乳突震荡器的应用，并不能改善疗效。较较早早的的一一项项研研究究认认为为乳乳突突震震动动可可以以提提高高疗疗效效，可可能

19、是由于样本较小的缘故能是由于样本较小的缘故.目前不推荐进行乳突震动治疗目前不推荐进行乳突震动治疗第50页/共55页 BPPV的预后的预后原发性与继发性原发性与继发性BPPVBPPV是判断预后重要的指标。原是判断预后重要的指标。原发性发性BPPVBPPV没有目前可以确定的病因，这类患者预没有目前可以确定的病因，这类患者预后好，复发机会相对少。后好，复发机会相对少。继发于内耳病变的继发于内耳病变的BPPVBPPV复发机会较多，可能需要复发机会较多，可能需要多次耳石复位治疗，或者虽然一次治愈，但复发几多次耳石复位治疗，或者虽然一次治愈，但复发几率较高。应告知患者复发的可能性。率较高。应告知患者复发的

20、可能性。第51页/共55页耳石复位的禁忌症耳石复位的禁忌症骨折不能快速倒下或翻转骨折不能快速倒下或翻转 近期颈椎骨折、手术或颈椎不稳近期颈椎骨折、手术或颈椎不稳 椎动脉夹层或主动脉不稳定病变椎动脉夹层或主动脉不稳定病变 近期出现视网膜脱离近期出现视网膜脱离 第52页/共55页难治性难治性BPPV背地性水平眼震的耳石复位更为难治。背地性水平眼震的耳石复位更为难治。对后半规管治疗无效者，可能是上半规管对后半规管治疗无效者，可能是上半规管BPPVBPPV。两个半规管可以同时受累，也是难治病例的原因。两个半规管可以同时受累，也是难治病例的原因。头部创伤或前庭神经炎。头部创伤或前庭神经炎。中枢疾病类似中枢疾病类似BPPVBPPV，在疗效不佳时需深入检查。，在疗效不佳时需深入检查。第53页/共55页Thank You第54页/共55页感谢您的观看！第55页/共55页