特殊人群的抗血小板治疗-1.ppt

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1、特殊人群的抗血小板治疗 北京市继续教育讲座北京市继续教育讲座 2011-9-15血小板在动脉血栓形成中的作用血小板在动脉血栓形成中的作用临床应用的临床应用的主要抗血小板主要抗血小板聚集药物聚集药物水杨酸类水杨酸类（阿司匹林阿司匹林）ADPADP受体拮抗剂受体拮抗剂（氯吡格雷）（氯吡格雷）IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂（欣维宁）（欣维宁）特殊人群老年（年龄75岁）低体重女性拟行手术及有创操作患者肾功能不全抗血小板治疗特殊人群老年人治疗决策需个体化治疗决策需个体化老年人同样从老年人同样从ASAASA氯吡格雷治疗方案中获益氯吡格雷治疗方案中获益急性期抗血小板药物应酌情减量或不用

2、急性期抗血小板药物应酌情减量或不用ASAASA氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿司匹林氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿司匹林计量建议每天不超过计量建议每天不超过100mg100mg不建议不建议STEMISTEMI患者溶栓时联合应用患者溶栓时联合应用GPGPb/b/a a拮抗剂拮抗剂肝素和低分子肝素用量依据体重给予避免使用普拉格雷抗血小板治疗特殊人群低体重女性患者血小板对刺激反应性强，活化状态下糖蛋白b/b/a a受体比男性高受体比男性高50-80%50-80%年龄大于年龄大于6565的高血压病女性，如血压控制满意可的高血压病女性，如血压控制满意可给予给予ASA75mgASA75mg或或100mg

3、100mg隔日一次（隔日一次（2007AHA)2007AHA)女性应用抗血小板药物更容易发生出血，氯吡格女性应用抗血小板药物更容易发生出血，氯吡格雷使女性严重出血危险增加雷使女性严重出血危险增加43%43%，男性仅增加，男性仅增加21%21%（2007AHA)2007AHA)双重药物抵抗者女性双重药物抵抗者女性vsvs男性男性67.7%vs26.9%(2008Debakey 67.7%vs26.9%(2008Debakey 中心）中心）抗血小板治疗特殊人群女性拟行择期拟行择期CABGCABG患者不建议停用患者不建议停用ASAASA，术前氯吡格，术前氯吡格雷停用至少雷停用至少5 5天，最好天，最

4、好7 7天天紧急手术患者建议输血小板或止血药物紧急手术患者建议输血小板或止血药物IABPIABP或床旁血滤患者低分子肝素减量或只冲管使或床旁血滤患者低分子肝素减量或只冲管使用，同时严密监测血凝指标用，同时严密监测血凝指标静脉置管无需停药或减量静脉置管无需停药或减量抗血小板治疗特殊人群 拟行手术或有创操作者慢性房颤房扑、左室血栓、机械瓣置换术后等服慢性房颤房扑、左室血栓、机械瓣置换术后等服用华法令患者，联合应用用华法令患者，联合应用ASAASA和和/或氯吡格雷会增或氯吡格雷会增加出血风险，必须合用情况下加出血风险，必须合用情况下INRINR控制在控制在2-2.52-2.5。ASAASA低于低于1

5、00mg100mg，氯吡格雷低于，氯吡格雷低于75mg75mg抗血小板治疗特殊人群抗凝患者ASA使用建议有出血危险因素患者75-100mg不能耐受或ASA禁忌患者可长期使用氯吡格雷替代因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代ASA者，应同时给予质子泵抑制剂高缺血风险高缺血风险抗血小板治疗策略抗血小板治疗策略ACS+CKD高出血风险高出血风险治疗不规范治疗不规范抗血小板治疗特殊人群肾功能不全GRACE登记研究：全球登记研究：全球ACS患者超过患者超过1/3合合并并CKD1414个国家、个国家、个国家、个国家、9494家医院共纳入家医院共纳入家医院共纳入家医院共纳入1,17741,1774例例例例ACSAC

6、S患者，其中中患者，其中中患者，其中中患者，其中中/重重重重度肾功能不全患者度肾功能不全患者度肾功能不全患者度肾功能不全患者30%肾功能不全分级：肾功能不全分级：轻度：轻度：CCr 60-89 ml/min（n=7591)中度：中度：CCr 3059 ml/min (n=3397)重度：重度：CCr 30 ml/min(n=786)Heart 2003;89:10031008肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全ACSACSn n（%）STEMISTEMIn n（%）NSTEMI/UANSTEMI/UAn n（%）正常正常/轻度轻度7591(64.5%)7591(64.5%)3068(65.

7、1%)3068(65.1%)4523(64.1%)4523(64.1%)中度中度3397(28.9%)3397(28.9%)1347(28.6%)1347(28.6%)2050(29.0%)2050(29.0%)重度重度786(6.7%)786(6.7%)301(6.4%)301(6.4%)485(6.9%)485(6.9%)中国中国PCI患者约患者约60%合并合并CKD ACS-PCIACS-PCI患者肾功能状态调查协作组在患者肾功能状态调查协作组在患者肾功能状态调查协作组在患者肾功能状态调查协作组在3939个中心入选个中心入选个中心入选个中心入选35893589例行例行例行例行PCIPCI

8、治疗的治疗的治疗的治疗的ACSACS患者，其中患者，其中患者，其中患者，其中62.6%(225062.6%(2250例例例例)合并肾功能不全合并肾功能不全合并肾功能不全合并肾功能不全北京大学学报（医学版）：2007，39（6）：624-629肾功能状态肾功能状态肾功能状态肾功能状态eGFReGFR（mL/mimL/min n）例数（例数（例数（例数（%）肾功能肾功能肾功能肾功能正常正常正常正常 909013391339（37.4%37.4%）轻度肾功能不全轻度肾功能不全轻度肾功能不全轻度肾功能不全60-60-909017781778（49.5%49.5%）中度肾功能不全中度肾功能不全中度肾功能

9、不全中度肾功能不全30-30-6060434434（12.1%12.1%）重度肾功能不全重度肾功能不全重度肾功能不全重度肾功能不全30303838（1.0%1.0%）2250例例（62.6%）*(4-vMDRD)eGFR=186.3x(血肌酐血肌酐/88.4)-1.154 x年龄年龄-0.23 x(0.72,女性女性)其中血肌酐其中血肌酐(mol/L),mol/L),年龄年龄年龄年龄 (岁）岁）岁）岁）ACS合并合并CKD患者药物治疗现状：患者药物治疗现状：指南推荐的药物治疗不充分指南推荐的药物治疗不充分指南推荐的药物治疗不充分指南推荐的药物治疗不充分 ACSACS合并合并CKDCKD患者接受

10、已证实有效的治疗方案（例如患者接受已证实有效的治疗方案（例如:血运重建、双联血运重建、双联抗血小板治疗、降脂等）的比例显著低于肾功能正常者。抗血小板治疗、降脂等）的比例显著低于肾功能正常者。Heart：2003，89：1003-1008治疗治疗治疗治疗ACSACS严重肾功能不全严重肾功能不全严重肾功能不全严重肾功能不全（n=786n=786）中度肾功能不全中度肾功能不全中度肾功能不全中度肾功能不全（n=3397n=3397）正常正常正常正常/轻度肾功能不全轻度肾功能不全轻度肾功能不全轻度肾功能不全（n=7591n=7591）院内药物治疗院内药物治疗 ASAASA 氯吡格雷氯吡格雷 ACEIAC

11、EI ARBs ARBs 阻断剂阻断剂 利尿剂利尿剂 他汀他汀 溶栓药溶栓药 GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa91.1%91.1%23.9%23.9%55.7%55.7%6.4%6.4%69.3%69.3%61.6%61.6%33.4%33.4%7.2%7.2%11.3%11.3%92%92%29%29%61.6%61.6%3.8%3.8%74.3%74.3%47%47%42%42%13.3%13.3%16%16%94%94%36.3%36.3%55.7%55.7%2.5%2.5%83.8%83.8%25.2%25.2%53.3%53.3%19.5%19.5%22%22%院内介入治

12、疗院内介入治疗 PCIPCI或或CABGCABG22.6%22.6%30.3%30.3%39.8%39.8%不同肾功不同肾功能分层，能分层，患者用药患者用药比例对比比例对比P0.05ACS合并合并CKD患者患者使用氯吡格雷的安全性使用氯吡格雷的安全性ACSACS合并合并CKDCKD患者出血危险较肾功能正常患者增高，与既患者出血危险较肾功能正常患者增高，与既往研究结果一致，主要是导致小出血发生危险增高往研究结果一致，主要是导致小出血发生危险增高（eGFReGFR各分层组均增高）各分层组均增高）出血出血出血出血类型类型类型类型eGFR:64ml/mineGFR:81.3ml/mineGFR:81.

13、3ml/min安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂氯吡氯吡氯吡氯吡格雷格雷格雷格雷RRRR（95%CI95%CI）安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂氯吡氯吡氯吡氯吡格雷格雷格雷格雷RRRR（95%CI95%CI）安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂氯吡氯吡氯吡氯吡格雷格雷格雷格雷RRRR（95%CI95%CI）危及生命危及生命大出血大出血小出血小出血2.5%2.5%1.7%1.7%2.4%2.4%2.3%2.3%2.3%2.3%5.2%5.2%0.89(0.60-1.31)0.89(0.60-1.31)1.37(0.89-2.12)1.37(0.89-2.12)1.50(1.21-1.50(1.21-1.86)*1.86)*1

14、.6%1.6%0.7%0.7%2.5%2.5%2%2%1.3%1.3%4.8%4.8%1.23(0.78-1.93)1.23(0.78-1.93)1.78(0.95-3.34)1.78(0.95-3.34)1.61(1.27-2.06)1.61(1.27-2.06)1.2%1.2%0.6%0.6%2.3%2.3%2%2%1.2%1.2%5.2%5.2%1.65(1.01-2.7)*1.65(1.01-2.7)*2.05(1.03-4.07)*2.05(1.03-4.07)*2.26(1.56-2.61)*2.26(1.56-2.61)*RR:相对危险相对危险 CI：置信区间：置信区间 *P0.

15、05Eur J Cardiovasc Pref Rehabil.2007,14:312-318ACS合并CKD患者，应用氯吡格雷不增加大出血风险 CREDOCREDO亚组分析的结果提示：肾功能降低的亚组分析的结果提示：肾功能降低的ACSACS患者，应用波立维治患者，应用波立维治疗大出血风险并无显著升高疗大出血风险并无显著升高 基于肌酐清除率对患者进行分层1年时大出血的相对危险RR(95%CI)大出血小出血大或小出血输血GRF90ml/min0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 GRF60-90ml/min大出血小

16、出血大或小出血输血大出血小出血大或小出血输血GRF0.99P0.99n=441n=436P0.99肾功能不全ACS患者的抗血小板治疗小结肾功能不全患者是ACS预后不良的独立危险因素目前无证据显示，对于轻中度肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量严重肾功能不全患者应用目前所取得数据来自小样本研究临床应用需谨慎，严格监测GRF和肌酐等指标肾功能不全患者临床应用方案还需要更的研究以证实。出血并发症及处理（1）轻微初学者检测下继续使用轻微初学者检测下继续使用严重出血者必须停药并中和或逆转抗栓作用严重出血者必须停药并中和或逆转抗栓作用 ASAASA和氯吡格雷都是不可逆的血小板抑制剂，只和氯吡格雷都是不可逆的血小板抑制剂，只用补充新鲜血小板才能缓慢逆转。建议计量用补充新鲜血小板才能缓慢逆转。建议计量1-2u1-2u 出血导致血流动力学异常（低血压）、贫血出血导致血流动力学异常（低血压）、贫血 者需输血；血流动力学稳定，红细胞压积大于者需输血；血流动力学稳定，红细胞压积大于 25%25%或或HBHB大于大于80g/l80g/l者不需输血。者不需输血。血小板输注禁忌 血栓性血小板减少性紫癜（TTP)肝素诱导血小板减少症（HIT)输注效果：治疗有效性最重要指标是临床效果输注无效：两次或两次以上输血小板无效 出血并发症及处理（2）