骨骼系统疾病.ppt

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1、四、髌骨软化症髌骨软化症：髌骨软化症：髌骨软化症：髌骨软化症：实质是髌骨的软骨关节面的退行性实质是髌骨的软骨关节面的退行性改变，改变，是髌股间室退变的前奏。常发生于是髌股间室退变的前奏。常发生于3030岁以岁以后。正常髌骨与股骨的排列位置相互适应，组成后。正常髌骨与股骨的排列位置相互适应，组成光滑而活动自如的髌股间室关节面。当反复的屈光滑而活动自如的髌股间室关节面。当反复的屈伸运动和扭转磨擦导致髌骨软骨的损伤退变时，伸运动和扭转磨擦导致髌骨软骨的损伤退变时，此适应关系发生变化，致髌骨外翻外移或高位，此适应关系发生变化，致髌骨外翻外移或高位，外侧髌骰角正常开向外侧，而病理状态下侧开向外侧髌骰角正

2、常开向外侧，而病理状态下侧开向内侧。长期的过度压力损伤，继发关节面下骨质内侧。长期的过度压力损伤，继发关节面下骨质增生退变。表现为髌股关节间隙变窄，宽窄不一；增生退变。表现为髌股关节间隙变窄，宽窄不一；对应关节面不规则增生硬化和囊变，髌韧带肿胀，对应关节面不规则增生硬化和囊变，髌韧带肿胀，髌下脂肪垫密度增高。髌下脂肪垫密度增高。病因：膝关节反复屈伸、扭转病因：膝关节反复屈伸、扭转，半蹲位扭伤半蹲位扭伤，使，使髌骰外侧关节面不断相互撞击、摩擦，时间长了髌骰外侧关节面不断相互撞击、摩擦，时间长了互不协调的摩擦，致使软骨面磨损，就引起了软互不协调的摩擦，致使软骨面磨损，就引起了软骨磨损性损伤，营养欠

3、佳，出现了退行性的改变。骨磨损性损伤，营养欠佳，出现了退行性的改变。也有人认为与内分泌有关，老年动脉硬化、局部也有人认为与内分泌有关，老年动脉硬化、局部血供不足，也是引起此病的原因。血供不足，也是引起此病的原因。另外，现在有人认为：髌骨软化症主要是指膝关另外，现在有人认为：髌骨软化症主要是指膝关节屈伸过程中髌骨在股骨髁间沟内上下滑动的对节屈伸过程中髌骨在股骨髁间沟内上下滑动的对合关系异常，继发性引起髌软骨的变性改变。膝合关系异常，继发性引起髌软骨的变性改变。膝关节内侧韧带紧张和外侧松弛可以引起髌股关节关节内侧韧带紧张和外侧松弛可以引起髌股关节对合异常。对合异常。临床表现：临床表现：髌骨软化症患

4、者自觉走平路的时候不髌骨软化症患者自觉走平路的时候不痛，下楼梯或坐久站起来时会膝痛或膝疲软无力，痛，下楼梯或坐久站起来时会膝痛或膝疲软无力，以上下楼梯最为明显，尤以下楼最困难。休息后以上下楼梯最为明显，尤以下楼最困难。休息后症状消失，活动则加重。运动员于半蹲位起跳过症状消失，活动则加重。运动员于半蹲位起跳过猛时有膝痛或膝软。症状主要出现于半蹲位，这猛时有膝痛或膝软。症状主要出现于半蹲位，这是本病的重要症状。由于髌骨面高低不平，在髌是本病的重要症状。由于髌骨面高低不平，在髌骨下可发生摩擦音，或出现膝关节突然不能屈伸，骨下可发生摩擦音，或出现膝关节突然不能屈伸，即所谓的交锁。稍加活动在髌骨下发出清

5、脆响声即所谓的交锁。稍加活动在髌骨下发出清脆响声后又能活动。反复损伤后，髌下脂肪垫出现反应后又能活动。反复损伤后，髌下脂肪垫出现反应性炎性增厚，故在过伸时也可引起疼痛，同时还性炎性增厚，故在过伸时也可引起疼痛，同时还反复出现关节积液。用手按压膝关节前方的髌骨，反复出现关节积液。用手按压膝关节前方的髌骨，常有特殊的钝痛和磨擦感。常有特殊的钝痛和磨擦感。体检：把膝伸直时往下压髌骨并使其上下或内外移动，可以感觉到压痛，甚至能听见粗糙的声响，膝盖屈曲45时更为明显。单腿半蹲试验阳性。治疗：治疗：可以先用按摩方法。先用手捏揉大腿前面可以先用按摩方法。先用手捏揉大腿前面靠膝关节的肌肉，然后用一只手固定住髌

6、骨的下靠膝关节的肌肉，然后用一只手固定住髌骨的下缘，用另一只手的拇指推压髌骨的边缘。这样反缘，用另一只手的拇指推压髌骨的边缘。这样反复刺激可以改善局部血液循环，促进营养供给，复刺激可以改善局部血液循环，促进营养供给，使创伤恢复。使创伤恢复。如果以疼痛为主或痛点较局限，可以做局部封闭如果以疼痛为主或痛点较局限，可以做局部封闭 应注意休息，并进行适当锻炼，以直腿上抬操练应注意休息，并进行适当锻炼，以直腿上抬操练为主，尽量避免负重的膝关节屈伸活动为主，尽量避免负重的膝关节屈伸活动 x线：膝关节屈曲20度摄髌股关节轴位片，观察股骨内外侧髁前面切线与髌骨外侧关节面切线的交角，即外侧髌股角(Laurin角

7、)，正常应开向外侧，而异常的开向内侧。即髌骨外翻外移。五、滑膜骨软骨瘤病五、滑膜骨软骨瘤病 滑膜骨软骨瘤病又称关节骨软骨瘤病，为一种良性、缓慢生长的滑膜病变。以关节腔内多发软骨结节为特征，也可发生于腱鞘、滑液囊或关节旁结缔组织内。病理病理：滑膜下组织多中心性软骨化生，化生结节逐渐长大以蒂与滑膜相连并突入关节腔内，结节小体蒂断裂后所形成的游离体，由关节滑液营养，并逐渐钙化或者骨化。临床特点：多见于中年男性，最好发于膝关节，其次是髋、肩、肘等大关节，其他关节亦可发病。临床可出现关节疼痛、肿胀、僵硬和关节运动绞锁，也可无症状。检查可扪及滑动的小结节。影像表现影像表现:1、X线 见关节软组织肿胀，可见

8、多个或单个圆形或卵圆形边缘光滑的骨化或钙化结节影。小的密度均匀，大的中心为低密度松质骨，周围为高密度环。关节间隙一般正常。2、CT 更清晰显示病灶分布及伴有的滑膜增厚和少量积液。3、MRI 显示关节囊内有多个小结节影，T1WI为等低信号，T2WI见其信号不均。钙化部分呈低信号，未钙化部分呈中等或高信号，可伴有滑膜增厚、强化ABCA：左肩关节正位平片显示关节周围多个小结节高密度影（）；B：轴位CT平扫显示肩关节周围见石榴籽样高密度影（）；C：冠状面MR平扫T2WI显示肩关节内侧石榴籽样低信号影（）六、六、痛风性关节炎痛风性关节炎 嘌呤代谢紊乱，血尿酸增加，尿酸盐沉积于各种间叶组织内引起炎性反应为

9、特征。（一）分类：（一）分类：原发性痛风：先天性嘌呤代谢紊乱，酶的缺陷致高血尿酸。继发性痛风：由于某些血液病、肿瘤化疗药物引起血尿酸症。（二）发病特点：（二）发病特点：1)原发性者中老年男性多见，4060岁高峰。男女约为10:1，有人统计为20:1。2)好发于足部，以第1跖趾关节最常见，约占80.4%，其次为第2、第5跖节和其它跖趾关节，可双侧发病。手部和其它关节也可受累，侵犯四肢大关节的发生率较少、较晚。3)尿酸盐结晶沉积于关节软骨、软骨下骨质、关节周围结构和肾脏，结晶引起局灶坏死，而发生炎症反应，形成肉芽组织。尿酸盐沉积及其周围纤维化即为痛风结节。关节病变主要为软骨变性、滑膜增生和边缘性骨

10、侵蚀，关节强直罕见。（三）病理过程：（三）病理过程：嘌呤代谢障碍尿酸盐结晶沉积于骨、软骨、关节囊、滑囊、韧带、腱鞘及皮下组织滑膜及关节软骨表面尿酸盐结晶沉着(先为第1跖趾关节处，次为第1掌指和踝关节等处)关节周围软组织非对称肿胀关节骨端内和边缘单发或多发穿凿状骨破坏破坏区周围可有骨质硬化关节软骨受侵变薄、关节内纤维组织增生关节间隙变窄，骨性关节面不规则及骨质破坏继发关节退行性变、骨关节面硬化和骨赘形成晚期关节严重破坏变形半脱位或关节强直（四）、临床分期：（四）、临床分期：无症状期、急性痛风性关节炎期和慢性期。无症状期、急性痛风性关节炎期和慢性期。主要表现：(1)局部疼痛：常于夜间突然发作，红、

11、肿、热、痛、功能受限，体温可升高，关节内有渗液，通常症状12天内达到高峰，持续12周后可自行缓解，一般90%侵犯一个关节。（2）痛风多次发作后，关节内尿酸盐沉着逐渐增多，疼痛发作逐渐濒繁，而且发作所涉及的关节也增多，多年反复发作，造成严重的后果:a.关节畸形僵直：关节破坏、脱位或半脱位、关节强直（以纤维性多见）。b.痛风结石形成。c.肾脏病变10%30%有肾结石，肾绞痛。d.心血管病变：动脉硬化痛风石沉积于心办膜，可造成循环障碍。（五）实验室检查：a.血尿酸测定：一般95%超过6mg/ml，其中约43.5%超过10mg/ml。b.急性发作期：白细胞和中性白细胞可增多，血沉加快，有的可高达100

12、mm/h以上。c.24小时尿的尿酸测定：一般均在正常范围内（小于11.8mmol/24h）。d.关节滑液沉淀物中，有针状结晶。（4）合并症：a.肥胖病：约占50%。b.50%有高血压，血管疾病（动脉硬化）、肾功能障碍。c.肾结石。（六）、X线表现：痛风的X线表现按其病程可分为早、中、晚三期：痛风发病5年l0年潜伏期可无任何X表现。（1）早期仅表现为关节软组织对尿酸盐沉积的炎性反应，表现为关节软组织偏侧性肿胀，多始于第一跖趾关节。（2）进展期，关节周围软组织出现结节状钙化影(痛风结节钙化)，并逐渐增多，痛风石压迫或侵蚀骨端边缘或关节软骨下骨质，出现小的圆形或不规则穿凿状骨质破坏，边缘锐利，约25

13、mm，周围可有或无硬化缘。压迫骨皮质呈波浪状凹陷。严重的多个破坏区相互融合，呈蜂窝状。（3）晚期：关节软骨受侵，间隙变窄，继发退变，最后关节破坏变形伴增生、半脱位和强直畸形。AB 痛风性关节炎A：右足正位平片显示第一跖趾关节内侧局部骨质破坏（）；B：右手正位平片显示多发指间关节及掌指关节骨质破坏、关节间隙不均匀狭窄、关节面下囊变，多个指间关节明显错位（）七、肥大性骨关节病 肥大性骨关节病，有原发性(遗传性)和继发性两类，前者占35。二者均以杵状指、长骨对称性骨膜增生及关节肿痛为特征。【临床和病理临床和病理】原发性原发性者通常为儿童和青年，常同时有颜面皮肤者通常为儿童和青年，常同时有颜面皮肤增厚

14、，也称为增厚，也称为皮肤骨膜肥厚症皮肤骨膜肥厚症。继发性继发性者见于任何年龄。者见于任何年龄。常与肿瘤和感染有关常与肿瘤和感染有关，绝大多数伴胸内病变绝大多数伴胸内病变。骨关节受累的。骨关节受累的x x线改变和临线改变和临床症状有时先于胸部病变。床症状有时先于胸部病变。临床表现主要为临床表现主要为杵状指、骨膜炎和关节滑膜炎杵状指、骨膜炎和关节滑膜炎引引起的症状。起的症状。【影像学表现影像学表现】x x线：原发性和继发性的线：原发性和继发性的X X线表现相同。线表现相同。（1 1）主要为管状骨对称性骨膜新生骨）主要为管状骨对称性骨膜新生骨。常见于尺桡常见于尺桡骨和胫腓骨，骨和胫腓骨，也可累及近位

15、指骨、掌骨和跖骨，肱也可累及近位指骨、掌骨和跖骨，肱骨和股骨受累少见。开始存骨干和干骺端，为单层骨和股骨受累少见。开始存骨干和干骺端，为单层平行状，病变发展则变为多层平行状，并可扩展到平行状，病变发展则变为多层平行状，并可扩展到骨骺，最后骨内膜也可受累。骨骺，最后骨内膜也可受累。（2 2）杵状指）杵状指(趾趾)为末节软组织增厚为末节软组织增厚，末节，末节指指(趾趾)骨骨甲粗隆吸收，末端变尖。甲粗隆吸收，末端变尖。（3 3）膝、踝、肘和腕）膝、踝、肘和腕等的关节炎仅表现为等的关节炎仅表现为关节囊肿关节囊肿胀胀，关节面和关节间隙无改变。，关节面和关节间隙无改变。【诊断与鉴别诊断】主要根据X线显示长

16、骨对称性骨膜新生骨，杵状指及发现原发疾病等进行诊断。本病应与骨内膜增生症、氟中毒等疾病鉴别。八、色素沉着绒毛结节性滑膜炎色素沉着绒毛结节性滑膜炎(pigmented vitlonodular synovitis)是一种原因不明的关节病变，主要累及关节滑膜、滑液囊和腱鞘。病理：病理：主要表现为滑膜增厚呈绒毛状或结节状主要表现为滑膜增厚呈绒毛状或结节状 ,血管翳形成伴有出血性含铁血黄素沉积。血管翳形成伴有出血性含铁血黄素沉积。临床：临床：病灶可以是弥漫性的或结节样的。以病灶可以是弥漫性的或结节样的。以青壮青壮年年多见，通常为单关节受累，多见，通常为单关节受累，好发膝关节好发膝关节。发病发病缓慢，病

17、程长缓慢，病程长。受累关节以。受累关节以疼痛、肿胀疼痛、肿胀为主，有为主，有活动受限。活动受限。关节周围触及肿块。关节囊积液呈巧关节周围触及肿块。关节囊积液呈巧克力色克力色。病变发生于腱鞘的以女性较多。病变发生于腱鞘的以女性较多。影像学表现：x线：增厚的滑膜因含铁血黄素沉积呈均匀性高密度分叶状软组织肿块。一般无钙化。可以有关节囊积液，X线难以分辨是积液还是滑膜肥厚。关节面下或关节旁骨质可出现压迫性侵蚀呈多发性囊性病灶，其边缘清晰，有薄的硬化边。病变关节周围骨质不疏松为其特点。晚期关节间隙进行性狭窄，一般无骨赘形成。侵犯腱鞘的病变主要侵犯手的小关节，最多见为食指和中指，X线多仅显示软组织肿块，有

18、时相邻骨质广泛压迫性侵蚀。CT：表现为关节内及周围的软组织肿块，及骨侵蚀病灶。MRI：敏感而有特异性。表现为关节周围软组织肿块呈T1低信号，T2高信号内见低信号含铁血黄素沉积的低信号影，增生的滑膜及血管翳和囊变、液体均表现为高信号。增强扫描增生的滑膜和血管翳明显强化，而滑液不强化，可鉴别。本病的诊断：X线常表现正常，或仅表现为软组织肿块。CT上肿块及骨侵蚀无特异性。MRI平扫T1、T2及增强扫描是最好的诊断方法。鉴别诊断：滑膜肉瘤，血友病性关节炎、类风关。第十七节脊柱病变一、脊椎退行性变多为生理性老化过程，一般不引起明显症状，或只有颈、腰背部僵硬或疼痛。并发椎间盘突出、椎管狭窄或脊椎滑脱时，常

19、压迫脊髓、神经根和椎管，引起相应症状和体征。遗传性、自身免疫性、急性创伤或慢性劳损等原因。也可促使脊椎发生退行性变。包括椎间盘、椎间关节和韧带的退变。椎间盘退变包括：椎间盘退变包括：纤维环退变纤维环退变：出现网状、玻璃样变及：出现网状、玻璃样变及裂隙改变，并向周围裂隙改变，并向周围膨出膨出，可有，可有钙化钙化；软骨终板退变软骨终板退变：表：表现为软骨细胞坏死、囊变、钙化和裂隙；现为软骨细胞坏死、囊变、钙化和裂隙；髓核退变髓核退变：主要：主要表现为脱水、碎裂有时可出现气体表现为脱水、碎裂有时可出现气体(“(“真空真空”现象现象)和钙和钙化。化。椎间关节退行性变：多为椎间盘退行性变以后导致的椎椎间

20、关节退行性变：多为椎间盘退行性变以后导致的椎间关节异常活动和间关节异常活动和失稳失稳所致。关节间隙变窄，软骨下骨质所致。关节间隙变窄，软骨下骨质增生、硬化增生、硬化，脱位等。，脱位等。韧带韧带退行性变：脊椎失稳引起周围韧带受力增，出现退行性变：脊椎失稳引起周围韧带受力增，出现钙钙化或骨化化或骨化，多见于前纵韧带、后纵韧带和黄韧带。，多见于前纵韧带、后纵韧带和黄韧带。脊椎骨骼改变：骨髓水肿、脂肪沉积和骨质增生。脊椎骨骼改变：骨髓水肿、脂肪沉积和骨质增生。继发性改变：继发性改变：椎管椎管、椎间孔及侧隐窝的继发性、椎间孔及侧隐窝的继发性狭窄狭窄。x线：脊柱生理弯曲变直、侧弯，椎间隙变窄，许莫氏结节。

21、椎体终板骨质增生、硬化，边缘部唇样骨赘形成，最者可连成骨桥。椎间关节间隙变窄，关节面硬化，关节突变尖及脊椎不稳，如前移、异常旋转等。CT：椎间盘膨出，可伴弧形钙化。硬膜囊受压，脊髓可有或无受压移位。有时可显示椎间盘“真空”征象，髓核钙化。椎体边缘部唇样骨质增生、硬化。黄韧带肥厚、钙化表现为椎板内侧高密度影，硬膜囊侧后缘受压、移位。后纵韧带肥厚、钙化或骨化。MRl：椎间盘变性表现为椎间隙变窄，T2WI上椎间盘呈中低信号。椎间盘内积气或钙化呈低信号或无信号区。椎间盘膨出显示为纤维环低信号影向四周均匀膨隆，硬膜囊前缘和两侧椎问孔脂肪呈光滑、对称弧形压迹，髓核仍位于纤维环之内。椎体边缘骨质增生或骨赘表

22、现为椎体终板前后缘骨皮质呈三角形外突的长Tl短T2信号 二、椎间盘突出临床与病理 椎间盘由纤维环、髓核与软骨板三部分构成，前方与侧方的纤维环最厚且最坚韧，和坚强的前纵韧带紧密附着。后方的纤维环最薄，与后纵韧带疏松相连。椎间盘突出即纤维环破裂髓核突出，由于以上解剖结构的原因，大多数病变均为后纤维环破裂，髓核向后突出压迫周围组织和神经根，引发临床症状。椎间盘突出包括：1）纤维环没有完全破裂的髓核局限性突出2）髓核通过破裂的纤维环向外局限性脱出椎间盘髓核变性、纤维环裂隙，周围韧带松弛等是椎间盘突出的内因急性或慢性损伤造成椎间盘内压增加为纤维环破裂及髓核突出的外因 椎间盘突出依其部位不同，可分为：后正

23、中型、后外侧型、外侧型 临床：椎间盘突出多发生于青壮年，男性多见，常有椎间盘突出多发生于青壮年，男性多见，常有外伤或反复慢性损伤史。外伤或反复慢性损伤史。多见于活动度较大部位，可发生在颈椎，胸椎与腰椎，但以下段腰椎最常见。可发生在颈椎，胸椎与腰椎，但以下段腰椎最常见。多发生颈4-5、颈5-6、颈6-7及腰4-5和腰5骶1椎间盘，发病时患部脊椎运动受限，发病时患部脊椎运动受限，颈、腰部疼痛并产疼痛并产生神经根受压迫症状，且可有放射性痛。生神经根受压迫症状，且可有放射性痛。影像学表现影像学表现 1 1X X线平片线平片椎间隙狭窄，特别是后宽前窄。椎间隙狭窄，特别是后宽前窄。椎体边缘骨赘，系因椎间盘

24、退行性变所致。椎体边缘骨赘，系因椎间盘退行性变所致。脊椎排列变直或有侧弯现象。脊椎排列变直或有侧弯现象。髓核经相邻上下椎体软骨板的薄弱区突入椎体松质髓核经相邻上下椎体软骨板的薄弱区突入椎体松质骨内，形成压迹，称为骨内，形成压迹，称为SchmorlSchmorl结节结节，可于椎体上，可于椎体上或下面显示一圆形或半圆形凹陷区，其边缘有硬化。或下面显示一圆形或半圆形凹陷区，其边缘有硬化。椎间盘结构属软组织密度，椎间盘结构属软组织密度，X X线不能直接观察，仅线不能直接观察，仅靠椎间隙和椎体骨质改变等间接征象，推测病变的靠椎间隙和椎体骨质改变等间接征象，推测病变的存在，诊断受到较大的限制。因此，临床拟

25、诊椎间存在，诊断受到较大的限制。因此，临床拟诊椎间盘突出的患者，一都应作盘突出的患者，一都应作CTCT或或MRIMRI检查。检查。2 2CT CT CTCT上椎间盘的密度低于椎体但高于脊膜囊。分为椎间盘上椎间盘的密度低于椎体但高于脊膜囊。分为椎间盘变性、椎间盘膨出、椎间盘突出。变性、椎间盘膨出、椎间盘突出。椎间盘椎间盘膨出膨出的的CTCT表现为表现为椎间盘的边缘均匀地超出相邻椎椎间盘的边缘均匀地超出相邻椎体终板的边缘体终板的边缘，椎间盘后缘与相邻椎体终板后缘形态一致，椎间盘后缘与相邻椎体终板后缘形态一致即向前微凹，也可呈平直或对称性均匀一致的轻度弧形，即向前微凹，也可呈平直或对称性均匀一致的轻

26、度弧形，硬膜外脂肪层清晰，硬膜囊无明显受压、变形。硬膜外脂肪层清晰，硬膜囊无明显受压、变形。椎间盘椎间盘突出突出时，直接征象是时，直接征象是突出于椎体后缘的弧形软组织突出于椎体后缘的弧形软组织密度影密度影；间接征象是硬膜外脂肪层受压、变形甚至消失，；间接征象是硬膜外脂肪层受压、变形甚至消失，硬膜囊受压和一侧神经根鞘受压。硬膜囊受压和一侧神经根鞘受压。CTCT显示颈椎间盘突出要比腰椎困难，主要是由于颈椎间显示颈椎间盘突出要比腰椎困难，主要是由于颈椎间盘较薄，颈段硬脊膜外脂肪少，对比差的缘故盘较薄，颈段硬脊膜外脂肪少，对比差的缘故 腰椎椎间盘突出 A：腰椎侧位平片，B：轴位CT平扫腰椎侧位平片显示

27、腰4/5椎间隙变窄且前窄后宽；CT平扫显示椎管内右外侧舌状软组织影，硬膜囊受压移位，右侧神经根被“淹没”3MRI MRI矢状面图像上突出的椎间盘呈半球状、舌状向后方或侧后方伸出髓核游离可位于椎间盘水平，也可移位于椎间盘上或下方的椎体后方脊髓受压髓出现信号异常，T1WI等低信号、T2WI高信号(脊髓脱髓鞘)。三、椎管狭窄椎管狭窄是指构成椎管的脊椎、软骨和软组织异常，引起椎管有效容积减少。压迫脊髓、神经和血管等结构而引起一系列的临床症状和休征。椎管狭窄常见于颈段和腰段。分先天性和获得性两类。前者少见，见于软骨发育不全、粘多糖和椎弓根肥大等疾病。后者是继发于骨或（和）椎管内四周软组织肥厚所致的均匀性

28、狭窄。主要病理改变为椎体后缘骨质增生、椎间关节退变、椎间盘膨出或突出、韧带肥厚或钙化(后纵韧带、黄韧带)等。依狭窄部位可分：中心型椎管狭窄；侧隐窝狭窄；神经孔狭窄。影像学表现：侧位平片测量椎管矢状径对骨性椎管狭窄有诊断意义。一般颈椎管矢状径正常大于13mm。10mm13mm时为相对狭窄，10mm为狭窄；腰椎管矢状径正常18mm，1 5mm 18mm为相对狭窄。15mm为狭窄。CTCT表现为：表现为：椎体后缘骨赘向椎管内突入；椎体后缘骨赘向椎管内突入；椎椎间盘退变膨出和上关节突肥大，为造成腰椎侧隐间盘退变膨出和上关节突肥大，为造成腰椎侧隐窝狭窄的主要原因。侧隐窝前后径在窝狭窄的主要原因。侧隐窝前

29、后径在2mm2mm以下可以下可肯定为狭窄，肯定为狭窄，2 24mm4mm为可疑狭窄；为可疑狭窄；黄韧带或黄韧带或后纵韧带肥厚、骨化。后纵韧带骨化多见于颈椎，后纵韧带肥厚、骨化。后纵韧带骨化多见于颈椎，可严重压迫脊髓。可严重压迫脊髓。椎体滑脱可引起椎管狭窄，椎体滑脱可引起椎管狭窄，CTCT可发现椎板峡部裂或引起滑脱的椎间盘和韧带可发现椎板峡部裂或引起滑脱的椎间盘和韧带的退行性变。的退行性变。MRlMRl：多平面成像显示椎管狭窄更清楚。：多平面成像显示椎管狭窄更清楚。四、椎体边缘软骨结节椎体前缘软骨结节，又称椎缘骨、边缘骨、椎体边缘体、永存骨骺和椎角离断体等。椎体后缘软骨结节，多见于腰椎。椎体前缘

30、软骨结节椎体前缘软骨结节发病机制发病机制包括外伤、永存骨骺包括外伤、永存骨骺及椎间盘突出等。目前，均倾向于后者，即及椎间盘突出等。目前，均倾向于后者，即在异在异常外力的作用下诱发髓核突出，使得椎体环状骨常外力的作用下诱发髓核突出，使得椎体环状骨骺与椎体分离形成三角形骨块。骺与椎体分离形成三角形骨块。椎体后缘软骨椎体后缘软骨结节曾被误为椎体后缘撕脱骨折但手术病理征结节曾被误为椎体后缘撕脱骨折但手术病理征f f刿其发病及构成与椎缘骨类似，实质为边缘性软刿其发病及构成与椎缘骨类似，实质为边缘性软骨结节的一种特殊类型。骨结节的一种特殊类型。病变主要由疝入的髓核病变主要由疝入的髓核和软骨成分，骨质缺损区

31、及掀起的骨块所构成和软骨成分，骨质缺损区及掀起的骨块所构成，唯两者发生部位不同而已。因此，将两者统称为唯两者发生部位不同而已。因此，将两者统称为椎体边缘软骨结节更为恰当。椎体边缘软骨结节更为恰当。临床表现：椎体前缘软骨结节：发病年龄和性别无差异，病程不等有症状者多为腰腿疼。约半数无症状：椎体后缘软骨结节：少数有外伤史，发病年龄以20岁30岁居多，均有明显腰腿疼症状。x x线：椎体前缘软骨结节以腰椎多见约线：椎体前缘软骨结节以腰椎多见约9494发生发生于于腰腰4 4前上前上/下角下角，多为单椎体单发。也可合并，多为单椎体单发。也可合并SchmorlSchmorl结节及椎间盘突出。结节及椎间盘突出

32、。侧位片上侧位片上椎体前椎体前缘上下角见大小不一的三角形骨块，周边硬化如缘上下角见大小不一的三角形骨块，周边硬化如皮质，内为松质后缘为一斜面，与椎体缺损区皮质，内为松质后缘为一斜面，与椎体缺损区相对应。骨块与椎体之间夹有一条厚薄一致的透相对应。骨块与椎体之间夹有一条厚薄一致的透亮带。亮带。椎体后缘软骨结节好发于腰椎后上、下缘，椎体后缘软骨结节好发于腰椎后上、下缘，以腰以腰4 4后下角多见后下角多见，一般为单椎体发病，亦可多椎体发，一般为单椎体发病，亦可多椎体发病。侧位片示椎体后上病。侧位片示椎体后上/下缘有弧状或切迹状骨质下缘有弧状或切迹状骨质缺损，边缘硬化或毛糙不整。与缺损区相对应，缺损，边

33、缘硬化或毛糙不整。与缺损区相对应，有类圆形、锥形或不规则形骨块翘起并突人椎管有类圆形、锥形或不规则形骨块翘起并突人椎管内骨块全部或部分与椎体分离。内骨块全部或部分与椎体分离。CT：椎体前缘软骨结节表现为椎体前部半圆形或梭形骨质缺损，位于椎体前1/3边缘硬化，缺损区CT值约70HU90HU与同层面椎间盘等密度。游离骨块位于缺损区前方，呈长条状或节段状，周围无软组织肿块。椎体后缘软骨结节的局限性骨质缺区则位于椎体后l/21/3表现类似椎体前缘软骨结节。缺损区后方骨块突入椎管内，全部或部分与椎体分离，椎管狭窄，硬膜囊受压，多数病例均合并有同层面椎问盘突出。MRl：椎体前或后上下缘骨缺损区与同层面椎间

34、盘等信号周围硬化带呈T1短T2 信号，游离的骨块亦长T1短T2信号。腰椎后缘软骨结节可同时合并硬膜囊或脊髓受压、变形及移位。五、脊椎滑脱真性滑脱：确实存在椎关节间部（峡部）缺损，且椎体滑动者假性滑脱：因椎间盘和椎间小关节病变椎体滑动，椎弓根完整分椎弓崩裂性滑脱和退变性脊椎滑脱一、椎弓崩裂性滑脱 椎弓崩裂指椎弓关节间部或椎弓缺损引起椎体向前滑移，好发于第5及第4腰椎椎弓 临床：椎弓崩裂多见于3050岁男性，可分一侧性或两侧性 好发于L5、L4，两侧的椎弓崩裂，才会引起脊柱的滑脱 下腰部持续或间歇疼痛，可伴一侧或双侧下肢放射痛 影像表现:椎弓峡部不连是椎弓崩裂的直接征象，双斜位平片是其常规检查 左

35、、右斜位上，正常椎弓附件投影似猎狗形：狗嘴为同侧横突 狗耳为上关节突 狗眼为椎弓根切面投影 狗颈为关节间部即峡部 前后腿为同侧和对侧的下关节突 狗体为椎弓，狗尾巴为对侧横突(椎弓崩裂时，在狗颈部有一透亮裂隙，称项圈征)(二二)退变性脊椎滑脱退变性脊椎滑脱 退变性脊椎滑脱曾被称为假性脊椎滑脱。根据退变性脊椎滑脱曾被称为假性脊椎滑脱。根据椎体移位的方向可分为前滑脱、后滑脱和侧方滑椎体移位的方向可分为前滑脱、后滑脱和侧方滑脱，其中以前滑脱多见，侧方滑脱少见。脱，其中以前滑脱多见，侧方滑脱少见。本病主要病理改变是由于椎间关节和椎间盘的本病主要病理改变是由于椎间关节和椎间盘的退变以及其他因素异常，包括椎

36、间关节面方向的退变以及其他因素异常，包括椎间关节面方向的发育异常、椎体周围软组织发育异常、椎体周围软组织(肌肉和韧带肌肉和韧带)和盆腹和盆腹部肌肉松弛等，所导致的一个或多个椎体连同椎部肌肉松弛等，所导致的一个或多个椎体连同椎弓的移位，而椎弓保持完整。椎体移位导致继发弓的移位，而椎弓保持完整。椎体移位导致继发性椎管、椎间孑性椎管、椎间孑L L和侧隐窝狭窄。椎体移位还引起和侧隐窝狭窄。椎体移位还引起椎间关节过渡运动，导致或加重椎问关节退行性椎间关节过渡运动，导致或加重椎问关节退行性变。晚期出现椎间关节半脱位、关节变形、关节变。晚期出现椎间关节半脱位、关节变形、关节囊及黄韧带钙化或骨化。囊及黄韧带钙

37、化或骨化。脊椎滑脱的分度：正常情况下各椎体的前、后缘均分别构成连续的自然弧形线脊椎滑脱的存在诊断及滑脱程度判断是以其下的椎体为基准将发生椎弓崩裂的下一椎体的上面均分四等分，滑脱分四度：椎体前移占下一椎体上缘的1/4时，为度滑脱 椎体前移占下一椎体上缘的2/4时，为度滑脱椎体前移占下一椎体上缘的3/4时，为度滑脱椎体前移占下一椎体上缘的4/4时，为度滑脱腰椎滑脱腰椎矢状面MR平扫T2WI显示腰4及以上椎体向前2滑脱L5椎弓峡部不连第十八节 软组织病变 与骨肿瘤相比，与骨肿瘤相比，X X线平片对软组织肿瘤和瘤样病线平片对软组织肿瘤和瘤样病变的诊断价值不大。虽平片有时变的诊断价值不大。虽平片有时 可

38、发现软组织可发现软组织肿胀或肿块，但难于了解肿瘤的确切位置和性质，肿胀或肿块，但难于了解肿瘤的确切位置和性质，对深部的或较小的肿瘤对深部的或较小的肿瘤 则难于发现。因此，平则难于发现。因此，平片阴性并不能否定软组织肿瘤的诊断。片阴性并不能否定软组织肿瘤的诊断。CTCT在多数在多数情况下能很好地显示软组织的解剖结构和软组织情况下能很好地显示软组织的解剖结构和软组织肿瘤，肿瘤，CTCT还可辨认出脂肪、出血和钙化等对肿瘤还可辨认出脂肪、出血和钙化等对肿瘤定性也很有帮助。但是在软组织器官间缺乏脂肪定性也很有帮助。但是在软组织器官间缺乏脂肪组织的情况下组织的情况下(患者消瘦或在四肢远端等部位患者消瘦或在

39、四肢远端等部位)，或有伪影存在时，或有伪影存在时，CTCT对软组织肿瘤的定位和定性对软组织肿瘤的定位和定性诊断仍存有一定的困难。由于诊断仍存有一定的困难。由于MRIMRI在不同的软组在不同的软组织间有良好的对比度和具有多平面成像的能力，织间有良好的对比度和具有多平面成像的能力，已成为软组织肿瘤影像学检查的首选方法。已成为软组织肿瘤影像学检查的首选方法。一般而言，良性软组织肿瘤生长比较缓慢，边界一般而言，良性软组织肿瘤生长比较缓慢，边界清楚锐利，密度或信号均匀。而恶性肿瘤生长较清楚锐利，密度或信号均匀。而恶性肿瘤生长较快，多数肿瘤体积较大，且因其浸润性生长而边快，多数肿瘤体积较大，且因其浸润性生

40、长而边界不清楚或呈不规则的边缘。由于其内多有坏死界不清楚或呈不规则的边缘。由于其内多有坏死或出血而使其信号或密度不均匀。多发性的小班或出血而使其信号或密度不均匀。多发性的小班片状钙化较多见于恶性肿瘤。少数软组织肿瘤可片状钙化较多见于恶性肿瘤。少数软组织肿瘤可侵犯邻近骨。良性肿瘤可引起邻近骨的压迫性缺侵犯邻近骨。良性肿瘤可引起邻近骨的压迫性缺损，其边缘光整甚至可见硬化边，而恶性肿瘤常损，其边缘光整甚至可见硬化边，而恶性肿瘤常引起邻近骨的破坏。恶性肿瘤常引起周围软组织引起邻近骨的破坏。恶性肿瘤常引起周围软组织的水肿，组织增厚边缘模糊，在的水肿，组织增厚边缘模糊，在MRIMRI上呈上呈TlWITlW

41、I低低信号、信号、T2WIT2WI高信号影。如果综合考虑上述征象并高信号影。如果综合考虑上述征象并结合临床，对软组织肿瘤良恶性的判定是很有帮结合临床，对软组织肿瘤良恶性的判定是很有帮助的。助的。由于大多数软组织良恶性肿瘤的密度或信号强度都基本相由于大多数软组织良恶性肿瘤的密度或信号强度都基本相似，即在似，即在CTCT上表现为中等密度而在上表现为中等密度而在MRIMRI上表现为上表现为T1WIT1WI低低信号、信号、T2WIT2WI高信号。不同组织来源的肿瘤的密度或信号高信号。不同组织来源的肿瘤的密度或信号强度可以相似，而同一组织来源的肿瘤其密度或信号强度强度可以相似，而同一组织来源的肿瘤其密度

42、或信号强度在不同的病例又可有不同，因此，在多数情况下仅凭肿块在不同的病例又可有不同，因此，在多数情况下仅凭肿块的密度或信号强度是不能确定肿瘤的组织来源和良恶性的。的密度或信号强度是不能确定肿瘤的组织来源和良恶性的。少数良性肿瘤具有一定的形态、密度和信号特点，我们可少数良性肿瘤具有一定的形态、密度和信号特点，我们可据此作出正确的诊断。如软组织内的囊肿多见于关节附近，据此作出正确的诊断。如软组织内的囊肿多见于关节附近，其边缘锐利，密度或信号均匀，其其边缘锐利，密度或信号均匀，其MRMR信号特点与水相似，信号特点与水相似，注射对比剂后囊内无强化。脂肪瘤是最常见的软组织良性注射对比剂后囊内无强化。脂肪

43、瘤是最常见的软组织良性肿瘤，由成熟的脂肪组织形成，其密度与皮下脂肪相似，肿瘤，由成熟的脂肪组织形成，其密度与皮下脂肪相似，其其MRMR信号特点也与皮下脂肪相同，因而诊断不难信号特点也与皮下脂肪相同，因而诊断不难(图图2-l-2-l-28)28)。但是分化好的脂肪母细胞型脂肪肉瘤其密度和信号。但是分化好的脂肪母细胞型脂肪肉瘤其密度和信号特点与脂肪瘤相似，鉴别存在一定困难。血管瘤也是常见特点与脂肪瘤相似，鉴别存在一定困难。血管瘤也是常见的软组织良性肿瘤之一，在的软组织良性肿瘤之一，在TlWITlWI上其信号略高于肌肉，而上其信号略高于肌肉，而在在T2WIT2WI上呈明显的高信号，边缘多不规则，肿瘤

44、内常见上呈明显的高信号，边缘多不规则，肿瘤内常见脂肪、纤维索条影和扭曲扩张的血管，如在脂肪、纤维索条影和扭曲扩张的血管，如在CTCT上见到静上见到静脉石影即可明确诊断脉石影即可明确诊断 X X线线：肌肉、肌腱、韧带、筋膜、血管和神经等软组织的密度差不大肌肉、肌腱、韧带、筋膜、血管和神经等软组织的密度差不大在皮下、肌间和关节囊内外脂肪组织的衬托下可显示某些结构在皮下、肌间和关节囊内外脂肪组织的衬托下可显示某些结构 CTCT：CTCT密度分辨率这比密度分辨率这比X X线高，可分辨脂肪、肌肉和血管等结构线高，可分辨脂肪、肌肉和血管等结构MRIMRI：显示软组织比显示软组织比CTCT好，清晰显示脂肪、

45、肌肉、纤维组织和血管好，清晰显示脂肪、肌肉、纤维组织和血管脂肪在脂肪在T1WIT1WI和和T2WIT2WI上均为高信号，脂肪抑制序列呈低信号上均为高信号，脂肪抑制序列呈低信号骨骼肌骨骼肌T1WIT1WI中低、中低、T2WIT2WI低信号，肌腱和韧带均为低信号影低信号，肌腱和韧带均为低信号影血管因其存在流空现象，在血管因其存在流空现象，在T1WIT1WI和和T2WIT2WI上均呈低或无信号上均呈低或无信号12345678910图4-4-1 盆腔冠状面MR平扫T2WI1.皮下脂肪2.腰大肌3.髂外血管4.膀胱5.股骨头6.耻骨7.肌间筋膜8.耻骨肌9.股中间肌和股外侧肌10.内收肌组图4-4-1

46、盆腔冠状面MR平扫T2WI1.皮下脂肪2.腰大肌3.髂外血管4.膀胱5.股骨头6.耻骨7.肌间筋膜8.耻骨肌9.股中间肌和股外侧肌10.内收肌组一、软组织钙化与骨化性疾病软组织钙化指软组织因病变产生的钙化，也有原因不明的钙化钙化可发生于肌肉、肌腱、关节囊、血管以及淋巴结等组织内软组织钙化在X线及CT上多为环形、半环形或点状高密度影软组织的骨化见于骨化性肌炎或骨膜和软组织内的成骨性肿瘤前者常为片状，环状，后者为软组织块内絮状或针状高密度影CT上钙(骨)化灶CT值在100HU以上，MRI上钙(骨)化为低信号 腹主动脉钙化截瘫后软组织钙化骨化性肌炎骨化性肌炎二、软组织脓肿软组织肿胀指因炎症、水肿、出

47、血或脓肿而引起软组织肿胀指因炎症、水肿、出血或脓肿而引起的软组织肿大膨胀的软组织肿大膨胀X X线上病变区密度略高于邻近正常软组织，炎症、线上病变区密度略高于邻近正常软组织，炎症、水肿其边界不清水肿其边界不清组织层次模糊，皮下脂肪层可出现网状结构，脓组织层次模糊，皮下脂肪层可出现网状结构，脓肿边界相对较清楚肿边界相对较清楚CTCT上水肿表现为局部肌肉肿胀，肌间隙模糊，邻上水肿表现为局部肌肉肿胀，肌间隙模糊，邻近皮下脂肪网状影近皮下脂肪网状影血肿为边界清楚或不清楚的高密度，脓肿呈较低血肿为边界清楚或不清楚的高密度，脓肿呈较低密度影，环形强化密度影，环形强化MRIMRI上水肿上水肿T1WIT1WI呈

48、低信号、呈低信号、T2WIT2WI呈高信号，肌肉呈高信号，肌肉间界限模糊或消失间界限模糊或消失坏死液化区坏死液化区T1WIT1WI多呈低信号、多呈低信号、T2WIT2WI高信号，周高信号，周边常可见一低信号环边常可见一低信号环 三三、软组织肿瘤软组织肿瘤指软组织内肿瘤或肿瘤样病变及其他病变所形成的肿块性改变X线显示局部软组织肿胀及低密度脂肪和高密度的钙化与骨化CT、MRI可显示软组织肿块部位、大小、边缘、密度或信号 肿瘤性肿块有血管瘤、脂肪瘤、神经源性肿瘤、脂肪肉瘤等 脂肪瘤脂肪瘤脂肪瘤脂肪瘤（lipomalipoma）成熟脂肪细胞构成的良性肿瘤，单发或多发，成熟脂肪细胞构成的良性肿瘤，单发或

49、多发，常有一薄层纤维包膜常有一薄层纤维包膜X X线呈边缘规整、清楚的低密度影，其大小不线呈边缘规整、清楚的低密度影，其大小不一，多呈圆或卵圆形一，多呈圆或卵圆形CTCT呈脂肪密度，瘤周有包膜，内部可有分隔，呈脂肪密度，瘤周有包膜，内部可有分隔，增强扫描无强化表现增强扫描无强化表现MRMR信号具特征，信号具特征，T1WIT1WI高信号、高信号、T2WIT2WI较高信号，较高信号，与皮下脂肪信号同与皮下脂肪信号同可发生于含有脂肪组织的任何部位，多见于前可发生于含有脂肪组织的任何部位，多见于前臂、股部、颈肩背部臂、股部、颈肩背部 脂肪肉瘤脂肪肉瘤脂肪肉瘤脂肪肉瘤（liposarcomaliposar

50、coma）为起源于原始间质细胞的恶性肿瘤，多为单发，为起源于原始间质细胞的恶性肿瘤，多为单发，也可多发，有假包膜也可多发，有假包膜CTCT上肿瘤呈长圆形或不规则形，边界不清楚，上肿瘤呈长圆形或不规则形，边界不清楚，密度高于人体脂肪组织密度高于人体脂肪组织脂肪含量少者肿块密度高，恶性程度高，脂肪脂肪含量少者肿块密度高，恶性程度高，脂肪含量多其恶性程度也低含量多其恶性程度也低MRI MRI 示肿瘤为大小不一、形态不整、边界不清、示肿瘤为大小不一、形态不整、边界不清、信号强度不均的肿块信号强度不均的肿块T1WIT1WI、T2WIT2WI多呈不均匀高信号，肿瘤成分不多呈不均匀高信号，肿瘤成分不同，同，