跗骨窦综合征临床与影像.ppt

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1、跗骨窦综合征临床与影像概念n n19571957年，年，OConnorOConnor首先提出了跗骨窦综合症这一首先提出了跗骨窦综合症这一概念，跗骨窦因其特殊的解剖结构及功能很易受概念，跗骨窦因其特殊的解剖结构及功能很易受到损伤，跗骨窦区长期疼痛不缓解即形成跗到损伤，跗骨窦区长期疼痛不缓解即形成跗 骨窦骨窦综合征。综合征。n n这是基于关节轻微不稳定、韧带撕裂、关节纤维这是基于关节轻微不稳定、韧带撕裂、关节纤维 化、腱鞘囊肿、关节去神经等病理改变，对距下化、腱鞘囊肿、关节去神经等病理改变，对距下关节跗骨窦区域慢性疼痛作出的诊断。关节跗骨窦区域慢性疼痛作出的诊断。跗骨窦解剖n n跗骨窦是位于距骨颈

2、和跟骨前上侧之间、由后内跗骨窦是位于距骨颈和跟骨前上侧之间、由后内向前外走行的锥形空腔。其内侧为漏斗形的跗骨向前外走行的锥形空腔。其内侧为漏斗形的跗骨窦管，跗骨窦管的后方紧接载距突。跗骨窦是跟窦管，跗骨窦管的后方紧接载距突。跗骨窦是跟距后关节与前、中关节的分界，其中的主要结构距后关节与前、中关节的分界，其中的主要结构包括脂肪垫、小血管、关节囊、神经末梢、滑囊包括脂肪垫、小血管、关节囊、神经末梢、滑囊和韧带（跟距骨间韧带、颈韧带、以及伸肌下支和韧带（跟距骨间韧带、颈韧带、以及伸肌下支持带的内侧、中间和外侧根）。持带的内侧、中间和外侧根）。跗骨窦解剖n n依据管腔形态部位不同可分为两部分，前外侧部

3、依据管腔形态部位不同可分为两部分，前外侧部管腔较大为管腔较大为 跗骨窦腔，后内侧部管腔较小且长为跗骨窦腔，后内侧部管腔较小且长为跗骨窦管。跗骨窦跗骨窦管。跗骨窦 腔为漏斗形，上壁为距骨前下腔为漏斗形，上壁为距骨前下面，下壁为跟骨前上面，内侧壁为距骨头及距骨面，下壁为跟骨前上面，内侧壁为距骨头及距骨颈，外侧壁为距骨体，外口朝前颈，外侧壁为距骨体，外口朝前 外侧方向，内口外侧方向，内口朝后内方向。外口宽大，内口狭小续为跗骨管。朝后内方向。外口宽大，内口狭小续为跗骨管。跗骨窦管位于跗骨窦腔后部跗骨窦管位于跗骨窦腔后部 。n n跟骨形态不规则，有六面和四个关节面，其上方跟骨形态不规则，有六面和四个关节

4、面，其上方有三个关节面，即前距、中距、后距关节面，分有三个关节面，即前距、中距、后距关节面，分别与距骨的前跟、中跟、后跟关节面相关节组成别与距骨的前跟、中跟、后跟关节面相关节组成前中、后、距下关节，中、后距下关节间有一向前中、后、距下关节，中、后距下关节间有一向外侧开口较宽的沟，称跗骨窦，因其呈长管形，外侧开口较宽的沟，称跗骨窦，因其呈长管形，故又称为跗骨管。故又称为跗骨管。跗骨窦解剖跟骨距骨解剖跟骨距骨解剖n n跗骨窦内有跗骨窦内有5 5条韧带条韧带(颈韧带、骨间韧带和伸肌下颈韧带、骨间韧带和伸肌下支持带的外、中、内侧束支持带的外、中、内侧束)、脂肪组织、动脉吻合、脂肪组织、动脉吻合支及神经

5、末梢。支及神经末梢。n n这些韧带稳定距下关节，并在关节囊前后构成了这些韧带稳定距下关节，并在关节囊前后构成了屏障。这些倾斜通过跗骨孔的韧带被称作是距下屏障。这些倾斜通过跗骨孔的韧带被称作是距下关节的关节的“交叉韧带交叉韧带。跗骨窦解剖距骨下韧带解剖n n颈韧带位于跗骨窦腔外口稍后方，表面与深筋膜颈韧带位于跗骨窦腔外口稍后方，表面与深筋膜附着，封闭跗骨窦腔外口。它位于骨间韧带的中附着，封闭跗骨窦腔外口。它位于骨间韧带的中间，起于跟骨前内侧的颈结节止于距骨颈，是距间，起于跟骨前内侧的颈结节止于距骨颈，是距下韧带中最强壮的韧带，此韧带联结距骨和跟骨，下韧带中最强壮的韧带，此韧带联结距骨和跟骨，有限

6、制距骨向前和向内移位、防止足过度内翻的有限制距骨向前和向内移位、防止足过度内翻的作用。作用。跗骨窦解剖跗骨窦解剖n n骨间韧带较坚韧强厚，位于颈韧带后部，而且比骨间韧带较坚韧强厚，位于颈韧带后部，而且比颈韧带更靠内侧。在冠状面上该韧带与跗骨窦方颈韧带更靠内侧。在冠状面上该韧带与跗骨窦方向平均成向平均成4545角，其走行方向由后内斜向前外通过角，其走行方向由后内斜向前外通过跗骨管。该韧带由前、后两束组成。距跟骨间韧跗骨管。该韧带由前、后两束组成。距跟骨间韧带形如吊带，由于倾型走向和韧带纤维斜行穿过带形如吊带，由于倾型走向和韧带纤维斜行穿过关节，在内翻和外翻运动过程中部分会被拉紧，关节，在内翻和外

7、翻运动过程中部分会被拉紧，有时被称作跗骨窦韧带。有时被称作跗骨窦韧带。距骨下韧带解剖n n骨间韧带由前、后两束组成。前束纤维起于跟骨骨间韧带由前、后两束组成。前束纤维起于跟骨沟的后部，跗骨管底壁前缘，附着于跟骨前距关沟的后部，跗骨管底壁前缘，附着于跟骨前距关节面和中距关节面后方，外侧与颈韧带相邻，向节面和中距关节面后方，外侧与颈韧带相邻，向前上外行，止于距骨颈下方，附骨管顶壁。前束前上外行，止于距骨颈下方，附骨管顶壁。前束相对于后束更靠近前内方，侧面观可见其较后束相对于后束更靠近前内方，侧面观可见其较后束更为倾斜。前束外形呈菱形或宽阔条索状。后束更为倾斜。前束外形呈菱形或宽阔条索状。后束纤维附

8、着于跟骨后距关节面前方，跗骨管后外侧纤维附着于跟骨后距关节面前方，跗骨管后外侧部，行向上内或后上内方，止于距骨后跟关节面部，行向上内或后上内方，止于距骨后跟关节面前方，跗骨管顶壁即距骨沟的底部。前方，跗骨管顶壁即距骨沟的底部。距骨下韧带解剖n n距跟骨间韧带后束纤维附着于跟骨后距关节面前距跟骨间韧带后束纤维附着于跟骨后距关节面前方，跗骨管后外侧部，行向上内或后上内方，止方，跗骨管后外侧部，行向上内或后上内方，止于距骨后跟关节面前方，跗骨管顶壁即距骨沟的于距骨后跟关节面前方，跗骨管顶壁即距骨沟的底部。后束纤维位于关节运动轴下方，向前与伸底部。后束纤维位于关节运动轴下方，向前与伸肌下支持带的内侧根

9、相邻。该韧带与关节囊前部肌下支持带的内侧根相邻。该韧带与关节囊前部紧密相贴，实为关节囊局部增厚形成紧密相贴，实为关节囊局部增厚形成.后束相对于后束相对于前束更靠近后外方。侧面观见该韧带走行方向与前束更靠近后外方。侧面观见该韧带走行方向与足底平面接近垂直，部分稍偏向后。外形可呈梯足底平面接近垂直，部分稍偏向后。外形可呈梯形或宽阔的形或宽阔的“V”V”字形。字形。距骨下韧带解剖距骨下韧带示意图n n伸肌下支持带共伸肌下支持带共3 3个头分别位于跗骨窦内的外侧，个头分别位于跗骨窦内的外侧，中间和内侧。只有外侧头能够明显影响距下关节中间和内侧。只有外侧头能够明显影响距下关节的稳定性。然而，任何一个头的

10、损伤都可以导致的稳定性。然而，任何一个头的损伤都可以导致跗骨窦综合征。距下关节的外周韧带包括跟腓韧跗骨窦综合征。距下关节的外周韧带包括跟腓韧带、距跟外韧带和距跟前韧带，跟腓韧带将跟骨带、距跟外韧带和距跟前韧带，跟腓韧带将跟骨和距骨连接起来，防止跟骨相对于距骨的过度内和距骨连接起来，防止跟骨相对于距骨的过度内翻和内旋。翻和内旋。跗骨窦内有一复杂纤维层，包绕伸肌跗骨窦内有一复杂纤维层，包绕伸肌下支持带下方的伸肌腱滑膜，起保护作用。下支持带下方的伸肌腱滑膜，起保护作用。距骨下韧带解剖n n跗骨窦不仅是距跟关节间的腔隙，还足足踝部活跗骨窦不仅是距跟关节间的腔隙，还足足踝部活动时感受动时感受 伤害和本体

11、感觉的信息源；所有被检跗伤害和本体感觉的信息源；所有被检跗骨窦滑膜中均观骨窦滑膜中均观 察到大量神经元察到大量神经元(游离神经末梢游离神经末梢为主要成分为主要成分)以及很多环层小体、高尔基小体和以及很多环层小体、高尔基小体和RuffiniRuffini小体。由此可见，跗骨窦蕴含一庞大的神小体。由此可见，跗骨窦蕴含一庞大的神经网络，神经损伤和本体感受器功能缺失可能是经网络，神经损伤和本体感受器功能缺失可能是跗骨窦综合征的病因之一。跗骨窦综合征的病因之一。跗骨窦解剖跗骨窦正常MRI表现n n颈韧带：跟骨前外侧走向距骨颈部（颈韧带：跟骨前外侧走向距骨颈部（1 1）；跟距骨间韧）；跟距骨间韧带：最内后

12、，从跟骨斜向距骨（带：最内后，从跟骨斜向距骨（3 3）；下伸肌支持带内）；下伸肌支持带内中外脚：位于跗骨窦外侧。中外脚：位于跗骨窦外侧。跗骨窦五根韧带 跗骨窦综合征病因 n n跗骨窦综合征最常见病为外伤：约跗骨窦综合征最常见病为外伤：约7070的患者有踝关节外的患者有踝关节外伤（内翻伤）史。跗骨窦中的韧带结构具有限制距下关节伤（内翻伤）史。跗骨窦中的韧带结构具有限制距下关节过度内翻的作用。足旋后损伤时，跟腓韧带首先断裂，然过度内翻的作用。足旋后损伤时，跟腓韧带首先断裂，然后是颈韧带、跟距骨间韧带。肌腱韧带损伤及关节创伤后后是颈韧带、跟距骨间韧带。肌腱韧带损伤及关节创伤后纤维化是造成跗骨窦综合症

13、的主要原因。纤维化是造成跗骨窦综合症的主要原因。n n其他其他 约约3030的患者无外伤史，而与足部畸形、痛风性关节的患者无外伤史，而与足部畸形、痛风性关节炎或类风湿性关节炎等有关炎或类风湿性关节炎等有关)；足部；足部 肿瘤也可能引起跗骨肿瘤也可能引起跗骨窦综合征。窦综合征。另外也有医源性跗骨窦综合征的病例报道。另外也有医源性跗骨窦综合征的病例报道。n n70%70%以上是由踝关节损伤以上是由踝关节损伤引起，临床主要症状是足引起，临床主要症状是足外侧部持续疼痛，足后跟外侧部持续疼痛，足后跟部稳定性较差。病理上表部稳定性较差。病理上表现为：窦腔内出血，韧带现为：窦腔内出血，韧带撕裂，疤痕形成，关

14、节滑撕裂，疤痕形成，关节滑膜增生疝入窦腔，周围纤膜增生疝入窦腔，周围纤维组织增生包饶或压迫血维组织增生包饶或压迫血管导致窦腔压力增高。管导致窦腔压力增高。跗骨窦综合征病因 跗骨窦综合征发病机制 n n跗骨窦综合跗骨窦综合 的发病机制尚不明确，目前主要有窦的发病机制尚不明确，目前主要有窦间韧带损伤机制和窦内压力增高机制两种假说。间韧带损伤机制和窦内压力增高机制两种假说。n n骨间韧带对于休息和活动时距下关节稳定起着重骨间韧带对于休息和活动时距下关节稳定起着重要作用，它位于距骨与跟骨之间的中心，并居于要作用，它位于距骨与跟骨之间的中心，并居于小腿延长线上，身体重量自小腿经距骨滑车及滑小腿延长线上，

15、身体重量自小腿经距骨滑车及滑车下方关节面传导至跟骨，因此距跟骨间韧带承车下方关节面传导至跟骨，因此距跟骨间韧带承受强大应力，极易受到牵拉和扭伤。踝关节内翻受强大应力，极易受到牵拉和扭伤。踝关节内翻扭伤时牵拉颈韧带，可使窦口扭伤时牵拉颈韧带，可使窦口 相对增大，距下关相对增大，距下关节内脂肪垫、滑膜等软组织发生嵌顿并瘢痕化或节内脂肪垫、滑膜等软组织发生嵌顿并瘢痕化或挛缩，从而引起疼痛挛缩，从而引起疼痛 。n n窦内压力增高的可能机制，一是踝关窦内压力增高的可能机制，一是踝关 内翻扭伤时内翻扭伤时窦内脂肪垫和滑膜组织受到外力挤压，以后发生窦内脂肪垫和滑膜组织受到外力挤压，以后发生无菌性炎症并异常增

16、生、肥厚、渗出，局部组织无菌性炎症并异常增生、肥厚、渗出，局部组织粘连引起跗骨窦粘连引起跗骨窦 内压增高，窦内软组织镜检可见内压增高，窦内软组织镜检可见纤维组织高度透明变纤维组织高度透明变 性；二是血管损伤后出血，性；二是血管损伤后出血，尤其是静脉壁及其周围软组尤其是静脉壁及其周围软组 织创伤后纤维化改变，织创伤后纤维化改变，使窦内血流进出失衡，局部淤血，使窦内血流进出失衡，局部淤血，血肿机化压迫，血肿机化压迫，引起窦内压升高。引起窦内压升高。跗骨窦综合征发病机制 跗骨窦综合征临床表现 n n有踝关节内翻扭伤史；有踝关节内翻扭伤史；7070由内翻损伤引起，常由内翻损伤引起，常合并外侧韧带损伤，

17、尤其是跟腓韧带损伤。合并外侧韧带损伤，尤其是跟腓韧带损伤。n n局部肿胀，外踝前下方痛及深压痛或伴足底痛；局部肿胀，外踝前下方痛及深压痛或伴足底痛；n n行走、跑步或负重时疼痛可加重，休息后缓解；行走、跑步或负重时疼痛可加重，休息后缓解；n n遇天阴下雨、气候转凉时发作；遇天阴下雨、气候转凉时发作；n n小腿发凉或发软，足趾足底发麻小腿发凉或发软，足趾足底发麻 (病变组织引起病变组织引起植物神经功能紊乱所致植物神经功能紊乱所致)。跗骨窦综合征诊断标准 n n有踝关节内翻扭伤史有踝关节内翻扭伤史4 4周以上。周以上。n n跗骨窦区疼痛，足旋后或内收时加重。跗骨窦区疼痛，足旋后或内收时加重。n n

18、压痛压痛 跗骨窦区有锐性压痛。跗骨窦区有锐性压痛。n n踝被动内翻痛：踝关节做被动内翻或旋后检查时，跗骨窦踝被动内翻痛：踝关节做被动内翻或旋后检查时，跗骨窦部疼痛。部疼痛。n n抽屉试验和内翻试验：无踝关节不稳定。抽屉试验和内翻试验：无踝关节不稳定。n n跗骨窦内封闭治疗可获得暂时或长期疗效；跗骨窦内封闭治疗可获得暂时或长期疗效；n n排除其他可引起类似表现的足踝部病变损伤。排除其他可引起类似表现的足踝部病变损伤。跗骨窦综合征辅助检查n nX线片示骨质与关节无异常病变，CT 检查亦不能发现病变。距下关 节造影可很好地显示关节腔之间是否连通，较易发现局 部病变，灵敏性较好，但特异性较低，且为有创

19、性检查，目前已很少用于临床。n nMRIMRI检查适用于创伤后不明原因的持续性疼痛患检查适用于创伤后不明原因的持续性疼痛患者，有助于早期发现跗骨窦部位病理改变。正常者，有助于早期发现跗骨窦部位病理改变。正常跗骨窦在冠状位和矢状位跗骨窦在冠状位和矢状位MRl T1MRl T1加权图像上显示加权图像上显示高信号强度的脂肪和低信号强度的韧带组织，若高信号强度的脂肪和低信号强度的韧带组织，若跗骨窦脂肪为其他组织代替，跗骨窦脂肪为其他组织代替，T1T1、T2T2加权图像则加权图像则均为广泛低信号强度改变，且可显示颈韧带和骨均为广泛低信号强度改变，且可显示颈韧带和骨间韧带撕裂间韧带撕裂 。跗骨窦综合征MR

20、I检查跗骨窦综合征MRI诊断n n正正常常时时均均可可见见颈颈韧韧带带和和部部分分伸伸肌肌下下支支持持带带，大大部分可见骨间韧带。部分可见骨间韧带。n n正正常常时时跟跟骨骨距距骨骨骨骨间间韧韧带带隐隐窝窝区区域域可可见见液液体体积积聚，但是看不见也不能诊断异常。聚，但是看不见也不能诊断异常。n n异异常常表表现现：跗跗骨骨窦窦内内软软组组织织结结构构界界限限不不清清，水水肿肿或或纤纤维维化化，异异常常液液体体积积聚聚，邻邻近近的的外外侧侧韧韧带带异异常常。病病理理基基础础为为慢慢性性滑滑膜膜炎炎，炎炎症症，纤纤维维化化，滑膜囊肿。滑膜囊肿。跗骨窦综合征MRI表现n n跗跗骨窦韧带撕裂，窦内结

21、构模骨窦韧带撕裂，窦内结构模糊跗糊跗骨窦韧带纤维骨窦韧带纤维化（在化（在T1WIT1WI和和T2WIT2WI图像上呈低信图像上呈低信号）号）n n滑滑膜炎、液体和韧带扭伤（膜炎、液体和韧带扭伤（T1WIT1WI低信号；低信号；T2WIT2WI高高信信号）号）n n在在距下关节后面前、后微隐窝处的液性信号距下关节后面前、后微隐窝处的液性信号（T1WIT1WI低信号；低信号；T2WIT2WI高信高信号）号）n n常常见到踝外侧韧带撕裂，外踝肿胀见到踝外侧韧带撕裂，外踝肿胀跗骨管及跗骨窦结构（虚线），其与跗骨管及跗骨窦结构（虚线），其与跟骨轴（白线）夹角约跟骨轴（白线）夹角约4545正常跗骨窦MRI

22、轴位跗骨窦综合征跗骨窦综合征n n踝关节外侧副韧带陈旧损伤：症状以不稳为主，踝关节外侧副韧带陈旧损伤：症状以不稳为主，压痛点在距腓前韧带或跟腓韧带处，抽屉试验和压痛点在距腓前韧带或跟腓韧带处，抽屉试验和内翻试验发现踝关节稳定性差，内翻试验发现踝关节稳定性差，MRIMRI可显示韧带可显示韧带陈旧损伤。陈旧损伤。n n距下关节损伤：距下关节损伤：X X线或线或MRIMRI有距下关节骨软骨损伤有距下关节骨软骨损伤征象。征象。鉴别诊断跗骨窦综合征治疗 n n跗骨窦综合征患者的治疗首选局部封闭治疗，于跗骨窦综合征患者的治疗首选局部封闭治疗，于跗骨窦外口注入适量局部麻醉药和糖皮质激素，跗骨窦外口注入适量局部麻醉药和糖皮质激素，一般不超过一般不超过4 4次，症状可完全缓解或显著改善。若次，症状可完全缓解或显著改善。若疼痛无任何缓疼痛无任何缓 解，则可能误诊，需继续寻找其他解，则可能误诊，需继续寻找其他病因。若疼痛暂时缓解后再次复发，则需考虑手病因。若疼痛暂时缓解后再次复发，则需考虑手术治疗术治疗 。包括传统手术治疗、选择性跗骨窦去神。包括传统手术治疗、选择性跗骨窦去神经支配术经支配术 、距下关节镜微创治疗及关节融合术等。、距下关节镜微创治疗及关节融合术等。