肺结核性胸膜炎.ppt

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1、结核性胸膜炎结核性胸膜炎2011 年年3月月张丹清张丹清结核性胸膜炎w结核性胸膜炎是结核菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸膜，或经淋巴管血行播散至胸膜而引起的渗出性炎症。临床主要表现为发热、咳嗽伴病侧胸痛、气急等。常见于3岁以上的儿童，主要发生在原发感染6月内，原发灶多在同侧肺内，往往不能被发现。发病与患儿对结核菌高度敏感有关。临床上常分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸（少见）三种类型。症状症状 w大多数结核性胸膜炎是急性病。其症状大多数结核性胸膜炎是急性病。其症状主要表现为结核的全身中毒症状和主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔胸腔积液积液所致的局部症状。结核中毒症状主所致的局部症状。结核中

2、毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。和呼吸困难。w胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔内积液逐渐增或咳嗽而加重。由于胸腔内积液逐渐增多，几天后胸痛逐渐减轻或消失。积液多，几天后胸痛逐渐减轻或消失。积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位转动时更为明显。积液量少时仅有胸闷、转动时更为明显。积液量少时仅有胸闷、气促，大量积液压迫

3、肺、心和纵隔，则气促，大量积液压迫肺、心和纵隔，则可发生呼吸困难。可发生呼吸困难。w积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。1234 w体征与积液量和积聚部位有关。积体征与积液量和积聚部位有关。积液量少者或叶间胸膜积液的胸部体征不液量少者或叶间胸膜积液的胸部体征不明显，或早期可听到胸膜摩擦音。积液明显，或早期可听到胸膜摩擦音。积液中等量以上者患侧胸廓稍凸，肋间隙饱中等量以上者患侧胸廓稍凸，肋间隙饱满，呼吸运动受限。气管、纵隔和心脏满，呼吸运动受限。气管、纵隔和心脏向健侧移位。患侧语音震颤减弱或消失，向健

4、侧移位。患侧语音震颤减弱或消失，叩诊浊音或实音。叩诊浊音或实音。w听诊呼吸音减弱或消失，语音传导减弱。听诊呼吸音减弱或消失，语音传导减弱。由于接近胸腔积液上界的肺被压缩，在由于接近胸腔积液上界的肺被压缩，在该部听诊时可发现呼吸音不减弱反而增该部听诊时可发现呼吸音不减弱反而增强。如有胸膜粘连与胸膜增厚时，可见强。如有胸膜粘连与胸膜增厚时，可见患侧胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸运动患侧胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸运动受限，语音震颤增强，叩诊浊音，呼吸受限，语音震颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱。音减弱。5 病因病因 w结核性胸膜炎是结核杆菌首次侵入机体结核性胸膜炎是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。结核杆菌

5、有所引起的疾病。结核杆菌有4型：人型、型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小儿结核性胸膜炎大多数由人型结核菌所引儿结核性胸膜炎大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、起。结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。力。ww引起结核性胸膜炎的途径有：引起结核性胸膜炎的途径有：w肺门肺门淋巴结核淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至的细菌经淋

6、巴管逆流至胸膜；胸膜；w邻近胸膜的肺邻近胸膜的肺结核病结核病灶破溃，使结核灶破溃，使结核杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内；杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内；w急性或亚急性血行播散性结核引致胸急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎；膜炎；w机体的变应性较高，胸膜对结核毒素机体的变应性较高，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出；出现高度反应引起渗出；w胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。因为针式胸膜活检或胸腔镜活检已经证实因为针式胸膜活检或胸腔镜活检已经证实80%结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病理改变。因此，结核杆菌直接遍及胸膜是

7、结理改变。因此，结核杆菌直接遍及胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制。核性胸膜炎的主要发病机制。0w1、胸膜活检：针刺胸膜活检是诊断结核性胸膜炎、胸膜活检：针刺胸膜活检是诊断结核性胸膜炎的重要手段。活检的胸膜组织除了可行病理检查的重要手段。活检的胸膜组织除了可行病理检查外，还可行结核菌的培养。如壁层胸膜肉芽肿改外，还可行结核菌的培养。如壁层胸膜肉芽肿改变提示结核性胸膜炎的诊断，虽然其他的疾病如变提示结核性胸膜炎的诊断，虽然其他的疾病如真菌性疾病、结节病、土拉菌病真菌性疾病、结节病、土拉菌病(tuaremia)和风和风湿性胸膜炎均可有肉芽肿病变，但湿性胸膜炎均可有肉芽肿病变，但95%以上的胸以上的胸

8、肉芽肿病变系结核性胸膜炎。如胸膜活检未能发肉芽肿病变系结核性胸膜炎。如胸膜活检未能发现肉芽肿病变，活检标本应该做抗酸染色，因为现肉芽肿病变，活检标本应该做抗酸染色，因为偶然在标本中可发现结核杆菌。第偶然在标本中可发现结核杆菌。第1次胸膜活检可次胸膜活检可发现发现60%的结核肉芽肿改变，活检的结核肉芽肿改变，活检3次则为次则为80%左左右。如活检标本培养加上显微镜检查，结核的诊右。如活检标本培养加上显微镜检查，结核的诊断阳性率为断阳性率为90%。也可用胸腔镜行直视下胸膜活。也可用胸腔镜行直视下胸膜活检，阳性率更高。检，阳性率更高。检查检查 w2、X线检查：胸腔积液在线检查：胸腔积液在300ml以

9、下时，后前位以下时，后前位X线胸片可能无阳性发现。少量积液时肋膈角变钝，线胸片可能无阳性发现。少量积液时肋膈角变钝，积液量多在积液量多在500ml以上，仰卧位透视观察，由于积以上，仰卧位透视观察，由于积聚于胸腔下部的液体散开，复见锐利的肋膈角。也聚于胸腔下部的液体散开，复见锐利的肋膈角。也可患侧卧位摄片，可见肺外侧密度增高的条状影。可患侧卧位摄片，可见肺外侧密度增高的条状影。中等量积液表现为胸腔下部均匀的密度增高阴影，中等量积液表现为胸腔下部均匀的密度增高阴影，膈影被遮盖，积液呈上缘外侧高，内侧低的弧形阴膈影被遮盖，积液呈上缘外侧高，内侧低的弧形阴影。大量胸腔积液时，肺野大部呈均匀浓密阴影，影

10、。大量胸腔积液时，肺野大部呈均匀浓密阴影，膈影被遮盖，纵隔向健侧移位。膈影被遮盖，纵隔向健侧移位。w3、超声波检查：超声探测胸腔积液的灵敏度、超声波检查：超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确，并可估计胸腔积液的深度和积液量，高，定位准确，并可估计胸腔积液的深度和积液量，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚进行鉴别。提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚进行鉴别。预防预防 w1、控制传染源，减少传染机会：结核菌涂、控制传染源，减少传染机会：结核菌涂片阳性病人是结核主要传染源，早期发现和片阳性病人是结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人，是预防结核病合理治疗涂片阳性结核病人，是预防结核病的根本措施。

11、婴幼儿患活动性结核，其家庭的根本措施。婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应作详细检查成员应作详细检查(摄胸片、摄胸片、PPD等等)。对小学。对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少感染结核的机和隔离传染源，能有效地减少感染结核的机会。会。ww2、普及卡介苗接种：实践证明，接种卡介苗、普及卡介苗接种：实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。卡介苗为法是预防小儿结核病的有效措施。卡介苗为法国医师国医师Calmette和和Guerin在在1921年所发明，故年所发明，故又称又称B.C.G，我国规定在新生儿期接种卡介苗，我国规定在

12、新生儿期接种卡介苗，按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端，皮按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端，皮内注射，剂量为内注射，剂量为0.05mg/次。划痕法现已很少次。划痕法现已很少采用。卫生部采用。卫生部1997年通知取消年通知取消7岁和岁和12岁的卡岁的卡介苗复种计划。但必要时，对该年龄结素试介苗复种计划。但必要时，对该年龄结素试验阴性儿童仍可给予复种。新生儿期卡介苗验阴性儿童仍可给予复种。新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。接种卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。接种卡介苗禁忌证：阳性结素反应；湿疹或皮肤病患者；禁忌证：阳性结素反应；湿疹或皮肤病患者；急性传染病恢复期急性传染病恢复期(1个月

13、个月)；先天性胸腺发育；先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。不全症或严重联合免疫缺陷病患者。0w3、预防性化疗主要用于以下对象：、预防性化疗主要用于以下对象：1)3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。验阳性者。(2)与开放性肺结核病人与开放性肺结核病人(多多系家庭成员系家庭成员)密切接触者。密切接触者。(3)结素试验结素试验新近由阴性转为阳性者。新近由阴性转为阳性者。(4)结素试验结素试验呈强阳性反应者。呈强阳性反应者。(5)结素试验阳性需结素试验阳性需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。抑制剂者。鉴

14、别鉴别 w结核性胸膜炎须与细菌性肺炎和类肺炎性结核性胸膜炎须与细菌性肺炎和类肺炎性胸腔积液，以及恶性胸腔积液进行鉴别。胸腔积液，以及恶性胸腔积液进行鉴别。1、细菌性肺炎：结核性胸膜炎的急性期常有发热、胸痛、咳嗽、气促，血白细胞增多，胸片X线表现高密度均匀阴影，易误诊为肺炎。但肺炎时咳嗽多有痰，常呈铁锈色痰。肺部为实变体征，痰涂片或培养常可发现致病菌。结核性胸膜炎则以干咳为主，胸部为积液体征，PPD试验可阳性。0w2、类肺炎性胸腔积液：发生于细菌性肺炎、类肺炎性胸腔积液：发生于细菌性肺炎、肺脓肿和支气管扩张伴有胸腔积液者，患者肺脓肿和支气管扩张伴有胸腔积液者，患者多有肺部病变的病史，积液量不多，

15、见于病多有肺部病变的病史，积液量不多，见于病变的同侧。胸液白细胞数明显增多，以中性变的同侧。胸液白细胞数明显增多，以中性粒细胞为主，胸液培养可有致病菌生长。粒细胞为主，胸液培养可有致病菌生长。w3、恶性胸腔积液：肺部恶性肿瘤、乳腺、恶性胸腔积液：肺部恶性肿瘤、乳腺癌、淋巴瘤的胸膜直接侵犯或转移、胸膜间癌、淋巴瘤的胸膜直接侵犯或转移、胸膜间皮瘤等均可产生胸腔积液，而以肺部肿瘤伴皮瘤等均可产生胸腔积液，而以肺部肿瘤伴发胸腔积液最为常见。结核性胸膜炎有时须发胸腔积液最为常见。结核性胸膜炎有时须与系统性红斑狼疮性胸膜炎、类风湿性胸膜与系统性红斑狼疮性胸膜炎、类风湿性胸膜炎等伴有胸腔积液者鉴别，这些疾病

16、均有各炎等伴有胸腔积液者鉴别，这些疾病均有各自的临床特点，鉴别不难。自的临床特点，鉴别不难。治疗治疗 w结核性胸膜炎的治疗包括一般治疗、抽结核性胸膜炎的治疗包括一般治疗、抽取胸液、抗结核治疗、中医中药治疗。取胸液、抗结核治疗、中医中药治疗。其化疗原则与化疗方法和活动性结核相其化疗原则与化疗方法和活动性结核相同。同。w1、一般治疗：体温、一般治疗：体温38以上可卧以上可卧床休息，一般患者可以适当起床活动。床休息，一般患者可以适当起床活动。总的休息时间大约以体温恢复正常，胸总的休息时间大约以体温恢复正常，胸液消失后仍须持续液消失后仍须持续23个月个月 0w2、胸腔穿刺抽液：由于结核性胸膜炎胸液蛋白

17、含、胸腔穿刺抽液：由于结核性胸膜炎胸液蛋白含量和纤维蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，故原则上量和纤维蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，故原则上应尽快抽尽胸腔内积液，每周应尽快抽尽胸腔内积液，每周23次。首次抽液不要次。首次抽液不要超过超过700ml，以后每次抽取量约，以后每次抽取量约1000ml，最多不要超，最多不要超过过1500ml。如抽液过多、过快，可由于胸腔内压力骤。如抽液过多、过快，可由于胸腔内压力骤降发生复张后肺水肿和循环衰竭。若出现头晕、出汗、降发生复张后肺水肿和循环衰竭。若出现头晕、出汗、面色苍白、脉搏细弱、四肢发冷、血压下降等反应，面色苍白、脉搏细弱、四肢发冷、血压下降等反应，立即停

18、止抽液，皮下注射立即停止抽液，皮下注射0.5%肾上腺素肾上腺素0.5ml，同时，同时静脉内注射地塞米松静脉内注射地塞米松510mg，保留静脉输液导管，保留静脉输液导管，直至症状消失。如发生肺复张后肺水肿，应进行相应直至症状消失。如发生肺复张后肺水肿，应进行相应的抢救。胸腔抽液有以下作用：的抢救。胸腔抽液有以下作用：减轻中毒症状，加减轻中毒症状，加速退热。速退热。解除肺脏和心脏血管受压，改善呼吸及循解除肺脏和心脏血管受压，改善呼吸及循环功能。环功能。防止纤维蛋白沉着所致胸膜粘连肥厚。目防止纤维蛋白沉着所致胸膜粘连肥厚。目前也有学者主张早期大量抽液或胸腔插管引流可减少前也有学者主张早期大量抽液或胸

19、腔插管引流可减少胸膜增厚和胸膜粘连等并发症。胸膜增厚和胸膜粘连等并发症。w3、抗结核药物治疗：一般采用、抗结核药物治疗：一般采用链霉素链霉素(SM)、异烟肼异烟肼(INH)和和利福平利福平(RFP)或链或链霉素霉素(SM)异烟肼异烟肼(INH)乙胺丁醇乙胺丁醇(EMB)联合治疗。链霉素联合治疗。链霉素(SM)0.751.0g/d，肌内注射，疗程肌内注射，疗程23个月。异烟肼个月。异烟肼(INH)0.3g/d，顿服，利福平，顿服，利福平(RFP)0.450.6g/d，顿服，乙胺丁醇，顿服，乙胺丁醇(EMB)0.75g/d，顿服，上述口服药物均连续服用，顿服，上述口服药物均连续服用1.01.5年。

20、治疗过程必须注意抗结核药物的年。治疗过程必须注意抗结核药物的副作用，如听力的变化、视觉的变化和副作用，如听力的变化、视觉的变化和肝功能等，发生时应根据情况减量或停肝功能等，发生时应根据情况减量或停用。用。w0w结核性胸膜炎不主张常规使用糖皮结核性胸膜炎不主张常规使用糖皮质激素，因为有许多副作用。当大量质激素，因为有许多副作用。当大量胸腔积液、吸收不满意或结核中毒症胸腔积液、吸收不满意或结核中毒症状严重时可用泼尼松状严重时可用泼尼松30mg/d，至胸液，至胸液明显减少或中毒症状减轻时每周减少明显减少或中毒症状减轻时每周减少510mg，一般，一般46周停药。减药太快周停药。减药太快或用药时间太短，

21、容易产生胸液或毒或用药时间太短，容易产生胸液或毒性症状的反跳。胸腔内注射抗结性症状的反跳。胸腔内注射抗结 核药物或皮质激素没有肯定意义。抗结核药物在胸液的浓度已经足够，胸腔内注射药物对胸液的吸收及预防胸膜增厚与不用药物者没有显著差异。0w结核性胸膜炎出院后应该注意什么结核性胸膜炎出院后应该注意什么 怎样怎样食疗食疗 w出院以后应注意：出院以后应注意：w1、按时按量服用结核药物；、按时按量服用结核药物；w2、服用结核药物半月复查肝功能；、服用结核药物半月复查肝功能；w3、注意休息，加强营养，调节免疫，、注意休息，加强营养，调节免疫，避免受凉；避免受凉；w4、服用结核药物后一个月复查胸部、服用结核

22、药物后一个月复查胸部平片或平片或CT；w5、避免刺激性食物（烟、酒、辛辣）、避免刺激性食物（烟、酒、辛辣），一般食物无禁忌，一般食物无禁忌 结核性胸膜炎食疗结核性胸膜炎食疗 w4.饮食宜清淡而富有营养，积液量过多饮食宜清淡而富有营养，积液量过多时，以素半流饮食为宜。积液减少时，时，以素半流饮食为宜。积液减少时，宜逐渐增加牛奶、鸡蛋、瘦肉等营养食宜逐渐增加牛奶、鸡蛋、瘦肉等营养食品，以扶助正气，并可选用甲鱼、百合、品，以扶助正气，并可选用甲鱼、百合、银耳等品滋补调养。银耳等品滋补调养。w5.病趋好转，可逐渐增加活动量，病趋好转，可逐渐增加活动量，但不可过劳。但不可过劳。护理护理w1.避风寒、慎起

23、居、怡情志、戒烟酒、不恣食避风寒、慎起居、怡情志、戒烟酒、不恣食生冷。生冷。w2.恶寒发热、寒热往来时，随寒热轻重程恶寒发热、寒热往来时，随寒热轻重程度的不同，增减衣被，观察胸痛与咳嗽、呼度的不同，增减衣被，观察胸痛与咳嗽、呼吸的关系。若咳嗽、呼吸时胸痛加剧，则避吸的关系。若咳嗽、呼吸时胸痛加剧，则避免过多侧转翻身，增加痛苦。大量积液，呼免过多侧转翻身，增加痛苦。大量积液，呼吸困难者，取半卧位，酌情给氧。吸困难者，取半卧位，酌情给氧。w3.使用逐水药时，应做好服药前准备，检使用逐水药时，应做好服药前准备，检查胸水部位，观察药后反应，注意呼吸、胸查胸水部位，观察药后反应，注意呼吸、胸痛及全身情况的变化。痛及全身情况的变化。w4.饮食宜清淡而富有营养，积液量过多饮食宜清淡而富有营养，积液量过多时，以素半流饮食为宜。积液减少时，时，以素半流饮食为宜。积液减少时，宜逐渐增加牛奶、鸡蛋、瘦肉等营养食宜逐渐增加牛奶、鸡蛋、瘦肉等营养食品，以扶助正气，并可选用甲鱼、百合、品，以扶助正气，并可选用甲鱼、百合、银耳等品滋补调养。银耳等品滋补调养。w5.病趋好转，可逐渐增加活动量，病趋好转，可逐渐增加活动量，但不可过劳。但不可过劳。谢谢谢谢!