双胎课件 PowerPoint 演示文稿.ppt

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1、双胎妊娠的管理乌鲁木齐市妇幼保健院乌鲁木齐市妇幼保健院 产科产科 定义n n一次妊娠宫腔内同时有两个胎儿时称双胎妊娠。双胎妊娠的发生率n n其发生率在不同国家、地区、人种之间有一定差异，我国统计双胎与单胎之比为189.n n促排卵药物及辅助生育技术的应用；有许多研究表明：经诱发排卵后，双胎与多胎妊娠妊娠的发生率达16-39%。双胎最重要的产前诊断和临床问题n n绒毛膜性n n绒毛膜性n n绒毛膜性绒毛膜性决定妊娠结局 DCDC MCMC流产（流产（11-2311-23周）周）1.81.8 1212围产期死亡（围产期死亡（23 周）周）2 2 4 4胎儿生长受限胎儿生长受限 2020 3030早

2、产（早产（3232周）周）5 5 1010严重畸形严重畸形 1 1 4 4双胎的类型及特点1.n n双卵双胎由两个卵子同时或短期内分别受精形成的双胎妊娠，称双卵双胎，约占双胎的70。n n双卵双胎的胎盘多数为两个分离的胎盘，或两个胎盘紧邻融合在一起，但胎盘血液循环各自独立。双卵双胎双卵双胎(Dizygotic twins)双胎的类型及特点2.n n单卵双胎由一个受精卵分裂而成，称单卵双胎，约占双胎妊娠的30。n n一般而言，绒毛形成约于受精后3天，羊膜形成开始于受精后的68天，原始胚盘形成约于受精后14天，所以随受精卵分裂的时间不同，单卵双胎发展的结果有以下几种形式。单卵双胎n n1 1，1-

3、3天的时候分裂-双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎。30。n n2，4-8天的时候分裂-双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎。68。n n3，9-13天的时候分裂-双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎。1-2。n n4，13天的时候分裂-联体双胎。1/1500。单卵双胎单卵双胎(Monozygotic twins)单绒毛膜双胎胎儿n n胎儿并发症是双绒毛膜双胎的4-6倍。单绒毛膜双胎胎盘n n血管吻合-TTTSn n帆状胎盘-TTTSn n胎盘份额不足B超检查做出双胎膜性的诊断n n妊娠8周后，如果在各自的妊娠囊中各有1个羊膜腔，则是双绒毛膜双羊膜双胎，在1个妊娠囊中观察到2个羊膜腔，则为单绒毛膜双羊膜双胎。在1个绒毛膜腔中同

4、时显示2个卵黄囊，则为单绒毛膜双羊膜双胎，如仅显示1个卵黄囊，则是单绒毛膜单羊膜双胎。双胎的绒毛膜性双胎的绒毛膜性n n我们在遇到双胎的时候，明确其我们在遇到双胎的时候，明确其绒毛膜性是很重要的，因为在诊绒毛膜性是很重要的，因为在诊断的时候，第一个需要明确的就断的时候，第一个需要明确的就是双胎的绒毛膜性，如果不是单是双胎的绒毛膜性，如果不是单绒毛膜双胎，那么就不构成形成绒毛膜双胎，那么就不构成形成TTTS的前提条件的前提条件。双胎输血综合征n n是双胎妊娠中一种严重并发症，围产儿死亡率极高。n n绝大多数都发生在双羊膜囊单绒毛膜双胎，其发病机理与两个胎儿胎盘间血管吻合方式密切有关。双胎输血综合

5、征n n几乎所有的单绒毛膜双胎的胎盘之间都有丰富的血管吻合，大多数是动脉-动脉的直接吻合，少数是静脉-静脉的直接吻合。在少数单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面表面，两种吻合都存在。双胎输血综合征n nTTTs的供血儿供血儿由于不断地向受血儿输送血液，就逐渐地处于低血容量、贫血，其个体小，体重轻，类似宫内生长迟缓胎儿，同时贫血，红细胞减少，血球压积低，有时可有轻度水肿。因低血容量，尿少而发生羊水过少。脑损害。双胎输血综合征n n受血儿受血儿则个体大，其心、肝、肾、胰及肾上腺增大，血液中红细胞增多，血球压积明显高于供血儿，可出现高胆红素血症，高血容量使胎儿尿量增多以致发生羊水过多。另外，由于高血容量，受血儿

6、也往往出现非免疫性水肿。双胎输血综合征n nB超确定其为单绒毛膜双胎为诊断的重要条件。在B超下所见为：(1)单个胎盘；(2)同性别胎儿；(3)胎儿间有头发样细的纵隔，确定其为单绒毛膜双胎，获得较高的诊断正确率。性别相异则可排除TTTs诊断。双胎输血综合征n n2.B超对胎儿作体重估计的各项参数中，若以单项计则以腹围最准确，腹围相差20mm,另外，双胎中一个胎儿的发育迟缓，又因羊水过少而少动，呈僵化(stuck)状态，也是TTTs中一种特有的状态。双胎输血综合征n n3.羊水多少的差异：羊水过多及羊水过少的存在是TTTs的重要诊断条件之一。在孕1822周时若作系列的B超检查，则胎儿膀胱经常处于充

7、盈状态提示有羊水过多的可能。TTTs的诊断n n4.脐带和胎盘的差异：B超中可见受血者的脐带粗于供血者，有时受血者脐带伴有单脐动脉。n n5.两个胎儿内脏的差异：n n6.脐穿刺TTTs的预后及处理n n(一)未经处理的TTTs的预后不佳，TTTs出现愈早，预后愈差。较早出现者，如不治疗，围产儿死亡率几乎是100%。总的来说，在孕28周前诊断并进行处理，其围产儿死亡率仍在20%45，明显高于双羊膜囊双绒毛膜双胎。TTTs主要处理方法n n1.羊水过多的羊膜腔穿刺（TTTs中，出现羊水过多及羊水过少是必然的，为减少羊水过多而进行羊膜腔穿刺是必要的切实可行的办法。TTTs主要处理方法n n2.选择

8、性灭胎：n n3.强心剂及心包穿刺放液的应用：当受血儿出现持续的心力衰竭时，宫内给予TTTs者地高辛。n n4.对TTTs两胎盘间血管吻合支的处理：激光凝固法可阻断血管的交通支，治疗严重的TTTs。减胎方法与绒毛膜性有关n nDCDCn n注射注射10%10%氯化钾氯化钾n nMCMCn n减灭胎儿减灭胎儿n n阻断沟通阻断沟通双胎产前诊断的意义n n胎儿畸形发生率是单胎的两倍。n n单卵双胎特有的联体双胎、无心胎。双胎染色体异常双胎染色体异常的筛查n n早孕-NTn n中孕-血清学筛查MCDA胎儿染色体异常发生机会升高另：另：目前目前利用胎儿有核红细胞进行胎儿非整倍体的无创性产前诊断技术双胎

9、不适用。双胎染色体异常的筛查n nNT正常值与单胎无分别。n n利用NT可推算每个胎儿独特的风险值。n n是筛查双胎21三体理想的方法，但假阳性率较高。双胎染色体异常的血清学筛查n n正常中值比单胎高n n正常与异常之间的分别较单胎小n n敏感度较低n n不能提供每一胎儿特殊风险值双胎染色体异常的产前诊断双胎产前诊断与产前筛查的咨询复杂/困难n n一个样本？两个样本？n n两个样本：同一针？还是两个针n nDCDA-两个样本n n如果MCDA诊断明确，两个胎儿没有结构畸形，生长发育相差不显著，取一个样本量足够了。双胎妊娠孕期管理的意义n n早孕反应较重n n容易发生缺铁性贫血n n还容易并发妊

10、高征、羊水过多，胎儿畸形和前置胎盘，妊娠晚期容易发生胎膜早破和早产，分娩期容易发生宫缩乏力，难产和产后大出血。1妊娠期管理n n1.1预防贫血n n1.2预防妊高征的发生n n1.3预防早产1妊娠期管理n n1.2预防妊高征的发生；发生率是单胎妊娠的3-5倍。特别是初产妇。孕24周以后可以每天口服复方乙酰水杨酸(复方阿司匹林)50mg或熟大黄以预防其发生。1.3预防早产n n双胎的子宫过度膨胀，早产的发生率增高是必然的。据统计双胎的平均孕周为36周，大约50%的双胎在37周以前分娩。早产是双胎新生儿死亡率及新生儿患病率增高的主要原因。预防早产n n：卧床休息卧床休息是预防早产的一个重要方法。孕

11、24周尤其是28周后减少活动，孕30周后尽量卧床休息，禁性生活，都是减少对子宫的机械刺激，减少子宫内压力的变化，对预防及治疗早产都是非常有意义的预防早产药物的应用：n n(1)(1)硫酸镁：硫酸镁是钙离子拮抗剂，抑制硫酸镁：硫酸镁是钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动、松弛平滑肌。孕期用药属于神经肌肉冲动、松弛平滑肌。孕期用药属于B B类，至今仍是临床广泛应用的宫缩抑制剂。类，至今仍是临床广泛应用的宫缩抑制剂。用法：首次用法：首次16g16g半小时内静脉滴入，此后以半小时内静脉滴入，此后以2g/h2g/h的速度静脉点滴，宫缩抑制后继续维持的速度静脉点滴，宫缩抑制后继续维持4-6h4-6h后改为后改为

12、1g/h1g/h，宫缩消失后继续点滴，宫缩消失后继续点滴12h12h，同时监测呼吸、心率、尿量、膝健反射，同时监测呼吸、心率、尿量、膝健反射，监测血镁浓度。血清镁离子浓度监测血镁浓度。血清镁离子浓度1.5-1.5-2.5mmol/L2.5mmol/L可抑制宫缩，但血镁浓度过高可可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止。血清镁离抑制呼吸，严重者可使心跳停止。血清镁离子浓度超过子浓度超过3mmol/L3mmol/L即可发生镁中毒。即可发生镁中毒。预防早产药物的应用：n n2 2）肾上腺素能受体激动剂：利托君肾上腺素能受体激动剂：利托君刺激子宫及全身的肾上腺素能刺激子宫及全身的肾上腺

13、素能 受体，受体，降低细胞内钙离子浓度，从而抑制子降低细胞内钙离子浓度，从而抑制子宫平滑机的收缩。孕期用药属于宫平滑机的收缩。孕期用药属于B B类。类。因其在母体心血管副作用突出，如心因其在母体心血管副作用突出，如心动过速、震颤、心悸、心肌缺血等，动过速、震颤、心悸、心肌缺血等，最严重的副反应之一是肺水肿，其发最严重的副反应之一是肺水肿，其发生率难于量化，特别是双胎妊娠中，生率难于量化，特别是双胎妊娠中，随着妊娠期肾素随着妊娠期肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系统的活化和水、钠重吸收增加，孕系统的活化和水、钠重吸收增加，孕妇变得易于发生肺水肿，因此在用药妇变得易于发生肺水肿，因此在用药

14、期间更应谨慎。期间更应谨慎。预防早产药物的应用：n n3.硝苯地平：钙通道阻滞剂，使细胞内钙离子浓度下降而抑制宫缩。孕期用药属于C类。用法首次负荷量30mg口服或10mg舌下含，1次20分钟连续4次。90分钟后改为10-20mg/4-6h口服，或10mg/4-6h舌下含，应用不超过3天。其他如吲哚美辛临床亦有应用，但只适用于34周以前的孕妇。预防早产药物的应用：n n糖皮质类激素：糖皮质类激素有促进糖皮质类激素：糖皮质类激素有促进胎儿肺成熟的功能，同时也能促进胎胎儿肺成熟的功能，同时也能促进胎儿其他组织的发育。对妊娠不满儿其他组织的发育。对妊娠不满3434周、周、7 7天内有早产可能者天内有早

15、产可能者;或孕周大于或孕周大于3434周周但有临床证据证实胎肺未成熟者。中但有临床证据证实胎肺未成熟者。中华医学会于华医学会于20072007年规定糖皮质类激素年规定糖皮质类激素用法：多胎妊娠时地塞米松用法：多胎妊娠时地塞米松5mg5mg，肌，肌肉注射，每肉注射，每8 8小时一次连续小时一次连续2d2d，或倍，或倍他米松他米松12mg12mg，肌内注射，每，肌内注射，每18h18h一次一次连续连续3 3次次44。预防早产：n n。宫颈环扎术：如有前次早产史B超证实宫颈内口关闭不全，可做宫颈环扎术以预防早产。分娩期管理n n分娩方式的选择：双胎妊娠的分娩方式应根据孕妇的健康状况、过去分娩史、孕周

16、、胎儿大小及胎位综合制定，最重要的是如何降低围生儿的窒息率、死亡率。分娩期管理n n有妊娠期合并症者分娩时机的选择：34周如有严重妊娠期合并症者，在孕妇病情得到控制，促胎肺成熟后可终止妊娠。合并症较轻时，可继续住院观察，加强监护，35周胎肺成熟者亦可考虑终止妊娠，以防病情加重对母儿不利。分娩期管理n n若若健康状况良好健康状况良好的孕妇分以下的孕妇分以下3 3个时期决定个时期决定分娩方式：分娩方式：孕周孕周3434周或胎儿体重估计在周或胎儿体重估计在22000g000g以上，则胎位为决定分娩方式的重要以上，则胎位为决定分娩方式的重要因素，对于双胎头头先露者国内外因素，对于双胎头头先露者国内外文

17、献文献皆主皆主张阴道分娩。张阴道分娩。孕孕33343334周者，其新生儿死周者，其新生儿死亡率较高为分娩不宜时机，应延长妊娠期，亡率较高为分娩不宜时机，应延长妊娠期，以争取时间使胎肺成熟和增加胎儿体重，从以争取时间使胎肺成熟和增加胎儿体重，从而降低新生儿窒息率和死亡率。而降低新生儿窒息率和死亡率。对于对于3333孕周或估计胎儿体重孕周或估计胎儿体重1500g3232周或胎儿体重周或胎儿体重 1500g,1500g,胎位异常如为臀胎位异常如为臀/臀位、臀位、臀臀/横位、横位、横横/臀位、臀位、（头（头/横位）及横横位）及横/头位头位者。者。(2)(2)双头位近足月不具备阴道分双头位近足月不具备阴

18、道分娩条件或第娩条件或第 2 2个胎儿明显大于第一个个胎儿明显大于第一个胎儿或引产失败者。胎儿或引产失败者。(3)(3)出现并发症出现并发症如妊娠期高血压疾病、如妊娠期高血压疾病、心功能不全、心功能不全、前置胎盘等。前置胎盘等。(4)(4)胎盘功能低下或胎儿胎盘功能低下或胎儿窘迫，短时间不能经阴道分娩窘迫，短时间不能经阴道分娩(5)(5)其其中一个胎儿的体重接近中一个胎儿的体重接近 3000g3000g或或 3000g3000g以上。（以上。（6 6）联体双胎孕周）联体双胎孕周 2626周周阴道分娩n n凡双胎均为头位或第一胎为头位而胎儿为中等大小都可阴道试产。阴道分娩的处理n n双胎妊娠最晚

19、应于妊娠34周或35周住院待产。超声检查估计胎儿大小、胎产式、胎先露及胎方位、胎盘附着位置及羊水量等。根据检查情况决定可否阴道分娩,并向家属交待阴道分娩可能发生的并发症等。双胎妊娠经阴道分娩,临产后第一产程的处理,原则上与单胎妊娠无区别,因此关键是第二产程的处理。阴道分娩的处理n n保护好产力注意及时补充能量，适时保护好产力注意及时补充能量，适时休息休息 n n严密监护胎心变化严密监护胎心变化 n n因胎儿一般偏小，且常为早产，胎头因胎儿一般偏小，且常为早产，胎头不宜受过多的压力，可作会阴切开不宜受过多的压力，可作会阴切开 n n第一胎儿娩出后助手应在腹部将胎儿第一胎儿娩出后助手应在腹部将胎儿

20、维持在纵产式，同时警惕脐带脱垂及维持在纵产式，同时警惕脐带脱垂及胎盘早剥胎盘早剥 胎心变慢后阴道出血，提胎心变慢后阴道出血，提示有脐带脱垂或胎盘早剥，均可产钳示有脐带脱垂或胎盘早剥，均可产钳助产结束分娩助产结束分娩 阴道分娩的处理n n对第对第 1 1胎儿为持续性枕后胎儿为持续性枕后(横横)位者位者,若产力良好若产力良好,宫口开大宫口开大 6cm6cm以上或活以上或活跃期阻滞时跃期阻滞时,应应徒手旋转胎头徒手旋转胎头为枕前为枕前位娩出。因胎儿偏小位娩出。因胎儿偏小,且常为早产且常为早产,胎头不宜承受太大过久的压力胎头不宜承受太大过久的压力,可在可在宫缩时徒手扩张宫颈宫缩时徒手扩张宫颈,促进宫口

21、开全促进宫口开全,待胎头下降到待胎头下降到 S+3S+3水平以下时水平以下时,行行阴部神经阻滞麻醉阴部神经阻滞麻醉,会阴侧斜切开术会阴侧斜切开术。胎儿娩出后应立即断脐胎儿娩出后应立即断脐,胎盘侧脐带胎盘侧脐带末端应做显著标记末端应做显著标记,以区别各个胎儿以区别各个胎儿所属之脐带所属之脐带,为娩出胎盘的顺序、检为娩出胎盘的顺序、检查胎盘类型及病理改变提供依据。查胎盘类型及病理改变提供依据。阴道分娩的处理n n第第 2 2个胎儿的娩出个胎儿的娩出 第第 1 1个胎儿娩出个胎儿娩出后宫内环境改变后宫内环境改变,第第 2 2个胎儿的静脉个胎儿的静脉 PO2PO2、新生儿新生儿 ApgarApgar评

22、分常较第评分常较第 1 1个个胎儿差胎儿差,因此应掌握好处理方式。第因此应掌握好处理方式。第 1 1胎儿娩出后应胎儿娩出后应立即阴道检查立即阴道检查,确定第确定第 2 2胎儿的胎产式及胎先露胎儿的胎产式及胎先露,助手在腹部助手在腹部将胎儿维持在将胎儿维持在纵产式纵产式,下推胎先露于下推胎先露于骨盆入口处骨盆入口处,密切监测胎心率的变化密切监测胎心率的变化,排除脐带先露或脱垂、排除脐带先露或脱垂、胎盘早剥。胎盘早剥。阴道分娩的处理n n胎头或胎臀已固定于骨盆腔内,胎心好,阴道检查无脐带先露,则行人工破膜,破膜后宫缩较弱,应静滴缩宫素加强宫缩。胎膜完整的臀先露或横位,可于宫缩间歇时由助手行外倒转术

23、,矫正为头先露。阴道分娩的处理n n如胎儿窘迫或阴道出血提示胎盘早剥如胎儿窘迫或阴道出血提示胎盘早剥,头先露者行头先露者行产钳助产产钳助产,臀先露者行臀先露者行臀臀位牵引术位牵引术。胎膜已破的。胎膜已破的横位横位,行外倒行外倒转术困难时转术困难时,可行可行内倒转术内倒转术,转为足转为足先露及臀位助产先露及臀位助产,危急情况下采取臀危急情况下采取臀位牵引术。鉴于第位牵引术。鉴于第 1 1胎儿娩出后胎儿娩出后,子子宫收缩使子宫胎盘血流量减少宫收缩使子宫胎盘血流量减少,可能可能影响第影响第 2 2个胎儿的血氧供给个胎儿的血氧供给,同时宫同时宫颈回缩后影响第颈回缩后影响第 2 2个胎儿的娩出个胎儿的娩

24、出,因因此争取两个胎儿娩出的间隔时间以此争取两个胎儿娩出的间隔时间以15min15min为宜。双胎妊娠第为宜。双胎妊娠第 1 1胎阴道分胎阴道分娩后娩后,不能强求第不能强求第 2 2胎全部阴道分娩。胎全部阴道分娩。阴道分娩的处理n n下述情况应及时剖宫产下述情况应及时剖宫产:(1):(1)第第 2 2胎儿胎儿娩出期待时间过长娩出期待时间过长,宫颈回缩不易扩宫颈回缩不易扩张张,胎儿窘迫者。胎儿窘迫者。(2)(2)若第若第 2 2胎儿的胎胎儿的胎膜自破并发脐带脱垂膜自破并发脐带脱垂,应立即阴道检应立即阴道检查查,用手上推胎先露用手上推胎先露,避免脐带受压避免脐带受压,立即行剖宫产。立即行剖宫产。(

25、3)(3)子宫出现痉挛性子宫出现痉挛性缩窄环。缩窄环。(4)(4)胎位异常胎位异常,如不能矫正如不能矫正的横位或臀先露的胎头过度仰伸的横位或臀先露的胎头过度仰伸,羊羊水流尽水流尽,阴道分娩困难阴道分娩困难,为抢救第为抢救第 2 2胎胎儿应行剖宫产。儿应行剖宫产。(5)(5)宫缩乏力致产程延宫缩乏力致产程延长长,使用常规剂量缩宫素静滴加强宫使用常规剂量缩宫素静滴加强宫缩缩,但效果不显者但效果不显者,宜改行剖宫产。宜改行剖宫产。3产褥期管理n n防止产后出血及晚期出血，防止感染。分娩后积极加强宫缩，立即使用宫缩剂，促使胎盘剥离，排出，腹部沙袋加压，注意产后2小时观察。严格控制输液速度及输液量，防止急性心功能衰竭的发生。祝大家健康、快乐、开心祝大家健康、快乐、开心 谢谢！谢谢！