部及肺检查第五节 心脏检查.ppt

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1、诊断学诊断学第五章第五章 胸部及肺检查胸部及肺检查第五节第五节 心脏检查心脏检查大同大学医学院大同大学医学院l心脏检查是心血管疾病诊断的基本功；心脏检查是心血管疾病诊断的基本功；l是运用是运用视、触、叩、听视、触、叩、听等检查方法初步判定有无心等检查方法初步判定有无心脏疾病，判断心脏病的病因、性质、部位及程度，脏疾病，判断心脏病的病因、性质、部位及程度，在临床上具有重要的意义在临床上具有重要的意义。l进行检查时进行检查时,注意全身疾病对心血管系统的影响及注意全身疾病对心血管系统的影响及心血管疾病的全身表现。心血管疾病的全身表现。心脏检查的条件l 环境安静，光线最好来源于左侧，室温不低于环境安静

2、，光线最好来源于左侧，室温不低于20；l 患者多为卧位，门诊可坐位，有时须取多个体位；充患者多为卧位，门诊可坐位，有时须取多个体位；充分坦露胸部，不可隔衣听诊；分坦露胸部，不可隔衣听诊；l 医生位于患者右侧，按规范的检查手法，仔细检查；医生位于患者右侧，按规范的检查手法，仔细检查；l认真记录；认真记录；l检查顺序以视诊、触诊、叩诊、听诊依次。检查顺序以视诊、触诊、叩诊、听诊依次。一、视诊一、视诊心脏视诊要点：心脏视诊要点：l检查者站在病人右侧，两眼与病人胸廓同高，以便检查者站在病人右侧，两眼与病人胸廓同高，以便观察心前区异常搏动和隆起；观察心前区异常搏动和隆起；l视诊心尖搏动时，视线应与心尖区

3、呈切线位置。视诊心尖搏动时，视线应与心尖区呈切线位置。视诊内容包括视诊内容包括:l胸廓畸形，心尖搏动，心前区搏动。胸廓畸形，心尖搏动，心前区搏动。一、视诊一、视诊（一）胸廓畸形（一）胸廓畸形 1、心前区隆起：、心前区隆起：先心病造成心脏肥大，在儿先心病造成心脏肥大，在儿童影响胸廓正常发育，或儿童期风心病等。童影响胸廓正常发育，或儿童期风心病等。2、扁平胸：、扁平胸：前胸扁平，常伴胸椎生理弧度的前胸扁平，常伴胸椎生理弧度的消失。可致假性心脏增大。消失。可致假性心脏增大。3、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形：、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形：严重者可使心严重者可使心脏位置受到一定影响，另一方面提示某种心脏脏位置受到

4、一定影响，另一方面提示某种心脏病的可能。病的可能。一、视诊一、视诊（二）心尖搏动（二）心尖搏动（apical impulse):l心尖主要由左室构成。心脏收缩时，心尖冲击心前心尖主要由左室构成。心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动心尖搏动。l正常心尖搏动：正常心尖搏动：成人位于第五肋间，左锁骨中线内成人位于第五肋间，左锁骨中线内侧侧0.51.0cm,搏动范围直径搏动范围直径2.02.5cm。肥胖者或。肥胖者或女性乳房垂悬时不易看见。女性乳房垂悬时不易看见。一、视诊一、视诊1、心尖搏动移位、心尖搏动移位（1）生理

5、性因素：）生理性因素：仰卧、肥胖、小儿、妊娠时上移；仰卧、肥胖、小儿、妊娠时上移；左侧卧位左移左侧卧位左移2-3 cm；右侧卧位右移右侧卧位右移12.5cm；瘦长型、坐位及站立时下移。瘦长型、坐位及站立时下移。一、视诊一、视诊（2）病理性因素：）病理性因素：A：心脏本身的因素：心脏本身的因素：l左室增大：左室增大：心尖搏动左下移位；心尖搏动左下移位；l右室增大：右室增大：心尖搏动向左移位；心尖搏动向左移位；l左右室皆增大：左右室皆增大：心尖搏动左下移位，并可伴心界两侧扩大；心尖搏动左下移位，并可伴心界两侧扩大；l先天性右位心：先天性右位心：心尖搏动在胸骨右缘第心尖搏动在胸骨右缘第5肋间。肋间。

6、B：心脏以外的因素：心脏以外的因素：l纵隔移位：纵隔移位：胸膜粘连、肺不张移向患侧，胸腔积液、气胸移向健侧。胸膜粘连、肺不张移向患侧，胸腔积液、气胸移向健侧。l横膈移位：横膈移位：大量腹水或腹腔巨大肿瘤上移，严重肺气肿下移。大量腹水或腹腔巨大肿瘤上移，严重肺气肿下移。一、视诊一、视诊2、心尖搏动强度与范围的改变、心尖搏动强度与范围的改变 （1）生理情况）生理情况:胸壁肥厚、乳房悬垂或肋间隙狭窄，心尖搏动较胸壁肥厚、乳房悬垂或肋间隙狭窄，心尖搏动较弱，搏动范围缩小。弱，搏动范围缩小。胸壁薄或肋间隙增宽，心尖搏动增强，范围较大。胸壁薄或肋间隙增宽，心尖搏动增强，范围较大。剧烈运动与情绪激动时，心尖

7、搏动增强。剧烈运动与情绪激动时，心尖搏动增强。一、视诊一、视诊2、心尖搏动强度与范围的改变、心尖搏动强度与范围的改变（2）病理情况：）病理情况：l心肌收缩力增加，心尖搏动增强：心肌收缩力增加，心尖搏动增强：如高热、严重贫血、如高热、严重贫血、甲亢或左室肥厚心功能代偿期；甲亢或左室肥厚心功能代偿期；l心肌收缩力下降，心尖搏动减弱：心肌收缩力下降，心尖搏动减弱：如扩张型心肌病和急如扩张型心肌病和急性心梗等；性心梗等；l其他心脏因素：其他心脏因素：心包积液、缩窄性心包炎，心尖搏动减心包积液、缩窄性心包炎，心尖搏动减弱；弱；l心脏以外的因素：心脏以外的因素：肺气肿、左侧大量胸水或气胸，心尖肺气肿、左侧

8、大量胸水或气胸，心尖搏动减弱。搏动减弱。一、视诊一、视诊3、负性心尖搏动（、负性心尖搏动（inward impulse):l心脏收缩时，心尖搏动内陷，称为负性心尖搏动，心脏收缩时，心尖搏动内陷，称为负性心尖搏动，又称又称Broadbent征；征；l粘连性心包炎：心包与周围组织广泛粘连；粘连性心包炎：心包与周围组织广泛粘连；l重度右室肥大：心脏顺钟向转位，左室向后移位，重度右室肥大：心脏顺钟向转位，左室向后移位，亦可出现负性心尖搏动。亦可出现负性心尖搏动。一、视诊一、视诊（三）心前区搏动（三）心前区搏动1、胸骨左缘第、胸骨左缘第34肋间搏动：肋间搏动：右室持久压力负荷增加所致的右室肥大。右室持久

9、压力负荷增加所致的右室肥大。2、剑突下搏动：、剑突下搏动：可为右室搏动和腹主动脉搏动。可为右室搏动和腹主动脉搏动。鉴别搏动来自右心室或腹主动脉的方法有两种：其一是患者深吸气鉴别搏动来自右心室或腹主动脉的方法有两种：其一是患者深吸气后，搏动增强则为右室搏动，减弱则为腹主动脉搏动。二是手指平放，后，搏动增强则为右室搏动，减弱则为腹主动脉搏动。二是手指平放，从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指未端，而腹主动脉从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指未端，而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。搏动则冲击手指掌面。3、心底部搏动：、心底部搏动：胸骨左缘第二肋间搏动，见于肺动脉扩张和肺动脉高压。胸

10、骨左缘第二肋间搏动，见于肺动脉扩张和肺动脉高压。胸骨右缘第二肋间搏动，见于升主动脉扩张或主动脉弓动脉瘤胸骨右缘第二肋间搏动，见于升主动脉扩张或主动脉弓动脉瘤。二、触诊二、触诊触诊方法：触诊方法：l心脏触诊应与视诊密切联系，互相印证。检查时常心脏触诊应与视诊密切联系，互相印证。检查时常用右手，以全手掌、手掌尺侧用右手，以全手掌、手掌尺侧(小鱼际小鱼际)或示指、中或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。检查震颤常用于掌尺侧，指和环指并拢以指腹触诊。检查震颤常用于掌尺侧，检查心尖搏动常用检查心尖搏动常用24指指腹。指指腹。主要内容：主要内容：l心尖搏动及心前区搏动；震颤；心包摩擦感。心尖搏动及心前区搏动；

11、震颤；心包摩擦感。二、触诊二、触诊（一）心尖搏动及心前区搏动（一）心尖搏动及心前区搏动l心尖区抬举性搏动：心尖区抬举性搏动：指心尖区徐缓有力地搏动，可使手指心尖区徐缓有力地搏动，可使手指尖端抬起并持续到第二心音开始，与此同时心尖搏动指尖端抬起并持续到第二心音开始，与此同时心尖搏动范围也增大，为左室肥厚的体征。范围也增大，为左室肥厚的体征。l胸骨左下缘收缩期抬举样搏动：胸骨左下缘收缩期抬举样搏动：右室肥厚的可靠指征。右室肥厚的可靠指征。l心尖搏动外向运动标志心室收缩期，内向运动为舒张期，心尖搏动外向运动标志心室收缩期，内向运动为舒张期，可以此来帮助确定震颤，附加心音及杂音的时期。可以此来帮助确定

12、震颤，附加心音及杂音的时期。l触诊还可确定心前区其他部位搏动。触诊还可确定心前区其他部位搏动。二、触诊二、触诊（二）震颤（二）震颤l 震震颤颤（thrill）为为触触诊诊时时手手掌掌感感到到的的一一种种细细小小震震动动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又叫感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又叫猫喘猫喘。l震震颤颤的的发发生生机机制制：与与杂杂音音相相同同，系系血血流流经经狭狭窄窄的的口口径径或或循循异异常常的的方方向向流流动动形形成成涡涡流流造造成成瓣瓣膜膜、血血管管或或心腔壁振动传至胸壁所致，具有重要的临床意义。心腔壁振动传至胸壁所致，具有重要的临床意义。二、触诊二、触诊 震颤分析三部曲：震颤分析三部曲：发现震颤：发现震颤：l先确定其部位及来源；先确定其部位及来源；l然后确定处于心动周期的时相；然后确定处于心动周期的时相；l最后分析临床意义。最后分析临床意义。