限制性液体复苏1.pptx

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1、会计学1限制性液体复苏限制性液体复苏1概述概述n n无论在平时还是战时，创伤失血性休克都是一种常见的临床急危重症。目前对创伤失血性休无论在平时还是战时，创伤失血性休克都是一种常见的临床急危重症。目前对创伤失血性休无论在平时还是战时，创伤失血性休克都是一种常见的临床急危重症。目前对创伤失血性休无论在平时还是战时，创伤失血性休克都是一种常见的临床急危重症。目前对创伤失血性休克的治疗，多数人认为应该进行快速，大量的液体复苏，迅速恢复有效循环血容量，但该复克的治疗，多数人认为应该进行快速，大量的液体复苏，迅速恢复有效循环血容量，但该复克的治疗，多数人认为应该进行快速，大量的液体复苏，迅速恢复有效循环血

2、容量，但该复克的治疗，多数人认为应该进行快速，大量的液体复苏，迅速恢复有效循环血容量，但该复苏方案多以苏方案多以苏方案多以苏方案多以出血已控制出血已控制出血已控制出血已控制的休克模型为基础。的休克模型为基础。的休克模型为基础。的休克模型为基础。在在在在院前出血未控制院前出血未控制院前出血未控制院前出血未控制的情况下，近年来国内外开展了许多研究，提出了限制性液体复苏的概念。的情况下，近年来国内外开展了许多研究，提出了限制性液体复苏的概念。的情况下，近年来国内外开展了许多研究，提出了限制性液体复苏的概念。的情况下，近年来国内外开展了许多研究，提出了限制性液体复苏的概念。第1页/共21页概念概念 限

3、制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟性液体复苏。是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输入，迅速使机体血压维持一个相对较低水平的范围，直到彻底止血。其目的是寻求一个复苏平衡点，在此既可通过液体复苏适当把恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体代偿机制和内环境状态。第2页/共21页创伤失血性休克创伤失血性休克n n创伤是目前1-40岁人群组首要死亡原因n n创伤失血性休克是临床常见的一种急危重症n n创伤死亡者中1/3是由创伤失血性休克引起n n创伤失血性休克的治疗已引起广泛关注第3页/共21页充分液体复苏充分液体复苏n n传统观念认为，尽早、尽快的充分液体复苏，恢复有

4、效循环血容量和正常血压是保证器官和组织灌注、纠正休克、提高休克抢救成功率的基本措施第4页/共21页充分液体复苏充分液体复苏n n近年来大量的荟萃研究证明：创伤失血性休克的充分液体复苏是一种全身性的缺血-再灌注损伤过程。限制性液体复苏虽不能防止缺血-再灌注损伤，但这种损伤要比早期大量液体复苏明显减轻。而组织缺血-再灌注损伤的减轻又有利于维持血流量。有效减少了创伤失血性休克后MODS的发生。第5页/共21页限制性液体复苏限制性液体复苏n n然而，国内外学者经过动物及临床研究观察到：对于非控制出血的创伤性休克，充分液体复苏会增加出血量，使并发症及病死率增加，因此提出限制性液体复苏（limited r

5、esuscitation）第6页/共21页充分液体复苏充分液体复苏充分液体复苏充分液体复苏 VSVS 限制性液体复苏限制性液体复苏限制性液体复苏限制性液体复苏 充分液体复苏 尽早、尽快、足量的液体体复苏，恢复有效血容量和正常血压 VSVS限制性液体复苏 控制补液速度、补液量，使机体血压维持在一个较低的范围内，直至彻底止血第7页/共21页充分液体复苏的弊端充分液体复苏的弊端n n大量输液，输入液中大量输液，输入液中1/22/31/22/3并不参与有效循环，而是丢失到血管并不参与有效循环，而是丢失到血管外引起组织水肿外引起组织水肿n n大量液体进入机体内，扰乱机体对失血的代偿机制大量液体进入机体内

6、，扰乱机体对失血的代偿机制n n大量输液使血液过度稀释，导致各组织器官氧供减少，加重酸中大量输液使血液过度稀释，导致各组织器官氧供减少，加重酸中毒毒n n大量液体复苏使凝血酶原和部分凝血酶原时间延长大量液体复苏使凝血酶原和部分凝血酶原时间延长n n大量输液，小血管内的形成的栓子可被冲掉，血管本身的痉挛亦大量输液，小血管内的形成的栓子可被冲掉，血管本身的痉挛亦被解除，导致原病灶再次出血被解除，导致原病灶再次出血第8页/共21页限制性液体复苏的优点限制性液体复苏的优点n n限制性液体复苏可避免过分扰乱机体的代偿机制及内环境n n维持血压在适当低的水平可减少出血量，预防再次出血，减轻酸中毒n n防止

7、血液过度稀释，提高组织灌注及氧供，改善微循环，减轻酸中毒第9页/共21页限制性液体复苏时间限制性液体复苏时间n n实验显示，机体的有效代偿时间一般为实验显示，机体的有效代偿时间一般为1h1h，也称为，也称为“代偿期黄金代偿期黄金1h1h”n n限制性液体复苏是不得已而为之的治疗策略，应争分夺秒的彻底限制性液体复苏是不得已而为之的治疗策略，应争分夺秒的彻底止血，将限制性液体复苏时间控制在止血，将限制性液体复苏时间控制在1h1h内，彻底止血后再行充分内，彻底止血后再行充分的液体复苏的液体复苏第10页/共21页限制性液体复苏方法限制性液体复苏方法限制性液体复苏方法限制性液体复苏方法n n在凝血机制和

8、肾功能不明确的情况下，首先补充晶体液及对凝血在凝血机制和肾功能不明确的情况下，首先补充晶体液及对凝血机制和肾功能影响较小的胶体机制和肾功能影响较小的胶体n n晶体液包括：高张盐溶液、生理盐水、乳酸林格液，扩容效果以晶体液包括：高张盐溶液、生理盐水、乳酸林格液，扩容效果以高张盐溶液较好高张盐溶液较好n n胶体：胶体液以第三代羟乙基淀粉为首选，其肾毒性小，不会造胶体：胶体液以第三代羟乙基淀粉为首选，其肾毒性小，不会造成凝血功能的进一步损害成凝血功能的进一步损害第11页/共21页限制性液体复苏方法限制性液体复苏方法*改善微循环，减轻组织水肿。改善微循环，减轻组织水肿。*增加心肌收缩力，升高血压，利尿

9、。增加心肌收缩力，升高血压，利尿。n n晶体液中高张盐溶液一般选择晶体液中高张盐溶液一般选择7.5%7.5%高渗氯化钠较有效：高渗氯化钠较有效：100200ml100200ml（2-4ml/Kg2-4ml/Kg）3535分钟快速输入分钟快速输入*纠正酸中毒纠正酸中毒*降低颅脑损伤患者的颅内压降低颅脑损伤患者的颅内压第12页/共21页限制性液体复苏方法限制性液体复苏方法n n凝血机制和肾功能明确情况下：n n若两者无异常，酌情选择对限制性液体复苏最有利的液体类型n n若肾功能异常，少尿或无尿，停用万汶，改用血浆；尿量正常，则减少万汶用量，加用血浆第13页/共21页限制性液体复苏临界血压限制性液体

10、复苏临界血压n n一般认为，复苏初期临界血压以收缩压6080mmHg为宜n n当收缩压回升至50mmHg以上时，脑底动脉环血流量自身调节功能恢复、冠状动脉灌流压回升及肾小球滤过率增加第14页/共21页限制性液体复苏时间限制性液体复苏时间n n对于创伤性失血性休克特别是重度休克者，在“黄金1h”内补液10001500ml，血压不回升或者回升后又下降，说明有活动性失血存在，应放慢输液速度；在活动性出血未控制前快速大量的液体输入是有害的，增加了出血量，是组织器官缺氧加重。第15页/共21页限制性液体复苏时间限制性液体复苏时间n n在彻底止血前限制液体输入量，充分调动机体的代偿机制，保证生命器官的血流

11、灌注，可有效降低死亡率，提高生存率，降低手术后并发症的发生率。在明确损伤部位的前提下，及早施行确定性手术止血。第16页/共21页限制性液体复苏禁忌症限制性液体复苏禁忌症限制性液体复苏禁忌症限制性液体复苏禁忌症n n有高血压病史的患者应视为禁忌n n伴有颅脑外伤的失血性休克患者，血压过低影响脑的灌注，过高会加重脑水肿和出血，8090mmHg为宜n n老年患者血管条件差，常合并脏器功能不全，血压也适度提高第17页/共21页限制性液体复苏禁忌症限制性液体复苏禁忌症限制性液体复苏禁忌症限制性液体复苏禁忌症n n对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏第18页/共21页问题与争议问题与争议n n限制性液体复苏阶段最适当的灌注压（临界血压）和该灌注压可维持的时间n n最适当的复苏液体种类n n心脏停搏问题n n是否适用于伴发颅脑损伤的休克病人第19页/共21页结语结语n n限制性液体复苏阶段最适当的灌注压（临界血压）和该灌注压可维持的时间n n最适当的复苏液体种类n n心脏停搏问题n n是否适用于伴发颅脑损伤的休克病人第20页/共21页