执业医师变更注册申请表49950.pdf

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1、医师变更执业注册申请审核表医师变更执业注册申请审核表姓名:医 师 资 格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码:填表时间:年月日中华人民共和国卫生部监制中华人民共和国卫生部监制填表说明填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用.2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实,字迹要端正清楚.3、封面、表12由申请人填写，表35由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师.7、申请执业类别请选

2、填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照.10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓名出生年月性别民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号邮政编码原执业类别原执业机构地址原执业级别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间2何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个个人人工工作作经经历历时间身体和健康状况单位技术职务证 明 人其他要说明的问题3申请人签字：年月日拟变更注册事项申请人签字：年月日变更注册理由印章负责人：年月日原执业机构意见印章负责人：年月日原执业机构上级主管部门审批意见4印章负责人：年月日原注册卫生行政部门审批意见级别:类别：拟聘用科目:印章拟执业机构意见负责人：年月日级别：类别:拟聘用科目：印章拟执业机构上级主管部门意见负责人：年月日5执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别:类别：聘用的科目：印章负责人:年月日卫生行政部门的审批意见执业医师医师执业证书编码执业助理医师备注6