口腔颌面外科诊疗指南临床路径.pdf

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1、第一节 炎症口腔颌面部蜂窝织炎（cellulitis of mouth cavity and maxillofacialregion）诊断标准 1发病急、病程短、体温升高，白细胞总数升高，核左移。2受累间隙红、肿、热、痛，功能障碍。3脓肿形成的判定。（1)浅部脓肿：触诊有波动感.(2)深部脓肿：指压可有凹陷性水肿;穿刺能抽出脓汁；超声波检查出现液平.4可并发严重并发症。检查项目及完成时间 1血常规、尿常规、大便常规、心电、胸透，须在 1 日内完成。2凝血四项、血型，抗 HIV 及梅毒抗体须在 1 日内完成。3肝功能、乙肝五项及丙肝抗体,须在 1 日内完成。4必要时 X 线摄片，判定有否骨髓炎或

2、确定病原牙。治疗原则 1应用抗菌药物。2引流脓液.3增强机体抵抗力。治疗计划 1应用抗菌药物，通常采用青、链霉素或其它广谱抗生素.应按细菌培养及药敏试验结果选择有效抗生素。2脓肿形成应立即切开引流。口底弥漫性化脓性蜂窝织炎或全身中毒症状重者，应早期切开。脓液引流不畅者,引流条可加入少量九一丹或五五丹。3进食困难或高烧持续不退者，应补液并给激素及维生素 C.4体温超过 39者,应按高热常规处理。5急性炎症消退后，去除病灶。6切开引流后 2 周以上仍有大量脓液时，应摄 X 线片以排除骨髓炎.住院日数全身症状缓解切开引流处无脓液排出后 23 日或病灶清除术后创口愈合后12 日。疗效判定 l治愈标准

3、全身症状消失，切开引流处无脓液排出。2好转标准 全身症状缓解，切开引流处尚有脓液排出。化脓性颌骨骨髓炎（pyogenic osteomyelitis of jaw bone）诊断标准 l急性期（1）起病急骤,体温升高.白细胞总数升高，核左移.（2）颌骨剧痛。数个牙齿松动,叩痛。并可有牙周袋溢脓，发生于下颌骨者可有下唇麻木.（3）局部及软组织肿胀、充血，可发急性蜂窝织炎。(4）可引起严重并发症。2慢性期（1)多有急性发作或肿胀反复发作史.（2）发生于下颌骨者多有下唇麻木。（3)多有瘘管存在,长期溢脓。（4)有时可见死骨排出或探及活动的死骨，严重者可发生病理性骨折。（5）X 线片显示骨质破坏，吸收

4、现象与增生现象同时存在。（6）临床上分为中央性与边缘性两类。前者多为牙源性根尖感染引起，后者多继发于冠周炎或嚼肌间隙蜂窝织炎.增生性骨髓炎多属边缘性.检查项目及完成时间 1血常规、尿常规、大便常规、心电、胸透，须在 1 日内完成。2凝血四项、血型,抗 HIV 及梅毒抗体须在 1 日内完成.3肝功能、乙肝五项及丙肝抗体，须在 1 日内完成。4。颌骨 X 线摄片，须在 2 日内完成。治疗原则 l急性期消炎、引流。2慢性期 引流、清除病灶、消炎.治疗计划 1、急性期。（1）治疗同颌面部蜂窝织炎。（2）尽早拔除患牙。2慢性期（1）局部冲洗、换药、每日 1 一次或 2 次。（2）清除病灶手术：搔刮术、死

5、骨摘除术。（3)抗菌药物：最好根据药物敏感试验结果选用。住院日数 3 周3 个月。疗效判定 1治愈标准 病灶切除，症状消失，切口愈合。2好转标准 病灶基本切除，症状好转.面颈部淋巴结炎(lymphnoditis of facial and neck regions）诊断标准 1多有上呼吸道感染或慢性病灶病史.2急性淋巴结炎（1)发病急，进展快。（2）可有轻重不等的全身反应。(3)淋巴结迅速肿大，明显压痛;可粘连或发展成蜂窝织炎.(4)可出现严重并发症。3慢性淋巴结炎 (1)病程较长,或曾有急性炎症及反复发作病史。(2)应与慢性颌下腺炎、颈部淋巴结转移癌鉴别.（3）一般化脓菌感染者口腔或咽部多有

6、感染病灶，好发于颌下、颏下,常仅为 23 个淋巴结肿大,质中等多能活动,有时有压痛。结核菌感染者可有肺结核史。好发于颈浅及颈深部，常为多个淋巴结肿大，较硬，质中等，可有活动。多有粘连，破溃可形成瘘管，排出干酪样脓液，结核菌素试验可为阳性。检查项目及完成时间 1血常规、尿常规、大便常规、心电、胸透，须在 1 日内完成.2凝血四项、血型，抗 HIV 及梅毒抗体须在 1 日内完成。3肝功能、乙肝五项及丙肝抗体，须在 1 日内完成.4血沉,须在 1 日内完成。5结核菌素试验，须在 1 日内完成。治疗原则控制感染；引流；手术。治疗计划 1急性淋巴结炎治疗同蜂窝织炎。2一般化脓感染的慢性淋巴结炎 去除日内

7、或咽部病灶，如仍不消退,可予观察.3。结核性淋巴结炎（1）应用抗结核药物。(2）局部抗结核药物封闭：异烟肼100mg 或链霉素 0。5g，可加入适量普鲁卡因，隔日 1 次,一般 10 次为 1 疗程。（3）单个活动之淋巴结，肺部又无活动性结核病灶者,可手术摘除。术后仍应继续服用抗结核药物 6 个月.(4)已破溃者可行刮除术，创口不愈合用链霉素纱条换药。（5)凡脓肿接近破溃者，可先行切开引流术，待炎症好转后再行病灶刮除术。住院日数 24 周。疗效判定 1治愈标准（1）急性淋巴结炎:症状消失，引流无脓液流出。（2)慢性淋巴结炎：病灶消除。（3)结核性淋巴结炎：病灶切除或消退，切口愈合。2好转标准

8、(1）急性淋巴结炎：症状缓解.（2)慢性淋巴结炎:病灶缩小.(3）结核性淋巴结炎；病灶基本切除,症状好转.第二节 骨折颌面骨骨折(fracture of facial bones）诊断标准 1有损伤病史。2面部畸形，局部肿胀,压痛，淤斑，牙龈撕裂或伴软组织开放性损伤。3咬合关系错乱或开合（上、下颌骨骨折)或开口受限(颧骨骨折)4神经压迫症状 下颌骨骨折：下唇麻木。上颌骨折或颧骨骨折可出现复视或鼻出血、结膜及眶周皮下淤血.眶下区麻木.5X 线摄片可见骨折线.检查项目及完成时间 1血常规、尿常规、大便常规、心电、胸透，须在 1 日内完成。2凝血四项、血型,抗 HIV 及梅毒抗体须在 1 日内完成。

9、3肝功能、乙肝五项及丙肝抗体，须在 1 日内完成。4X 线摄片，颌面部 CT 须在 2 日完成。治疗原则 1伴有颅脑损伤、休克、大出血、窒息等严重情况者应先行急救。2软组织损伤先行清创缝合术或同时作骨折复位及内固定术。3骨折复位、固定。治疗计划 l骨折复位（1）手法复位。（2）牵引复位:多用于陈旧性骨折。（3）手术复位:欲行骨间结扎固定者，或陈旧性骨折牵引不能复位者.2骨折复位后应行固定（1）单颌结扎.(2）颌间结扎.（3)骨间结扎。（4)口外固定：吊颌绷带，不锈钢针外固定器等的固定。（5）围绕结扎。（6)其它各种夹板固定器的固定.3固定方法的选择（1）下颌骨骨折：骨折两端均有牙齿者,行单颌结

10、扎或颌间结扎；骨折一端有牙齿，一端无牙齿者，骨间结扎加颌间结扎；骨折两端均无牙齿者，骨间结扎或颌周结扎;固定 46 周。（2）上颌骨骨折：可根据具体情况选择骨折固定方法，但要注意务必以颅骨作为固定点，而不能单以下颌骨作为固定点，并要恢复正常咬合关系,固定 34周.（3)颧骨、颧弓骨折：复位后可作适当固定，但注意局部勿再受外力撞击或受压而致再移位;粉碎性骨折可采用上颌窦填塞复位法固定 34 周。4应用抗菌药物控制感染。5流质或半流质饮食。6保持口腔卫生.住院日数 1014 日。疗效判定 1治愈标准 骨折复位良好,咬合关系正常,软组织伤口愈合。2好转标准 骨折基本复位，咬合关系欠佳或尚有软组织伤未

11、愈合.第三节 先天性疾病皮样囊肿手表皮样囊肿（dermoid cyst and ipidermal cyst）诊断标准 1多见于儿童及青年。生长缓慢，囊肿小时无症状.2好发于口底中部，眼睑、额、鼻、眶外缘、耳后等处，呈圆形.3肿块质地中等硬度，坚韧而有弹性，似面团样.4与周围组织、皮肤、粘膜均无粘连（继发感染时可有粘连）。5在口底部位于下颌舌骨肌及颏舌骨肌以上者，向口内突出。体积增大时可将舌推向后上方影响语言、甚至发生吞咽和呼吸功能障碍。位于下颌舌骨肌和颏舌骨肌以下者向口外突出。6穿刺可抽出白色或淡黄色豆渣样脂状半流体,镜下可见有脱落的上皮细胞，毛发和皮脂腺等结构.检查项目及完成时问 1血常规

12、、尿常规、大便常规、心电、胸透,须在 1 日内完成。2凝血四项、血型，抗 HIV 及梅毒抗体须在 1 日内完成.3肝功能、乙肝五项及丙肝抗体，须在 1 日内完成。4额、鼻、眶外缘、耳后等处有时可摄 X 线片，检查与骨质的关系，须在2 日内完成。治疗原则手术彻底摘除.治疗计划发生于口底凸向口内者,在口底粘膜上作切口。凸至颏下者,在皮肤上作切口。住院日数术前住院 3 日，术后住院 79 日。疗效判定 1治愈标准 病灶完全切除，切口愈合.2好转标准 病灶部分切除。甲状舌管囊肿、甲状舌管瘘（thyroglossal cyst,thyroglossal fistula）诊断标准 l颈正中线附近圆形肿物，

13、多无自觉状，生长缓慢，直径 15cm 不等。2 肿物质软，周界清楚,与表面皮肤及周围组织无粘连，位于舌骨体附近者,与舌骨体之间可有坚韧的索条相连.3位于舌根附近者，可有吞咽障碍和语言不清，经舌盲孔与口腔相通后可继发感染也穿刺可抽出透明，微混浊的黄色稀薄或粘稠液体，甚至可呈胶冻状（感染后可为白色或褐色水样液）5可发生于任何年龄,多见于 110 岁儿童。6继发感染则愈加肿大，发红、疼痛，周围粘连，界限不清,自溃或切开则成瘘，长期溢出少量粘液或脓性粘液.7必要时需作同位素碘131扫描,除外舌异位甲状腺（常位于舌根或盲孔部）。8。甲状舌管瘘可作碘油造影检查瘘管行径。检查项目及完成时间 1血常规、尿常规

14、、大便常规、心电、胸透，须在 1 日内完成。2凝血四项、血型，抗 HIV 及梅毒抗体须在 1 日内完成.3肝功能、乙肝五项及丙肝抗体，须在 1 日内完成。4。为除外舌异位甲状腺需作碘131扫描。5瘘管碘油造影,须在 3 日内完成。治疗原则手术切除。治疗计划 1继发感染者全身应用抗菌药物，局部瘘管每日换药，使引流通畅，无急性炎症时方可手术。2碘油造影查明瘘管行径。3手术应彻底切除囊肿，瘘管,同时切除中段舌骨，如瘘管在舌盲孔处出现瘘囗,应连同周围粘膜一并切除然后缝合.住院日数术前 3 天,术后 79 日。疗效判定 1治愈标准 病灶连同中段舌骨一并切除,切口愈合。2好转标准 病灶未全切除或未切除中段

15、舌骨。鳃裂囊肿及瘘（branchial cleft cyst and branchial fistula)诊断标准 1可发生于任何年龄，但大多在 2050 岁,第一鳃裂囊肿及瘘绝大多数在20 岁以内。2面颈部侧方，下颌角以上及腮腺区的囊肿或瘘多由第一鳃裂衍化而来，瘘多于囊肿；肩肿舌骨肌水平以上的囊肿或瘘多由第二鳃裂衍化而来,囊肿多于瘘，最多见。颈根区的囊肿或瘘多由第三、第四鳃裂衍化而来。3.囊肿表面光滑，质地软，有波动感，有时呈分叶状。4囊肿生长缓慢，无自觉症状。上呼吸道感染后可继发感染.突然增大疼痛，破溃后亦可长期不愈,形成瘘。5囊肿穿刺液多为白色水样液,混有脓液则成乳白色。少数呈黄色清液或

16、混浊液，个别粘稠如蛋清。6原发性鳃裂痕，除皮肤瘘口外还可有内口。第二鳃裂瘘内口在咽侧壁，第三、四鳃裂瘘内口可通向犁状窝或食管入口部。7造影检查可明确瘘管走向。检查项目及完成时间 1血常规、尿常规、大便常规、心电、胸透,须在 1 日内完成。2凝血四项、血型，抗 HIV 及梅毒抗体须在 1 日内完成.3肝功能、乙肝五项及丙肝抗体,须在 1 日内完成。4瘘管碘油造影,须在 2 日内完成。治疗原则 1手术彻底切除囊肿或瘘管全部分支。2婴幼儿手术宜推迟在 2 岁以后。治疗计划 1有继发感染者，先行消炎治疗，局部可行穿刺抽液并注入抗生素。2原发瘘应查明内口，可经皮肤瘘口高压注入1%亚甲蓝来观察，必要时作瘘

17、管碘油 X 线造影，以了解瘘管的深度及走行。3 切除低位第二腮裂瘘 可考虑先后作两个切口。先于瘘口处沿胸锁乳突肌前缘作纵向梭形切口，待瘘剥离至甲状软骨上缘平面时，再于颌下作第二个切口。4术中注意保护颈部重要的血管、神经。5有内瘘口者，应切除瘘管、内口及开口处粘膜，并予缝合。住院日数术前 3 日，术后 79 日.疗效判定 1治愈标准 囊肿或瘘彻底切除,切口愈合。2好转标准 病灶部分切除。颌骨囊肿（cyst of jaw）诊断标准 1颌骨面部膨大性征象 无痛、缓慢膨大，多向唇颊侧方向，表面骨质变薄时扪诊可有乒乓球样感觉，并可发生脆裂声。2相应部位有牙齿先天缺失（始基囊肿、含牙囊肿，角化囊肿）或有病

18、牙（根尖囊肿）3穿刺液为草黄色，澄清，镜下可见胆固醇结晶，角化囊肿大多可见黄、白色角蛋白样（皮脂样）物质混杂其中。4继发感染者有急性炎症表现，破溃后形成瘘。5X 线片可见颌骨膨大部有透明阴影 圆形或卵圆形,周边有致密的白线，含牙（含牙囊肿、角化囊肿)或不含牙（始基囊肿、角化囊肿）6需与造釉细胞瘤鉴别。7面裂囊肿多见于青少年，发生面突融合的部位。8血外渗性囊肿有明显的外伤史或病人不注意的咬合创伤.检查项目及完成时间 1血常规、尿常规、大便常规、心电、胸透，须在 1 日内完成。2凝血四项、血型,抗 HIV 及梅毒抗体须在 1 日内完成。3肝功能、乙肝五项及丙肝抗体，须在 1 日内完成。4X 线摄片

19、须在 2 日内完成，必要时可行 CT 检查。治疗原则手术彻底摘除。治疗计划 1除较大型的下颌骨囊肿外,手术切口都在口内.2 手术摘除要沏底，角化囊肿亦可在囊腔外切除部分骨质,如病变范围太大波及周围软组织,或多次复发，应考虑将颌骨连同病变的软组织一起切除.3根尖伸入囊肿但能保留的牙齿 则应作根管治疗或根尖切除术.4囊肿过大，术后有可能骨折者，术前就应制备牙弓夹板。住院日数术前住院 3 日，术后住院 911 日。疗效判定 l治愈标准 囊肿完全摘除，切口愈合.2好转标准 囊肿部分切除。第四节 良 性 肿 瘤颌骨牙瘤（odontome of jaw）诊断标准 l多发生于青年。2生长慢，一般无自觉症状，

20、可发生于上、下颌骨，病变区可有先天性缺牙现象。3 可因瘤所在部位发生骨质膨胀或压迫神经产生牙痛,如穿破粘膜可发生继发感染。4X 线片可见骨膨胀，内有许多大小形状不同的牙样结构或透射出类似牙组织的一团影像。检查项目及完成时间 1血常规、尿常规、大便常规、心电、胸透，须在 1 日内完成。2凝血四项、血型,抗 HIV 及梅毒抗体须在 1 日内完成。3肝功能、乙肝五项及丙肝抗体，须在 1 日内完成。4.患部 X 线摄片 须在 2 日内完成。治疗原则手术摘除。治疗计划将肿瘤表面骨质凿去后，取出牙瘤并将其包膜刮除。住院日数木前 3 日,术后 910 日.疗效判定 1治愈标准 病灶切除,切口愈合。2好转标准

21、 病灶部分切除。颌骨粘液瘤（myxoma of jaw）诊断标准 1多发生在青年，下颌磨牙及双尖牙区为好发部位。2颌骨膨胀，缓慢进行性肿大,常伴有未萌出或缺失牙。3X 线摄片示多层小腔状病损，似蜂房状伴骨质膨胀，边缘不整齐.检查项目及完成时间 1血常规、尿常规、大便常规、心电、胸透，须在 1 日内完成。2凝血四项、血型,抗 HIV 及梅毒抗体须在 1 日内完成。3肝功能、乙肝五项及丙肝抗体，须在 1 日内完成。4患部 X 线摄片,须在 2 日内完成必要时可行 CT 检查.治疗原则手术切除。治疗计划因此瘤有局部浸润性，应作病变外的颌骨部分切除并修复骨缺损。住院日数术前 3 日,术后 910 日。

22、如有植骨应在术后 23 周出院。疗效判定 1治愈标准 病灶切除,植骨成活，切口愈合.2好转标准 病灶部分切除。造釉细胞瘤（ameloblastoma)诊断标准 1颌骨进行性膨大,可致面部不对称畸形，骨质变薄时触诊有乒乓球感，以下颌骨体及下颌角部受累为常见。2牙移位松动，咬合错乱。3肿瘤增大表面可有对颌牙的咬痕，溃疡或化脓、溃烂、疼痛。巨大肿瘤可致病理性骨折。4肿瘤压迫症状 下唇麻木（下颌造釉细胞瘤）鼻塞，眼球移位、突出，流泪(上颌造釉细胞瘤）。5穿刺无液体（实质性)或有褐色液体（囊性)。6X 线摄片显示颌骨膨胀，多房不规则,有切迹状边缘。也可为单房，含牙或不含牙阴影，在囊内的牙根尖可有不规则吸

23、收阴影。7需与颌骨囊肿鉴别。检查项目及完成时间 1血常规、尿常规、大便常规、心电、胸透，须在 1 日内完成。2凝血四项、血型，抗 HIV 及梅毒抗体须在 1 日内完成.3肝功能、乙肝五项及丙肝抗体，须在 1 日内完成.3患部 X 线摄片，须在 2 日内完成，必要时行 CT 检查，明确边界。治疗原则手术切除。治疗计划 1 手术切除范围需在肿瘤外至少超出 0。5cm。肿瘤在下颌且有足够下缘者，可作方块切除术；无足够边缘可保留者，应做下颌骨部分切除术。2软组织足够者，应作部分下颌骨切除，并立即行植骨术，如软组织不足者,可考虑行骨肌皮瓣转移修复.3有恶变者应按恶性肿瘤处理.4可能发生病理骨折或同时植骨

24、者，术前制备牙弓夹板，术后颌间结扎 8周。住院日数术前 35 日，术后 23 周。疗效判定 1治愈标准 病灶切除,切口愈合.2好转标准 病灶部分切除。骨巨细胞瘤(giant cell tumor of bone）诊断标准 1多发生在青壮年期.生长缓慢，如生长迅速，应考虑有恶性变的可能.2在下颌骨好发于颏部及双尖牙区，上颌骨可全部波及。3骨壁膨胀明显时,可有羊皮纸样感觉.4肿瘤如穿破颌骨可呈暗紫色或棕色。5X 线摄片呈多房泡沫状的囊肿样阴影伴骨质膨胀.检查项目及完成时间 1血常规、尿常规、大便常规、心电、胸透，须在 1 日内完成。2凝血四项、血型，抗 HIV 及梅毒抗体须在 1 日内完成。3肝功

25、能、乙肝五项及丙肝抗体，须在 1 日内完成.4患部 X 线摄片,须在 2 日内完成，必要时行 CT 检查，明确边界。治疗计划 1病理一级者,可采用彻底刮除并在基底部烧灼,或在健康骨组织内切除肿瘤。2病理二级骨质破坏较严重者，应作颌骨切除术.3病理三级者，按恶性肿瘤处理。不宜手术治疗者，可行放射治疗。住院日数术前 3 日，术后 23 周。疗效判定 1治愈标准 病灶切除，切口愈合.2好转标准 病灶部分切除。神经纤维瘤（neurofibroma)诊断标准 1可为单发或多发，皮肤上好发于额、颏、鼻部，口内好发于舌部或咽部.2质软,界限不清.或可扪及结节状物。皮肤常伴有褐色色素沉着。沿神经分布的区域内可

26、有结缔组织异常增生，以致皮肤松弛下垂，并可压迫邻近骨壁.发生于口内者较少见，一般位于粘膜下。3肿瘤来自感觉神经者,可有自发痛，触痛或触电感。4全身皮肤多发性神经纤维瘤可有家族史，属常染色体显性遗传。检查项目及完成时间 1血常规、尿常规、大便常规、心电、胸透,须在 1 日内完成.2凝血四项、血型，抗 HIV 及梅毒抗体须在 1 日内完成。3肝功能、乙肝五项及丙肝抗体,须在 1 日内完成。治疗原则手术全部或部分切除.治疗计划1 术前交待手术切除后可能造成的畸形、肿瘤大或侵犯重要结构不能彻底切除.2手术出血多，准备足够的血液。3择期手术.住院日数术前 3 日，术后 810 日.疗效判定 1治愈标准

27、病灶切除，切口愈合。2好转标准 病灶部分切除。神经鞘瘤（neurolemmoma）诊断标准 1肿物中等硬度如硬橡皮。周界清楚,多为圆形或卵圆形。亦可为结节状或分叶状。生长缓慢.2活动度与神经干方向有关，一般只能侧向移动而不能向神经轴上下方向移动。3 神经压迫症状 来自感觉神经可有压痛或放射痛；来自颈交感神经可出现颈交感神经综合征（亦称 Horner 征）;来自迷走神经者可有声嘶、呛咳.4呈囊性者，穿刺可得红褐色血样液体，久置不凝。检查项目及完成时间 1血常规、尿常规、大便常规、心电、胸透，须在 1 日内完成.2凝血四项、血型，抗 HIV 及梅毒抗体须在 1 日内完成.3肝功能、乙肝五项及丙肝抗

28、体，须在 1 日内完成.治疗原则手术彻底切除。治疗计划手术切除时要注意保护神经，如术中误将神经切断，应即刻用显微外科技术修复。住院日数术前 3 日，术后 810 日。疗效判定 1治愈标准 病灶切除，切口愈合.2好转标准 病灶部分切除。骨化纤维瘤与骨纤维异常增殖症（ossifying fibroma and fibrouhyperplasia bone）诊断标准 1大多系儿童期发生。2上颌骨比下颌骨多见。其它面骨亦可波及。3生长缓慢，常造成面颌部畸形.4肿块质硬,大多界限不清楚。5青春期后多可自行停止生长或生长缓慢。6可为多发性,亦可为单发性.发生于颌骨的骨性纤维瘤以单发最多见。7X 线摄片见骨

29、质膨胀，吸收，并有浓密钙化阴影,有时可为多房状，棉絮状或毛玻璃状.8可以同时为多发性及伴有皮肤色素沉着、性早熟等现象(Albright 综合征)。检查项目及完成时间 1血常规、尿常规、大便常规、心电、胸透，须在 1 日内完成.2凝血四项、血型，抗 HIV 及梅毒抗体须在 1 日内完成。3肝功能、乙肝五项及丙肝抗体，须在 1 日内完成。4患部 X 线摄片,须在 2 日内完成。治疗原则手术切除.治疗计划能全部切除而又对功能影响不大者,应早期手术切除。不能全部切除或切除后影响功能较大者，原则上应在青春期后作部分切除，以改善功能及外形。住院日数术前 3 日，术后 12 周.疗效判定 1治愈标准 病灶切

30、除,切口愈合。2好转标准 病灶部分切除。第五节 恶 性 肿 瘤舌癌（carcinoma of tongue)诊断标准 1舌部有溃疡或浸润块,常有明显自发痛及触痛。2好发于舌侧缘中 1/3 部,以下依次是舌腹、舌背、舌根、舌尖。3广泛浸润时可有舌侧感觉麻木与运动障碍.4肿瘤相应部位常有慢性刺激因素存在，如残根、残冠、不良修复体等.5淋巴结转移率高而且发生早,常向颌下及颈深上、中淋巴结转移。6活组织检查以明确肿瘤病理性质。检查项目及完成时间 1血常规、尿常规、胸透、心电，须在 1 日内完成。2出凝血时间、血型，须在 1 日内完成。3肝功能、乙型肝炎表面抗原,须在 12 日完成.4X 线摄片、肝胆胰

31、脾肾 B 超须在 2 日内完成。5。位于舌根部时，须行 CT 检查，明确其与口咽的关系。治疗原则以手术为主的综合治疗。治疗计划 1对溃疡范围局限、表浅、浸润较小之原发灶可用冷冻治疗或手术切除。浸润较大者可采用放射加间质镭射疗，待原发灶控制后,施行颈淋巴清扫术。2对射线不敏感或其它原因不宜作放射治疗者原则上应行根治性联合切除术。3手术前后可辅以化学治疗。4有远处转移或晚期病人，可用化学治疗或免疫治疗.住院日数术前 35 日，术后 23 周。疗效判定 1治愈标准 原发灶及区域淋巴结切除，切口愈合。2好转标准 原发灶基本切除，尚有可疑灶，或经治疗原发灶缩小。牙龈癌(carcinoma of ging

32、iva）诊断标准 1牙龈部溃疡或乳突状突起。2牙早期松动、移位、甚至脱落。3可有白斑同时存在。4早期牙龈癌易与慢性炎症混淆，可借 X 线摄片或活组织检查表鉴别.5晚期上颌牙龈癌应与原发性上颌窦癌根据病史、症状、X 线摄片等表现相鉴别。6淋巴结转移部位 上牙龈一颌下淋巴结一颈深上淋巴结;下牙龈一颌下或颏下淋巴结一颈深上淋巴结。7活组织检查确定肿瘤病理性质.检查项目及完成时间 1血常规、尿常规、大便常规、心电、胸透，须在 1 日内完成。2凝血四项、血型,抗 HIV 及梅毒抗体须在 1 日内完成。3肝功能、乙肝五项及丙肝抗体,须在 1 日内完成。4X 线摄片、肝胆胰脾肾 B 超须在 2 日内完成.治

33、疗原则以手术治疗为主，结合放射、化学药物、冷冻、激光等疗法综合治疗。治疗计划下牙龈癌通常需作病变外 1.0m 以上的颌骨骨段切除，因淋巴转移率高，同时作同侧淋巴清扫的联合根治术。上牙龈癌一般需病变外的上颌一侧全切除，颈淋巴结在触及肿大，可疑转移时应作清扫术。住院日数术前 35 日，术后 34 周.疗效判定 1治愈标准 原发灶及区域淋巴结切除，切口愈合。2好转标准 原发灶基本切除，尚有可疑灶;或经治疗原发灶缩小。口底癌（carcinoma of floor of mouth）诊断标准 l多发生于舌系带两侧，有溃疡或浸润块。2早期侵犯牙槽骨而伴有牙松动。3易侵犯舌体，致舌体活动限制,并有疼痛.4常

34、出现双侧颈淋巴结转移。位于前部者常先至颏下淋巴结颌下淋巴结颈深淋巴结。转移率仅次于舌癌，较早。5早期应与损伤性溃疡、复发性口疮相鉴别。6活组织检查明确肿瘤病理性质。检查项目及完成时间 1血常规、尿常规、大便常规、心电、胸透,须在 1 日内完成。2凝血四项、血型,抗 HIV 及梅毒抗体须在 1 日内完成。3肝功能、乙肝五项及丙肝抗体，须在 1 日内完成。4X 线摄片、肝胆胰脾肾 B 超须在 2 日内完成。治疗原则 1原发灶未侵犯骨质者，可考虑放射治疗、低温治疗或激光治疗。已侵犯骨质者，应施行手术治疗。2晚期病员则行化学与免疫的姑息性治疗。治疗计划 1已侵犯骨质者,应施行口底、下颌骨、颈深淋巴联合

35、根治术，并考虑适当的整复方法修复，以尽可能恢复语言及吞咽功能。2颈部淋巴结转移者，应作颈淋巴结双侧同期或分期清扫术。3 颈部淋巴结临床未证实转移者,原则上亦应作选择性舌骨上清扫术或颈淋巴清扫术。住院日数术前 35 日，术后 23 周。疗效判定 l治愈标准 原发灶及区域淋巴结切除，切口愈合。2好转标准 原发灶基本切除，尚有可疑灶，或经治疗原发灶缩小。颊粘膜癌（carcinoma of buccal mucosa）诊断标准 1常发生于颊粘膜的磨牙区,有糜烂，溃疡或浸润块.2可同时伴有白斑或扁平苔癣存在，或相应部位有慢性刺激因素存在。3晚期侵犯颊肌、颌骨、软腭及翼下颌韧带、致有张口受限。4淋巴结转移

36、为颊一颌下一颈深淋巴结。5。溃疡型者需与糜烂型扁平苔癣相鉴别。6活组织检查以明确肿瘤病理性质。检查项目及完成时间 1血常规、尿常规、大便常规、心电、胸透，须在 1 日内完成。2凝血四项、血型，抗 HIV 及梅毒抗体须在 1 日内完成.3肝功能、乙肝五项及丙肝抗体，须在 1 日内完成。治疗原则 1早期采取放疗或手术治疗均可。2中晚期用综合治疗。3范围大者可手术切除,同时作选择性颈淋巴清扫术.4颈部转移灶以手术治疗为主。5已侵犯皮肤，手术造成洞穿性缺损者,应考虑立即整复。治疗计划 1颊粘膜鳞癌对平阳霉素反应较好，可于术前应用.2手术必须在病变外 1cm 切除，如附近有癌前病变，应包括在切除范围中.

37、3 波及牙槽骨时应行颌骨部分切除,侵及皮肤或皮下时应行颊全层切除，并用适当修复方法修复缺损。4可疑淋巴结转移或病变广泛，侵犯深者，应同时作颈淋巴清扫术。住院日数术前 35 日，术后 34 周.疗效判定 1治愈标准 原发灶及区域淋巴结切除，切口愈合。2好转标准 原发灶基本切除,尚有可疑灶或原发灶经治疗已缩小。腭癌(carcinoma of palate）诊断标准 1硬腭或软腭处肿块或溃疡。2腺癌可来自混合瘤恶变。3硬腭癌发展较慢，晚期可见侵犯周围组织（腭骨、上颌骨、上颌窦）.4软胯癌恶性程度较高，常侵犯咽部及翼腭凹，引起吞咽痛及张口困难，转移较早。5淋巴结转移途径为硬腭一颌下一颈深淋巴结咽后淋巴

38、结颈深上淋巴结软腭咽后茎突后颈深淋巴结颌下-6活组织检查以明确肿瘤性质。检查项目及完成时间 1血常规、尿常规、大便常规、心电、胸透，须在 1 日内完成。2凝血四项、血型，抗 HIV 及梅毒抗体须在 1 日内完成。3肝功能、乙肝五项及丙肝抗体,须在 1 日内完成。4X 线摄片、肝胆胰脾肾B 超须在 2 日内完成，必要时行CT 检查，了解癌肿范围。治疗原则 1硬腭癌以手术治疗为主。2软腭癌以放疗为主，辅以其他治疗。治疗计划 1硬腭癌早期一般以手术治疗为主，硬腭缺损以牙托修复。亦可考虑作冷冻治疗。2软腭癌除对放疗不敏感的腺癌外，应以放射治疗为主，手术治疗为次，软腭部分切除以后应行修复术.3已证实有颈

39、淋巴结转移者，应作颈淋巴结治疗性切除术；未证实转移者，可严密观察。位于软腭者，可考虑选择性颈淋巴清扫术。住院日数术前 35 日，术后 23 周。疗效判定 1治愈标准 原发灶及区域淋巴结切除，切口愈合。2好转标准 原发灶基本切除，尚有可疑灶,或经治疗原发灶缩小。上颌窦癌（carcinoma of maxillary sinus）诊断标准 1肿瘤在上颌窦内原发部位不同而先后出现不同症状。（1)肿胀.颧部、眶底、鼻侧、牙槽、硬腭。(2）可于肿胀之前出现头痛、眼痛、面颌部痛或感觉迟钝等。无明显牙疾者上颌牙痛.（3）鼻塞、鼻溢、鼻衄。（4)上颌牙痛、牙松动、脱落。(5）开口障碍。（6）听力减退、耳鸣。（

40、7)向外侵犯面部皮肤，致皮肤颜色暗红，粘连甚至破溃。2患部 X 线摄片可见上颌窦有不规则的骨质破坏。3早期上颌窦肿瘤的诊断可借助于上颌窦造影，冲洗液涂片以及超声波或同位素扫描等方法。必要时可行探查术.4淋巴结转移一般较晚，其途径为:上颌窦颌下颈深上群淋巴结咽后淋巴结 5已穿出骨壁、肿瘤暴露者可行活组织检查以明确肿瘤病理性质。检查项目及完成时间 1血常规、尿常规、大便常规、心电、胸透，须在 1 日内完成。2凝血四项、血型，抗 HIV 及梅毒抗体须在 1 日内完成。3肝功能、乙肝五项及丙肝抗体，须在 1 日内完成.4X 线摄片、肝胆胰脾肾B 超须在 2 日内完成，并行CT 检查，了解癌肿边界。治疗

41、原则以手术为主的综合治疗。治疗计划 1原发灶以放射及手术综合治疗为主。肿瘤局限于上颌骨者作上颌骨全切除术，如波及眶下缘，应包括眶内容物的全切除术。若累及后壁时，应作扩大根治切除术.2临床证实有转移者，应行颈淋巴清扫术。未证实转移者，可严密观察或选择性颈淋巴清扫术。3 中晚期病员可在手术前先用放射治疗或经颞浅动脉逆行插管的化学治疗。待肿瘤初步控制后再作手术.术后再辅以放射治疗或化学治疗。如肿瘤波及筛窦、翼腭窝、颞下窝或颅底时，可考虑颅面联合切除术。住院日数术前 35 日，术后 23 周。疗效判定 1。治愈标准 原发灶及区域淋巴结切除,切口愈合。2好转标准 原发病灶基本切除，尚有可疑灶,或经治疗原

42、发病灶缩小。颌骨骨肉瘤(osteosarcoma of jaw)诊断标准 1可发生于上、下颌骨及其他面部骨组织。2早期有间歇性麻木和疼痛，以后转为持续性及放射性疼痛。3多见于儿童及青年人，常有损伤史。4X 线摄片显示两种类型（1）溶骨型：骨质不规则溶解破坏。（2）成骨型：骨皮质破坏，代以增生的骨刺，排列呈丝状，犹如日光放射.5晚期病员血清钙、碱性磷酸酶可升高。6 恶性度高,易发生远处转移。尚未穿出皮肤及粘膜者，不宜作活组织检查。诊断有怀疑者，最好作冰冻切片病理学检查确诊。检查项目及完成时间 1血常规、尿常规、大便常规、心电、胸透，须在 1 日内完成。2凝血四项、血型，抗 HIV 及梅毒抗体须在

43、 1 日内完成。3肝功能、乙肝五项及丙肝抗体，须在 1 日内完成。4X 线摄片、肝胆胰脾肾 B 超须在 2 日内完成，CT 查看肿物范围。5血清磷、钙、碱性磷酸酶测定，须在 2 日内完成.治疗原则手术切除为主。治疗计划手术切除应广泛，不彻底者可考虑辅以大剂量放疗，并配合化疗。已有远处转移者，一般只能药物治疗。住院日数术前 35 日，术后 23 周.疗效判定 1治愈标准 原发灶及区域淋巴结切除，切口愈合.2好转标准 原发灶基本切除，尚有可疑灶，或经治疗原发灶缩小.第六节涎腺疾病涎腺炎（sialadenits）诊断标准 1除具有一般炎症症状外，还有该腺体肿大，胀痛，饮食时加剧，导管口充血，肿胀，有

44、脓液排出，严重者炎症扩散成蜂窝织炎。2慢性炎症也有腺体肿大，无急性炎症症状，颌下腺炎常可在口底颌舌沟触及结石。腮腺炎导管口排出粘稠性唾液或稀脓液。3腮腺、颌下腺 X 线造影摄片可见导管腊肠样破坏及腺泡呈雪花状或棉絮状破坏。4急性腮腺炎应与流行性腮腺炎,嚼肌区蜂窝织炎等相鉴别。5慢性腮腺炎有腺体肿大者，应与腮腺肥大相区别。6 慢性腮腺炎,颌下腺炎有时可呈肿瘤样肿大,导管无明显改变及脓性分泌，此时应与肿瘤鉴别。涎腺造影可以提供参考，前者有导管及腺泡的增粗与破坏,后者常有占位性病变。临床无法完全鉴别者,有时在手术后才能确诊。7腮腺内淋巴结炎（亦称假性腮腺炎）可表现出腮腺区炎症症状，其鉴别点是导管无异

45、常分泌，X 线造影可有占位性病变，此时又应与肿瘤鉴别。临床与肿瘤无法完全鉴别者，只有在手术后才能确诊.检查项目及完成时间 1血常规、尿常规、大便常规、心电、胸透,须在 1 日内完成。2凝血四项、血型，抗 HIV 及梅毒抗体须在 1 日内完成。3肝功能、乙肝五项及丙肝抗体，须在 1 日内完成。4碘油造影 X 线摄片，须在 3 日内完成。治疗原则消炎、引流，促进分泌与手术。治疗计划 1急性炎症 全身用药与一般急性炎症相同，脓肿已形成时应切开引流.但腮腺区脓肿常形成多个脓腔，故应彻底打开腮腺筋膜.但要注意勿损伤面神经。2慢性炎症 控制感染，主要使分泌物引流通畅.腮腺导管内冲洗的常用药物有，抗生素、板

46、蓝根、田其黄、糜蛋白酶、3%碘化钾或 40碘化油等。配合酸性饮料或口服毛果云香碱(每日 3 次，每次 24mg 配置成糖浆水溶液服用人可促使唾液分泌。3颌下腺炎伴有结石者 如位于导管前端,腺体正常无纤维化时，应作结石摘除术，如结石位于导管后部、深部或腺体内,或腺体已有纤维化者，应作腺体摘除术.多发性结石成病员不愿接受手术治疗时，可服用排石汤。洲石汤；金钱草、海金砂、龙胆草、黄芩、川连）。4 慢性腮腺炎治疗无效者 可选用放疗、导管结扎或保留面神经的腮腺切除术。5腮腺肥大目前尚缺乏有效方法,应注意全身疾病的检查和治疗.内服及肌肉注射中药,有时有一定疗效，如服用二仙汤(仙茅、仙灵脾、巴戴天、当归、黄

47、柏、知母)，和或肌注田其黄（田其黄 24ml，每日 1 次肌肉注射）。住院日数急性炎症在炎症基本控制后可考虑出院。手术者在术后 79 日可出院。疗效判定 l治愈标准（1）急性涎腺炎：炎症控制，症状消失.（2）慢性涎腺炎：病灶切除，症状消失，切口愈合。2好转标准（1）急性涎腺炎：炎症基本控制,症状缓解。(2)慢性涎腺炎:病灶切除，症状基本消失，切口愈合。涎腺多形性腺瘤（pleomorphic adenoma of salivary gland）诊断标准 1肿瘤早期为无痛性肿块,质地中等以上硬度，表面光滑或呈结节状，突起部较软甚至有波动.肿瘤可长至巨大。2生长缓慢，病程可长达几年甚至几十年.3腮腺

48、多形性腺瘤常位于耳垂下或咽侧区。4与皮肤、粘膜无粘连,可活动。生于硬腭部者无活动。5x 线造影摄片可见占位性病变.查项目及完成时间 1血常规、尿常规、大便常规、心电、胸透，须在 1 日内完成。2凝血四项、血型，抗 HIV 及梅毒抗体须在 1 日内完成。3肝功能、乙肝五项及丙肝抗体，须在 1 日内完成。4X 线造影摄片。治疗原则手术切除。治疗计划 1腮腺多形性腺癌切除应同时作浅叶或全腮腺切除，保留面神经。2颌下腺多形性腺瘤切除应同时作颌下三角清扫术。3发生于腭部小涎腺多形性腺瘤,应在肿瘤外 0。5cm 全部切除肿瘤,包括粘膜及骨膜。住院日数术前 35 日，术后 810 日.疗效判定 1治愈标准

49、病灶切除，切口愈合.2好转标准 病灶部分切除。涎腺癌（carcinoma of salivary gland)诊断标准 1原发性腮腺癌早期即可出现神经症状。2有多形性腺瘤恶变者，多有多形性腺瘤病史.3 腮腺癌可伴有面神经麻痹、颌下腺及舌下腺癌可伴有舌麻木或运动障碍。4涎腺造影可见导管及腺泡有不规则破坏，充盈缺损，造影剂排出时间延长。侵犯颌骨时，平片可见骨质不规则破坏。5 低度恶性涎腺癌有时从临床上与多形性腺瘤难以鉴别,于手术时行冰冻切片检查。才可确定。6淋巴结转移途径如下。颈深及颈浅淋巴结腮腺 耳前淋巴结 咽后淋巴结一茎突淋巴结一颈深淋巴结颌下腺颌下淋巴结颈深淋巴结。舌下腺颏下淋巴结颌下淋巴结

50、颈深淋巴结。7 腮腺下极癌有时应与鼻咽癌颈部转移相鉴别,颌下腺癌应与慢性淋巴结炎及慢性颌下腺炎相鉴别.8各类涎腺癌的特点（1）粘液表皮样癌：临床最多见，好发于腮腺,其次是腭部，颌下腺，多见于女性。分高度恶性与低度恶性两类.低度恶性最多见，可有轻度粘连或形似多形性腺瘤。穿破后流出粘液或肿瘤切面含有粘液。发生于口腔粘膜小涎腺者，有时粘膜下呈蓝色，类似粘液囊肿或血管瘤，应提高警惕.（2）腺样囊性癌：亦称圆柱瘤型腺瘤，临床亦较多见，好发于腭部小涎腺，其次是腮腺，颌下腺。局部可呈浸润肿块，伴以扩张之毛细血管,亦可形似多形性腺瘤。部分病员早期即出现疼痛.易沿神经细扩散。多远处转移,常至肺部。(3)乳头状囊