完整版 医院感染管理制度.pdf

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1、注：各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。1一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法 及 消毒技术规范等有关规定,并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容.4

2、、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。6、应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理,并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在

3、职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性,针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。2、医院感染管理委员会定期召开例会,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院)感染委员会主任主持，全体委员参加.3、医院感染管理委员主要议定的事项：（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度;(2）参与医院消毒药、械的购入,并对其购入、使用、保管进行监督管理；2（3）对照医院感染控制的

4、标准,对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；(4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；（5)遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。4、每次会议均有记录，保存 3 年。三、医院感染管理科工作制度 1、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。2、负责拟定医院感染管理工作计划,提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度,并督促执行。3、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进.4、每季

5、度对重点部门进行环境卫生学监测,每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。紫外线强度照射，照射指示卡监测法,每 2 个月进行一次监测。5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。6、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决.7、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。8、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。9、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测,并将医院感

6、染监测信息反馈到科室,对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。10、认真落实医院感染的教育培训计划,不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。11、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导.12、加强传染病管理,预防和控制其在医院内的传播.四、医院感染暴发报告制度3 1、按国家卫生部医院感染管理办法的要求,对本医院内发生 3 例同种同源或 5 例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，个临床医院感染管理小组必须立即报告院感科.2、医院感染管理科接到报告应于 2 小时内

7、报告主管院长,协调医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作.3、经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于 12 小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门.4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。5、确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源,查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料,写出调查报告。7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，

8、应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施.五、医院感染监测管理制度 1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的 10%,漏报率低于 20%。4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈。5、有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院

9、的特点、医院感染的重点和难点决定。6、医院感染现患率调查实查率96%,医院感染现患率8;清洁手术切口感染率1。5。4消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到 100,不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行消毒技术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合医院消毒卫生标准。1、环境卫生学的监测环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测.对手术室、重症监护病房、口腔科、妇科、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与

10、医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。六、医院感染病例监测报告制度1、医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点,为医院感染控制提供科学依据.2、医院感染病例由临床医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率50%。科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况.3、诊断明确的感染病例，应于 24 小时内认真填报“医院感染病历报告卡报告医院感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。4、医院感染管理科应每月进行归类整理，

11、并将结果反馈相关部门.5、确诊为传染病的医院感染病例，应按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。6、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时,立即向医院感染管理科报告,积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施;确诊为医院感染暴发时，按照医院感染暴发报告及处置管理规范进行上报。七、医院消毒隔离制度 1、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。2、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品.一次性使5用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。3、进入人体组织或无菌器官的

12、医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。4、抽出的药液放置不得超过 2 小时,开启的无菌溶液须在 2 小时内使用,各种溶媒不得超过 24 小时，并注明开启时间。5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次。无菌器械保存液每周更换 1 次，容器每周灭菌 1 次。置于容器中的灭菌物品（棉签、棉球、纱布)一经打开，保存时间不超过 24 小时.6、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、口腔科、妇科等，每日消毒液擦拭物表与地面 2 次，每日空气消毒 1 次；重点部门医务人员手、物体表面及空气每季度一次细菌学监测，要有记录。使用的清洁工具(拖布、

13、扫把、抹布等）标识明显,分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。7、病床湿扫（一床一巾）、床头柜湿抹（一柜一巾）,使用后浸泡消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外)终末消毒处理备用.8、洗衣房布局符合要求,洁污分开，特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开,并有定期清洁消毒制度.不得在病房或走廊清点被服，换下的带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中,到指定地点进行清洗,不明原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。9、化验报告单应实行近端或远端打印方式.10、疑似传染病人应单间隔离,病人的排泄物和用过的物品

14、要按传染病管理要求处理。八、医院感染管理培训制度1、医院感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内定期组织业务学习。2、临床科室医院感染监控员的培训：各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染控制科每年对其组织 23 次业务培训。3、医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式有：（1）专家讲课。（2）医院感染管理科组织学习班。6（3）试卷问答。（4）科室组织学习和自学相结合.4、新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训,未经培训不得上岗。5、有针对性地开展各种专业培训，如医生参加

15、抗菌药物合理应用学习班、护士参加消毒灭菌学习班、行政人员参加医院感染管理学习班、清洁工参加保洁培训班等。6、各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。九、医务人员医院感染防护制度一、根据卫生部医院感染管理办法、医院隔离技术规范(2009 版）及消毒技术规范,要求如下：1、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩).2、锐利器具和针头应小心处理,严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科.3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害.4、从事医

16、疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品,垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴.定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫,防止其健康受到损害。5、各类人员均应严格执行医院感染管理制度,做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境.6、医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施,包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。二、医院感染应按照标准防护实行分

17、级防护的原则 1、基本防护（一级防护)适用对象：在医院传染病区、发热门(急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。7防护要求：按照标准预防的原则。2、加强防护（二级防护)防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员;传染病流行期间的发热门诊等。着装要求:在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时,进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套(医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液

18、、血液分泌物喷溅时)、鞋套（进入传染病房或病区）。3、严密防护(三级防护）防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。十、医院消毒药械管理制度 1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2、医院感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。3、医院感染管理科负责对消毒产品的临床作用进行监测。4、医院感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全及是否在有效期使用.5、药剂科、设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的

19、审定意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。6、医院自配消毒药剂，应按国家标准严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制,并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。感染管理科每半年抽查一次。7、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等，发现问题，及时报告医院感染管理科及相关科室，予以解决。感染管理科每季度检查一次.十一、医院消毒灭菌管理制度 1、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针灸针、针头8采用一人一针一管,一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必

20、须消毒。2、根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。(1)耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌.（2)器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂.（3）选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射,或液体的消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法.3、选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法使用。4、消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、

21、有效期等.5、医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。6、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。(1）高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。（2）中度危险物性品，一般情况下达到消毒即可,可选用中水平或高水平消毒法.但中度危险物性品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采样高水平消毒法消毒。（3）低度危险物性品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可,仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有

22、病原微生物污染时,必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。7、根据物品上污染物生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法。（1)对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。（2）对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。(3)对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品,可选用中水平或低水平消毒法.（4）对存在较多有机物的物品消毒时,应加大消毒药剂的使用剂量和/或延9长消毒作用时间。十二、一次性使用医疗卫生用品管理制度 1、医院所用一次性使用医疗卫生用品

23、必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用.2、医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3、医院所购入一次性使用医疗卫生用品的生产厂家应具有中华人民共和国医疗器械产品注册证、生产企业产品许可证及医疗器械生产/经营企业许可证等相关证件。4、建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。采购部门每次购置必须进行质量验收,订货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业相一致.并查验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品标识和有效期，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和

24、失效期的中文标识。5、严格保管，医院设置一次性使用无菌医疗用品库房,建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20 厘米，距墙壁5 厘米。禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。6、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证,进口产品应有中文标识。7、临床科室使用一次性无菌医疗用品前应认真检查,若发现包装标识不符合标准,包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用,必须及时

25、留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果;所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门.8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。9、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定处置.严禁重复使用和回流市场。1 0 10、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械,必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。十三、手术室医院感染

26、管理制度 1、工作人员 (1)严格控制手术室内人员数量,私人物品不得进入洁净区，面部、颈部、手部皮肤感染者不得进入手术室。上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应戴双层口罩。（2)凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩,头发、内衣领及袖边、裤边不得外露;外出必须穿外出衣、鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。(3)手术室人员必须严格执行无菌操作技术。2、清洁与消毒 (1）手术室严格划分限制区、半限制区、非限制区，墩布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标识。（2）每周彻底清洗手术间一次.室内物品全部用含有效氯 250mg/L 的消毒剂溶液擦拭。（3)每日用含有效氯 250mg/L 的

27、消毒剂溶液擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、窗台等。保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁，无尘,无血迹。非层流手术室每日照射紫外线 2 次,每次 1 小时.(4）手术完毕，及时打扫手术间桌面、地面，物品用含有效氯 250mg/L500mg/L 的消毒剂溶液擦拭，并进行紫外线消毒。（5）每季对医务人员手进行生物监测一次，发现问题及时采取措施，再次复查.（6）无菌与有菌物品分开放置。无菌物品专室或专柜保存，并有明显灭菌标识及灭菌日期。无菌物品一经开封不得超过 24 小时。干式无菌持物钳有效时间为 4 小时，并注明开封时间。（7）手术间使用原则为先做无菌手术，后做污染手术，特殊感染手术应在专用

28、手术间进行.手术开始后,各手术台一切物品不得交叉使用。（8）手术台上的各种物品必须一用一灭菌(压力蒸汽或环氧乙烷），使用前必须经两人核查灭菌日期和灭菌标识。1 1（9）手术室平车内外不得交叉使用。（10）凡污染敷料、废弃组织等应放置在黄色防渗漏塑料袋内，按医疗废物管理办法处理。3、特殊感染手术预防控制措施（1）特殊感染患者手术（特殊感染指朊毒体，气体坏疽及不明原因的传染病病原体），各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，严密隔离，合理安排手术。（2）手术间挂隔离标识，门口备隔离鞋套。（3）严禁参观手术。（4）手术人员要穿手术鞋套(必要时穿一次性手术衣,戴双层手套）,不得随意出入

29、手术间，室内外设两名巡回护士,所需物品均由室外护士传递。（5）术后物品的处理原则：选用敏感的消毒液；先消毒，后清洗、灭菌。错误错误!被服和布料类：放入双层黄色塑料袋中，扎紧袋口、标记,送洗衣房处理.2 吸引器瓶：用含有效氯 1000mg/L 的消毒剂溶液浸泡 30 分钟后清洗。，3一次性用品及废弃物品：放入双层黄色塑料袋中，标记感染名称,统一回收集中处理。错误错误!手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液擦拭，紫外线照射 60分钟。错误错误!术后器械：按照医院消毒供应中心技术操作规范要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理.错误错误!手术应在其它手术完毕后开始，并

30、关闭中心空调.，7手术完毕房间清理、消毒密闭 12 小时后方可开放.1、一般消毒管理制度（1）工作人员上岗衣帽整齐，进入检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区要更换拖鞋，严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，周围环境无污染源。(2)供应室分为生活区和工作区，工作区又分为去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区.区域间应有实际屏障,路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。（3）各室桌面、地面每日用消毒剂擦试,每月大扫除一次,保持个室的清洁1 2十四、中心供应室医院感染管理制度整齐。（4)凡回收的可重复使用的诊疗器械、器具和物品，按照医院消毒供应中心操作技术规范进行清洗、消毒、灭菌.（5）供应室

31、对各科带有标记的特殊感染器械要严格按规定操作.（6)供应室无菌物品运送车与回收车分开，并有明显标记,用后冲洗、消毒后备用。(7)各种包布一用一洗一更换，保证无破损、无污渍.2、高压蒸汽灭菌器效果监测，按照医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果检测标准执行（1）每日对所用灭菌锅进行工艺监测、化学监测，随时检查灭菌锅运转情况,每锅有记录，确保消毒灭菌效果.3、无菌物品存放区检测（1)无菌物品存放区地面、桌面、柜内每日用消毒液擦试。每日紫外线照射1 小时,每季度空气培养一次，记录完整.（2)无菌物品存放区工作人员严格复查灭菌效果、有效时间，证明可误方可下发。如有疑问按卫生部新颁发的三部消毒供应中心规范执

32、行。十五、病区监护室消毒隔离制度 1、工作人员进入监护室按规定着装。2、清洁与污染工作区域划分明确.3、医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。4、接触病人或操作前后都要洗手.5、接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴手套接触非污垢区域和用品。6、监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期的消毒措施,病室环境应保持通风状态。遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进行空气消毒(如：含氯消毒剂 250mg/L，1020ml/m3）;或用过氧乙酸稀释成 0。5%1.0水溶液，1g/m3熏蒸 2 小时。7、每天用有效氯消毒液擦地。各室墩布分开,有标记。8、

33、治疗室每季度进行空气培养 1 次，报告存档。9、每日清洁床单位，换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内及走廊清点1 3被服.10、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。11、无菌物品定期更换和消毒。12、合理使用冰箱,物品放置有序，有定期清洁制度，无私人物品.13、专人专用物品包括下列各项:引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。14、医用垃圾与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。15、呼吸机管道每周更换一次，消毒处理后备用。16、氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换一次。

34、17、吸氧装置、病人床头盘、雾化装置、麻醉机螺旋管、体温计一人一用一消毒，并有记录。18、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。在病人转出、死亡后对病人床单元进行终末消毒，住院病人每日擦拭 1 次病床。定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施.19、传染病病人消毒隔离应做到：（1）穿隔离衣进入病室,在病室门口正确悬挂隔离标志。（2)戴双层橡胶手套。(3)抽血、静脉输液等有创操作严格遵守无菌操作规范。（4）病房隔离，一切物品要放在室内处理：分泌物、排泄物用消毒剂(如含氯消毒剂 1000mg/L）溶液混合搅拌，浸泡 30 分钟后倒入处置室的池内；针头、输液管路、敷料分别

35、放入医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离及数量。十六、口腔科医院感染管理制度（一）口腔科应布局合理,口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开，单独设置清洗、消毒室.能够满足诊疗工作和器械清洗消毒工作的基本需要。应严格执行卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范。(二）从事口腔工作的医务人员,应当接受口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训；遵循标准预防原则，严格遵守有关规章制度。（三）保持室内清洁，每天操作结束后进行终末消毒处理。(四）每间诊室、清洗消毒室必备流动水洗手设施和手消毒剂等，医务人员1 4对每位病人操作前后

36、必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，可能出现病人血液、体液喷溅时配戴防护镜.（五)根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点,选择适宜的消毒或灭菌方法，并遵循以下原则：1、进入病人口腔内的所有诊疗器械,必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求；2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜、穿破口腔软组织或骨组织的器械（手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管器械、银汞充填器等）、敷料等必须达到灭菌。灭菌首选压力蒸汽灭菌或干热灭菌；3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、混汞机、印模托盘、漱口

37、杯等，使用前必须达到消毒；4、控制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒，干燥保存备用；5、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须进行消毒；6、棉球、敷料等无菌物品,一经打开，使用时间最长不超过 24 小时；瓶装麻醉药品开封后，使用时间不得超过 2 小时，抽出的药液保存时间不得超过 2小时。一次性使用医疗用品不得重复使用；7、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒,遇污染应及时清洁、消毒；8、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员,在操作过程中应当做好个人防护工作。(一）配备器械清洗消毒设备,包括专用的器械清洗池、超声清洗机，压力蒸汽灭菌器或干热灭菌器

38、。有条件的可配备全自动器械清洗消毒机、管腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机。(二）严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序，包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、储存等工作程序。重复使用的医疗器械必须先清洗、加酶浸泡、再清洗保养、干燥、注油、灭菌。特殊污染器械（炭疽、破伤风、气性坏疽等)应单独处置，先高水平消毒后再清洗灭菌.（三）对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，包括工艺监测、化学监测和生物监测。灭菌设备常规使用条件下，每周进行一次生物监测。新灭菌设备1 5和维修后的设备在投入使用前，应当确定设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后,方可投入使用。（四）使用中化学消毒

39、剂应当定期进行浓度和微生物污染监测，做好有关记录。漱口盂保持清洁，每日用有效氯 500mg/L 的消毒剂刷洗 2 次。诊室工作台面、地面等每日用有效氯 500mg/L 的消毒剂刷洗 2 次.诊室空气每日用紫外线照射消毒 1 次，每半年监测 1 次并记录。干烤箱、高压蒸汽灭菌锅每周进行生物监测1次。（五）口腔诊疗过程中产生的医疗废物如器械盘中一次性使用的，镊子、口镜、探针、注射器、口杯、手套、吸盘器等应当按照医疗废物管理办法的规定进行处理.十七、血液透析室医院感染管理制度一、血液透析室应当环境整洁、安静，合理布局，严格区分清洁区和污染区。二、病床每天湿式清扫一次,一床一套;床头柜等物体表面每天擦

40、拭一次,一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用;有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次 30 分钟以上；自然通风每日两次，每次 30 分钟，保持室内空气新鲜。三、清洁区物体表面、环境表面、医务人员的手以及室内空气的消毒标准必须达到类环境的要求，每月必须进行一次卫生学监测.当检查结果超过规定标准值时，必须进行复查.当怀疑透析液污染或有严重感染病例时,必须增加采样点。四、医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时，应当严格执行无菌操作规程；对不同病人进行操作时，必须更换手套。医护人员

41、在操作中一定要注意自我防护，上岗前应检查身体并注射乙肝疫苗,建立定期体检制度。五、工作人员进入血液透析室必须穿干净整洁的工作服,戴帽子、口罩、换专用拖鞋，操作前后严格洗手.非血液透析室工作人员不得随意进入。工作人员不得在血液透析室进餐或吸烟.六、透析患者进入室前应更换拖鞋，所用床单、被套、枕套等一人一用一消毒；换下的污染隔离衣、床单、被套、枕套等消毒后再送洗衣房双消毒处理.七、如果使用经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器时，必须遵照血液透析器复用操作规范执行;使用经批准的一次性血液透析器不得重复使用。1 6八、患者透析前必须做肝功能等各项检查；透析器和透析管专人专用.血液出、

42、入口和透析液出、入口消毒后即使盖上盖子备用。九、血液透析器复用只能用于同一患者，复用标签必须能够确认使用该血液透析器的患者。复用标签上应标明患者的姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间。复用次数不得超过 3 次。十、传染病患者血液透析应在隔离透析间内进行，固定床位,专机透析,并严格执行消毒隔离措施.十一、透析中出现发热反应病人时，必须及时向感染管理科汇报，并及时进行血培养，暂停收、出病人,积极查找感染源，采取相应的隔离措施。十二、废弃的血液透析器、注射器、医疗垃圾按我院医疗垃圾处理规定处理。十八、治疗室感染管理制度室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚.无菌物品与非无菌物品分开存放

43、，物品定位放置.灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。1、工作人员操作时衣帽整齐，洗手、戴口罩,严格执行各项无菌操作规程；2、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。3、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干净.4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭台面、治疗车和治疗盘。5、治疗室的墩布专用并有明显标志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭两次。6、每日紫外线消毒一次，照射时间为 1 小时并有记录。7、每季度空气培养一次，菌落计数500cfu/m3。8、治疗室护士负责每周冰箱除霜一次，药用冰箱不得放置私人物品。9、静脉注射止血带做到一人一带,用后浸泡消毒。10、

44、治疗室护士每日清点并检查无菌物品的有效期，过期物品需重新消毒后方能使用。11、无菌敷料桶开封后有效期为 24 小时。12、输液、注射治疗时应持治疗盘，盘内治疗巾每 4 小时更换一次,抽取的药液不得超过 2 小时。开启的无菌溶液需在 2 小时内使用，各种溶媒不得超过24 小时，并注明启用时间。13、注射采用一人一针一管，用后分别放利器盒和感染性废物桶,统一回收1 7焚烧处理。14、治疗车物品摆放：上层为清洁区；下层为污染区。15、碘酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔离制度。十九、换药室医院感染管理制度 1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定

45、位放置.灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。2、医护人员进入室内，应衣帽整洁,严格执行无菌技术操作规程。3、一次性使用无菌物品存放时应去除外包装,分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。4、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周一次）;定期对消毒灭菌效果进行监测。5、碘酒、酒精应密闭保存,每周更换 2 次，更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于灭菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用

46、时间最长不得超过 24 小时,提倡使用小包装;使用无菌干燥持物钳及容器每 4 小时更换。6、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过 2 小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过 24 小时不得使用。提倡使用小包装。7、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存.8、治疗车上物品应排放有序,上层为清洁区、下层为污染区、进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂.9、各种诊疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的器械按照医院消毒供

47、应中心操作技术规范要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理.污染敷料置入双层垃圾袋密封运送.10、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人,接触污染物品后，应及时洗手或手消毒.11、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、转1 8运,交接、登记等工作。12、坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等）,地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。二十、急诊科医院感染管理制度 1、医护人员必须严格执行各项消毒隔离制度,无菌操作前洗手并衣帽整齐，戴口罩。2、医护人员如有特殊感染不得进入治疗室或进行无菌操作。3、进入人体组织或无菌器官的医疗

48、器械必须灭菌，注射器、输液器应一人一针一管，用后按要求统一回收处理。4、感染敷料、废弃物及一次性无菌手套、棉签等医用垃圾应装入黄色塑料袋内封闭，统一焚烧处理.5、治疗室每日紫外线照射 1 小时并登记;每季度空气培养一次(菌落数小于500cfu/m3），墩布专用并有标志，每日擦拭地面两次；冰箱每周除霜一次，不得存放私人物品。6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，止血带每人一根，用后用含有效氯 250mg/L 的消毒剂溶液浸泡消毒,晾干备用.7、地面及床头做到湿式擦拭,并做到湿式扫床，一桌一巾，一床一巾，用后用含有效氯 500mg/L 的消毒剂溶液浸泡消毒；墩布做到分开放置并有明显标记，清洗后悬挂

49、放置。8、无菌物品与有菌物品应分开放置，并有明显标志及日期，开启的无菌包有效期为 24 小时，已抽取的药液有效期为 2 小时。9、医护人员应了解消毒剂的性能及应用,有效浓度及作用时间、配制方法,使用中的消毒液应保持有效浓度，定期更换及检测。10、呼吸机管路应专人专用，使用中的管路定期更换,按要求清洗、消毒或送环氧乙烷灭菌。11、雾化药杯及口服药杯做到一人一用一消毒，用毕用含有效氯 500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒，洗净后擦干备用。12、氧气管专用，使用中的氧气湿化瓶每日更换蒸馏水，每周消毒两次，用毕用含有效氯 500mg/L 的消毒剂溶液浸泡消毒后干燥保存。13、体温表做到一用一消毒,用 7

50、5酒精浸泡消毒，干式保存，并隔日更换酒精一次。1 9 14、血压计及听诊器每周用 75酒精擦拭一次，袖带每周用含有效氯500mg/L 的消毒剂溶液浸泡消毒，清洗后晾干备用。如被血液及体液污染应随时清洗消毒。15、终末消毒：(1）紫外线照射或使用床单位消毒机消毒床垫及时更换床单位被褥。（2）清理床头桌及壁柜，并用含有效氯 500mg/L 的消毒剂溶液擦拭消毒。（3）各种仪器用 75酒精擦拭并使其保持备用状态。（4）氧气湿化瓶用含有效氯 500mg/L 的消毒剂溶液浸泡消毒后干燥备用。二十一、感染性疾病科隔离与预防管理制度 1、布局流程合理，做到有效分区（三区、两道），三区为：污染区、半污染区、清