××人寿保险公司保险单(正本).pdf

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1、本文为本文为 WordWord版本，下载可任意编辑版本，下载可任意编辑 保 本公司依据投保人申请，同意按以下条件承保。：人 住宅邮编与被保险人关系保险单号码投保单号码 受 姓名 性别 身份证号码 住宅 受益份额 益 被保姓名性别诞生日期身份证号码险人 人 住宅邮编 如无指定受益人，则以法定继承人为受益人。受益人为数人且未确定受益份额的，受益人根据相等份额享有 投 姓名性别诞生日期身份证号码第 1 页 共 22 页人寿保险公司保险单人寿保险公司保险单(正本正本)本文为本文为 WordWord版本，下载可任意编辑版本，下载可任意编辑受益权。保险名称保险金额保险项目给付责任保险金额保险期间保险责任起

2、止时间交费期交费方式份数保险费加费保险费合计生存给付领取年龄领取方式特别商定公司提示：保险合同由保险单、保险条款、声明、批注以及与合同有关的投保单、更改保单申请书、体检报告书及其他的商定书共同构成。第 2 页 共 22 页本文为本文为 WordWord版本，下载可任意编辑版本，下载可任意编辑在保险有效期内如发生保险事故，请按条款规定实时与我公司签单机构联系。签单机构邮政编码电话公司地址授权签字公司签章业务员出单员复核员签单日期我推举人寿保险公司保险单(正本)本公司依据投保人申请，同意按以下条件承保。：保险单号码投保单号码被保姓名性别诞生日期身份证号码险人住宅邮编 投 姓名性别诞生日期身份证号码

3、 保 第 3 页 共 22 页本文为本文为 WordWord版本，下载可任意编辑版本，下载可任意编辑 人 住宅邮编与被保险人关系 受 姓名 性别身份证号码 住宅 受益份额 益 人 如无指定受益人，则以法定继承人为受益人。受益人为数人且未确定受益份额的，受益人根据相等份额享有受益权。保险名称保险金额保险项目给付责任保险金额保险期间保险责任起止时间交费期交费方式份数第 4 页 共 22 页本文为本文为 WordWord版本，下载可任意编辑版本，下载可任意编辑保险费加费保险费合计生存给付领取年龄领取方式特别商定公司提示：保险合同由保险单、保险条款、声明、批注以及与合同有关的投保单、更改保单申请书、体

4、检报告书及其他的商定书共同构成。在保险有效期内如发生保险事故，请按条款规定实时与我公司签单机构联系。签单机构邮政编码电话公司地址授权签字公司签章业务员出单员复核员签单日期人寿保险公司保险单(正本)_合同范本本公司依据投保人申请，同意按以下条件承保。：第 5 页 共 22 页本文为本文为 WordWord版本，下载可任意编辑版本，下载可任意编辑保险单号码投保单号码被保姓名性别诞生日期身份证号码险人住宅邮编 投 姓名性别诞生日期身份证号码 保 人 住宅邮编与被保险人关系 受 姓名 性别身份证号码 住宅 受益份额 益 人 如无指定受益人，则以法定继承人为受益人。受益人为数人且未确定受益份额的，受益人

5、根据相等份额享有受益权。第 6 页 共 22 页本文为本文为 WordWord版本，下载可任意编辑版本，下载可任意编辑保险名称保险金额保险项目给付责任保险金额保险期间保险责任起止时间交费期交费方式份数保险费加费保险费合计生存给付领取年龄领取方式_人寿保险公司人寿保险投保单保险单编号 NO.：投保单编号 NO.：体检免体检公司提示：请您在认真阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投第 7 页 共 22 页本文为本文为 WordWord版本，下载可任意编辑版本，下载可任意编辑保单，您需要在此投保单上填报一切有关事实，由于您与本公司之合约将以这些事实为依据，否则所签保单将告无效。如您不清晰某一事项是否

6、重要或如何填写，请与本公司业务员联系。第一部分 1被保险人姓名身份证号码性别诞生日期年月日年龄民族单身已婚职业职业编码此内容由本公司人员填写住宅如无特别注明，将以此为通讯地址邮编电话号码宅办与投保人关系 2投保人姓名身份证号码性别诞生日期年月日年龄民族单身已婚职业职业编码此内容由本公司人员填写住宅如无特别注明，将以此为通讯地址邮编电话号码宅办 3受益人姓名身份证号码性别年龄住宅与被保险人关系受益份额受益人为数人且未确定受益份额的，受益人根据相等份额享有受益权。4投保险种 5保险金额大写￥?6.保险份数份 7保险期限年 8缴费方式缴 9 缴费期年 10 开始领取年金年龄岁 11 领取方式领 12

7、 领取标准元 3红利分派方式 14保险费元 15附加险保险金额费率起保日期保险期限份数保险费第 8 页 共 22 页本文为本文为 WordWord版本，下载可任意编辑版本，下载可任意编辑 16保险费合计人民币大写￥17付款方式现金支票自动转账第二部分告知以下事项 须要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查。投保人需要在“关于被保险人”项下填写告知事项。凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。关于被保险人 1工作单位名称2过去二年平均年收入元。3身高 厘米；体重 公斤关于投保人 1工作单位名称 2过去二年平均年收入元。3身高 厘米；体重 公斤关于被

8、保险人是否 4是否从事过现职业以外的职业？5.是否参与或计划参与有危急的运动或消遣？6有无机动车驾驶证？7是否有已参与或正在申请中的其他保险？8过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延或要求加收保险费？9是否服食任何成瘾药物或吸毒？101是否常常吸烟，如是：已吸_年，每天_支。第 9 页 共 22 页本文为本文为 WordWord版本，下载可任意编辑版本，下载可任意编辑2 是否曾经吸烟，如是：已吸_年，每天_支。于_年，由于_停止吸烟。3 是否常常饮酒，如是：已饮_年，每日_酒 种类，_数量。11最近健康状况1最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在需施行手术的疾病？2最近三个

9、月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗：是否住院或手术？3最近六个月内是否持续超过一周有以下症状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？12过去 10 年内是否因疾病或受伤住院或手术？1310 年内是否患有以下疾病：1冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源性心脏病先天性心脏病心肌病高血压 2 脑出血脑梗塞蛛网膜下腔出血脑动脉硬化癫痫精神病酒精中毒 3哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿肺结核4 萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎胰腺炎肝炎肝硬变胆石症胆囊炎 5肾炎肾功能不全尿路结石 6白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎7癌肉芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病遗传性疾病地方病 8糖尿病胶原性疾病贫血症紫癜

10、病甲状腺病风湿病药物过敏职业病艾滋病HIV 抗体阳性乙肝病毒携带椎间盘突出疝痔 第 10 页 共 22 页本文为本文为 WordWord版本，下载可任意编辑版本，下载可任意编辑9是否有上述18以外的疾病或受伤？14过去 5 年内是否接受过以下检查？*光心电图B 超CT核磁共振活体组织检查尿液检查血液检查眼底检查 15是否有以下身体残疾、功能障碍？1视力、听力、言语、咀嚼功能障碍 2四肢、手、足、指残疾，胸廓、脊柱变形和功能障碍 1616 岁以上女性目前是否怀孕，如是：怀孕_周 过去 5 年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管等妇科疾病？是否曾异样妊娠、剖腹产、异样子宫出血？17直系亲属中是否有人

11、患过结核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、肾病心脏病中风高血压动脉硬化精神病癌症遗传病艾滋病及相关综合症、HIV 抗体阳性或是乙肝病毒携带者？关于投保人是否第 11 页 共 22 页本文为本文为 WordWord版本，下载可任意编辑版本，下载可任意编辑第 12 页 共 22 页本文为本文为 WordWord版本，下载可任意编辑版本，下载可任意编辑说明：以上 417 项如“是”，请列明问题编号及有关需具体说明的内容，包括疾病诊治日期、诊断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等。特别商定：声明与授权：1本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项规定均已了解，所填投保

12、单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为发出保单的依据，并作为保险合同的一部分。2 本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他状况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供应_人寿保险公司。此授权书的景印本也同样有效。被保险人签名：投保人签名：第 13 页 共 22 页本文为本文为 WordWord版本，下载可任意编辑版本，下载可任意编辑投保申请日期：年月日业务员代码营业部经理公司批注专用年月日人寿保险公司人寿保险投保单保险单编号no.：投保单编号no.：体检免体检-公司提示：请您在认真阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您

13、需要在此投保单上填报一切有关事实，由于您与本公司之合约将以这些事实为依据，否则所签保单将告无效。如您不清晰某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。-第一部分第 14 页 共 22 页本文为本文为 WordWord版本，下载可任意编辑版本，下载可任意编辑-1被保险人姓名身份证号码性别诞生日期 年月日-年龄民族单身已婚职业职业编码此内容由本公司人员填写-住宅如无特别注明，将以此为通讯地址邮编-电话号码宅办与投保人关系-2投保人姓名身份证号码性别诞生日期 年 月 日-年龄民族单身已婚职业职业编码此内容由本公司人员填写-第 15 页 共 22 页本文为本文为 WordWord版本，下载可任意

14、编辑版本，下载可任意编辑-住宅如无特别注明，将以此为通讯地址邮编-电话号码宅办-3受益人姓名身份证号码性别 年龄住宅与被保险人关系受益份额受益人为数人且未确定受益份额的，受益人根据相等份额享有受益权。-4投保险种-5保险金额大写￥-7保险期限年 8缴费方式缴-6.保险份数份第 16 页 共 22 页本文为本文为 WordWord版本，下载可任意编辑版本，下载可任意编辑 9缴费期年 10开始领取年金年龄岁 11领取方式领 12领取标准元-13红利分派方式 14保险费元-15附加险保险金额费率起保日期保险期限份数保险费-16保险费合计人民币大写￥-17付款方式现金支票自动转账-第二部分告知以下事项

15、须要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查。投保人需要在“关于被保险人”项下填写告知事项。凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。第 17 页 共 22 页本文为本文为 WordWord版本，下载可任意编辑版本，下载可任意编辑-关于被保险人关于投保人 1工作单位名称 1工作单位名称 2过去二年平均年收入元。2过去二年平均年收入元。3身高厘米；体重公斤 3身高厘米；体重公斤-关于被保险人关于投保人是否是否 4是否从事过现职业以外的职业？5.是否参与或计划参与有危急的运动或消遣？6有无机动车驾驶证？7是否有已参与或正在申请中的其他保险？8过去投保人寿

16、保险或申请人寿保险单复效时是否 曾被拒绝、延或要求加收保险费？9是否服食任何成瘾药物或吸毒？101是否常常吸烟，如是：已吸年，每天支。2是否曾经吸烟，如是：已吸年，每天支。于年，由于停止吸烟。3是否常常饮酒，如是：已饮年，每日酒种类，数量。11最近健康状况第 18 页 共 22 页本文为本文为 WordWord版本，下载可任意编辑版本，下载可任意编辑1最近一周是否有身体不适？是否服药？是 否存在需施行手术的疾病？2最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗：是否住院或手术？3最近六个月内是否持续超过一周有以下症 状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？12过去 10 年内是否因

17、疾病或受伤住院或手术？1310 年内是否患有以下疾病：1冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源 性心脏病先天性心脏病心肌病高血压2脑出血脑梗塞蛛网膜下腔出血脑动 脉硬化癫痫精神病酒精中毒3哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿 肺结核4萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎 胰腺炎肝炎肝硬变 胆石症胆囊炎 5肾炎肾功能不全尿路结石 6白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼 中耳炎7癌肉芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病 遗传性疾病地方病8糖尿病胶原性疾病贫血症紫癜病甲状腺 病风湿病药物过敏职业病艾滋病 hiv 抗体 阳性乙肝病毒携带椎间盘突出疝痔9是否有上述18以外的疾病或受伤？14过去 5 年内是否接受过以下检查？*光心电图

18、b 超 ct 核磁共振活体组织检查第 19 页 共 22 页本文为本文为 WordWord版本，下载可任意编辑版本，下载可任意编辑尿液检查血液检查眼底检查 15是否有以下身体残疾、功能障碍？1视力、听力、言语、咀嚼功能障碍 2四肢、手、足、指残疾，胸廓、脊柱变形和功 能障碍 1616 岁以上女性目前是否怀孕，如是：怀孕周过去 5 年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管等妇 科疾病？是否曾异样妊娠、剖腹产、异样子宫出血？17直系亲属中是否有人患过结核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、肾病心脏病中风高血压动脉硬化精神病癌症遗传病艾滋病及相关综合症、hiv 抗体 阳性或是乙肝病毒携带者？-说明：以上 417

19、项如“是”，请列明问题编号及有关需具体说明的内容，包括疾病诊治日期、诊断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等。-特别商定：第 20 页 共 22 页本文为本文为 WordWord版本，下载可任意编辑版本，下载可任意编辑-声明与授权：1本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项规定均已了解，所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为发出保单的依据，并作为保险合同的一部分。2本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他状况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供应人寿保险公司。此授权书的景印本也同样有效。被保险人签名：投保人签名：投保申请日期：年月日-业务员代码营业部经理-公司批注专用年月日-第 21 页 共 22 页本文为本文为 WordWord版本，下载可任意编辑版本，下载可任意编辑-第 22 页 共 22 页