安全监理用表.pdf

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1、安全监理用表安全监理用表a 类表（施工单位用表）D-a1施工总包单位资格报审表D-a2施工分包单位资格报审表D-a3施工单位特种作业人员报审表D-a4施工组织设计（方案）报审表D-a5危险性较大工程确认报审表D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表D-a10备案登记表D-a11监理工程师通知回复单D-a12工程复工报审表b 类表（监理单位外发用表）D-b1监理工作联系单D-b2监理工程师通知单D-b3工程暂停令D-b4安全监理工作月报c 类表（监理单位

2、检查用表）D-c1安全监理巡视检查记录D-c2危险性较大工程巡视检查记录D-c3大型起重机械和自升式架设设施检查记录录施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记 D-c4D D-a1a1施工总包单位资格报审表施工总包单位资格报审表编号工程名称（监理单位现将我单位的企业资质和人员资格资料上报请予以审查如企业资质和人员格发生变化，另将补报调整资料注册资资质类别和等安全生产许可证有效专职安全生岗位证安全生产考核合格证书编项目经理姓管理人员姓附：上海市建设工程施工中标通知企业营业执照、资质证书、安全生产许可项目经理岗位证书、安全生产考核合格证专职安全生产管理人员安全生产考核合格证其他施工单项目经日审

3、查意见安全监理人日审核意见项目监理机总监理工程师日期说明:相关执行、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D D-a2a2施工分包单位资格报审表施工分包单位资格报审表工程名称编号致（监理单位）经我单位审查，拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包工程名称注册资本分包后，我方仍承担总包单位的全部请予以审查。责任。分包工程数量分包类别分包工程规分包工程造价模资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产岗位证书安全生产考核合格证书编号管理人员姓名附：企业营业执照、资质证书、

4、安全生产许可证项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书施工单位项目经理 日期审查意见：安全监理人员日期 审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称编号致（监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审查。姓名 工种操作证号有效期限工作单位附：特种作业操作证份特种作业人员身份证份施工单位项目经理日期审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书

5、原件。D-a4施工组织设计（方案）报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我单位已完成了_工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。附：施工组织设计（质量计划）审批表施工组织设计修改审批表施工组织设计中的安全技术措施专项施工方案应急救援预案专家组认证审查报告施工单位_项目经理_ _ _日期_审查意见：专业监理工程师_ 日期_审核意见：项目监理机构_ 总监理工程师_日期_说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。D-a5危险性较大工程确认报审表工程名称编号（监理单位根据设计文件和施工组织设计（方案

6、，现将我单位确认的下列危险性较大工和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化另将补报调整的危险性较大工程清单计划施工是否需要专家危险性较大工程名工程规数部论证审是否是否是否是否是否施工单项目经理日审查意见项目监理机安全监理人总监理工程日期D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称编号致（监理单位）根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械和自升工程规模/数量使用号房式架设设施名称/型号/部位计划施工日期自管或租赁施工单

7、位项目经理日期 审查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表工程名称编号致（监理单位）根据专项施工方案，用于号房/部位的（大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。附：产品合格证：设备监管卡和上海市建设机械编号牌上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证建筑机械安装质量检测报告建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料其他：施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审查意见：项目监理机构总监理工程师日期D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称编号致（监理单位）现将我单位安全防护、文明施工措施费

8、用使用计划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用计划施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称编号致（监理单位）我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在年月日支付该措施费用共计人民币万元，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用明细单安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期D D-a10a10备案登记表备案

9、登记表工程名称：编号：致：（监理单位）现将报送，请予以备案。附：安全生产管理制度安保体系认证证书施工单位与建设单位签订的安全生产协议书 施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书其他：施工单位项目经理日期备案意见：项目监理机构_ _安全监理人员_总监理工程师_日期D-a11监理工程师通知回复单工程名称：编号：致：（监理单位）我单位接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成了工作，请予以复查。详细内容：施工单位项目经理日期复查意见：项目监理机构_安全监理人员_ _总监理工程师_日期D-a12工程复工报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我单位接到编号为的工程暂停令后，已按要求完成了工作，请

10、予以复查并签发工程复工指令。详细内容：施工单位项目经理日期复查意见：项目监理机构_总监理工程师_ 日期D-b1监理工作联系单工程名称：编号：致：（建设单位/施工总包单位）事由：内容：抄送：（施工总包单位）抄报：（建设单位）项目监理机构_ _监理人员_ _ _期日D-b2监理工程师通知单工程名称：编号：致：（施工总包单位）事由：内容：整改期限：抄报：（建设单位）项目监理机构_监理人员_日期D-b3工程暂停令工程名称：编号：致：（施工总包单位）事由：现通知你单位必须于_ _年_月_日_时起，对本工程的_（工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：抄报：（建设单位）项目监理机构_总监理工程师_

11、 日期D D-b4b4安全监理工作月报安全监理工作月报工程名称：第期工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患施工单位安全生产管理情况安全监理工作、措施和效果签发的安全监理文件和指令下月安全监理工作计划其他总监理工程师安全监理人员日期本表一式三份，建设单位、安监站各一份，监理单位留存一份D-c1安全监理巡视检查记录工程名称编号巡视检查项目抽查总包单位组织的安全生产检项目监理机构组织的安全生产检检查施工单位安全生产管理制度落实情抽查施工现场特种作业人员持证上岗情检查施工单位安全防护、文明施工措

12、施费用使用情检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情其他巡视检查记录存在问题处理意见项目监理机监理人日期D-c2 危险性较大工程巡视检查记录工程名称编号危险性较大工程名称及巡视检查项目：巡视检查情况：执行工程建设强制性标准条文按专项施工方案实施施工施工单位专职安全生产管理人员到岗工作其他：存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日期说明：本表仅用于危险性较大工程巡视检查。D-c3大型起重机械和自升式架设设施检查记录工程名称编号总包单位使用部位型号/设备名称 编号拆除单位安装单位检查内容：产品合格证：有无产品使用说明书：有无设备监管卡：有无上海市建设机械编号牌：有无专项施工方案：监

13、理已审批监理未审批 安进场设备与专项施工方案相符性：符合不符合装分包单位资格报审：监理已审批监理未审批前特种作业操作证：齐缺1)设备基础与专项施工方案相符性：符合不符合2)安全技术交底：已未检查内容：加节专项施工方案：监理已审批监理未审批、升设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：符合不符合降前特种作业操作证：齐缺安全技术交底：已未 检查内容：专项施工方案：监理已审批监理未审批拆分包单位资格报审：监理已审批监理未审批除 特种作业操作证：齐缺前 安全技术交底：已未施工单位检查记录：有无存在问题和处理意见：项目监理机构监理人员日期D-c4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录工程名称施工

14、单位年月施工应监理序 项目号建筑施工安1 全检查标准考核内容单位得自评 分审核 扣减分记录扣减分分 安全管理 文明施工脚手架 基坑、模板“三宝”“四口”40施工用电 物料提升机与施工升降机塔吊 起重吊装施工机具安全目标 危险源控制策划 法规、标准 安保计划组织机构、权限 教育培训 文件控制安全物资采购、验收施工现场安 302分包控制 保体系运行 施工过程控制事故应急救援 11安全检查 12纠预防措施 13内部审核 14安全评估 15安全记录 16 监控方案、有效实施重大危险 应急预案、操作性320源监控 临时建（构）筑物验收 续表续表 D-c4序 项目号考核内容应施工得单位分自评分监理扣减分记

15、录审核扣减分4民工权益保护 工人权益保护5安全资金投入 综合保险办理劳动用工管理维权告示牌公示6一票否决项设备和安全技术 安全设施、的可靠性 安全资金投入管理5 5安全监理人员总监理工程师日期附录附录 B B安全监理工作检查评分表安全监理工作检查评分表总监理工程师：项目监理机构：工程名称：序 检查项目 检查扣分标准未配置与安全监理内容 1-1 法规、工作有关的法规、文号 标准、应扣实得减得分 分 分1文件基本配置件，未配置与本工程有关的安31-2全生产标 准、规范，扣 1分安全防护用 未配置个人安全防护用品，未配置委托具和必要装备2-1监理合同约定的必备装备，扣安全监理方 监理规划中未编制安全

16、监理方案，521扣分 6 分安全监理方案内容不全，扣监0.54分理实施细则中未包括安全监理工作的安全监理实 2-2具体措施，或未编制安全监理实施细则，施细则（不包括 分 5扣 危险性较大工 安全监理实施细则中缺少主要内容，扣 程）1分 4 无工程监理单位法人代表书面授权的任 2-3 总监理工程 20 监理资料 2师命书，扣 1 分 未配备安全监理人员，或安全监理人员 2-4 安全监理人 分 3 无相应上岗证，扣 员 分1 配备的安全监理人员不到位，扣 2对有关主管部门签发的整改通知单未督 2-5 有关主管部 促施工单位限时整改，或项目监理机构门检查记录 分 51 未整改的，扣案续表 B序 检查

17、项目检查内容号扣分标准 3-1 巡视检查未按要求进行巡视检查，扣 14 分 1分巡视检查记录不全，扣 0.5 施工现场存在安全事故隐患未签发监理应 扣 实得 减 得分 分分3检查监督 3-2 指令工程师通知单，扣 5 分 施工现场安全事故隐患严重的未签发工 5 分程暂停令，扣 3-3 报告 3-4复查30签发工程暂停令未及时报告建设单位，扣1分 施工单位对施工现场安全事故隐患拒不 整改或不停工整改未及时报告安全监督 分部门的，扣 3工地例会3-53-6 监理日记对安全事故隐患的整改结果未及时进行复查，扣 15 分复查记录不全，扣 0.5 分3 工地例会会议纪要未记录安全监理工作 2分内容，扣

18、0.5 监理日记中未记录安全监理工作情况，分 20.5 扣 1 未编制安全监理工作月报的，扣分 3安全监理工作月报中主要内容不全，扣0.51 分 0.5 安全监理工作月报无发文记录的扣 3-7 安全监理工 作月报1 分续表 B序 检查项目检查内容号扣分标准应 扣 实得 减 得分 分分30审查核验施工单位规44-12 未见施工单位安全生产规章制度，扣分当施工现场发生重复发生的安全事故隐患时，未检查施工单位安全生产规章制分度落实情况，扣 0.51 未按规定审查施工单位资质和安全生产章制度 施工单位资 4-2安全生产许质、许可证，扣 51 分 0.5 报审资料存在可证 施工单位重大问题未发现，扣两

19、4-3 3 分 未按规定审查项目经理和专职安全生产 管理人员资格，扣 5 分 1类人员 4-4 安全生产协0.5 报审资料存在重大问题未发现，扣 3分未见施工单位与建设单位、总包单位和分分包单位安全生产协议书，扣 0.51未按规定审查特种作业人员的特种作业议书4-5特种作业人 5分操作证，扣 1 特种作业操作证已过有效期限未发现，员 4-6施工组 0.5 扣分 3织设 计（方案）特种作业人员的人数明显不符合要求未指出，扣分 10.5未按规定审查施工组织设计中的安全技5 分1 术措施，扣施工组织设计中的安全技术措施不符合工分 21 程建设强制性标准之处未发现，扣续表 B序 检查项目检查内容号应

20、扣 实得 减 得分 分分4审查核验4-6施工组织设施工单位内部编审手续不全未发现，扣35危险性较计（方案）4-7分10.50大工程安全防护措45未按规定审核安全防护、文明施工措施1 分费用使用计划，扣 未检查安全防护、文明施工措施费用使施费用 4-8 标准化达标 2 分用情况，扣 0.5 签认安全防护、文明施工措施费用无依分据，扣 0.52 未按规定核准施工现场安全质量标准化扣分标准工地 5-1安 2 分达标工地考核评分，扣 1 未单独全监理实施细编制危险性较大工程安全监理实则（危险性较大工程）施细则，扣 8 分分漏编安全监理实施细则，扣 14安全监理实施细则中缺少主要内容，或安3分全监理实施

21、细则缺少可操作性，扣 1分未按规定审查专项施工方案，扣 210分漏编专项施工方案未指出，扣 12施工单位内部编审手续不全未发现，或应经专家组论证审查的未见论证审查报告，或专家组人员组成和人数不符合有关规 0.53 分定未发现，扣专项施工 5-2方案专项施工方案不符合工程建设强制性标分准之处未发现，扣 13专项施工方案缺少主要内容未发现，或专分 21 项施工方案缺少可操作未指出，扣续表续表 B B序 检查项目检查内容号扣分标准应 扣 实得 减 得分 分分未按规定审查核验与危险性较大工程有4分关的安全管理资料，扣 1255危险性较 大工程5-3 安全管理资料6合计 5-4 巡视检查未按要求每日进行

22、巡视检查，扣 1 分55-5 指令3 巡视检查内容不全，扣 0.5分施工现场存在安全事故隐患未签发监理工程师通知单，扣 5 分施工现场安全事故隐患严重的未签发工5 程暂停令，扣分签发工程暂停令未及时报告建设单位，2 扣分 5-6报告 复查施工单位对施工现场安全事故隐患拒不15-7整改或不停工整改未及时报告安全监督30部门的，扣 3 分对安全事故隐患的整改结果未及时进行51 复查，扣分 30.5 复查记录不全，扣分检查人员日期附录附录 C危险性较大工程认定标准分 危险性】第 213 号）部 较大工程分 安全专项项 施工方工 案编制及程 专家论证名 审查办称 法【200411）开挖深5m 度超过护

23、（槽）并与 采用支护降 结构施工水 的工程基工 坑支）基程 坑虽未超2过 2和 周围环境挖 复杂、地工 下水位在程 坑底以上 等工程 13土方开）4开挖深度 超过 坑装（槽）的工 土方开挖程 工程 1）爬模、大模板等。模关于加强危险性较大的分部分项工（建质 程安全管理的意见（沪建建管【2004】第 113 号）（含 5m）基坑1）开挖深度达 5m 的基包坑（槽）支护工程括滑模、板工 2）水平混凝土构件模板支撑系统。程 3）特殊结构模板工程。起重吊 1）起重吊装工程。1）高度超过手架。2）附着式升降脚手架，包括整体提5m5m 各类工具式模板工程，5m，但地质条件和周 2）基坑虽未达，但地质条件围

24、环境复杂的支护工程，如杂土达3m 以上、有流砂层、地下水位在坑3m 底以上、基坑边界外以内有地下 管线等建（构）筑物。5m（含）的基开挖深度达 5m 的基坑（槽）工程 包括滑模、1）各类工具式模板工程，爬模、大模板等。2）支撑高度达 4m 的模板工程。3）特殊结构模板工程，如转换层模板、网架支撑体系等。1）起重量达吨，或起重高度达 30 的吊装工程。10m30m1）搭设高度达的落地式脚双排手架。2）附着式升降脚手架。24m 的落地式钢管脚升与分片式提升。3）悬挑式脚手架。）悬挑（挂）式脚手架。35脚手架 4）挂脚手架。工程 55）门型脚手架。的门架脚手架。）搭设高度达 15m6）吊（挂）篮施工

25、作业。6）吊篮脚手架。7）卸料平台。）悬挑式卸料平台。7 5m）高度达 8 的室内装饰脚手架或移动操作平台。续表续表 3分部分项工程名称6 拆除、爆破工程危险性较大工程安全专项施工方关于加强危险性较大的分部分项案编制及专家论证审查办法（建质工程安全管理的意见（沪建建管【2004】第 213 号）【2004】第 113 号）采用人工、机械拆除或爆破拆除的采用人工、机械或爆破拆除的工程。工程。1）建筑幕垟工程1）建筑幕垟的安装工程。2）预应2）预应力结构张拉工程。3）隧道力结构张拉施工。）隧道工程施工。工程。34）桥梁工程施工（含桥架）。4）桥梁（高架道路）工程。5）建筑施工用特种设备的安装拆除其

26、它危5）特种设备施工。6）网架和索膜工程。7险性结构施工。6）网架和索膜结构工程。较大的工程、以上的边坡施工。7）6m）大江、大河的导流、截流施工。88）水下（上）施工作业。9）港口工程、航道工程。10）土体冻结法施工工艺。11）雨（污）水管道（沟、池）内施工艺）采用新技术、新工艺、新材料，13工作业。12）密闭空间的施工作业。13）采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程安全质量，且无可能影响建设工程质量安全，已经国家、行业或地方技术标准的施工行政许可，尚无技术标准的施工。作业。项目监理机构安全监理方案审批表工程名 建设单位施工单位称设计单位经学习讨论，我项目监理机构已完成安全监理方案。

27、并根据本工程特点、要求，对工程施工阶段涉及到的有关安全监理内容进行相应划分及落实。编制人（总监）经公司审核，结合本工程具体施工要求落实批准人：检查施工单位施工现场安全管理记录表检查施工单位施工现场安全管理记录表工程名称施工许可证总承包单位分包单位1项目经理证号分包单位 2/安全负责人证号 分包单位 3/序号 检查项目 检查内容已报审总包单位资质 1有，未超范围、过期、转让和冒用 总、分包单位的安全生产许可证 2总、分包单位安全生产保证体系认证未落实 3现场安全生产管理机构 4 已建立，并覆盖全部施工项目现场专职安全生产管理人员证书 5 已有安全生产责任制和规章制度 6已建立施工安全生产协议书分

28、包单位已签订 7特种作业人员资格证8 有作业证，未过期施工人员安全教育培训 9 已进行，有记录危险性较大的分部分项工程安全专项施 10 未报审工方案或安全技术措施进场施工机械设备验收管理 11 正在落实危险作业人员意外伤害保险（综合保险）保险资料未报 12检查结论：安全保证体系及部分安全资料尚不完善，已督促施工方逐项整改落实。项目总监理工程师：年月日附表七创建质量安全标准化达标工地告知单创建质量安全标准化达标工地告知单监理单位：根据上海市建筑施工安全质量标准化工作的实施办法建质量安全标准化达标工地，特告知监理单位相关信息如下：项目名称施工单位名称承包方式企业成立时间建筑面积项目经理标化负责人开

29、工本单位决定在施工现场创承包范围正常情况下人/其他 员工总数高峰期人/总承包专业承包/劳务分包年月工程造价工期联系电话联系电话日期受监安监站日已于年月向安监站申报。有无承包工程是否有危险性较大工程具体项目：何时进行安保体系外审年月项目经理日月年附表八安全质量标准化达标工地考核监理审核记录表安全质量标准化达标工地考核监理审核记录表工程名称承包单位施工单位自评分 监理评分 监理意见1 按 JGJ59-99 评分2 施工现场安全保证体系3 危险性较大工程监控运行4 民工权益保护5 安全资金投入无有无有6一票否决项此表作为监理审核意见，附在施工单位报审的评分表后送安监站。安全监理员总监理工程师附表九高

30、处作业报审表工程名称：施工单位：监理单位：有根据施工进度要求，我项目部年日起高将于月对下列部处位具坠落危险的作业部位进行施工：上述部位施工施工方案已批准已对作业人员进行交底施工安全设施准备就绪安全监督负责人已明确（姓名）项目经理监理签收/专职安全员：年月签收人：安全监理员：年月日年月注：1）本表一式两份，由施工单位填写，施工、监理各执一份。2）施工单位应在开工前二天报监理。专业监理工程师（监理员）分管业务区域安全日检查记录反馈表工程名称：月日发现安全隐患问题部发现安全隐患问题检 查 内 容 检 查 内 容 位 部位用电配电施工机械箱 施 土 持证上岗电缆线路工方 临 电动工具开安全交底时 电焊机 挖 用 警戒区设 施工照明电 置临边防护持证上岗安全技术基基坑支护坑 交底 模施工方案基坑排水 板模板支撑 附墙拉接 工点 悬 点 程 脚安全防护 警戒标志挑 网 手脚手架隔违章作业附 离 架安全防范脚手架堆着 措施放负载高 消安全保护械防 灭火器材装置设安附墙拉装 全备防护措施置 管 理电气控制现场监护 箱落安全技术竹底笆铺 处设 交底 作 地 业安全防护现场监护 门安全防护施工方案 施罩工持证上岗动火证 机项目监理机构：监理人员：