肺结核中南大学湘雅二医院.ppt

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1、6版版第第n结结核核病病nTuberculosis中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院王秀英王秀英 黄丹琳黄丹琳6版版第第概述概述病因病因流行病学流行病学发病机制发病机制诊断诊断6版版第第全世界全世界每年死于结核病人数为每年死于结核病人数为2百万百万每年新发现结核病人数为每年新发现结核病人数为8百万百万按照目前的趋势，按照目前的趋势，2001年到年到2020年的年的二十年间，将会新发现结核感染病人二十年间，将会新发现结核感染病人10亿，其中将近亿，其中将近2亿患病，亿患病，35百万病百万病人将死于结核。人将死于结核。（WHO资料）资料）Introduction6版版第第全全球球结结核核感感染染

2、人人数数20亿亿，约约占占三三分分之一之一结结核核感感染染高高发发区区:南南亚亚、中中国国、印印度、度、非洲、拉丁美洲非洲、拉丁美洲（16thNelsonTextbookofPediatrics）Introduction6版版第第中国中国Introduction目前结核感染人数目前结核感染人数3.3亿亿现有结核病人数现有结核病人数600万万 014岁儿童结核感染率岁儿童结核感染率6%96版版第第March24WorldTBDay世界结核病日世界结核病日Introduction6版版第第WorldTBDay24March2001DOTS-TBcureforAllDOTS:untraitement

3、antituberculeuxpourtous6版版第第StopTB,FightPoverty.WorldTBDay20026版版第第6版版第第WorldTBDay,March24,20046版版第第结核病结核病(tuberculosis)是由结核是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病杆菌引起的慢性感染性疾病原发性肺结核是儿童最常见的结原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型核病类型Definition6版版第第概述概述病因病因流行病学流行病学发病机制发病机制诊断诊断6版版第第Mycobacteriumtuberculosis/结核杆菌结核杆菌Acid-Fastbacillus,AFB(RobertKo

4、ch,1882)抗酸染色为红色抗酸染色为红色-抗酸杆菌抗酸杆菌M.tuberculosis(人型结核杆菌人型结核杆菌)&M.bovis（牛型结核杆菌）（牛型结核杆菌）是对人类致病的最主要的两是对人类致病的最主要的两型结核杆菌型结核杆菌6版版第第6版版第第6版版第第概述概述病因病因流行病学流行病学发病机制发病机制诊断诊断6版版第第Transmission结核的主要传播途径为呼吸道，小结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见常见的传播源为家庭成员、密切接常见的传播源为家庭成员、

5、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患母亲患开放型肺结核开放型肺结核6版版第第anopenactiveTBpatientTransmission6版版第第概述概述病因病因流行病学流行病学发病机制发病机制诊断诊断6版版第第抗酸杆菌抗酸杆菌进入体内（胞内寄生）进入体内（胞内寄生）致敏致敏T淋巴细胞（淋巴细胞（细胞免疫细胞免疫，48周周）释放释放cytokines/lymphokines激活巨噬细胞激活巨噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌吞噬和杀灭结核杆菌Pathogenesis6版版第第ImmunityResponseAllergy同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表

6、现同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现Pathogenesis6版版第第遗传因素遗传因素Pathogenesis6版版第第概述概述病因病因流行病学流行病学发病机制发病机制诊断诊断6版版第第Diagnosis性别性别:女女男男年龄年龄:5岁岁6版版第第DiagnosisCaseHistoryToxicsymptomsoftuberculousinfection/结核中毒症状结核中毒症状Historyofcontactwithpulmonarypatients/结核接触史结核接触史HistoryofBCGvaccination/卡介苗接种史卡介苗接种史Historyofotherinfection

7、illness/既往病史既往病史6版版第第结核中毒症状结核中毒症状mildfever/低热低热nightsweat/盗汗盗汗fatigue/乏力乏力poorappetite/食欲减退食欲减退weightloss/消瘦消瘦DiagnosisCaseHistory6版版第第 结核接触史结核接触史 尤其是与活动性开放性肺结核病尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触；人的密切接触；DiagnosisCaseHistory6版版第第 卡介苗接种史卡介苗接种史DiagnosisCaseHistory 卡介苗接种史卡介苗接种史 检查有无检查有无卡痕卡痕6版版第第 既往病史既往病史DiagnosisTB/结

8、核结核measles/麻疹麻疹chickenpox/水痘水痘其他其他CaseHistory6版版第第因因 病病 而而 异异DiagnosisSymptom&sign6版版第第病原学诊断病原学诊断结核菌检查结核菌检查（查痰液、胃液等）（查痰液、胃液等）DiagnosisAssistedExamination6版版第第6版版第第病理诊断病理诊断 淋巴结穿刺淋巴结穿刺 组织活检组织活检纤维支气管镜纤维支气管镜DiagnosisAssistExamination6版版第第结核性肉芽肿结核性肉芽肿结核特征性病变：结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在

9、生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。巨细胞。6版版第第免疫学检查免疫学检查 结核菌素试验结核菌素试验(PPDorOTtest)ELISA检测检测PPD-IgM、IgG 结核菌素接种后，多长时间观察结果？结核菌素接种后，多长时间观察结果？接触结核后，多长时间结素试验出现反应？接触结核后，多长时间结素试验出现反应？DiagnosisAssistExamination6版版第第分子生物学方法分子生物学方法 PCR/PolymeraseChainReactionSouthernBlotNorthernBlotDiagnosisAssistExamination6版版第第胸部胸部X线检查

10、线检查(ChestX-ray)DiagnosisExamination6版版第第 结核病的结核病的早期诊断早期诊断最为重要最为重要结核病是由结核杆菌引起的慢性感染结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病性疾病 原发性肺结核原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型是儿童最常见的结核病类型6版版第第原发型肺结核原发型肺结核PrimaryPulmonaryTuberculosis6版版第第定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗6版版第第原发型肺结核是指结核菌原发型肺结核是指结核菌初次初次侵入侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结结核的主要类

11、型，占儿童各型肺结核总数的核总数的85.3%。Definition6版版第第定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗6版版第第基础病理改变基础病理改变渗出渗出增殖（结核结节、结核性肉芽肿）增殖（结核结节、结核性肉芽肿）坏死（干酪性坏死）坏死（干酪性坏死）病理转归病理转归 吸收好转吸收好转进展进展恶化恶化Pathology6版版第第特征性病理改变特征性病理改变：上皮样细胞结上皮样细胞结Langerhans细胞浸润细胞浸润Pathology6版版第第定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗6版版第第儿童结核病的临床表现变化多样儿童结核病的临床表现变化多样起病常隐匿起病常隐匿无症状病

12、例占无症状病例占80%上呼吸道感染上呼吸道感染结核中毒症状结核中毒症状营养不良营养不良Manifestation6版版第第儿童结核病的临床表现变化多样儿童结核病的临床表现变化多样超敏反应超敏反应皮肤结节性红斑皮肤结节性红斑疱疹性眼结膜炎疱疹性眼结膜炎关节炎关节炎少数患儿起病较急少数患儿起病较急肺部症状肺部症状喘息、咳嗽等Manifestation6版版第第浅表淋巴结肿大浅表淋巴结肿大肺部体征肺部体征多无明显体征多无明显体征叩诊可为浊音叩诊可为浊音听诊呼吸音减低听诊呼吸音减低听诊少许湿啰音听诊少许湿啰音Signs6版版第第定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗6版版第第Diagnosi

13、s病史病史临床表现临床表现体征体征免疫学检查免疫学检查 结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验 /ELISA/etc.胸部胸部X X线检查线检查 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查6版版第第胸部胸部X线检查线检查原发综合征原发综合征原发病灶原发病灶淋巴管炎淋巴管炎淋巴结炎淋巴结炎Diagnosis呈典型呈典型“哑铃状双极影哑铃状双极影”6版版第第原发综合征：原发综合征：哑铃状双极影哑铃状双极影6版版第第 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核TuberculosisofTracheobronchialLymphonodusDiagnosis表现为：肺门影增浓表现为：肺门影增浓胸部胸部X线检查线检查6版版第第

14、支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核6版版第第无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准有与成人结核、尤其开放结核接触史有与成人结核、尤其开放结核接触史持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效结素试验阳性：无卡介苗接种史者结素试验阳性：无卡介苗接种史者10mm有卡介苗接种史者有卡介苗接种史者15mm符合肺结核诊断的符合肺结核诊断的X线征象线征象抗结核治疗有效（两个月后体重增加抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，以上，症状好转）症状好转）-具有以上两点或两点以上条件具有以上两点或两点以上条件（供参考）（供参考）6版版第第判断小儿结核病

15、具有活动性的参考指标判断小儿结核病具有活动性的参考指标 结素试验结素试验20mm3岁、尤岁、尤1岁未种卡介苗结素试验阳性岁未种卡介苗结素试验阳性有发热及其他结核中毒症状有发热及其他结核中毒症状找到结核菌找到结核菌胸片显示活动性原发性肺结核改变者胸片显示活动性原发性肺结核改变者血沉增快而无其他原因可解释者血沉增快而无其他原因可解释者纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变6版版第第定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗6版版第第WorldTBDay24March2001DOTS-TBcureforAllDOTS:untraitementantituber

16、culeuxpourtous6版版第第DOTSDirectlyObservedTreatment,Short-course直接督导下的短程化疗直接督导下的短程化疗6版版第第原发性肺结核直接督导下的短程化疗原发性肺结核直接督导下的短程化疗DOTSforprimarypulmonarytuberculosis2HRZ/4HRor9HR6版版第第最差的治疗是单一用药最差的治疗是单一用药标准化疗方案：标准化疗方案：2HRZ/4HR推荐日剂量顿服推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药（提倡直接督导下服药（DOTS）原发性肺结核治疗的注意点：6版版第第潜伏结核感染潜伏结核感染Latenttuberculosis

17、infection6版版第第由结核菌感染引起的结核菌素试由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），验阳性（除外卡介苗接种后反应），X线胸片或临床无活动性结核病证线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为据者，称为结核感染结核感染。6版版第第 儿童无症状性儿童无症状性结核感染结核感染 结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性 胸部影像学检查正常胸部影像学检查正常 无明显阳性体征无明显阳性体征6版版第第结核性脑膜炎结核性脑膜炎TuberculousMeningitis6版版第第定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后6版版第第结核性脑膜炎是

18、小儿结核病中结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。最严重的类型。常在结核原发感染后常在结核原发感染后1年以内发年以内发生，尤其在初染结核生，尤其在初染结核36个月最易个月最易发生结脑。发生结脑。多见于多见于3岁以内婴幼儿岁以内婴幼儿6版版第第定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后6版版第第MycobacteriaTuberculosis结核杆菌结核杆菌6版版第第血源性感染血源性感染 (主要方式主要方式)感染途径感染途径血脑屏障血脑屏障B.B.B 上呼吸道感染上呼吸道感染/肺炎肺炎 皮肤感染皮肤感染:疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等疖、脓疱、蜂窝

19、织炎、脐炎等 肠炎肠炎:如沙门氏菌感染如沙门氏菌感染血血脑膜脑膜细菌细菌6版版第第邻近组织的感染邻近组织的感染 鼻鼻:鼻炎鼻炎,鼻窦炎鼻窦炎 耳耳:中耳炎中耳炎,乳突炎乳突炎 颅骨损伤或脑脓肿破裂颅骨损伤或脑脓肿破裂感染途径感染途径6版版第第定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后6版版第第神经系统不成熟，神经系统不成熟，血脑屏障不完善血脑屏障不完善，免免疫功能低下；疫功能低下；结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分；结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分；结核结核邻近病灶蔓延邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突病变

20、等；骨或中耳、乳突病变等；6版版第第脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖；出物覆盖；软脑膜、蛛网膜均可受累；软脑膜、蛛网膜均可受累；血管病变；血管病变；脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加；脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加；6版版第第炎症渗出物易在炎症渗出物易在脑底部脑底部积聚积聚Infectionexudateusuallyassembleatthebaseofthebrain6版版第第定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后6版版第第一般症

21、候群一般症候群CNS症候群症候群“两颅、两脑、一脊髓两颅、两脑、一脊髓”中枢神经系统感染临床表现中枢神经系统感染临床表现结核中毒症状结核中毒症状 6版版第第两颅：两颅：increasedintracranialpressure颅内压增高颅内压增高Cranialnerveinjury颅神经受累颅神经受累两脑：两脑：MeningesIrritationSigns脑膜刺激征脑膜刺激征Cerebral-ParenchymaDamage脑实质受累脑实质受累一脊髓：一脊髓：SpinalCordDamage脊髓受累脊髓受累6版版第第结脑早期结脑早期（前驱期）：约（前驱期）：约12周周主要症状：主要症状：性格

22、行为改变性格行为改变据临床表现，病程大致可分为据临床表现，病程大致可分为3期期:6版版第第结脑中期结脑中期（脑膜刺激期）：约（脑膜刺激期）：约12周周主要症状：两颅、两脑、一脊髓主要症状：两颅、两脑、一脊髓颈项强直颈项强直Kernig征或征或Brudzinski征阳性征阳性颅神经受累颅神经受累:面神经面神经（其次是动眼神经、其次是动眼神经、外展神经外展神经）；）；定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等；偏瘫等；6版版第第结脑晚期结脑晚期（昏迷期）：约（昏迷期）：约13周周Unresponsiveness/无反应无反应无反应无反应Opisthoto

23、nos/角弓反张角弓反张角弓反张角弓反张Decerebraterigidity/(去大脑强直去大脑强直去大脑强直去大脑强直)Papilledema/视神经乳头水肿视神经乳头水肿视神经乳头水肿视神经乳头水肿6版版第第定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后6版版第第诊断步骤诊断步骤步骤一步骤一是否是脑膜炎是否是脑膜炎？6版版第第诊断步骤诊断步骤步骤二步骤二是何种脑膜炎是何种脑膜炎?化脓性还是结核性化脓性还是结核性?6版版第第常见脑膜炎的脑脊液比较常见脑膜炎的脑脊液比较 Pressure(Kpa)AppearanceWBC(106/L)Prote

24、in(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正正常常新生儿新生儿0.290.78儿儿童童0.691.96清亮清亮小婴儿小婴儿010儿儿童童05新生儿新生儿0.2儿儿童童0.20.4婴婴儿儿3.94.9儿儿童童2.84.5婴儿婴儿110122儿童儿童117127化化脑脑混浊混浊脓样脓样数百数百数万数万多核为主多核为主明显明显增加增加明显明显减低减低正常或正常或降低降低结结脑脑毛玻毛玻璃样璃样数十数十数百数百淋巴为主淋巴为主增高增高减低减低降低降低病病脑脑正常或升高正常或升高清亮清亮微混微混正常正常数百数百淋巴为主淋巴为主正常或正常或稍高稍高正常正常正常正常隐隐脑脑

25、高不太清不太清数十数十数百数百单核为主单核为主增高减低减低降低降低6版版第第注意注意尽早明确诊断尽早明确诊断警惕非典型病例警惕非典型病例6版版第第常有结核接触史常有结核接触史结核菌素试验常阳性结核菌素试验常阳性胸片可有结核病改变胸片可有结核病改变脑脊液检查对本病的诊断极为重要脑脊液检查对本病的诊断极为重要脑脊液静置几小时可有薄膜现象脑脊液静置几小时可有薄膜现象诊断诊断6版版第第定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后6版版第第一般治疗一般治疗休息休息护理护理营养营养6版版第第对因治疗：两个关键对因治疗：两个关键控制炎症控制炎症控制颅高压控制颅

26、高压6版版第第控制炎症控制炎症 抗结核治疗抗结核治疗6版版第第抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗的原则：抗结核治疗的原则：早期、联合、适量、规律、全程早期、联合、适量、规律、全程结脑的抗结核治疗的两个阶段：结脑的抗结核治疗的两个阶段：强化治疗阶段：强化治疗阶段：巩固治疗阶段：巩固治疗阶段：6版版第第抗结核治疗抗结核治疗强化治疗阶段：强化治疗阶段：3HRZS（E）or4HRZS（E）开始开始12周内，周内，INH半量静脉使用，半量静脉使用，半量口服，病情好转全量口服。半量口服，病情好转全量口服。6版版第第抗结核治疗抗结核治疗巩固治疗阶段：巩固治疗阶段：继用继用INH和和RFP（EMB）INH总疗程：

27、总疗程：12年年RFP总疗程：总疗程：912个月个月6版版第第抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗的疗程抗结核治疗的疗程抗结核治疗不少于抗结核治疗不少于12个月个月脑脊液正常后继续治疗脑脊液正常后继续治疗6个月个月DOTS方案方案3HRZS/6HR6版版第第控制颅高压控制颅高压肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素（使用抗炎药的基础上）（使用抗炎药的基础上）可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环。于脑脊液循环。泼尼松：每日泼尼松：每日12mg/kg（3045mg/d）1个月后减量，疗程个月后减量，疗程812周。周。6版版第第脱水剂脱水剂20%甘

28、露醇，每次甘露醇，每次0.51g/kg，30min内静推；每内静推；每46小时一次，小时一次，23日后减少次日后减少次数，数，710日停用。日停用。利尿剂利尿剂控制颅内高压控制颅内高压6版版第第侧脑室引流：侧脑室引流：腰穿减压和鞘内注射：腰穿减压和鞘内注射：脑外科手术：脑脊液分流术脑外科手术：脑脊液分流术控制颅内高压控制颅内高压6版版第第腰穿减压和鞘内注射腰穿减压和鞘内注射适应证适应证颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制脑脊液蛋白大于脑脊液蛋白大于3g/L控制颅内高压控制颅内高压6版版第第腰穿减压和鞘内

29、注射腰穿减压和鞘内注射：方法方法：24周为周为1疗程疗程适量放脑脊液后，鞘内注射适量放脑脊液后，鞘内注射N.S23mlINH2050mg（3岁，剂量减半）岁，剂量减半）DXM2mg控制颅内高压控制颅内高压6版版第第对症治疗 降温降温 止惊止惊 维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡 并发症的处理并发症的处理 高压氧治疗高压氧治疗 其他其他6版版第第定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后6版版第第决定结核性脑膜炎预后的两个因素决定结核性脑膜炎预后的两个因素发病年龄发病年龄Theageofthepatient治疗时间治疗时间Thestageofdiseaseatwhichtreatmentisbegun6版版第第最常见的神经系统后遗症最常见的神经系统后遗症:developingretardation/发育迟缓发育迟缓cranialnervepalsies/颅神经瘫痪颅神经瘫痪hydrocephalus/脑积水脑积水opticatrophy/视神经萎缩视神经萎缩deafness/耳聋耳聋palsies/瘫痪瘫痪coma/昏迷昏迷convulsion/惊厥，抽搐惊厥，抽搐pituitarydisturbances/垂体功能紊乱垂体功能紊乱