预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播防治方案.doc

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1、附件5预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目资料目 录1.预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务流程2.孕产妇艾滋病抗体检测及服务流程3.产时艾滋病抗体检测及服务流程4.艾滋病感染孕产妇所生儿童艾滋病抗体检测及服务流程5.艾滋病感染孕产妇及所生儿童抗艾滋病病毒用药方案6.孕产妇梅毒检测及服务流程7.梅毒感染孕产妇所生儿童的随访与先天梅毒感染状态监测流程8.梅毒感染孕产妇及所生儿童治疗方案9.预防艾滋病、梅毒母婴传播系列个案登记卡上报时限、要求及上报个案登记卡、填卡说明10.松阳县“艾梅乙”项目各种登记表和统计表- 3 - 1、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务流程2、孕产妇艾滋病抗体检测及服务流程3、

2、产时艾滋病抗体检测及服务流程（适用于孕期未接受HIV检测的产妇） 4、艾滋病感染孕产妇所生儿童艾滋病抗体检测及服务流程5、艾滋病感染孕产妇及所生儿童抗艾滋病病毒用药方案预防艾滋病母婴传播抗病毒药物的应用可分为预防性抗病毒用药方案和治疗性抗病毒用药方案。对于处于艾滋病临床I期或II期，免疫功能相对较好，CD4+T淋巴细胞计数350/mm3的艾滋病感染孕产妇，建议采用预防性抗病毒用药方案；对处于艾滋病临床期或期，CD4+T淋巴细胞计数350/mm3的艾滋病感染孕产妇，建议采用治疗性抗病毒用药方案。一、预防性应用抗病毒药物（一）孕产妇预防性应用抗病毒药物1.孕期和分娩时从妊娠14周或14周后发现艾滋

3、病感染后尽早开始服用齐多夫定（AZT）300mg +拉米夫定（3TC）150mg +洛匹那韦/利托那韦（克力芝）（LPV/r）400/100mg，每天2次；或者AZT300mg+3TC150mg，每天2次，依非韦伦（EFV）600mg，每天1次，直至分娩结束。2.分娩后若选择人工喂养，产妇可在分娩结束后停止抗病毒药物的应用；若选择母乳喂养，产妇持续应用抗病毒药物至停止母乳喂养后1周。 （二）婴儿应用抗病毒药物 婴儿可以选择应用以下两种抗病毒药物方案中的任一种。1.奈韦拉平（NVP）方案:新生儿出生体重2500g，服用NVP 15mg（即混悬液1.5ml），每天1次；新生儿出生体重2500g且2

4、000g，服用NVP 10mg（即混悬液1.0ml），每天1次；新生儿出生体重2000g，服用NVP 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），每天1次；至出生后46周。2.AZT方案: 新生儿出生体重2500g，服用AZT 15mg（即混悬液1.5ml），每天2次；新生儿出生体重2500g且2000g，服用AZT 10mg（即混悬液1.0ml），每天2次；新生儿出生体重2000g，服用AZT 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），每天2次；至出生后46周。无论婴儿选择哪种抗病毒药物，都应在出生后尽早（612小时内）开始服用。（三）孕期没有接受HIV检测，临产时才发现艾滋病感染的孕产妇1.

5、选择人工喂养者（1）产妇：服用单剂量NVP 200mg，及AZT 300mg + 3TC 150mg，每天2次，至分娩结束；产后继续口服AZT 300mg + 3TC 150mg，每天2次，连续服用7天。（2）婴儿：出生后尽早（612小时内）服用单剂量NVP 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg）；同时服用AZT 4mg/kg（即混悬液0.4ml/kg），每天2次，至出生后46周。或新生儿出生后尽早（612小时内）服用NVP，出生体重2500g，服用NVP 15mg（即混悬液1.5ml），每天1次；新生儿出生体重2500g且2000g，服用NVP 10mg（即混悬液1.0ml），每天1次；新

6、生儿出生体重2000g，服用NVP 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），每天1次；至出生后46周。2.选择母乳喂养者（1）产妇：服用AZT+3TC+LPV/r或AZT+3TC+EFV（用法及剂量同上），至停止母乳喂养后1周。（2）婴儿：新生儿出生后尽早（612小时内）服用NVP，每天1次，至出生后6周（用量同前）。二、治疗性应用抗病毒药物（一）孕产妇治疗性应用抗病毒药物。尽早开始服用AZT 300mg +3TC 150mg +NVP 200mg，每天2次，或者AZT 300mg + 3TC 150mg，每天2次，EFV 600mg，每天1次。（二）婴儿应用抗病毒药物。婴儿可以选择应用以下

7、两种抗病毒药物方案中的任一种。1.NVP方案:新生儿出生体重2500g，服用NVP 15mg（即混悬液1.5ml），每天1次；新生儿出生体重2500g且2000g，服用NVP 10mg（即混悬液1.0ml），每天1次；新生儿出生体重2000g，服用NVP 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），每天1次；至出生后46周。2.AZT方案: 新生儿出生体重2500g，服用AZT 15mg（即混悬液1.5ml），每天2次；新生儿出生体重2500g且2000g，服用AZT 10mg（即混悬液1.0ml），每天2次；新生儿出生体重2000g，服用AZT 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），每天2

8、次；至出生后46周。无论婴儿选择哪种抗病毒药物，都应当在出生后尽早（612小时内）开始服用。6、孕产妇梅毒检测及服务流程7、梅毒感染孕产妇所生儿童的随访与先天梅毒感染状态监测流程8、梅毒感染孕产妇及所生儿童治疗方案一、梅毒感染孕产妇治疗方案（一）推荐方案1.普鲁卡因青霉素G，80万单位/日，肌内注射，连续15日；2.苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。（二）替代方案1.若没有青霉素，可用头孢曲松，1克 /日，肌内注射或静脉给药，连续10 天；2.青霉素过敏者：可用红霉素治疗（禁用四环素、多西环素），红霉素500mg，每日4次，口服，连服15天。二、梅毒感染孕产妇所生新

9、生儿的预防性治疗方案出生后应用苄星青霉素G，5万单位/公斤体重，分双臀肌肉注射。三、先天梅毒患儿的治疗方案（一）脑脊液正常者苄星青霉素G，5万单位/公斤，1次注射（分两侧臀肌）。（二）脑脊液异常者水剂青霉素G，每日5万单位/公斤，分2次静脉滴注，连续1014天；或普鲁卡因青霉素G，每日5万单位/公斤，肌注，连续1014天。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。9、预防艾滋病、梅毒母婴传播系列个案登记卡上报时限及要求（一）艾滋病感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（表3-）应当于获得艾滋病感染孕产妇/婚检妇女确认试验阳性结果后5日内填写完成。对既往已确认感染者，本次预防艾滋病母婴传播服务中了

10、解其感染状态后5日内填写完成。（二）艾滋病感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（表3-）应当于艾滋病感染孕产妇出现妊娠结局或产褥期（分娩至产后42日）后5日内填写完成。（三）艾滋病感染产妇及所生儿童随访登记卡（表3-）应当分别于艾滋病感染产妇所生儿童满1、3、6、8、12、18个月后 5日内填写完成。（四）梅毒感染孕产妇登记卡（表4-I）应当于孕产妇诊断为梅毒感染后5日内填写完成。（五）梅毒感染孕产妇及所生儿童随访登记卡（表4-II）应当于梅毒感染产妇所生儿童死亡、诊断先天梅毒感染或排除梅毒感染后5日内填写完成。如梅毒感染孕产妇自然流产、人工终止妊娠、死亡或确定失访，或者所生儿童满18月龄后确定失访

11、，应当在其后5日内填写完成。（六）梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（表3-）应当分别于梅毒感染产妇所生儿童满3、6、8、12、18个月后 5日内填写完成，排除先天梅毒，停止观察随访结案，之后不需填写随访登记卡。各县妇幼保健机构收集辖区各医疗单位上报的艾滋病感染孕产妇及所生儿童随访个案登记卡，要求在填写完成后5日内，报送市妇幼保健院。将梅毒感染孕产妇及所生儿童随访个案登记卡信息录入上报软件，于次季度首月10日前将电子稿与纸质个案表一同上报市妇幼保健院，市妇幼保健院汇总后于15日前报省妇女保健院。监测机构编码序 号单 位代 码1丽水市妇幼保健院331102 0042龙泉市妇幼保健所331181 0

12、023青田县妇幼保健所331121 0054缙云县妇幼保健院331122 0055遂昌县妇幼保健所331123 0046松阳县妇幼保健所331124 0037云和县妇幼保健所331125 0028庆元县妇幼保健所331126 0029景宁县妇幼保健所331127 002编号：表3、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密） 省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）一、基本情况姓名： 身份证号： .出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁）民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲/半文盲、 小学、 初中、

13、 高中（含中专、职业高中、技工学校等） 大专或大学、 硕士及以上、 不详职业： 学生（研究生、大学、中学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详婚姻状况： 未婚、 已婚（ 初婚、 再婚）、 同居、 离婚、 丧偶孕产情况： 孕次、 产次、 现有子女数现住址（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）户口所在地： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）工作单位： 联系电话（必填）： 孕产妇/婚检妇女属于： 本县区、 本市其他县区、 本省其他地市

14、外省、 港澳台、 外籍 （国家）二、艾滋病病毒感染相关情况确认艾滋病病毒感染时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕期保健、 产时、 产后、 其他 确认艾滋病病毒感染时间： 年 月 日本次妊娠前是否已知HIV感染（仅感染孕产妇填写）： 否、 是：本次是确认HIV感染后第 次妊娠最可能的艾滋病病毒感染途径： 注射毒品、 性传播、 采血（浆）、 输血/血制品、 母婴传播、 职业暴露、 不详、 其他 相关危险行为（多选）： 与HIV感染配偶或男友的性生活、 多性伴、 商业性行为、 注射吸毒、 有偿采供血、 输血或使用血制品、 纹身或穿耳等身体刺伤、 意外伤害、 职业暴露、 医源性感染、 不详、 其

15、他 三、丈夫/性伴情况姓名： 出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁）民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲/半文盲、 小学、 初中、 高中（含中专、职业高中、技工学校等） 大专或大学、 硕士及以上、 不详职业： 学生（研究生、大学、中学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详HIV检测情况： 不详、 未检测、 检测HIV检测结果： 不详、 阴性、 阳性，确认感染的时间： 年 月 日、 不详最

16、可能的艾滋病病毒感染途径： 注射毒品、 异性传播、 同性传播、 采血（浆）、 输血/血制品、 母婴传播、 职业暴露、 不详、 其他 相关危险行为（多选）： 无危险行为、 多性伴、 嫖娼、 同性性行为、 注射吸毒、 有偿采供血、 输血或使用血制品、 纹身或穿耳等身体刺伤、 意外伤害、 职业暴露、 医源性感染、 不详、 其他 四、本次接受预防艾滋病母婴传播服务情况本次接受预防艾滋病母婴传播服务的时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕前、 孕期、 产时、 产后艾滋病检测前咨询情况： 未咨询、 咨询； 艾滋病检测后咨询情况： 未咨询、 咨询报告单位（盖章）： 报告医生： 联系电话： 填报日期： 年

17、 月 日备注（非必填）：编号：表3、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密） 省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）姓名： 身份证号： .一、本次妊娠、孕产期保健及分娩情况本次妊娠末次月经时间： 年 月 日，预产期： 年 月 日，初检孕周： 周妊娠结局： 分娩、 自然流产、 人工终止妊娠，终止妊娠孕周： 周、 其他 是否失访： 未失访、 已失访，失访时期： 孕周或产后 周孕产期异常情况（多选）： 未发生、 早产、 中重度贫血、 妊娠高血压疾病、 胎膜早破、 滞产、 产后出血、 妊娠合并糖尿病、 妊娠合并心脏病、 妊娠合并肝病、 妊娠梅毒、 其他 分娩方式： 阴道顺产、 阴道

18、助产、 择期剖宫产、 急诊剖宫产、 不详分娩时间： 年 月 日 时 分， 孕周+ 天，总产程 小时 分分娩地点： 市级以上助产机构、 县（区）级助产机构、 乡（街道）级助产机构、 家中、 其他 产科操作（多选）： 无、 侧切、 人工破膜、 胎吸或产钳、 宫内头皮监测、 不详、 其他 会阴裂伤： 无、 度裂伤、 度裂伤、 度裂伤及以上分娩胎数： 单胎、 双胎、 三胎、 其他 （多胎请另附本表分别填写围产儿、新生儿有关内容）孕产妇结局： 存活、 死亡，死亡原因 、 不详围产儿转归： 活产、 死胎、 死产、 七天内死亡、 不详围产儿异常情况（多选）： 无、 早产或低出生体重、 围产期肺炎、 新生儿窒

19、息、 出生缺陷 、 其他 随访情况：孕期随访 次二、孕产妇抗艾滋病病毒药物应用情况： 用药、 未用药（跳至“三、孕产妇复方新诺明用药情况”）开始用药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后 孕期： 未用药、 用药，药物名称： + + ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次 产时： 未用药、 用药，药物名称： + + ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次产后： 未用药、 用药，药物名称： + + ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次停止用药情况： 未停药、 已停药，停药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后 天三、孕产妇复方新诺明用药情况： 用药、 未用药（跳至“四、孕产妇相关检测情况”） 开始用药时间： 孕期，

20、孕周、 产时、 产后停止用药情况： 未停药、 已停药，停药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后 天四、孕产妇相关检测情况： 进行过检测（检测填写结果，未检测用“/”表示）、 未进行任何检测（跳至“四、新生婴儿情况”） 相关检测 检测孕周/时间检测结果 孕周检测结果 孕周检测结果孕晚期 孕周/ 产时检测结果产后 周白细胞计数（ 109/L）总淋巴细胞计数（ 109/L）血小板计数（ 109/L）血红蛋白（g/L）血糖（mmol/L）谷丙转氨酶（ALT）（u/L）谷草转氨酶（AST）（u/L）总胆红素（T.BIL）（mol/L）血肌酐（mol/L）血尿素氮（mmol/L）CD4细胞计数（个/mm3

21、）CD8细胞计数（个/mm3）病毒载量（拷贝/ mL） . ; . ; ; ; . ; . ; . ; . ; . ; . ; ; ; ; . ; . ; ; ; . ; . ; . ; . ; . ; . ; ; ; ; . ; . ; ; ; . ; . ; . ; . ; . ; . ; ; ; ; . ; . ; ; ; . ; . ; . ; . ; . ; . ; ; ; ;梅毒 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测方法： 梅毒螺旋体抗体试验（TPPA、TPHA等）、 非梅毒螺旋体抗体试验（RPR、TRUST等）、 其他_ 梅毒螺旋体抗体试验检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、

22、不详非梅毒螺旋体抗体试验检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详滴度： 未检测、 1:8以下、 1:81:64、 1:641:128、 1:1281:256、 1:256以上其他检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详乙肝表面抗原（HBsAg） 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详e抗原（HBeAg） 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详丙肝HCV-IgG 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详HCV-IgM 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不

23、确定、 不详五、新生婴儿情况（如有多个活产婴儿，请分别填写婴儿基本情况及用药情况）姓名： 性别： 男、 女 出生日期： 年 月 日出生体重： 克 出生身长： . 厘米 随访情况： 随访中、 已失访存活情况： 存活、 死亡，死亡原因 ，死亡时间： 年 月 日预防接种情况： 未接种、 乙肝疫苗第一针、 卡介苗、 不详六、新生婴儿抗艾滋病病毒药物应用情况： 用药、 未用药（跳至“报告单位（盖章）处”）开始用药时间： 年 月 日，停止用药时间： 年 月 日药物名称： + + ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次报告单位（盖章）： 报告医生： 联系电话： 填报日期： 年 月 日备注（非必填）：- 26 -孕

24、产妇编号：儿童编号：表3、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密） 省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院） 孕产妇姓名： 身份证号： .儿童姓名： 性别： 男、 女 出生日期： 年 月 日民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 现住址（详填）： 乡（镇、街道） 村 （门牌号）； 联系电话（必填）： 随访日期： 年 月 日 儿童月龄： 月 随访人姓名： 一、感染妇女情况（一）随访情况： 随访、 未随访、 已失访，失访原因 （二）存活情况： 存活、 死亡，死亡原因 、 不详（三）转介服务： 未提供、 提供，转介原因 ，转介机构 （四）避孕

25、情况： 未避孕、 不详 避孕，避孕方法（可多选）： 安全套、 宫内节育器、 口服避孕药、 不详、 其他 开始应用避孕方法时间： 年 月二、儿童情况（一）随访情况： 随访、 未随访、 已失访，失访原因 （二）存活情况： 存活、 死亡，死亡原因 ，死亡时间： 年 月 日（三）转介服务： 未提供、 提供，转介原因1 ，转介机构1 转介原因2 ，转介机构2 （四）生长发育：体重： 不详、 . 千克，年龄别体重评价： 下 中 上 身长： 不详、 . 厘米，年龄别身长评价： 下 中 上 身长别体重评价： 下 中 上（五）喂养方式： 纯母乳喂养、 人工喂养、 混合喂养、 其他 （六）辅食添加： 未添加、 已

26、添加， 月龄开始添加（七）疾病情况（多选）： 未发现、 病理性黄疸、 上呼吸道感染、 病理性腹泻、 肺炎、 贫血、 佝偻病、 中重度营养不良、 不详、 其他 （八）相关症状（多选）： 未发现、 间歇或持续性发热、 持续性咳嗽、 皮疹、 全身性淋巴结肿大、 口、咽部念珠菌感染、 肝脾肿大、 不详、 其他 （九）预防接种情况：卡介苗： 未接种、 接种、 不详乙肝疫苗： 未接种、 接种，（第 1/ 2/ 3针）、 不详脊髓灰质炎疫苗： 未接种、 接种，（第 1/ 2/ 3剂）、 不详麻疹疫苗： 未接种、 接种、 不详百白破混合制剂： 未接种、 接种，（第 1/ 2/ 3针）、 不详其他： 未接种、

27、接种， 、 不详（十）HIV检测： 未检测（跳至（十三）应用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎处） 已检测，检测时间： 年 月 日（十一）HIV检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详、 其他 （十二）HIV检测方法（多选）： DNA PCR或其他早期诊断、 抗体筛查、 抗体确认试验、 不详、 其他 （十三）预防应用复方新诺明： 未应用、 应用，开始时间： 年 月 日是否停药： 否、 是，停止时间： 年 月 日停止原因_ （十四）备注（非必填）： 报告单位（盖章）： 报告医生： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 编号：表4、梅毒感染孕产妇登记卡（保密） 省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇

28、幼保健院）一、基本情况姓名： 身份证号： .出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁）民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲/半文盲、 小学、 初中、 高中（含中专、职业高中、技工学校等）、 大专或大学、 硕士及以上、 不详职业： 学生（研究生、大学、中学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详婚姻状况： 未婚、 已婚（ 初婚、 再婚）、 同居、 离婚、 丧偶孕产情况： 孕次、 产次、 现有子女

29、数本次妊娠末次月经时间： 年 月 日，预产期： 年 月 日，初检孕周： 周现住址（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）户口所在地： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）工作单位： 联系电话（必填）： 二、梅毒感染相关情况诊断梅毒感染时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕期、 产时、 产后、 其他诊断梅毒感染时间： 年 月 日最可能的梅毒感染途径： 性传播、 血液传播、 母婴传播、 不详、 其他_相关危险因素（多选）： 与梅毒感染配偶或男友的性生活、 多性伴、 商业性行为、 输血或使用血制品、 纹身或穿耳等身体刺伤 、 意外伤害、 职业暴露、 医源性感染、

30、不详、 其他丈夫/性伴梅毒检测情况： 检测、 未检测、 不详丈夫/性伴梅毒检测结果： 阳性、 阴性、 不详丈夫/性伴梅毒检测时间： 年 月 日、 不详三、孕产妇本次妊娠梅毒检测情况梅毒螺旋体抗体试验： 未检测、 检测，检测方法及时间： 梅毒螺旋体颗粒凝集试验（简称TPPA） 检测时间： 年 月 日 酶联免疫吸附试验（简称ELISA） 检测时间： 年 月 日 梅毒螺旋体血细胞凝集试验（简称TPHA） 检测时间： 年 月 日 梅毒螺旋体IgM抗体检测（简称FTAABSIgM） 检测时间： 年 月 日 梅毒快速检测 检测时间： 年 月 日 其他_ 滴度结果： 1： 检测时间： 年 月 日非梅毒螺旋体抗体试验定量检测： 未检测、 检测，检测方法及时间： 快速血浆反应素环状卡片试验（简称RPR） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日 甲苯胺红不加热血清试验（简称TRUST） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日 性病研究实验室试验（简称VDRL） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日 其他_ 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日暗视野显微镜梅毒螺旋体检测： 未检测、 检测，检测时间： 年 月 日报告单位（盖章）： 报告医生： 联系电话： 填报日期： 年 月 日备注（非必填）：