糖尿病分级诊疗服务技术方案.doc

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1、1糖尿病分级诊疗服务技术方案糖尿病分级诊疗服务技术方案糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。一、我国糖尿病的现状（一）患病率。我国成人糖尿病的患病率为 9.7%，患者总数达 9240 万。糖尿病包括 1 型糖尿病、2 型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病 4 种类型，其中，2 型糖尿病约占糖尿病患者的 90%，其治疗和管

2、理多数可以在基层医疗机构开展。据此估算，全国现有适宜开展分级诊疗基层首诊的 2型糖尿病患者约 8300 万人。（二）发病率。我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据历年数据推算，我国每年新发 2 型糖尿病患者约 680 万。（三）糖尿病患者情况。按照就诊率 40%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约2为 3320 万人。目前，2 型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术均可以在一级医疗机构实施。二、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准（一）目标。充分发挥团队服务作用，指导患者合理就医和规范治疗，使患者血糖控制达到目标，减少并发症发生，降低致残率和病死率。（二

3、）流程（如下图） 。基基层层医医疗疗卫卫生机构生机构明确明确诊诊断的断的T2DM 患者患者病情病情稳稳定定控制良好控制良好复复诊诊取取药药，日，日常糖尿病教育常糖尿病教育出出现现需二需二级级及及以上医院以上医院诊疗诊疗的新情况的新情况转诊转诊至二至二级级及及以上医院以上医院筛查筛查并并发发症症转诊转诊至二至二级级及及以上医院以上医院处处理理需要需要专专科医科医师师调调整治整治疗疗方案方案转诊转诊至二至二级级及以上医院及以上医院既既往往有有血血糖糖异异常常记记录录， ，但但不不能能明明确确诊诊断断者者转诊转诊至二至二级级及及以上医院明确以上医院明确诊诊断断未达到糖尿病未达到糖尿病诊诊断断标标准者

4、准者适适时时复复诊诊不适随不适随诊诊明确明确诊诊断断为为T2DM 患者患者糖尿病教育糖尿病教育评评估并确定治估并确定治疗疗方案方案（三）双向转诊标准。1.上上转转至二至二级级及以上医院的及以上医院的标标准。准。（1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。（2）儿童和年轻人(年龄50 岁的妇女需测定血清 TSH 注：DKA：糖尿病酮症酸中毒；HbA1c：糖化血红蛋白；BMI：体重指 数；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇； GFR：肾小球滤过率；TSH：促甲状腺激素四、糖尿病患者的治疗（一）治疗目标。综合患者的年龄、心血管疾病等病史情况，确定个体化的血糖控制的最初目标

5、。帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标等。建议患者戒烟、限酒。具体目标见下表：糖尿病患者的控制目糖尿病患者的控制目标标 糖化血红蛋白1.0，女性1.3血 脂 TG(mmol/L)1.7TC(mmol/L)4.5体重指数BMI(kg/m2 )24.0尿白蛋白/肌酐 比值 (mg/mmol)男性2.5（22mg/g），女性 3.5（31mg/g） 尿白蛋白排泄率g/min20 (30mg/24 小时 ) 主动有氧运动(分钟/周)150（二）健康干预。 1.健康体健康体检检。 。（1）体检内容主要包括：身高、体重、BMI、腰围、臀围、血压、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血红蛋白、肝肾功

6、能、尿常规、尿微量白蛋白和尿肌酐、心电图、视力与眼底检查、足部检查等项目。（2）建议管理对象每年体检一次。2.行行为为干干预预。 。（1）合理膳食。指导管理对象控制总能量的摄入、脂肪摄入和味精、酱油、腌制加工食品、调味酱等含盐量高食物的摄入。（2）适量运动，控制体重。（3）戒烟限酒。（4）保持心理平衡。（三）药物治疗。根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。个体化治疗方案制定以方便、可及、适用、价廉、效优为主要原则，结合社区的实际情况，充分考虑治疗方案对患者的便利性和可操作性，有利于患者依从性的提高及社区日常管理的可持续性。具体药物治疗方案参照中华医学会糖尿病学分会发布的中国 2

7、型糖尿病防治指南（2013 年版）。2 型糖尿病患者的降糖药物治疗用药情况未用降糖药 1 种2 种3 种单纯口服降糖药4 种及以上单纯胰岛素胰岛素+1 种口服降糖药胰岛素+2 种口服降糖药胰岛素+3 种口服降糖药五、糖尿病患者的管理（一）糖尿病患者分类管理标准。1.常规管理：血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳定的患者。2.强化管理：已有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制情况差的患者。（二）糖尿病分类管理方式与内容。1.根据实际情况采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话随访等方式随访。2.随访的内容和频次如下：2 型糖尿病患者随访内容和频次随访内容常规管理强化管理症状3 个月 1 次每 2 个

8、月 1 次身高、体重和体质指数3 个月 1 次每 2 个月 1 次生活方式指导3 个月 1 次每 2 个月 1 次血压3 个月 1 次每 2 个月 1 次空腹和餐后血糖1 个月 1 次1 个月至少 1 次体格检查3 个月 1 次每 2 个月 1 次注：常规管理面对面随访次数达 4 次，强化管理面对面随访达 6次;根据患者病情进展，每半年调整 1 次管理级别。 （三）患者自我管理。1.成立由 15-20 名糖尿病患者组成的自我管理小组，每组开展包括糖尿病防治知识讲座、技能培训等活动。2.自我管理小组管理指标：（1）血糖知晓率。（2）血糖防治知识知晓率。（3）药物的治疗作用及副反应知晓率。（4）患

9、者就医依从性和医嘱执行率。（5）干预行为执行率。（四）患者并发症及合并疾病的检查。检查项目针对的并发症针对的合并疾病频率检查地点体重/身高肥胖每月一次社区腰围肥胖每月一次社区血压高血压每月一次社区空腹/餐后血糖每月两次 （一次空腹 一次餐后）社区糖化血红蛋白a每半年一次一次在社区，一次在二级及以上医院尿常规糖尿病肾病每半年一次社区总胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯高脂血症每年一次社区尿白蛋白/尿肌酐b糖尿病肾病每年一次二级及以上医院肌酐/血尿素氮糖尿病肾病每年一次社区肝功能肝功能异常每年一次社区促甲状腺激素c甲状腺功能异常必要时进行二级及以上医院心电图心脏大血管并发症每年一次社区眼：视力及眼底糖尿病视网膜病变每年一次二级及以上医院足：足背动脉搏动糖尿病足每年一次社区神经病变的相关检查周围神经病变每年一次社区