基本公共卫生预防接种服务项目指导方案.doc

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1、1陕西省基本公共卫生服务均等化项目指导方案（试行）2目 录、陕西省基本公共卫生预防接种服务项目指导方案（试行）（1）二、陕西省基本公共卫生慢性病（高血压、2 型糖尿病）患者管理服务项目指导方案（试行）（9）三、陕西省基本公共卫生重性精神疾病患者管理服务项目指导方案（试行）（22）四、陕西省基本公共卫生传染病报告和处理服务项目指导方案（试行）（32）五、陕西省基本公共卫生 0-36 个月儿童健康管理服务项目指导方案（试行）（36）六、陕西省基本公共卫生孕产妇健康管理服务项目指导方案（试行）（41）七、陕西省基本公共卫生健康教育管理服务项目指导方案（试行）（47）3陕西省基本公共卫生预防接种服务项

2、目指导方 案（试行）为贯彻落实传染病防治法和疫苗流通和预防接种管理条例，科学实施免疫规划工作，有效预防和控制疫苗针对传染病，根据国家基本公共卫生服务规范（2009 年版）和陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见，特制定本方案。一、项目目标 为适龄儿童和其他重点人群接种国家免疫规划疫苗，预防和有效控制国家免疫规划疫苗针对传染病的发病，保护人民群众健康。二、服务对象辖区内 0-6 岁儿童和其他重点人群。三、服务内容（一）儿童预防接种证（卡）管理。及时为辖区内所有居住满 3个月的 06 岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。（二）根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规

3、接种。在重点地区，对重点人群进行针对性接种，包括肾综合征出血热疫苗、炭疽疫苗和钩体疫苗。根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。（三）采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头和广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。在边远山区、牧区等交通不便的地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种。在流动人口相对集中的地区，可设立临4时接种点，适度增加门诊开放的频率和服务时间等，提供便利的接种服务。（四）接种前的工作。接种工作人员在对儿童接种前应查验儿童预防接种证（卡、薄）或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确

4、定本次受种对象、接种疫苗的品种。询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，可采用书面或（和）口头告知的形式，并如实记录告知和询问的情况。（五）接种时的工作。接种工作人员在接种操作时再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种，核对无误后严格按照预防接种工作规范规定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种。（六）接种后的工作。告知儿童监护人，受种者在接种后应留在留观室观察 30 分钟。接种后及时在预防接种证、卡（簿）上记录，有条件的地区录入计算机并进行网络报告。与儿童监护人预约下次接

5、种疫苗的种类、时间和地点。（七）处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照预防接种工作规范的要求进行报告和处理。同时应及时向所在地的县级卫生行政部门、药品监督管理部门报告，并填写疑似预防接种异常反应报告卡。四、服务流程5建档、确定接种对象通知儿童监护人实施接种留观1. 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 2. 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 3. 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 4. 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、

6、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、1. 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 2. 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 3. 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、

7、 、 、 、 、 、 、 、 、1. 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 2. 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、1. 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 30、 、 、

8、、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 2. 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、五、组织实施（一）职责分工1省级卫生行政部门负责全省预防接种服务工作的部署、督导和考核。2市级卫生行政部门负责制定本市的实施方案，对辖区各县（区）的工作进行督导、考核和评估。3县（区）卫生行政部门负责项目的组织实施。要制定具体的实施方案，加强相关人员技术培训，定期进行监督检查，对项目执行情况进行检查评估。（

9、二）实施要求各级疾病预防控制机构、乡镇卫生院、社区卫生机构和预防接种单位要严格按照疫苗流通和预防接种管理条例和预防接种工作规范要求，认真履行各自职责，开展预防接种工作。1接种接种单单位要求。位要求。接种单位必须为区县级卫生行政部门指定的预防接种单位，并具备有疫苗储存和运输管理规范规定的冷藏设施、设备和冷链管理制度并按照要求进行疫苗的领发和冷链6管理，保证疫苗质量。2接种人接种人员员要求。要求。承担预防接种的人员应当具备执业医师、执业助理医师、执业护士或者乡村医生资格，并经过县级或以上卫生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后持证方可上岗。3主主动发现预动发现预防接种防接种对对象。象。乡镇卫

10、生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要积极通过民政、公安部门等多种渠道，采取各种办法，主动发现未建卡建证的儿童。4接种服接种服务务。 。至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1 次核查和整理。合理安排接种门诊日，有条件的机构每周至少开展 2 次接种服务。六、资金安排（一）预防接种服务项目经费从基本公共卫生服务补助经费中统筹安排。为确保项目的顺利实施，项目的宣传、组织和管理经费由同级政府另行安排，不得占用公共卫生服务经费。（二）县（区）财政局要及时、足额拨付预防接种服务项目经费。（三）各地要加强对基本公共卫生服务补助资金的监管，建立并完善资金管理的长效机制，保证项目资金专款专用。七、项目监督

11、与评估全省将预防接种服务工作纳入基本公共卫生服务项目，统一安排、统一部署，按照全省基本公共卫生服务项目考核办法进行考核。（一）省级督导每年进行 1-2 次，并对市级考核结果进行抽查。（二）设区市卫生行政部门对县（区）每半年进行 1 次督导，并对县（区）的考核结果进行抽查和复核。7（三）县（区）卫生行政部门负责对辖区所有乡镇卫生院、社区卫生机构和预防接种单位项目执行情况的督导、日常质量监控及全面考评工作。（四）考核指标1建证率=年度辖区内建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预防接种证人数100%。2某种疫苗接种率=年度辖区内某种疫苗年度实种人数/某种疫苗年度应种人数100%。附：1.疫苗免疫程序

12、2.预防接种卡8附件附件1 疫苗免疫程序疫苗免疫程序疫 苗接 种 对 象 月（年）龄接种剂 次接 种 部 位接种 途径接 种 剂 量 /剂次备 注乙肝疫苗0、1、6 月龄3上臂三角肌肌内 注射酵母苗 5g/0.5ml， CHO 苗 10g/1ml、20g/1ml出生后 24 小时内接种第 1 剂次，第 1、2 剂次间隔 28 天卡介苗出生时1上臂三角肌中 部略下处皮内 注射0.1ml脊灰疫苗2、3、4 月龄，4 周岁4口服1 粒第 1、2 剂次，第 2、3 剂 次间隔均28 天百白破疫 苗3、4、5 月龄，1824 月龄4上臂外侧三角 肌肌内 注射0.5ml第 1、2 剂次，第 2、3 剂 次

13、间隔均28 天白破疫苗6 周岁1上臂三角肌肌内 注射0.5ml麻风疫苗 （麻疹疫 苗）8 月龄1上臂外侧三角 肌下缘附着处皮下 注射0.5ml麻腮风疫 苗（麻腮 疫苗、麻 疹疫苗）1824 月龄1上臂外侧三角 肌下缘附着处皮下 注射0.5ml乙脑（减 毒）8 月龄,2 周岁2上臂外侧三角 肌下缘附着处皮下 注射0.5ml流脑 A618 月龄2上臂外侧三角 肌附着处皮下 注射30g/0.5ml第 1、2 剂次间隔 3 个月流脑 A+C3 周岁,6 周岁2上臂外侧三角 肌附着处皮下 注射100g/0.5ml2 剂次间隔3 年；第 1 剂 次与 A 群流脑疫苗第 2 剂 次间隔12 个月 甲肝（减

14、毒）18 月龄1上臂外侧三角 肌附着处皮下 注射1ml出血热疫 苗（双价）1660 周岁3上臂外侧三角 肌肌内 注射1ml接种第 1 剂次后 14 天接种 第 2 剂次，第 3 剂次在第 1 剂次接种后 6 个月接种炭疽疫苗炭疽疫情发生 时，病例或病 畜间接接触者 及疫点周围高 危人群1上臂外侧三角 肌附着处皮上 划痕0.05ml（2 滴）病例或病畜的直接接触者 不能接种钩体疫苗流行地区可能 接触疫水的 760 岁高危 人群2上臂外侧三角 肌附着处皮下 注射成人第 1 剂 0.5ml， 第 2 剂 1.0ml 713 岁剂量减半，必 要时 7 岁以下儿童依据 年龄、体重酌量注射， 不超过成人剂

15、量 1/4接种第 1 剂次后 710 天 接种第 2 剂次乙脑灭活 疫苗8 月龄（2 剂 次） ， 2 周岁,6 周岁4上臂外侧三角 肌下缘附着处皮下 注射0.5ml第 1、2 剂次间隔 710 天甲肝灭活 疫苗18 月龄, 2430 月龄2上臂三角肌附 着处肌内 注射0.5ml2 剂次间隔6 个月注：1.CHO 疫苗用于新生儿母婴阻断的剂量为 20g/ml。2.未收入药典的疫苗，其接种部位、途径和剂量参见疫苗使用说明书。9附件附件 2 预防接种卡预防接种卡 姓名姓名 编号编号- 性别： 出生日期： 年 月 日 监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 家庭现住址： 县（区） 乡镇（街道） 户籍

16、地址：1 同家庭地址 2 省 市 县（区） 乡镇（街道） 迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原因： 疫苗异常反应史： 接种禁忌： 传染病史: 建卡日期： 年 月 日 建卡人： 疫苗与剂次接种 日期接种 部位疫苗 批号有效 日期生产 企业接种 医生备注12乙肝疫苗3卡介苗 1 2 3脊灰疫苗4 1 2 3百白破疫苗4 白破疫苗 麻风疫苗 1麻腮风疫苗2 麻腮疫苗 1麻疹疫苗2 1A 群流脑疫苗21A+C 群流脑疫苗21乙脑（减毒）活疫苗21 2 3乙脑灭活疫苗 4 甲肝减毒活疫苗 1甲肝灭活疫苗2 二类疫苗二类疫苗10填表说明填表说明 1姓名：根据儿童居民身份证的姓名填写。可暂

17、缺，儿童取名后应及时补充记录。 2出生日期：按照年（4 位） 、月（2 位） 、日（2 位）顺序填写，如 19490101。 3监护人姓名：只填写一个，并在“与儿童关系”中注明母亲、父亲或其他关系。 4家庭现住址：只填写至乡级。 5户籍住址：若同家庭现住址，则在“同家庭现住址”前数字 1 上划“” ，若不同，请具体 填写只填写至乡级。 6异常反应史、接种禁忌和传染病史：在每次接种前询问后填写。 7每次完成接种后，接种医生应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产企业、接种单位等 内容登记到预防接种证中，并及时签名；同时将接种日期、接种部位、疫苗批号、有效日期、生产 企业、接种医生等内容登记到儿童预

18、防接种卡中。其中， “接种部位”只填写注射用疫苗的接种部 位：左侧用 1 表示，右侧用 2 表示；“有效日期”指有效截止日期。 8 “备注”栏用于记录某疫苗某剂次接种的其他重要信息,例如：接种乙肝疫苗的种类（酵母 苗/CHO 苗） 、接种百白破疫苗的种类（全细胞苗/无细胞苗） 、特殊情况下的不同接种剂量等等。 9接种二类疫苗时，按上述内容进行登记。11陕西省基本公共卫生慢性病（高血压、 2 型糖尿病）患者管理服务项目 指导方案（试行）根据国家基本公共卫生服务规范（2009 年版）和陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见，为做好慢性病（高血压、2 型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制

19、定本方案。一、项目目标（一）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。（二）掌握个体和人群高血压、2 型糖尿病状况。（三）对辖区内高血压和 2 型糖尿病患者进行登记管理。（四）在专业机构指导下，对高血压和 2 型糖尿病患者进行随访和指导服务。二、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压和 2 型糖尿病患者。三、服务内容（一）高血压管理1高血压筛查。（1）对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。（2）对第一次发现收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因

20、素后预约其复查，非同日 312次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（3）建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。2对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少 4 次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg 和/或舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之

21、一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访其转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。 （6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 和（或）舒张13压90mmHg，或药物

22、不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 周时随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。（7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。3高血压患者每年应至少进行 1 次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼

23、底、心电图、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。（二）型糖尿病管理1型糖尿病筛查对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖和 1 次餐后 2 小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。2对确诊的 2 型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少 4 次的面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L 或血糖16.7mmol/L 或血糖3.9mmol/L 收缩压180mmHg 和/或舒张压 110mmHg

24、 有意识改变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过39度 视力模糊、眼痛有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。评估上次就诊 到此次就诊期 间症状 并存的临床 症状 最近一次各 项辅助检查结 果 测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动 生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等 服药情况血糖控制满意（空腹血 糖7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应连

25、续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重按期 随访调整药 物，2 周时随 访建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。辖区 中35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民根据 评估 结果 进行 分类 干预五、组织实施（一）职责分工171省级卫生行政部门负责全省慢性病综合管理工作的部署、督导与考核。2市级卫生行政部门负责制定本市的实施方案，对辖区各县（区）的工作进行督导、考核和评估。3各县（区）卫生行政部门负责项目的组织实施和制

26、定具体的实施方案，统一印制体检年检表和随访表，加强对有关管理及临床医生的技术业务培训，保障慢性病（高血压、2 型糖尿病）综合管理工作的质量与水平。督促各基层医疗卫生单位按照统一的标准和要求，高效益、高质量的开展工作。4乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）是为辖区内慢性病患者建立管理档案、实施随访和健康指导的具体实施单位，要严格按照要求，规范各项工作，并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。（二）实施要求1高血压和 2 型糖尿病患者的随访管理由临床医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理

27、的连续性。2、随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。3乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压和 2 型糖尿病患者，掌握辖区内居民高血压和 2 型糖尿病患者的患病情况。对于血压值为 130139mmHg/8589mmHg 的正常高值人群，建18议每半年测量 1 次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。4积极应用中医药方法开展高血压和糖尿病患者健康管理服务5加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。6每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。六、

28、资金安排1慢性病患者管理服务项目经费从基本公共卫生服务补助经费中统筹安排。为确保项目的顺利实施，项目的宣传、组织和管理经费由同级政府另行安排，不得占用公共卫生服务经费。2县（区）财政局要及时、足额拨付患者管理、登记、随访、健康教育和康复指导等费用，不得因经费问题延误工作进度。3各地要加强对基本公共卫生服务补助资金的监管，建立并完善资金管理的长效机制，保证项目资金专款专用。七、项目监督与评估全省将慢性病（高血压和 2 型糖尿病）患者管理工作纳入基本公共卫生服务项目，统一安排、统一部署，并按照全省公共卫生服务考核办法进行考核。（一）省级监督指导每年进行 1-2 次，并对市级考核结果进行抽查和复核。

29、（二）各设区市卫生局对县（区）每半年进行一次监督指导，并对各县（区）的考核结果进行抽查和复核。（三）县（区）卫生行政部门负责辖区所有乡镇卫生院和社区卫生服务机构项目的日常质量监控及全面考评工作。（四）考核指标191高血压管理高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数

30、100。2糖尿病管理糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期 2 型糖尿病患病率指标）。糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。附表：1.高血压患者随访服务记录表2.2 型糖尿病患者随访服务记录表20附表 1： 高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表 姓名：姓名： 编号编号- 随访日期年

31、月 日年 月 日年 月 日年 月 日 随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 /症状1 无症状 2 头痛头晕 3 恶心呕吐 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8 四肢发麻 9 下肢水肿其他：其他：其他：其他：血压 （mmHg）体重（kg) 体质指数心 率 体征其 他日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次 摄盐情况 （克/天） 心理调整1 良好 2 一般 3

32、差1 良好 2一般 3差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差生 活 方 式 指 导遵医行为1 良好 2 一般 3 差1 良好 2一般 3差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差辅助检查*服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 药物不良反应1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 此次随访分类1 控制满意 2 控制不满 意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满 意 3 不良反应

33、4 并发症 1 控制满意 2 控制不满 意 3 不良反应 4 并发症 药物名称 1用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称 2用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称 3用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他药物用 药 情 况用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg原 因转 诊机构及科别下次随访日期随访医生签名21填表说明填表说明 1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的 健康体检表。 2体

34、征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2） ，如有其他阳性体征，请填写在“其他”一 栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定 下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0” ，吸烟者写出每天的吸烟量“支” ，斜 线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支” 。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0” ，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒 “两” ，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两” 。白酒 1 两相当于葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒

35、 4 两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次” 。横线上填写目前情 况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“克天” ， 斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5服药依从性：“规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服 药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反

36、应，具体描述哪种药物，何 种不良反应。 7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在 4 种分类结果中选择一项在 “”中填上相应的数字。 “控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、 “控制不满意”意为血压 控制不满意，无其他异常、 “不良反应”意为存在药物不良反应、 “并发症”意为出现新的并发症或 并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确 定患者下次随访时间，并告知患者。 8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写 明用法。 9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因

37、 一栏写明转诊原因。 10随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。22附表 2 2 2 型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表 姓名：姓名： 编号编号-随访日期随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 /症状1 无症状 2 多饮 3 多食 4 多尿 5 视力模糊 6 感染 7 手脚麻木 8 下肢浮肿其他其他其他其他血压（mmHg）体重（kg）/体质指数足背动脉搏动1 未触及 2 触及 1 未触及 2 触及 1 未触及2 触及 1 未触及 2 触及 体征其 他 日吸烟量 / 支 /

38、支 / 支 / 支 日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运 动 次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次 主食（克/天）/心理调整1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 生 活 方 式 指 导 遵医行为1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L辅 助 检 查其他检查*糖化血红蛋白 检查日期： 月 日

39、糖化血红蛋白 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 检查日期： 月 日服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 低血糖反应1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应

40、 4并发症 药物名称 1用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称 2用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称 3用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg用药情况胰岛素转原 因23诊机构及科别下次随访日期随访医生签名24填表说明填表说明 1本表为 2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案 的健康体检表。 2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2） 。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一 栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写

41、下次随访时应调整到的目标。 3生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次 随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0” ，吸烟者写出每天的吸烟量“支” ，斜 线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支” 。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0” ，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒 “两” ，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两” 。白酒 1 两相当于葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次” 。横线上填写目前情 况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食：根据患

42、者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各 餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间 到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。 5服药依从性：“规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服 药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种 不良反应。 7低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反

43、应情况。 8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在 4 种分类结果中选择一项在 “”中填上相应的数字。 “控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、 “控制不满意”意为血糖 控制不满意，无其他异常、 “不良反应”意为存在药物不良反应、 “并发症”意为出现新的并发症或 并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定 患者下次随访时间，并告知患者。 9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写 明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。 10转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因 一栏写明转诊原因。 11随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。25陕西省基本公共卫生重性精神疾病患者 管理服务项目指导方案（试行）根据国家基本公共卫生服务规范（2009 年版）和陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见，为做好重性精神疾病患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。一、项目目标对