【精品】[传染病学]流行性乙型脑炎及病毒性肝炎（可编辑.ppt

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1、传染病学流行性乙型脑炎及病毒性肝炎概概 述述 流行性乙型脑炎（流行性乙型脑炎（Japanese encephalitis），），简称乙脑，是由乙脑病毒经蚊虫叮咬而传播的以脑简称乙脑，是由乙脑病毒经蚊虫叮咬而传播的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病，发生于夏秋季，实质炎症为主要病变的急性传染病，发生于夏秋季，儿童多见。临床上以高热、意识障碍、抽搐、呼吸儿童多见。临床上以高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭、脑膜刺激征及病理反射征为主要特征。衰竭、脑膜刺激征及病理反射征为主要特征。乙脑病毒属虫媒病毒乙组的黄病毒科，球状乙脑病毒属虫媒病毒乙组的黄病毒科，球状,约约4050nm,核心为单股正链核心为单股正链

2、RNARNA，外包以膜，外包以膜蛋白和外膜蛋白。蛋白和外膜蛋白。病毒抵抗力弱，但耐低温和干燥。病毒抵抗力弱，但耐低温和干燥。为嗜神经病毒，人或动物感染病毒后可产生为嗜神经病毒，人或动物感染病毒后可产生 补体结合抗体、中和抗体及血清抑制抗体。补体结合抗体、中和抗体及血清抑制抗体。病病 原原 学学流流 行行 病病 学学传染源传染源 包括家畜、家禽和鸟类；其中猪（特别包括家畜、家禽和鸟类；其中猪（特别 是幼猪）是主要传染源，人不是重要传是幼猪）是主要传染源，人不是重要传 染源（病毒血症期染源（病毒血症期540,740,71010天或达天或达3 3周周,伴剧烈头痛、喷射伴剧烈头痛、喷射 性呕吐。性呕吐

3、。意识障碍意识障碍 由烦躁、嗜睡、昏睡逐渐到昏迷；早的由烦躁、嗜睡、昏睡逐渐到昏迷；早的1 12 2 天，多在天，多在3 38 8天出现。天出现。抽搐抽搐 呈局部或全身抽搐，多伴意识障碍，持续时间与程呈局部或全身抽搐，多伴意识障碍，持续时间与程 度各异。度各异。呼吸衰竭呼吸衰竭 中枢性为主中枢性为主呼吸节律不均和幅度不均，如双吸叹息样呼吸、呼吸节律不均和幅度不均，如双吸叹息样呼吸、潮式呼吸等。潮式呼吸等。外周性呼衰竭外周性呼衰竭先快后慢，呼吸减弱，但呼吸节律整齐先快后慢，呼吸减弱，但呼吸节律整齐临临 床床 表表 现现2、极期 (410天)神经系统症状与体征神经系统症状与体征 脑膜刺激征阳性脑膜

4、刺激征阳性,瞳孔大小和形态变化瞳孔大小和形态变化 锥体束病理反射征阳性，瘫痪锥体束病理反射征阳性，瘫痪 植物神经功能紊乱或颅神经受损植物神经功能紊乱或颅神经受损高热高热 抽搐抽搐呼吸呼吸衰竭衰竭临临 床床 表表 现现3 3、恢复期、恢复期 多多2 2周内完全恢复周内完全恢复 重者重者(5%(5%20%)20%)可有神志迟钝、痴呆、失可有神志迟钝、痴呆、失语、多汗、瘫痪等恢复期症状，积极治疗语、多汗、瘫痪等恢复期症状，积极治疗下下6 6月内不恢复为后遗症。月内不恢复为后遗症。4 4、后遗症期、后遗症期 指患病指患病6 6个月后所存在的症状个月后所存在的症状乙脑的临床类型 体温体温 神志神志 脑膜

5、刺激征脑膜刺激征 抽搐抽搐 呼衰呼衰 病程病程 后遗症后遗症轻型轻型 39 39 清清 不明显不明显 1 1周周 普通普通 40 40 40 昏迷昏迷 明显明显 反复反复 3 3周周 常有常有极重极重 41 41 深昏深昏 明显明显 持续持续 1 3 3周周 严重严重诊诊 断断1 1、流行病学资料、流行病学资料 流行区、发生于流行区、发生于7 7、8 8、9 9三三个月；多发生于个月；多发生于1010岁以下儿童，近年老年人岁以下儿童，近年老年人的发病率有所上升。的发病率有所上升。2 2、临床特点、临床特点 临床出现脑炎症状：发热、头痛、临床出现脑炎症状：发热、头痛、呕吐、意识障碍、昏迷、抽搐、

6、呼吸衰竭，呕吐、意识障碍、昏迷、抽搐、呼吸衰竭，脑膜刺激征阳性，可引出病理反射。脑膜刺激征阳性，可引出病理反射。3 3、实验室资料、实验室资料3 3、实验室资料、实验室资料 血象：血象：WBC(10WBC(10201020109 9/L),N/L),N升高升高 CSF:CSF:非化脓性改变，透明、压力增高、非化脓性改变，透明、压力增高、WBC 50WBC 50 50010 500106 6/L/L，蛋白稍增高，糖与氯化物正常。，蛋白稍增高，糖与氯化物正常。血清学检查：血清学检查：乙脑病毒乙脑病毒 IgM IgM抗体阳性抗体阳性(病后病后4 4天可出天可出 现，现，2 2周大高峰周大高峰)，有助

7、早期诊断。，有助早期诊断。病原学检查：病原学检查：病毒分离：第一周内死亡患者脑组织病毒分离：第一周内死亡患者脑组织(脑脊液、血脑脊液、血)用于回顾性诊断用于回顾性诊断 核酸核酸 诊诊 断断鉴鉴 别别 诊诊 断断中毒性痢疾中毒性痢疾脑型疟疾脑型疟疾其他中枢神经系统感染其他中枢神经系统感染 结核性脑膜炎，化脓性脑膜炎，流行性脑脊髓膜炎，其他病毒性脑膜炎或脑炎治治 疗疗一般治疗一般治疗对症治疗对症治疗恢复期及后遗症处理恢复期及后遗症处理治治 疗疗一般治疗一般治疗 病人住院隔离，防蚊。病人住院隔离，防蚊。昏迷护理。保护角膜。昏迷护理。保护角膜。昏迷抽搐防护舌咬伤。昏迷抽搐防护舌咬伤。水电解质平衡与能量

8、供给水电解质平衡与能量供给高热高热抽搐抽搐呼吸衰竭呼吸衰竭对对 症症 治治 疗疗互为因果，恶性循环，及时处理互为因果，恶性循环，及时处理对症治疗对症治疗高热的治疗：高热的治疗：设法将体温控制在设法将体温控制在3838左右。左右。物理降温为主：冰枕、冰敷、醇浴或冰盐水灌肠物理降温为主：冰枕、冰敷、醇浴或冰盐水灌肠 药物降温为辅：口服阿司匹林药物降温为辅：口服阿司匹林 或肛内给消炎痛等或肛内给消炎痛等 亚冬眠：亚冬眠：(用于高热并抽搐频繁的患者用于高热并抽搐频繁的患者)氯丙嗪或异丙嗪各氯丙嗪或异丙嗪各0.50.51.0mg/(kg1.0mg/(kg次次)肌注，肌注，q4q46h6h一次，配合物理降

9、温一次，配合物理降温 持续持续3 35 5天天,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅对症治疗对症治疗惊厥与抽搐的治疗惊厥与抽搐的治疗 脑水肿脑水肿:脱水，激素脱水，激素 呼吸道阻塞呼吸道阻塞:吸痰、给氧、吸痰、给氧、保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 高热高热:降温降温 脑实质损害脑实质损害:镇静剂，安定，镇静剂，安定，亚冬眠疗法亚冬眠疗法 苯巴比妥预防苯巴比妥预防对症治疗对症治疗呼吸衰竭呼吸衰竭 脑水肿脑水肿:脱水脱水 中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭:呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 (洛贝林、尼可刹米洛贝林、尼可刹米)改善微循环，减轻脑水肿改善微循环，减轻脑水肿:东莨菪碱、东莨菪碱、654-2654-2、酚妥拉明、酚

10、妥拉明 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅:必要时切开或插管必要时切开或插管治治 疗疗恢复期及后遗症的治疗恢复期及后遗症的治疗 高压氧 功能锻炼 理疗、按摩、针灸、替疗预预 防防防蚊、灭蚊、预防接种是预防乙脑的关键措施保护易感人群保护易感人群:地鼠肾细胞灭活疫苗或地鼠肾细地鼠肾细胞灭活疫苗或地鼠肾细 胞减毒活疫苗。抗胞减毒活疫苗。抗体阳转率体阳转率85%100%，保护率，保护率85%98%。6月月12月婴幼儿为主要接种对象。初种月婴幼儿为主要接种对象。初种2次，次，0.5 ml,隔隔12周。初入疫区进行初种。流行前一月完成周。初入疫区进行初种。流行前一月完成接种接种病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎（v

11、iral hepatitis）是由多种肝是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。组全身性传染病。临床表现相似，以疲乏、食欲减退、临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，部分病例出肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。现黄疸，无症状感染常见。甲型肝炎甲型肝炎其他肝炎其他肝炎乙型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎丁型肝炎戊型肝炎戊型肝炎肝炎的种类肝炎的种类甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，经粪口途径传播，有季节性，染，经粪口途径传播，有季节性，可引起暴发流行。可引起暴发流行。乙、丙

12、、丁型肝炎常表现为慢性经过，乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，主要经血液传播，无季节性，多为散发，主要经血液传播，无季节性，多为散发，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。并可发展为肝硬化和肝细胞癌。病病 原原 学学 HAVHBVHCVHDVHEV发现发现73年年Feiston70年年Dane89年年Chroo77年年Rizzeetto89年年Reyes归属归属嗜肝嗜肝RNA病毒科病毒科嗜肝嗜肝DNA病毒科病毒科黄病毒科黄病毒科卫星病毒科卫星病毒科杯状病毒杯状病毒结构结构无包膜无包膜球形核衣壳球形核衣壳（2732nm）包膜：包膜：HbsAg核核心心：HBcAg、HBeAg、DNA、DNA-P（Dane颗

13、粒颗粒42/27nm）包膜包膜核心核心（55nm）缺陷病毒缺陷病毒(依赖依赖HBsAg复制）复制）（36nm）(同同HAV）(3234nm)基基 因因组组(Kb)RNA（7.5）单股线状正链单股线状正链DNA（3.2）双股环状有缺口双股环状有缺口负链上四个负链上四个ORF10个亚型个亚型RNA（9.4）单股线状正链单股线状正链UTR-编编 码码 区区(S/NS)-UTR6个个基基因因型型，准准种种RNA（1.7）单股环状负链单股环状负链RNA（7.5）（同（同HAV）编编 码码 区区 三三 个个ORF抗抗 原原/抗体抗体13111五种肝炎病毒五种肝炎病毒 甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒（HAV）HA

14、V是微小是微小RNA病毒病毒（Picornavirus）科的科的一员。一员。1981年归类为肠道病毒属年归类为肠道病毒属72型。型。最近归入嗜肝最近归入嗜肝RNA病毒属病毒属（Heparnavirus），HAV是该属仅有的一个种。是该属仅有的一个种。HAV直径直径2732nm，无包膜，球形，内含单，无包膜，球形，内含单正股线状正股线状RNA。电镜下可见空心和实心两种颗粒存在电镜下可见空心和实心两种颗粒存在实心颗粒：成熟的病毒颗粒实心颗粒：成熟的病毒颗粒空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋白，无核酸白，无核酸HAV图图 HAV HAV电镜照片，无包膜，球形

15、，电镜照片，无包膜，球形，2020面体对称面体对称 HAV只有只有1个血清型和个血清型和1个抗原抗体系统。个抗原抗体系统。IgM型抗体仅存在于起病后型抗体仅存在于起病后36个月之内，个月之内，是近期感染的标志。是近期感染的标志。IgG型抗体可保存多年，是既往感染的标志。型抗体可保存多年，是既往感染的标志。乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒（HBV）HBV是嗜肝是嗜肝DNA病毒（病毒（Hepadnavirus）科）科中正嗜肝中正嗜肝DNA病毒属的一员。病毒属的一员。乙型肝炎病人或携带者的血清中有种颗粒：乙型肝炎病人或携带者的血清中有种颗粒：小球形颗粒：直径小球形颗粒：直径1525nm管形颗粒：直径管形颗粒

16、：直径22nm、长、长50230nm大球形颗粒：直径大球形颗粒：直径42nm大球形颗粒大球形颗粒管形颗粒管形颗粒小球形颗粒小球形颗粒图图 HBV HBV三种颗粒，电镜，负染三种颗粒，电镜，负染120000120000 大球形颗粒是完整的乙型肝炎病毒大球形颗粒是完整的乙型肝炎病毒（HBV）颗粒，又称颗粒，又称Dane颗粒。颗粒。图图 HBV HBV球型颗粒球型颗粒图图 HBV HBV三种颗粒模式图三种颗粒模式图 图图 Dane Dane颗粒示意图颗粒示意图Dane分为包膜与核心两部分。分为包膜与核心两部分。包膜：含包膜：含HBsAg、糖蛋白与细胞脂肪、糖蛋白与细胞脂肪 核心：含环状双股核心：含环

17、状双股DNA、DNAP、HBcAg 和和HBeAg，是病毒复制的主体。，是病毒复制的主体。HBV基因组又称基因组又称HBV DNA环状部分双股环状部分双股DNA：全长全长3182bp长的负链（长的负链（L）：）：分分 S、C、P、X区区短的正链（短的正链（S）图图 HBV HBV基因组结构基因组结构图图 HBV HBV在肝细胞中的复制周期在肝细胞中的复制周期图图 HBV DNA HBV DNA复制过程复制过程 1.HBV基因组正股基因组正股延长成环，共价闭延长成环，共价闭合合2.合成比基因组长的合成比基因组长的前基因组前基因组RNA（虚线）虚线）3.逆转录逆转录4.基因组基因组DNA变成变成双

18、股，再环化双股，再环化图图 急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化 图图 慢性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化慢性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化 丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒（HCVHCV）曾经称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝曾经称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。炎病毒。1989年东京国际非甲非乙型肝炎会议正式命年东京国际非甲非乙型肝炎会议正式命名为名为HCV。1991年国际病毒命名委员会将年国际病毒命名委员会将HCV归入黄病归入黄病毒（毒（Flavivirus）科丙型肝炎病毒属。）科丙型肝炎病毒属。HCV在血液中浓度极低，未能在电镜下直接观察到在血液中浓度极

19、低，未能在电镜下直接观察到HCV病毒颗粒，但可观察到基本相似的病毒颗粒，但可观察到基本相似的HCV病毒样颗粒病毒样颗粒（virus-like particles，VLPs）。）。HCV VLPs：55nm直径的球形颗粒。直径的球形颗粒。包膜和表面突起包膜和表面突起 核心部分：核心部分：33nm直径，直径，核壳蛋白包被，内含核壳蛋白包被，内含 单股正链单股正链RNA基因组基因组图图HCV示意图示意图HCVHCV基因组基因组编码区编码区核蛋白（核蛋白（C）区）区包膜蛋白（包膜蛋白（E）区）区P7蛋白区蛋白区非结构（非结构（NS）区）区 分为分为NS2、NS3、NS4、NS5等等区区 NS4和和NS

20、5都可分出都可分出A、B两区两区。非编码区非编码区5端非编码区端非编码区（5NCR）3 端非编码区（端非编码区（3NCR）图图 HCV HCV基因组结构图基因组结构图编编 码码 区区编码区编码区编码多聚蛋白前体编码多聚蛋白前体裂解成各种病裂解成各种病毒蛋白毒蛋白C区结构基因区结构基因编码核壳蛋白编码核壳蛋白E1、E2区区编码包膜糖蛋白编码包膜糖蛋白NS2-NS5区区编码功能蛋白编码功能蛋白非结构蛋白非结构蛋白结构蛋白结构蛋白非编码区非编码区5NCR是整个基因组中最为保守的区段是整个基因组中最为保守的区段可作为可作为HCV基因诊断的靶位点基因诊断的靶位点3NCR对对HCV RNA结构稳定性的维持

21、及病毒蛋结构稳定性的维持及病毒蛋白的翻译有重要功能白的翻译有重要功能 准种（准种（quasispecies）准种，即是一组自身复制的分子，它们彼此准种，即是一组自身复制的分子，它们彼此不同，但又密切相关。不同，但又密切相关。HCV为单股正链为单股正链RNA病毒，在感染、复制病毒，在感染、复制的过程中可出现新的准种。的过程中可出现新的准种。Simmonds 命名系统命名系统根据核苷酸序列同源程度，可将根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为分为若干个基因型和亚型若干个基因型和亚型HCV分为分为16型型 1、2、3型可再分亚型型可再分亚型即为即为1a、1b、1c、2a、2b、2c、3a、3b、4a、

22、5a、6a。1994年第二届国际年第二届国际HCV及其相关病毒学术会议及其相关病毒学术会议 丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒（HDV）HDV是沙粒病毒科（是沙粒病毒科（Arenaviridae）病毒属（病毒属（Deltavirus）的成员。）的成员。图图 HDV HDV示意图及电镜图示意图及电镜图HDV：球形，直径：球形，直径3537nm核心：病毒基因组和抗原所组成的核心：病毒基因组和抗原所组成的核糖核蛋白体核糖核蛋白体包膜：嗜肝包膜：嗜肝DNA病毒表面抗原病毒表面抗原 （人类为（人类为HBsAg）HDV是一种缺陷病毒：需有是一种缺陷病毒：需有HBV或其他或其他嗜肝嗜肝DNA病毒（如病毒（如WHV）的

23、辅助才能复）的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。制、表达抗原及引起肝损害。在细胞核内在细胞核内HDV RNA无需无需HBV的辅助能的辅助能自行复制，但自行复制，但HDV病毒颗粒的装配和释病毒颗粒的装配和释放需要放需要HBV的辅助。的辅助。HDV基因组：单股环状闭合负链基因组：单股环状闭合负链RNA，约，约1679bp抗抗-基因组股（基因组股（antigenomic strand）：即反义）：即反义股（股（antisense strand），为环状正股），为环状正股RNA，是存在于是存在于HDV感染的肝细胞中与感染的肝细胞中与HDV基因组基因组互补的互补的RNA复制中间体。复制中间体。含有多个

24、含有多个ORF，仅抗，仅抗-基因组股的基因组股的ORF5编码编码HDAg，其他，其他ORF的功能尚不清楚。的功能尚不清楚。HDV基因型基因型HDV存在存在3种基因型种基因型基因型基因型：地理分布最为广泛，主要源于北：地理分布最为广泛，主要源于北美、欧洲、非洲、东亚、西亚和南太平洋。美、欧洲、非洲、东亚、西亚和南太平洋。基因型基因型：东亚地区：东亚地区基因型基因型：南美北部：南美北部我国我国HDV株属于基因型株属于基因型A亚型：以河南株为代表亚型：以河南株为代表B亚型：以四川、广西株为代表亚型：以四川、广西株为代表HDV RNA滚环式复制滚环式复制环状基因组RNARNAPRNAP重复抗基因组分子

25、重复抗基因组分子裂解裂解正股正股RNA分子分子环化环化抗基因组抗基因组RNA转录转录环状基因组环状基因组RNA自我剪切自我剪切图图 HDV RNA HDV RNA滚环式复制滚环式复制 G G：基因组：基因组RNARNA，AGAG：抗：抗-基因组基因组RNARNA，X X：G G和和AGAG分子链被分子链被RNARNA自身裂解点自身裂解点 HDV可与可与HBV同时感染人体，也可以在同时感染人体，也可以在HBV感染的基础上引起重叠感染。当感染的基础上引起重叠感染。当HBV感染结束时，感染结束时，HDV感染已随之结束。感染已随之结束。同时，同时，HDV基因复制和表达能影响基因复制和表达能影响HBV基

26、基因复制和表达，反之亦然。这种抑制作用因复制和表达，反之亦然。这种抑制作用的环节和机制有待深入研究。的环节和机制有待深入研究。戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒（HEV）过去称为肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒。过去称为肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒。1989年年东京国际肝炎会议正式命名为东京国际肝炎会议正式命名为HEV。本病毒曾归类于萼状病毒（本病毒曾归类于萼状病毒（Calicivirus）科）科。最近有人建议把它归入风疹病毒组最近有人建议把它归入风疹病毒组病毒病毒亚组或杯状病毒科（亚组或杯状病毒科（Caliciviridae）的新）的新成员。成员。最新的国际病毒分类系统将最新的国际病毒分类系统将HEV的分

27、类地的分类地位确定为野田村病毒科（位确定为野田村病毒科（Nodaviridae）中的戊型肝炎病毒属（中的戊型肝炎病毒属（hepatitisE-likeviruses）。）。图图 HEV HEV电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列 HEVHEV病毒颗粒呈球状，无包膜，表面不规病毒颗粒呈球状，无包膜，表面不规则，直径则，直径2734nm，在胞浆中装配，呈在胞浆中装配，呈晶格状排列，可形成包涵体。晶格状排列，可形成包涵体。HEV基因组基因组单股正链单股正链RNA：全长全长7.5kb结构区结构区非结构区非结构区有有有有3个部分重叠的个部分重叠的个部分重叠的个部分重叠的ORF

28、ORF-1编码非结构蛋白编码非结构蛋白编码非结构蛋白编码非结构蛋白ORF-2编码核壳蛋白编码核壳蛋白编码核壳蛋白编码核壳蛋白ORF-3编码部分核壳蛋白编码部分核壳蛋白编码部分核壳蛋白编码部分核壳蛋白图图 HEV HEV三个部分重叠的开放读码框三个部分重叠的开放读码框 其他肝炎病毒其他肝炎病毒HGV又称又称GBV-C，是，是1995年在国际上新发现的年在国际上新发现的病毒，也是采用分子生物学技术发现的第二个病毒，也是采用分子生物学技术发现的第二个病毒。病毒。HGV在人群中感染率较高，但迄今对其病毒学在人群中感染率较高，但迄今对其病毒学特性了解不多，特别是它与肝脏疾病的关系仍特性了解不多，特别是它

29、与肝脏疾病的关系仍不明确，存在较大争议。不明确，存在较大争议。GBV-C/HGV为有包膜，单股正链为有包膜，单股正链RNA病毒，属病毒，属黄病毒科，直径小于黄病毒科，直径小于100nm。l997年年NishiZdwd从一个输血后肝炎患者从一个输血后肝炎患者（TT）的血清中克隆出一个）的血清中克隆出一个500bp的片段的片段N22），并把该基因片段代表的病毒以患者），并把该基因片段代表的病毒以患者名字命名为名字命名为输血传播病毒输血传播病毒（TTV）。19971997年年0Kamoto0Kamoto等公布了第一个等公布了第一个TTVTTV的全的全基因序列。基因序列。TTVTTV是否为嗜肝病毒、是

30、否有致病性等，正是否为嗜肝病毒、是否有致病性等，正在进一步研究之中。在进一步研究之中。TTV为无包膜的单负链环状为无包膜的单负链环状DNA病毒病毒病毒体呈球形，直径为病毒体呈球形，直径为3050nm类似环状单链类似环状单链DNA圆环病毒圆环病毒图图 TTV TTV（重组）感染（重组）感染SF-SF-2121细胞细胞病毒样颗粒圆形或花瓣型，病毒样颗粒圆形或花瓣型，及相伴结构未见包膜及相伴结构未见包膜 TTV基因组基因组长约长约3.8kb非编码区：非编码区：1.2kb编码区：编码区：2.6kb含有两个含有两个ORFORF1编码衣壳结构蛋白编码衣壳结构蛋白ORF2编码非结构蛋白编码非结构蛋白图图 T

31、TV TTV基因基因TTV基因型基因型TTV分为分为6个基因型，即个基因型，即G1-G6。G1、G2散见于世界各国，是世界范围的主要散见于世界各国，是世界范围的主要型株。型株。日本无日本无G3型株，可能是地区特异性株。型株，可能是地区特异性株。现至少可分类出现至少可分类出11种基因型。种基因型。流行病学流行病学 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型传染源源急性病人急性病人隐隐性性感感染染者者急性病人急性病人慢性病人慢性病人慢性病毒携带者慢性病毒携带者（同乙型）（同乙型）(同乙型同乙型)(同甲型同甲型)传播传播途径途径粪粪-口口体液（水平）：体液（水平）：输血输血/血制品血制品注射器注射器/

32、针制品针制品/手术手术皮肤黏膜损伤皮肤黏膜损伤性接触性接触母婴（垂直）！母婴（垂直）！（同乙型）（同乙型）（尤尤输输血血/血血制制品）品）(同乙型同乙型)(同甲型同甲型)易易感感性性与与免疫力免疫力终身免疫终身免疫较较持持久久（产产生生抗抗-HBs者）者）未明未明未明未明不持久不持久流行流行特征特征可暴发可暴发秋冬秋冬(散发散发)全球不均衡全球不均衡散发散发/家庭集聚家庭集聚不明显不明显全球不均衡全球不均衡散发散发/输血流行输血流行不明显不明显全球不均衡全球不均衡散发散发不明显不明显全球不均衡全球不均衡可暴发可暴发秋冬秋冬(散发散发)全球不均衡全球不均衡 甲型肝炎甲型肝炎传染源传染源急性期患者

33、和亚临床感染者急性期患者和亚临床感染者起病前起病前2周到周到ALT高峰期后高峰期后1周为传染性最强周为传染性最强 传播途径传播途径粪口途径是主要传播途径粪口途径是主要传播途径 输血后引起甲肝较为罕见输血后引起甲肝较为罕见易感人群：普遍易感易感人群：普遍易感流行特征流行特征与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关水源、食物被污染可呈爆发流行，例如水源、食物被污染可呈爆发流行，例如1988年上海甲型肝炎大流行主要由于食用年上海甲型肝炎大流行主要由于食用HAV污染污染的毛蚶引起的毛蚶引起 乙型肝炎乙型肝炎传染源传染源急性、慢性患者、亚临床患者和病毒急性、慢性患者、

34、亚临床患者和病毒携带者携带者以慢性患者和病毒携带者最为重要以慢性患者和病毒携带者最为重要传染性贯穿整个病程传染性贯穿整个病程 传播途径传播途径血液传播：为最主要的传播途径。血液传播：为最主要的传播途径。母婴传播：可发生在宫内传播，围产期传播和母婴传播：可发生在宫内传播，围产期传播和产后密切接触传播。产后密切接触传播。密切接触传播：现已证实唾液、精液和阴道分密切接触传播：现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可检出泌物中都可检出HBV。其他如虫媒传播途径其他如虫媒传播途径 等尚未得到证实。等尚未得到证实。易感人群易感人群抗抗HBs阴性者均易感阴性者均易感高危人群高危人群 新生儿新生儿 医务人员医务人

35、员 职业献血员职业献血员流行特征流行特征世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区。我国属高度流行区。与年龄、性别有关：随着年龄的增长与年龄、性别有关：随着年龄的增长HBsAg阳阳性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多于女性。于女性。以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。血后肝炎和血液透析中心。无明显季节性无明显季节性。丙型肝炎丙型肝炎传染源传染源主要为急、慢性患者，以慢性患者尤为重要。主要为急、慢性患者，以慢性患者尤为重要。血清抗血

36、清抗HCV阳性的亚临床感染者也可能长期存阳性的亚临床感染者也可能长期存在传染性。在传染性。传播途径传播途径输血和注射途径传播输血和注射途径传播密切生活接触传播密切生活接触传播性接触传播性接触传播母婴传播母婴传播易感人群易感人群凡未感染过凡未感染过HCV者均易感者均易感高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液透析治疗患者和静脉药瘾者等透析治疗患者和静脉药瘾者等流行特征流行特征呈全球分布，无明显地理界限呈全球分布，无明显地理界限南欧、中东、南美和部分亚洲国家较高，西欧、南欧、中东、南美和部分亚洲国家较高，西欧、北美和澳大利亚较低北美和澳大利亚较低我国为高发区

37、我国为高发区 丁型肝炎丁型肝炎传染源传染源急性或慢性丁型肝炎患者急性或慢性丁型肝炎患者HDV及及HBV携带者携带者传播途径：类似乙型肝炎传播途径：类似乙型肝炎血液传播血液传播日常生活接触传播日常生活接触传播性接触传播性接触传播母婴垂直传播母婴垂直传播易感人群易感人群共同感染：指共同感染：指HBV和和HDV同时感染，感染同时感染，感染对象是正常人群或未受对象是正常人群或未受HBV感染的人群。感染的人群。重叠感染：指在慢性重叠感染：指在慢性HBV感染的基础上感感染的基础上感染染HDV，感染对象是已受，感染对象是已受HBV感染的人群。感染的人群。流行特征流行特征全球性分布全球性分布呈散发性发病和暴发

38、流行，以散发性为主呈散发性发病和暴发流行，以散发性为主 戊型肝炎戊型肝炎传染源传染源患者及隐性感染者患者及隐性感染者动物（家猪、羊和野鼠等）可能是一种重要的动物（家猪、羊和野鼠等）可能是一种重要的传染源，并可能作为传染源，并可能作为HEV的贮存宿主的贮存宿主 传播途径传播途径粪口传播：是主要的传播途径粪口传播：是主要的传播途径 经胃肠道以外的传播途径经胃肠道以外的传播途径以输血或注射的方式传播的可能性较少以输血或注射的方式传播的可能性较少尚未有经性接触传播和母婴之间垂直传播尚未有经性接触传播和母婴之间垂直传播的病例报告的病例报告 易感人群易感人群未受过未受过HEV感染者普遍易感感染者普遍易感青

39、壮年及孕妇发病率较高，儿童发病率较低青壮年及孕妇发病率较高，儿童发病率较低 流行病学特征流行病学特征主要见于亚洲、非洲和美洲的一些发展中国家主要见于亚洲、非洲和美洲的一些发展中国家发达国家也有散发病例发达国家也有散发病例有明显的季节性，多散发于雨季后有明显的季节性，多散发于雨季后男性发病率高于女性男性发病率高于女性19881989年新疆戊肝大流行主要与水源污染年新疆戊肝大流行主要与水源污染有关。有关。易感人群易感人群高危人群：反复输血的高危人群：反复输血的受血者、血透患者、静受血者、血透患者、静脉药瘾者和性乱人群脉药瘾者和性乱人群流行特征：呈全球型分布流行特征：呈全球型分布发病机制发病机制 甲

40、型肝炎甲型肝炎HAV经口经口胃肠道胃肠道血流（病毒血症）血流（病毒血症）肝脏肝脏复制复制经胆汁排入肠道经胆汁排入肠道经粪便排出经粪便排出免疫介导肝损免疫介导肝损NK细胞细胞CD8+T细胞细胞HAV感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关 杀伤肝细胞杀伤肝细胞 乙型肝炎乙型肝炎HBV经皮肤黏膜经皮肤黏膜血流血流肝脏（及其他器官）肝脏（及其他器官）复制复制血流血流免疫系统（免疫系统（T/B淋巴细胞）淋巴细胞）细胞细胞/体体液免疫液免疫病毒清除病毒清除CD8+：识别肝细胞膜表达的：识别肝细胞膜表达的HBcAg和和MHC-肝细胞溶解肝细胞溶解CD4+：识别：识别B细胞膜表达的细

41、胞膜表达的HBsAg、HBcAg和和MHC-B细胞释放抗细胞释放抗-HBs清除病毒清除病毒慢性化机制慢性化机制免疫耐受，病毒变异，细胞因子免疫耐受，病毒变异，细胞因子 丙型肝炎丙型肝炎急性急性HCV感染：可能是感染：可能是HCV直接致病作用直接致病作用 慢性慢性HCV感染：感染：病毒的细胞毒作用病毒的细胞毒作用免疫介导免疫介导肝内以肝内以CD8+浸润为主浸润为主HCV感染者有许多自身免疫性疾病的表现，且短感染者有许多自身免疫性疾病的表现，且短期激素治疗可以降低转氨酶水平期激素治疗可以降低转氨酶水平免疫抑制病人并不导致肝病的加重免疫抑制病人并不导致肝病的加重极高的慢性率是极高的慢性率是HCV感染

42、的一个明显特征感染的一个明显特征包膜蛋白区的快速选择性变异包膜蛋白区的快速选择性变异导致准种现象的产生以及优势株群的不断转换，导致准种现象的产生以及优势株群的不断转换，使得使得HCV能不断地逃避宿主的免疫清除作用；能不断地逃避宿主的免疫清除作用；导致导致HCV缺陷颗粒的产生，吸收可能的中和抗缺陷颗粒的产生，吸收可能的中和抗体，使得体，使得HCV复制（非缺陷）颗粒得以生存。复制（非缺陷）颗粒得以生存。负调节病毒复制功能负调节病毒复制功能 丁型肝炎丁型肝炎CD8+T细胞攻击细胞攻击宿主免疫在肝细胞损伤过程中起重要作用宿主免疫在肝细胞损伤过程中起重要作用HDV复复制制过过程程及及其其表表达达产产物物

43、对对肝肝细细胞胞有有直直接损伤作用，有待于进一步证实。接损伤作用，有待于进一步证实。戊型肝炎戊型肝炎HEV在体内的定位以及感染过程尚未完全在体内的定位以及感染过程尚未完全弄清弄清HEV经口经口胃肠道胃肠道血流血流(病毒血症病毒血症)肝肝脏复制脏复制排入血液和胆汁排入血液和胆汁经粪便排出经粪便排出细胞免疫反应细胞免疫反应细胞毒性细胞毒性T淋巴细胞（淋巴细胞（CTL）NK细胞细胞 其他肝炎其他肝炎传染源：患者和隐性感染者传染源：患者和隐性感染者传播途径：与传播途径：与HCV相似相似经血传播途径经血传播途径母婴传播途径母婴传播途径日常密切接触途径日常密切接触途径性接触传播途径性接触传播途径病理解剖病

44、理解剖 急性肝炎急性肝炎全小叶性病变全小叶性病变肝细胞肿胀、水样变性及气球样变肝细胞肿胀、水样变性及气球样变嗜酸性变、凋亡小体形成嗜酸性变、凋亡小体形成散在的点、灶状坏死散在的点、灶状坏死窦库普弗细胞增生，窦内淋巴细胞、单核细窦库普弗细胞增生，窦内淋巴细胞、单核细胞增多胞增多汇管区呈轻至中度炎症反应汇管区呈轻至中度炎症反应图图1 汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。图图2 肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉积，肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆

45、。毛细胆管淤胆。图图3 腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。图图4 终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。急急 性性 肝肝 炎炎 慢性肝炎慢性肝炎炎症坏死炎症坏死 点、灶状坏死，融合坏死点、灶状坏死，融合坏死碎屑坏死（碎屑坏死（PN）：分为轻、中、重度）：分为轻、中、重度 桥接坏死（桥接坏死（BN）：分）：分3类类汇管区汇管区-汇管区（汇管区（P-P）BN汇管区汇管区-小叶中央区（小叶中央区（P-C）BN中央中央-中央（中央（C-C）BN纤维化纤维化分为分为14期（期（S14）汇管区静脉分支 图图 慢性肝炎慢

46、性肝炎（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）胆管 肝纤维化肝纤维化图图 无肝硬化时的纤维间隔无肝硬化时的纤维间隔图图 汇管区纤维化汇管区纤维化（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）表表 慢性肝炎病变的分级、分期慢性肝炎病变的分级、分期炎症活动度炎症活动度纤维化程度（纤维化程度（S）G汇管区及汇管区及周围周围小叶内小叶内S纤维化程度纤维化程度0无炎症无炎症无炎症无炎症0无无1汇汇管管区区炎炎症症变变性性及及少少数数点点，灶灶状状坏坏死灶死灶1汇汇管管区区纤纤维维化化扩扩大大，局局限

47、限窦窦周及小叶内纤维化周及小叶内纤维化2轻度轻度PN变变性性，点点、灶灶状状坏坏死死或或嗜酸小体嗜酸小体2汇汇管管区区周周围围纤纤维维化化，纤纤维维间间隔形成，小叶结构保留隔形成，小叶结构保留3中度中度PN变变性性、融融合合坏坏死死或或见见BN3纤纤维维间间隔隔伴伴小小叶叶结结构构紊紊乱乱，无肝硬化无肝硬化4重度重度PNBN范范围围广广，累累及及多多个个小叶（多小叶坏死）小叶（多小叶坏死）4早期肝硬化早期肝硬化根据炎症活动度及纤维化程度分别分为根据炎症活动度及纤维化程度分别分为14级（级（Grade，G）和）和14期（期（Stage，S）慢性肝炎的程度划分慢性肝炎的程度划分 轻度慢性肝炎：轻度

48、慢性肝炎：G1G12 2，S0S02 2中度慢性肝炎：中度慢性肝炎：G3G3，S1S13 3重度慢性肝炎：重度慢性肝炎：G4G4，S2S24 4 重型肝炎重型肝炎(肝衰竭肝衰竭)急性重型肝炎急性重型肝炎一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死存活肝细胞的重度变性存活肝细胞的重度变性亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/2。肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕。生胶原纤维包绕。小胆管增生和淤胆小胆管增生和淤胆慢性重型肝炎慢性重型肝

49、炎在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，部分病例可见桥接及碎屑状坏死部分病例可见桥接及碎屑状坏死。图图 急性重型肝炎急性重型肝炎1.坏死带扩大，形成坏死带扩大，形成VP间的桥联坏死。间的桥联坏死。2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织 12图图 亚急性重症肝炎亚急性重症肝炎（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）图图 慢性

50、重型肝炎慢性重型肝炎（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）重型肝炎重型肝炎细胞免疫细胞免疫细胞毒性细胞毒性T淋巴细胞（淋巴细胞（CTL）Th细胞细胞体液免疫体液免疫早期产生大量早期产生大量HBsAb，形成免疫复合物，形成免疫复合物激活补体，产生激活补体，产生“Arthus”反应，反应，肝细胞凋亡肝细胞凋亡内毒素：刺激巨噬细胞和单核细胞炎性细胞内毒素：刺激巨噬细胞和单核细胞炎性细胞 因子因子 肝硬化肝硬化 活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症活动性肝硬化：肝