病毒性心肌炎、心肌病、感染性心内膜.ppt

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1、主要内容主要内容F亚亚急急性性感感染染性性心心内内膜膜炎炎主主要要临临床床表表现现、诊断及治疗原则；诊断及治疗原则；F心肌病的特征；心肌病的特征；F病毒性心肌炎临床表现和治疗要点；病毒性心肌炎临床表现和治疗要点；F 急性心包炎的主要临床表现及处置方法。急性心包炎的主要临床表现及处置方法。第十章第十章感染性心内膜炎感染性心内膜炎（infectiveendocarditis,IE）指由病原微生物（如细菌、真菌等）指由病原微生物（如细菌、真菌等）经血流直接侵犯心内膜、心瓣膜或大动脉经血流直接侵犯心内膜、心瓣膜或大动脉内膜所致的感染性疾病，同时伴有赘生物内膜所致的感染性疾病，同时伴有赘生物（血小板、纤

2、维素团块）形成。（血小板、纤维素团块）形成。一、概念：一、概念：二、分类病因和发病机理：二、分类病因和发病机理：（1）急急性性(acute IE)：正正常常瓣瓣膜膜，金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌敗敗血血症症，起起病病急急、进进展展快快，（主主动动脉脉瓣瓣受受累累常常见见）以以外科治疗为主。外科治疗为主。（2）*亚急性亚急性(subacuteIE)：器质性心脏病器质性心脏病 先心病先心病-室缺、动脉导管未闭、法四。室缺、动脉导管未闭、法四。心瓣膜病心瓣膜病-二尖瓣、主动脉瓣关闭二尖瓣、主动脉瓣关闭 不全及人工瓣膜等。不全及人工瓣膜等。血流动力学改变血流动力学改变二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 二二

3、尖瓣瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全尖瓣瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全 主动脉主动脉瓣瓣叶心室面、室间隔缺损瓣瓣叶心室面、室间隔缺损 间隔右心室侧，间隔右心室侧，侧压下降、内膜灌注减少侧压下降、内膜灌注减少 微生物沉积、微生物沉积、生长。生长。高速血流冲击心和大血管内膜高速血流冲击心和大血管内膜 局部损伤（二尖瓣局部损伤（二尖瓣 左心房壁，动脉导管未左心房壁，动脉导管未闭闭 肺动脉壁肺动脉壁 感染。）感染。）（机理）机理）机理：机理：内内膜膜内内皮皮受受损损胶胶原原纤纤维维暴暴露露血血小小板板聚聚集集血血小小板微血栓形成、纤维蛋白沉着板微血栓形成、纤维蛋白沉着无菌性赘生物无菌性赘生物暂时性菌血症细菌

4、暂时性菌血症细菌（草绿色链球菌，肠球菌、革兰氏阴性杆菌及金葡菌（草绿色链球菌，肠球菌、革兰氏阴性杆菌及金葡菌等。）等。）非细菌性血栓性心内膜炎非细菌性血栓性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎三、三、*临床表现：临床表现：起病隐匿，约起病隐匿，约2 2周。周。（1）症状：）症状：发热、全身不适、乏力、发热、全身不适、乏力、纳差、体重减轻等全身感染表现及纳差、体重减轻等全身感染表现及突发充血性心衰；突发充血性心衰；（2）体征：）体征：心心脏脏出出现现新新杂杂音音或或原原有有杂杂音音性性质质改改变；变；周周围围微微血血管管栓栓塞塞或或出出血血；(瘀瘀点点、RothRoth斑、斑、OslerOsle

5、r结节、结节、JanewayJaneway损害损害)贫血、杵状指趾及脾脏增大。贫血、杵状指趾及脾脏增大。四、并发症四、并发症1、心脏：、心脏：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎化脓性心包炎、心肌炎2、动脉栓塞：、动脉栓塞：菌性赘生物脱落菌性赘生物脱落3、转移性脓肿：、转移性脓肿：脑、肝、骨骼、脾脏多见脑、肝、骨骼、脾脏多见五、辅助检查五、辅助检查（1）血象：）血象：白细胞升高、血红蛋白减少；白细胞升高、血红蛋白减少；尿液：尿液：蛋白尿、血尿。蛋白尿、血尿。（2）血培养：）血培养：早期、多次（早期、多次（3 3次以上）、次以上）、适量（适量（

6、10-20ml10-20ml）、）、联合（需氧、厌氧或联合（需氧、厌氧或霉菌霉菌3 3周）。已用抗生素或采血、培养不周）。已用抗生素或采血、培养不当常导致假阴性。当常导致假阴性。（3）超声心动图：）超声心动图：瓣膜赘生物、瓣叶穿孔及腱索断裂等，经食道（2mm）优于经胸（5mm）探查。阴性者不能完全排除IE。（4）X线：线：心衰征象（心界扩大、肺水肿）。（5）心电图：）心电图：非特异性改变。*六、诊断：六、诊断：临床表现+血培养+超声以下表现提示以下表现提示IEIE：原有器质性心脏病者不明原因发热原有器质性心脏病者不明原因发热11周；周；新近突然出现心脏杂音，尤其新近突然出现心脏杂音，尤其是主动

7、脉或二尖瓣关闭不全的杂音；是主动脉或二尖瓣关闭不全的杂音；原有杂音性质短期内改变；原有杂音性质短期内改变；不明原因不明原因动脉栓塞；动脉栓塞；心脏手术后持续发热心脏手术后持续发热11周；周；原因不明的心衰。原因不明的心衰。*七、治疗：七、治疗：（一）抗生素治疗原则：（一）抗生素治疗原则：早早期期、大大剂剂量量、全全程程（6-86-8周周）、静静脉脉用用药药、根根据据培培养养及及药药敏敏选选择择、联联合合应用；应用；青霉素敏感的链球菌、肠球菌、金葡菌青霉素敏感的链球菌、肠球菌、金葡菌-青霉素青霉素G400G400万万UVD 4/UVD 4/日；日；青霉素耐药者青霉素耐药者-万古霉素；万古霉素；真

8、菌者真菌者-二性霉素二性霉素B B或氟康唑。或氟康唑。治愈标准：经以上治疗症状消失，多次血培治愈标准：经以上治疗症状消失，多次血培养阴性，停药养阴性，停药6 6周无复发周无复发。(二）常用方法：二）常用方法：去除赘生物，缺损修补或人工瓣膜置换去除赘生物，缺损修补或人工瓣膜置换 严重瓣膜关闭不全导致心衰；严重瓣膜关闭不全导致心衰；真菌性心真菌性心内膜炎；内膜炎；抗生素治疗无效，血培养持续阳抗生素治疗无效，血培养持续阳性；性；反复大动脉栓塞；反复大动脉栓塞；瓣膜赘生物瓣膜赘生物10mm10mm；脓肿导致房室传导阻滞难以恢复；脓肿导致房室传导阻滞难以恢复；人工瓣膜不稳定。人工瓣膜不稳定。（三）外科治

9、疗：（三）外科治疗：第十一章第十一章 心心 肌肌 疾疾 病病第一节第一节原发性心肌病原发性心肌病（primarycardiomyopathy）（一）概念：原因不明的心肌病变。（一）概念：原因不明的心肌病变。特异性（继发性）特异性（继发性）-感染性、代谢性、感染性、代谢性、结缔组织疾病、药物性等。结缔组织疾病、药物性等。（二）分型：扩张型、肥厚型、限制型、（二）分型：扩张型、肥厚型、限制型、致心律失常型右室心肌病。致心律失常型右室心肌病。一、扩张型心肌病一、扩张型心肌病(DCM)*1.特特征征：心心脏脏扩扩大大（以以左左室室为为主主），收收缩缩功功能不全和心律失常，导致充血性心衰。能不全和心律失

10、常，导致充血性心衰。2.临临床床表表现现：起起病病缓缓慢慢，左左心心功功能能不不全全引引起起活活动动后后气气促促、胸胸闷闷、心心悸悸，严严重重者者夜夜间间阵阵发发性性呼呼吸吸困困难难、端端坐坐呼呼吸吸、浮浮肿肿、肝肝大大，部部分分栓栓塞塞；心心脏脏两两侧侧扩扩大大，心心率率增增快快、奔奔马律、各种心律失常。马律、各种心律失常。3.辅助检查辅助检查：胸胸片片：心心脏脏明明显显增增大大，心心：胸胸0.5，肺淤血；肺淤血；心心电电图图：早早搏搏、房房颤颤、传传导导阻阻滞滞等等心心律律失常，失常，R波普遍降低及病理性波普遍降低及病理性Q波；波；超超声声心心动动图图：各各房房室室腔腔扩扩大大，室室壁壁运

11、运动动减弱。减弱。4.诊诊断断要要点点：心心脏脏普普大大，充充血血性性心心衰衰及超声心动图证实。及超声心动图证实。5.治疗原则：纠正充血性心衰和控制治疗原则：纠正充血性心衰和控制心律失常（对症）。心律失常（对症）。二、肥厚型心肌病（二、肥厚型心肌病（HCM）1.特特征征：心心肌肌非非对对称称性性肥肥厚厚，心心室室腔腔减减小小，左心室充盈受阻、舒张顺应性下降。左心室充盈受阻、舒张顺应性下降。2.临床表现：临床表现：（1）症状：劳力性呼吸困难，非典型心绞）症状：劳力性呼吸困难，非典型心绞痛，站立或运动时晕厥，猝死，全心衰。痛，站立或运动时晕厥，猝死，全心衰。（2）体征：胸骨左缘肋间中晚期）体征：胸

12、骨左缘肋间中晚期SM杂音，杂音，心尖部心尖部SM杂音，增加心肌收缩力及减轻杂音，增加心肌收缩力及减轻左室前后负荷使梗阻加重，杂音增强，左室前后负荷使梗阻加重，杂音增强，受体阻滞剂、下蹲杂音减轻。受体阻滞剂、下蹲杂音减轻。3.辅助检查辅助检查（1）X线：心影多正常，线：心影多正常，CHF明显增大。明显增大。（2）心电图：左室肥厚和）心电图：左室肥厚和ST-T改变，以改变，以V3、V4为中心大倒置为中心大倒置T波，波，、aVF、V4、V5异常异常Q波。波。（3）2.超声心动图：室间膈超声心动图：室间膈/左室后壁左室后壁1.3。4.诊断：年轻患者，临床表现（劳力性心诊断：年轻患者，临床表现（劳力性心

13、悸，气促）悸，气促）+心电图（深窄心电图（深窄Q波、深倒波、深倒T波）波）+超声心动图（超声心动图（室间膈室间膈/左室后壁左室后壁1.3）5.治疗原则：减轻心肌收缩性，缓解心肌治疗原则：减轻心肌收缩性，缓解心肌肥厚、减轻左室流出道梗阻肥厚、减轻左室流出道梗阻-异搏定、异搏定、心得安。心得安。三、限制型心肌病（三、限制型心肌病（RCM）特特征征：心心内内膜膜及及内内膜膜下下心心肌肌纤纤维维化化增增厚厚，心心室室舒舒张张充充盈盈受受限限，主主要要表表现现为为右右心心功功能能不不全全，超超声声心心内内膜膜肥肥厚厚、心心室室腔缩小。以外科手术为主。腔缩小。以外科手术为主。第二节第二节病毒性心肌炎病毒性

14、心肌炎一、一、病因：病因：感感染染性性-病病毒毒（尤尤嗜嗜心心肌肌病病毒毒-柯柯萨萨奇奇、埃埃可可、流流感感）、细细菌菌（白白喉喉）、立立克克次次体体、寄生虫等；寄生虫等；非非感感染染性性-风风湿湿、变变态态反反应应、药药物物（阿阿霉霉素）、中毒（酒精）、甲亢等。素）、中毒（酒精）、甲亢等。二、临床表现临床表现*：发病前发病前1-4周常有上感或腹泻等周常有上感或腹泻等病毒感染；病毒感染；胸胸闷闷、心心悸悸、乏乏力力，严严重重者者呼呼吸吸困困难难、急性肺水肿或心律失常、甚至急性肺水肿或心律失常、甚至AS综合征等综合征等心率明显增快、第一心音减弱，严重心率明显增快、第一心音减弱，严重者心界扩大、第

15、三心音或奔马律及各种者心界扩大、第三心音或奔马律及各种心律失常，心力衰竭和休克等；心律失常，心力衰竭和休克等；三、三、辅助检查：辅助检查：血血生生化化：白白细细胞胞计计数数、血血沉沉增增高高，心肌酶改变；心肌酶改变；心心电电图图：ST-T改改变变及及心心律律失失常常（以以早搏及传导阻滞多见）；早搏及传导阻滞多见）；胸胸片片：严严重重者者心心脏脏扩扩大大，心心衰衰肺肺瘀瘀血。血。四四.诊断诊断 依据（依据（1）发病前）发病前1-4周急性感染病史。周急性感染病史。（2）新近出现心肌炎表现。）新近出现心肌炎表现。（3）无风湿、冠心、甲亢等）无风湿、冠心、甲亢等四、四、治疗要点：治疗要点：急性期（前一

16、个月）：休息、营养；急性期（前一个月）：休息、营养；营养心肌：大剂量营养心肌：大剂量VitC、ATP、肌苷等；肌苷等；抗病毒：黄芪、丙种球蛋白、干扰素；抗病毒：黄芪、丙种球蛋白、干扰素；并发症：对应治疗，短期糖皮质激素。并发症：对应治疗，短期糖皮质激素。第十二章第十二章心包炎心包炎(pericarditis）*急性心包炎急性心包炎(acute pericarditis)1病因：病因：感染性感染性-细菌（结核多见）、病毒、细菌（结核多见）、病毒、真菌等；真菌等；非感染性非感染性-肿瘤性、结缔组织疾病、肿瘤性、结缔组织疾病、代谢疾病等；代谢疾病等；*2临床表现：取决于心包积液量、速度。临床表现：取

17、决于心包积液量、速度。（1）症状：）症状：心前区疼痛及放散痛；呼吸心前区疼痛及放散痛；呼吸 困难伴紫绀。困难伴紫绀。（2）体征：）体征：心包摩擦感、摩擦音；心包摩擦感、摩擦音；心界扩大、心音低钝；心界扩大、心音低钝；颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢 水肿等体循环淤血征；水肿等体循环淤血征；3辅助检查辅助检查（1）X线线透透视视：心心界界增增大大（积积液液250ml）呈烧瓶状、心脏搏动弱，且无肺淤血征象；呈烧瓶状、心脏搏动弱，且无肺淤血征象；（2）心心电电图图：除除avR外外其其余余导导联联ST段段弓弓背背向下抬高，普遍低电压。向下抬高，普遍低电压。（3）超声心动图：心包液性暗区。）超声心动图：心包液性暗区。（4）心包穿刺：确诊及定性、缓解症状。）心包穿刺：确诊及定性、缓解症状。