少见的心电图波形及临床意义.ppt

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1、少见的心电图波形及临床意义少见的心电图波形及临床意义解放军总医院心电图室卢喜烈 2006.09.14 心房分离 心脏移植术后双房节律 胎儿节律 巨大J波（Osboin波）Brugada波 巨R波形ST抬高 心室分离 同源性心室分离 心脏肿物致罕见心室波 圆顶角型T Niagara 瀑布样T波心房分离心房分离(atrial dissociation)是一种罕见的心律失常。又称局限性完全性心房内阻滞。产生机制：心房内某一块心房肌出现了双向性阻滞圈，主导节律的激动不能进入阻滞圈内，重整圈内节律。阻滞圈内的起搏点抑制圈内心房肌的电活动，但不能传到圈外。主导节律的激动与阻滞圈内的激动不会在心房内相遇干扰

2、。A.心房分离 B.房性并行心律 C.房性融合波示意图心电图特征：1、心电图上出现两种心房波：一是主导心律的节律，一般为窦性节律；二是阻滞圈内的节律，可为房性心律、房性心动 过速、心房扑动或心房颤动。2、阻滞圈内的P/波，永远不能下传心室。3、绝不出现房性融合波，可见心房重叠波。心房分离 临床意义：应注意与心脏移植术后的双房节律相鉴别，除外心脏移植术后的患者。见于多种种严重器质性心脏病、肺部疾患、洋地黄中毒、心力衰竭等危重患者，多为临终前一过性心电图改变。假性心房分离（心脏移植术后双房节律）心脏移植术后仍保留自体窦房结和心房肌的患者，窦房结仍能发放激动形成自身的窦性P波，因残留的心房肌较少，P

3、波较小，但P波后无QRS波群。移植的心脏多为窦性心律，两种窦性心律并存，形成特殊类型的双房节律。心脏移植术后双房节律在我国心脏移植手术费用昂贵，心脏移植的患者较少。胎儿节律 一般常规心电图上显示不出来胎儿心电图，有时胎儿的QRS波群可在心电图反应出来，酷似心房分离，胎儿节律与母亲心脏节律各有独立活动。从脐带左侧描记心电图可清晰地显示胎儿心脏节律：频率130150bpm p波方向与胎位有关，分娩后胎儿节律消失。临床意义：应注意与心房分离、心室分离相鉴别。患者女性，38岁，孕33周巨大J波（Osborn波）J波由QRS波终末部与ST段起始处所组成，形态上象QRS波群的一部分或第二个R波。J波出现在

4、V1导联时，可能被误认为RBBB。J波命名：1938年首先在一位意外车伤患者心电图上发现J波。1953年Osborn对J波进行了较为详细的研究，后人称J波为Osborn波。J波产生机制：目前认为J波形成的细胞基础是心室壁的心外膜与心内膜细胞电生理特性不同而形成。正常情况下，动作电位1相末期的瞬间外向电流（Ito）在心外膜形成1期末切迹或尖峰但在心外膜不产生这种变化。心室壁形成了透壁电位差，反应在心电图上为振幅较小的J波。在某些病理情况下，心室外膜动作电位切迹加重，心室透壁电位差增大，可引起巨大J波。波的形成低温出现巨大J波患者：男性 24岁 图A 低温时J波、T波改变 图B 治疗后心电图正常患

5、者男性50岁低温引起巨大J波患者 男性 45岁 巨大J波巨大J波 J波见于低温、急性心肌缺高钙血症、中枢神经系统受损、早期复极综合征等。低温主要影响细胞膜上结合蛋白、离子通道、离子泵及受体，主要是Ca2+、Ito、Ica等，产生透壁电压差而形成J波。Brugada波与Brugada综合征 1991年Brugada J和Brugada P两兄弟在北美起搏与电生理大会上报道了4例右胸导联ST段抬高，右束支阻滞图形和特殊临床表现的病例，后来被学者们称为Brugada综合征患者男性28岁 一、Brugada波 心电图上右胸导联ST段抬高，伴有或不伴有类似RBBB图形、T波倒置而无恶性室性心律失常的患者

6、,称为Brugada波。巨大Brugada波在导联最明显rugada波分为以下三型：1、ST段下斜型抬高 2、ST段马鞍型抬高 3、ST段混合型抬高2、ST段马鞍型抬高1、ST段下斜型抬高患者男性，30岁。Brugada波ST段混合型抬高静注缓脉灵50mg后I型Brugada波变为更加典型 单纯的Brugada波患者，可以终身无恶性室性心律失常发生，我们观察到1例Brugada波患者，90岁时死于肺癌复习过去的动态心电图及病史，未发现有室速。二、Brugada综合征 心电图上有典型的Brugada波，临床上有恶性心律失常或猝死的患者，称为Brugada综合征。Brugada综合征Brugada

7、综合征室颤 产生机制：Na+通道基因SCN5A突变，导致Na+通道失活恢复变慢或Na+通道功能性失活，一过性外向电流（Ito ）、内向电流（Ica ）等恢复加速有关，使内外膜跨膜电位差增大，产生Brugada波。2相折返触发环被激动，形成多形性VT、TDP以及VF的发生，内外膜动作电位的离散度又为2相折返提供了基质。Brugada综合征发生机制巨R波型ST段抬高 QRS与抬高的ST段、直立T波融合为一体的R-ST-T波形称为巨R波型ST段抬高。1993年由Wimalarlna 首次提出这一概念。患者女性，47岁。巨R波型ST段抬高，QRS波 2：1电交替急性心肌损伤致ST段抬高 A.正常时，患

8、者的12导联心电图 B.心梗超急性期时，同一患者12导联心电图 产生机制：严重的穿壁性心肌损伤产生的损伤电流引起ST段抬高。心室除极波（R）与心室复极波 段（ST-T）融为一体，形成特殊形态的R-ST-T波形。出现于心肌受损伤的部位如前壁或下壁。非损伤区的导联上心电图可无明显变化。临床意义：巨R波型ST段抬高见于AMI超急性损伤 型、PCT过程中、电击伤等。心电图改变常 为一过性。冠脉疾病患者常发展为AMI。罕见心室憩室波 罕见心室憩室波由瞿颖莉、孙瑞龙报告（中华心血管病杂志2005，33，（63，572.）患者男性，31岁，出生后发现剑突至脐上有鹅蛋大小呈犁形肿物，随年龄增长肿物增大。近2个

9、月肿物出现疼痛，血像检查检查正常，超声心动图中位心，各房室腔不大，肿物与心尖相连，位于心包腔内。磁共振显示左心尖下方可见11cm3cm大小软组织肿物与左室尖相连。临床诊断：左心室肌型憩室、憩室上部并感染。图A：窦性心律，QRS波群与T波之间出现心电波，在除外除外各种原因所致的干扰伪差之后，异常波可能为心憩室的除极产生的波。图B：经左心室憩室摘除术后，心电图B憩室波消失。心室分离 心室分离（Ventricular dissociation ）是一种极为罕见的心律失常，又称局限性完全性心室内阻滞。产生机制：与心房分离相类似。在心室内某一小块心室肌周围出现了双向性阻滞圈，阻滞圈内起搏点发放激动形成局

10、灶性室性节律，可以是室性逸搏心律、室性心动过速、心室颤动等。主导节律由窦性、交界性等节律所控制。心电图特征：出现2组心室波群：报告的2例阻滞圈内的节律多 为心室颤动。临终前心电图改变应除外多种干扰伪差之后才能考虑心室分离的诊断。临床意义：文献上报告的心室分离更为罕 见，见于临终时的心电图改变。同源性心室分离 同源性心室分离为罕见的心电现象，由心室内左右心室不同程度的广泛病变所致。窦性（室上性）激动下传心室时，一侧心室除极结束之后，另一侧心室才开始除极，产生了左、右心室除极的两个不相关的QRS波群。右室除极在先，第二个QRS波群呈左束支阻滞图形，左室除极在先，第二个QRS波群呈现右束支阻滞图形。

11、同源性心室分离心电图 临床意义：同源性心室分离见于严重的弥漫性心肌病患者，是心室多部位起搏的适应证。圆顶尖角型T波 在一部分高分流的幼儿室间隔缺损，V4RV4导联上，可见圆顶尖角型T波。第一峰呈圆顶状，第二峰有一向上的尖顶而酷似P波。前峰代表左室复极，后峰代表右室复极，两峰之间的裂开可能由前室间沟延迟复极所致。室间隔缺损 临床意义：圆顶尖角型T波可能被误认为未下传的P波，手术修补缺损或封堵术后，圆顶尖角型T波消失。Niagara瀑布样T波 Niagara瀑布样T波为一巨大倒置而不对称、常有钝挫的一种形态特异的T波改变，酷似美国与加拿大边界上的世界上最大的Niagara大瀑布。2001年 Hur

12、st JW将这种巨大倒置T波称为Niagara瀑布样T波。心电图特征：1、T波巨大倒置1.0mv,可达2.0mv以上,以V2V5导联多见,也可出现于肢导上；2、T波宽大畸形，T波前支与ST融合，后支与U波融合，T波波谷呈圆钝形；3、巨大倒置T波持续数日后消失；4、Q-Tc间期显著延长可达0.70.95s；5、无ST改变及异常Q波；6、常伴有快速心律失常。患者女，35岁，因呕吐腹泻致Niagara瀑布样T波例1 患者女性、73岁。Nigara瀑布样T波、完全性左束支阻滞。例2 患者女性、55岁。Nigara瀑布样T波 发生机制：儿茶酚胺风暴与巨大倒置T波，交感神经过度兴奋（脑血管意外等）可造成心

13、肌损伤复极异常，可出现持续数日的巨大倒置T波。临床意义：文献上报告的Niagara瀑布样T波见于颅内出血、脑血管意外、脑外伤、严重电解质紊乱等。鉴别诊断：Niagara瀑布样T波应与AMI、心尖部肥厚型心肌病相鉴别。临床意义：Niagara瀑布样T波见于脑血管意外（脑出血、脑血栓形成）脑梗死、脑外伤、三度房室传导阻滞、急腹症、脑梗塞、二尖瓣脱垂等。少见的房室间的传导方式 一、1：2房室传导 房室结双径路是常见的电生理现象，成人检出率4.310.3，然而表现为1：2房室传导者少见。心电图特征：1个p波后面跟随2个室下传的QRS波群，由激动沿房室结快、慢径路下传心室所致。临床意义：提示房室结存在快、慢径路，应与交界性早搏相鉴别。二、1：2室房传导 激动沿房室结两条径路逆传心房，称为1：2室房传导。心电图特征：QRS之后出现的2种形态的逆行P波，提示心房结有2个出口；QRS之后出现的2个逆行P波形态相同，提示心房有1个出口。临床意义：提示房室结存在逆向性双经路或三径路。谢 谢 ！