护理查房内容3.ppt

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1、患者基本情况：患者，女，33岁，主因停经40天，阴道不规则流血6天，下腹疼痛1天急诊入院。自诉平素月经基本规律，末次月经2015年03月27号，入院前6天出现阴道流血，量偏少，每日用卫生巾1-2张，患者以为月经来潮，未引起重视。1天前，患者出现下腹隐痛，1小时前自觉腹痛加重，伴头昏、心慌、肛门坠胀，急诊扶入我院检查，彩超提示：“1、右附件区67x42mm的包块，左附件区46x30mm的包块；2、盆腹腔积液”，尿HCG（+），后穹窿穿刺抽出3ml不凝血。考虑“腹腔内出血”建议其住院急诊手术治疗。门诊即以“腹腔内出血待查：异位妊娠？”收入住院。入院时情况：T 36.7 P 90次/分 R 19次/

2、分 BP 96/66mmHg，面色苍白，表情痛苦，轻度贫血貌，下腹压痛、反跳痛，肠鸣音正常。妇科检查：宫颈有举痛、摇摆痛。宫体有明显压痛。双侧附件压痛明显，尤其右侧为甚，因压痛未扪及明显包块。入院诊断：腹腔内出血待查：异位妊娠？宫外孕的定义：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。宫外孕的分类：输卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠宫颈妊娠病因：1、输卵管炎症：是异位妊娠的主要病因。2、输卵管妊娠史或手术史：曾有输卵管妊娠史，不管是经过保守治疗后自然吸收，还是接受输卵管保守性手术，再次妊娠复发的几率达10%。3、输卵管发育不良或功能异常：输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、

3、输卵管憩室或有输卵管副伞等，均可造成输卵管妊娠。4、辅助生殖技术5、避孕失败：宫内节育器避孕失败，发生异位妊娠的机会较大。6、其他：子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响输卵管官腔通畅，使受精卵运行受阻。输卵管子宫内膜异位可增加受精卵着床于输卵管的可能性。病理：1、输卵管妊娠的特点：输卵管官腔狭小，管壁薄且缺乏黏膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育，常发生以下结局：(1)、输卵管妊娠流产：多见于812周输卵管壶腹部妊娠。（2）、输卵管妊娠破裂：多见于6周左右输卵管峡部妊娠。（3）、陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不

4、消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称为陈旧性宫外孕。（4）、继发性腹腔妊娠：无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡。2、子宫的变化：输卵管妊娠和正常妊娠一样，合体滋养细胞产生HCG维持黄体生长，使甾体激素增加，致使月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。临床表现：1、症状：典型症状为停经后腹痛与阴道流血。（1）、停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有68周停经史。（2）、腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状，占95%。（3)、阴道流血：占60%80%。胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血

5、量较多，类似月经。（4）、晕厥与休克：由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现月迅速越严重，但与阴道出血量不成正比（5）腹部包块：输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，由于血液凝固并与周围组织或器官（子宫，输卵管，卵巢，肠管或大网膜）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，腹部可们及体征（1）一般情况：当腹腔出血不多时，血压可代偿性轻度升高；当腹腔出血较多时，可出现面色苍白，脉搏快而细弱，心率增快和血压下降等休克表现。通常体温正常，休克是体温低，腹腔内血液吸收时体温升高，但不超过38c(2)、腹部检查：下腹有明显压痛及包块，尤以患侧为明显，

6、但腹肌紧张轻微。出血较多时叩诊有移动性浊音。有些患者下腹可触及包块，若反复出血并集聚，包块可不断增大变硬。（3）、盆腔检查：阴道内常有来自宫腔的少许血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛。将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一。辅助检查：1、HCG测定：尿或血HCG测定对早期诊断异位妊娠至关重要。异位妊娠时，患者体内HCG 水平较宫内妊娠低。连续测定血HCG，若倍增时间大于7日，异位妊娠可能性极大；倍增时间小于1.4日，异位妊娠肯能性极小。2

7、、孕酮测定：血清孕酮的测定对判断正常妊娠胚胎的发育情况有帮助。输卵管妊娠时，血清孕酮水平偏低，多数在1025ng/ml之间。如果血清孕酮值25ng/ml,异位妊娠几率小于1.5%；如果其值5ng/ml，应考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。3、B型超声诊断：B型超声检查对异位妊娠诊断必不可少，还有助于明确异位妊娠部位和大小。阴道超声检查较腹部超声检查准确性高。异位妊娠的声像特点：宫腔内未探及妊娠囊，若宫旁探及异常低回声区，且见胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；若宫旁探及混合回声区，子宫直肠窝有游离暗区，虽未见胚芽及胎心搏动，也应高度怀疑异位妊娠。由于子宫内有时可见到假妊娠囊，应注意鉴别，以免误诊为宫

8、内妊娠。4、腹腔镜检查：腹腔镜检查是异位妊娠诊断的金标准，而且可以在确诊的同时行镜下手术治疗。但约有3%4%的患者因妊娠囊过小而被漏诊，也有可能因输卵管扩张和颜色改变而误诊为异位妊娠，应予注意。5、阴道后穹窿穿刺：是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹，即使血量不多，也能经阴道后穹窿穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝血，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。6、诊断性刮宫：很少应用，适用于不能存活宫内妊娠的鉴别诊断和超声检查不能确定妊娠部位者。将宫腔排出物或刮出物做病理检查，切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠；仅见蜕膜未见绒毛，

9、有助于诊断异位妊娠。宫外孕破裂的应急预案：1、立即通知医生的同时，给予抗休克处理，置患者头部抬高15度，下肢抬高20度。2、迅速扩容，选择916号针头快速进行静脉穿刺，若因失血多，血管瘪陷难穿刺者，配合医生立即行静脉切开术，保证液体的充分补充。3、氧气吸入，吸氧过程中注意保持患者呼吸道通畅，及时观察生命体征和给氧效果。氧流量调至24L/min.4、严密观察病情变化，每1030分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，认真观察患者意识改变，皮肤粘膜的颜色、温度、尿量的变化。若脉搏、呼吸快而急促，血压在12KPa以下，躁动不安，尿量少，考虑液体量不足，此时应加快补液。5、积极主动协助医师做好后穹窿穿刺，

10、尿试验等辅助检查，以明确诊断，避免因误诊而延误病情。6、术前准备：抗休克的同时，必须及时做好术前准备，按剖腹探查术前准备对待，抽血送实验室急查血常规、出凝血时间，备皮、配血、留置导尿等，尽快护送患者进手术室。7、严格查对制度，防止差错发生：宫外孕破裂失血性休克的患者发病急、病情变化快，可在短时间内大量出血，抢救人员明确分工，默契配合，应紧张而有序地执行各项医嘱与操作。做好三查七对，所有抢救药品应经两人核对后方可执行，保留药瓶与安瓶，以备查对，而杜绝差错事故的发生。8、心理护理：由于该病变化快，还需手术治疗，对手术有恐惧感，不知所措。因此护士应耐心开导患者，说明抢救、治疗与手术对阻止内出血，挽救

11、生命的重要性，使患者坦然的接受手术治疗。程序：立即通知医生迅速扩容氧气吸入严密观察病情配合医师做好各项检查术前准备必要时及时手术密切配合术后护理。治疗1、药物治疗：全身用药常用甲氨碟呤。2、手术治疗：分为保守手术和根治手术。手术治疗使用(1)生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者（2）诊断不明确者（3）异位妊娠有进展者（4）随诊不可靠者（5）药物治疗禁忌证或无效者。保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，若为伞部妊娠可行挤压将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行输卵管切开术，取出胚胎再缝合；峡部妊娠行病变节段切除及断端吻合。根治

12、手术：适用于无生育要求的输卵管妊娠，内出血并发休克的急症患者。输卵管妊娠手术可经腹或经腹腔镜完成，其中腹腔镜手术是治疗异位妊娠的主要方法。除非生命体征不稳定，需要快速进腹止血并完成手术，其余均可经腹腔镜手术。与经腹相比，腹腔镜手术的手术时间，住院日更短，术后康复更快，术后输卵管通畅性，宫内妊娠率及再次异位妊娠率也均无明显差异。护理诊断（一）潜在并发症：出血性休克（二）疼痛：与异位妊娠破裂失血有关；与手术中co2气体抬高膈肌引起两下肋疼痛和手术体位引起肩胛骨疼痛有关；与手术创伤有关（三）营养失调：低于机体需要量与腹腔出血有关（四）恐惧：与疾病突发对生命的威胁及担心手术治疗的今后生育的影响（五）潜

13、在并发症：腹胀，与全身麻醉术引起的肠管扩张；手术过程的刺激；co2未能在腹腔完全排出有关（六）有感染的危险：与失血导致机体抵抗力下降及手术创伤，留置尿管有关护理目标1.建立静脉通道，30min内完善术前准备，休克的及时发现与控制2入院后，1h内患者能接受手术治疗，腹痛得到有效控制。术后2d疼痛消失。3出院时血红蛋白在正常范围4入院后。1h内病人能冷静对待自己的病情变化并能积极配合抢救措施。2d内病人认识到经期个人卫生的重要性，意识到避孕方法使用不当的危害性，同时对本病的预后能正确对待5术后2d腹胀消失6住院期间病人伤口敷料干燥，伤口愈合良好，无感染护理实施1（一）潜在并发症：出血性休克的护理措

14、施1、立即采取休克卧位，心电监护，持续低流量吸氧，以增加回心血量及减轻呼吸困难。2、补充血容量：遵医嘱立即建立2条静脉通道，进行快速补液治疗的同时，进行交叉配血的准备。3、注意保暖，尽量减少搬动，严密监测患者的生命体征，重视患者的主诉。4、完善术前各项准备工作。（二）疼痛的护理措施1、密切观察患者血压、脉搏、面色及恶心、呕吐情况，检查阴道出血情况。2、对患者的疼痛做出反应，给予安慰，向患者解释说明引起疼痛的诱发因素，指导病人掌握放松紧张情绪的技巧。3、血压平稳后指导患者采取头高足低卧位，卧床休息，减轻腹膜刺激症状。4、术后安装镇痛泵，或遵医嘱合理应用镇痛药物（三）营养失调的护理措施1术后密切监

15、测生命体征，30min内完善术前准备，使患者尽快接受手术治疗，控制失血。2术后遵医嘱给予补液，对症支持治疗，密切观察出入量。3指导患者饮食，多食高蛋白，高维生素，含铁丰富的食物。4必要时遵医嘱给予口服或静脉补铁。（四）恐惧的护理措施1 提供安全感与舒适的环境，如向患者及家属介绍负责的医生，护士，介绍病房环境。2 说明手术的必要性和安全性，手术过程，时间，麻醉方式，了解疾病的转归，消除恐惧心理，于最佳状态接受手术3主动了解和观察患者的各种需求，及时给予帮助，满足期需要，4术后，护士应帮助患者以正常的心态接受此次妊娠失败的现实，向他们讲述异位妊娠的有关知识，一方面可以减少害怕再次发生异位妊娠而抵触妊娠的不良情绪，另一方面，也可以增加和提高患者的自我保健意识