临床教学查房.ppt

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1、病例介绍20142014级全科规培医生：岳俊乔级全科规培医生：岳俊乔级全科规培医生：岳俊乔级全科规培医生：岳俊乔20172017年年年年6 6月月月月2424日日日日 患者王志花患者王志花,女女,7070岁，退休在家，岁，退休在家，以以“头晕、乏力半年，加重伴四肢麻头晕、乏力半年，加重伴四肢麻木木1 1周周”入院，于入院，于20172017年年6 6月月2323日以日以“骨髓增值性肿瘤？骨髓增值性肿瘤？原发性血小板增多原发性血小板增多症症”收住我科。收住我科。病例介绍病例介绍现病史现病史p患者于半年前无诱因出现头晕、乏力，无相关伴随症状，患者于半年前无诱因出现头晕、乏力，无相关伴随症状，未重视

2、，上述症状进行加重，未重视，上述症状进行加重，1 1周前患者出现四肢远端麻木，周前患者出现四肢远端麻木，在西宁第二人民医院血常规提示血小板在西宁第二人民医院血常规提示血小板932*10932*109/l9/l；建议转上建议转上级医院，故来我院门诊血常规示：白细级医院，故来我院门诊血常规示：白细13.75*1013.75*109/l9/l；血红蛋血红蛋白白164g/l164g/l；血小板；血小板932*10932*109/l9/l，门诊以门诊以“骨髓增值性肿瘤？骨髓增值性肿瘤？原发性血小板增多症原发性血小板增多症”收住。收住。p患者自发病以来，无发热、盗汗及寒战，无呼吸困难，无患者自发病以来，无

3、发热、盗汗及寒战，无呼吸困难，无心悸、心前区疼痛，无反酸、嗳气，无腹痛、腹泻。患者心悸、心前区疼痛，无反酸、嗳气，无腹痛、腹泻。患者患病期间神志清，精神欠佳，进食减少，睡眠欠佳，大小患病期间神志清，精神欠佳，进食减少，睡眠欠佳，大小便正常，体重无减轻。便正常，体重无减轻。既往史及个人史既往史及个人史既往既往3030年前行年前行“阑尾阑尾切除术切除术”有有“糖尿病糖尿病”史史4 4年，未规律治年，未规律治疗，否认高血压、冠疗，否认高血压、冠心病等慢性病病史；心病等慢性病病史；否认肝炎、结核病史；否认肝炎、结核病史；否认外伤、输血史；否认外伤、输血史；否认食物及药物过敏否认食物及药物过敏史；预防接

4、种史不详。史；预防接种史不详。体格检查体格检查入院查体：入院查体：BP 110/80mmHgBP 110/80mmHg，神志清，精神，神志清，精神欠佳，体型消廋，全身浅表淋巴结未触及欠佳，体型消廋，全身浅表淋巴结未触及重大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，重大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸粗，未可闻及干甲状腺无肿大，双肺呼吸粗，未可闻及干湿性罗音，心率湿性罗音，心率8 82 2次次/分，律齐，心音有力，分，律齐，心音有力，

5、各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，未见胃各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，全腹无肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。正常，双下肢无水肿。鉴别诊断鉴别诊断1.1.真型红细胞增多症：一种造血干细胞的克隆性慢性骨髓增殖性疾病，真型红细胞增多症：一种造血干细胞的克隆性慢性骨髓增殖性疾病，真型红细胞增多症：一种造血干细胞的克隆性慢性骨髓增殖性疾病，真型红细胞增多症：一种造血干细胞的克隆性慢性骨髓增殖性疾病，髓象示增生明显活跃，粒、红与巨核细胞系均增生，尤以红系细胞为髓象示增生明显活跃，

6、粒、红与巨核细胞系均增生，尤以红系细胞为髓象示增生明显活跃，粒、红与巨核细胞系均增生，尤以红系细胞为髓象示增生明显活跃，粒、红与巨核细胞系均增生，尤以红系细胞为显著。显著。显著。显著。2.2.原发性骨髓纤维化：一种原因不明的克隆性造血干细胞异常所致的慢原发性骨髓纤维化：一种原因不明的克隆性造血干细胞异常所致的慢原发性骨髓纤维化：一种原因不明的克隆性造血干细胞异常所致的慢原发性骨髓纤维化：一种原因不明的克隆性造血干细胞异常所致的慢性骨髓增生性疾病。外周血出现幼稚粒细胞和有核红细胞，有数量不性骨髓增生性疾病。外周血出现幼稚粒细胞和有核红细胞，有数量不性骨髓增生性疾病。外周血出现幼稚粒细胞和有核红细

7、胞，有数量不性骨髓增生性疾病。外周血出现幼稚粒细胞和有核红细胞，有数量不一的泪滴状红细胞，病程中可有红细胞、白细胞及血小板的增多或减一的泪滴状红细胞，病程中可有红细胞、白细胞及血小板的增多或减一的泪滴状红细胞，病程中可有红细胞、白细胞及血小板的增多或减一的泪滴状红细胞，病程中可有红细胞、白细胞及血小板的增多或减少。骨髓活检病理切片显示纤维组织明显增生。少。骨髓活检病理切片显示纤维组织明显增生。少。骨髓活检病理切片显示纤维组织明显增生。少。骨髓活检病理切片显示纤维组织明显增生。3.3.类白细胞反应：类白细胞反应：类白细胞反应：类白细胞反应：某种因素刺激机体的造血组织而引起的某种细胞增多某种因素刺

8、激机体的造血组织而引起的某种细胞增多某种因素刺激机体的造血组织而引起的某种细胞增多某种因素刺激机体的造血组织而引起的某种细胞增多或左移反应，似白血病现象，其原发病去除后，血象变化可恢复正常。或左移反应，似白血病现象，其原发病去除后，血象变化可恢复正常。或左移反应，似白血病现象，其原发病去除后，血象变化可恢复正常。或左移反应，似白血病现象，其原发病去除后，血象变化可恢复正常。初步诊断初步诊断骨髓增殖性肿瘤？骨髓增殖性肿瘤？原发性血小板增多症？原发性血小板增多症？2 2型糖尿病型糖尿病相关检查相关检查心电图示：窦性心律心电图示：窦性心律胸部彩超示：无异常胸部彩超示：无异常进一步完善相关化验结果血常

9、规血常规血常规血常规20172017年年年年6 6月月月月2323日日日日2017年6月24日参考范围参考范围参考范围参考范围白细胞计数白细胞计数13.5613.5613.953.5-9.5 109/L3.5-9.5 109/L中性粒细胞计数中性粒细胞计数10.0910.0910.291.8-6.3 109/L1.8-6.3 109/L中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比767673.773.744-75%44-75%淋巴细胞计数淋巴细胞计数16.316.316.81.11.1-3.23.2 109/L 109/L网织红细胞比值网织红细胞比值113.9113.924-64 24-64 109/L1

10、09/L血小板计数血小板计数130013001045125-350 125-350 109/L109/L血红蛋白血红蛋白160160167130-175g/L130-175g/L进一步完善相关化验结果20172017年年年年6 6月月月月2424日日日日参考范围参考范围参考范围参考范围同型半光氨酸同型半光氨酸正常正常血清铁蛋白血清铁蛋白正常正常叶酸叶酸正常正常维生素维生素B12B12正常正常甲功甲功正常正常ANAANA1 1：100100核颗粒核颗粒包浆型包浆型阴性阴性进一步完善相关化验结果血生化血生化血生化血生化20172017年年年年6 6月月月月2323日日日日2017年6月24日参考范

11、围参考范围参考范围参考范围ASTAST5757570-280-28LDHLDH554554473140-270140-270HBDHHBDH29229225425475-19575-195CRCR38384744-5744-57GLUGLU14.714.710.64.2-6.44.2-6.4血钾血钾5.35.36.1阴性阴性尿蛋白尿蛋白+阴性阴性进一步完善相关化验结果凝血凝血凝血凝血20172017年年年年6 6月月月月2323日日日日参考范围参考范围参考范围参考范围PTPT17.817.810-1410-14PT%PT%44.244.270-12070-120INRINR1.461.460.

12、8-1.240.8-1.24APTTAPTT48.648.623-4623-46DDDD0.60.60-10-1进一步完善相关化验结果20172017年年年年6 6月月月月2424日日日日参考范围参考范围参考范围参考范围乙肝乙肝阴性阴性血沉血沉小于小于1 1CA125CA12572.672.60-350-35NSE(NSE(神经元特异性神经元特异性烯醇化酶烯醇化酶)46.146.10-160-16丙肝丙肝阴性阴性梅毒梅毒阴性阴性HIVHIV阴性阴性进一步完善相关化验20172017年年年年6 6月月月月2424日日日日尿蛋白尿蛋白+阴性阴性尿糖尿糖+阴性阴性骨穿已完善骨穿已完善结果未归结果未归治 疗一般治疗：血液科科常规护理 测血压 普食 药物治疗：扩管、营养神经等对症治疗。完善检查，调整治疗 谢谢 谢谢