抗菌药物不良反应的防治.ppt

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1、抗菌药物不良反应的防治抗菌药物不良反应的防治常见抗菌药物不良反应减少抗菌药物不良反应的重点措施主要内容主要内容 概述概述 概念：概念：概念：概念：抗菌药物能杀灭或抑制病原微生物抗菌药物能杀灭或抑制病原微生物 历史：历史：历史：历史：19281928年，英国的细菌学家，生物化学家，年，英国的细菌学家，生物化学家，微生物学家亚历山大微生物学家亚历山大 弗莱明弗莱明 ，首先发现了青霉素，首先发现了青霉素 贡献：贡献：贡献：贡献：它的发现和使用，改变了人类历史，治愈了它的发现和使用，改变了人类历史，治愈了梅毒、天花、麻疹、肺炎等疾病。使人类的平均寿梅毒、天花、麻疹、肺炎等疾病。使人类的平均寿命明显延长

2、，对人类健康和社会发展起到了巨大作命明显延长，对人类健康和社会发展起到了巨大作用用 问题：问题：问题：问题：药物作用的双重性，药物是治疗疾病的重要药物作用的双重性，药物是治疗疾病的重要工具，也是主要的致病因素。抗菌药物是一把工具，也是主要的致病因素。抗菌药物是一把“双双刃剑刃剑”，可以伤到，可以伤到“敌人敌人”，又可能伤到自己。，又可能伤到自己。菌菌药药抗菌作用抗菌作用耐药性耐药性体内过程体内过程防治作用、不良反应防治作用、不良反应抗病能力抗病能力致病作用致病作用人、药、菌的关系人、药、菌的关系 女患者张某，女患者张某，3535岁，从小体弱多病，近日觉得岁，从小体弱多病，近日觉得尿频、尿频、尿

3、急、尿痛尿急、尿痛，至医院就诊，诊断为，至医院就诊，诊断为急性膀胱炎急性膀胱炎，给予，给予5 5天的抗菌药物。天的抗菌药物。5 5天后复查尿常规恢复正常即停药。天后复查尿常规恢复正常即停药。张某担心自己体弱张某担心自己体弱,病情会复发，因此自己又继续服病情会复发，因此自己又继续服用家里以前留下的抗菌药物。用家里以前留下的抗菌药物。3 3周后，张某觉得原来早已消失的尿频症状又出现了，周后，张某觉得原来早已消失的尿频症状又出现了，而且伴有剧烈的外阴瘙痒。急忙再至医院就诊，诊为念而且伴有剧烈的外阴瘙痒。急忙再至医院就诊，诊为念珠菌性阴道炎，在医生指导下停用原口服抗细菌药物，珠菌性阴道炎，在医生指导下

4、停用原口服抗细菌药物，改成抗真菌栓剂外用后方好转。改成抗真菌栓剂外用后方好转。案例一案例一:男性患者刘某，男性患者刘某，8080岁，结肠多发息肉术后合并肺炎，岁，结肠多发息肉术后合并肺炎，予以予以广谱头孢菌素广谱头孢菌素静脉滴注治疗静脉滴注治疗2 2周周。患者咳嗽、咯痰好。患者咳嗽、咯痰好转，体温一度下降后又上升，伴水样腹泻，每日十余次。转，体温一度下降后又上升，伴水样腹泻，每日十余次。大便常规见少量白细胞，大便常规见少量白细胞，艰难梭菌毒素检测阳性艰难梭菌毒素检测阳性，即，即停头孢菌素，予以甲硝唑治疗后好转。停头孢菌素，予以甲硝唑治疗后好转。案例二案例二:抗菌药为何越用越抗菌药为何越用越“发

5、炎发炎”？上述这两个例子从医学上来说，属于上述这两个例子从医学上来说，属于“二重感染二重感染”，也称为菌群交替症，是抗菌药物应用过程中出现的新感染也称为菌群交替症，是抗菌药物应用过程中出现的新感染,是抗菌药物不良反应之一。是抗菌药物不良反应之一。药物不良反应相关概念药物不良反应相关概念 不良反应（不良反应（adverse reaction,ADRadverse reaction,ADR）合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。1药品必须是药品必须是合格药品合格药品2排排除除过过量量用用药药或或 用用 药药 不不 当当 所所造造成成的的反反应应 3强强调调所所要要监监测测

6、的的 A AD DR R 是是在在“正正常常用用法法用用量量”下下 发发 生生药物不良反应（药物不良反应（ADRADR）的内涵）的内涵药物不良反应相关概念药物不良反应相关概念不良反应类型不良反应类型(A(A型型):):剂量相关的药品不良反应剂量相关的药品不良反应药品副作用；毒性反应药品副作用；毒性反应与药物剂量、时间、药物蓄积有关，与药物剂量、时间、药物蓄积有关，易预测，发生率高，死亡率低易预测，发生率高，死亡率低 (B(B型型):):剂量不相关的药品不良反应剂量不相关的药品不良反应过敏反应，特异质反应过敏反应，特异质反应难预测，发生率低，死亡率高难预测，发生率低，死亡率高 l l药物不良事件

7、药物不良事件药物不良事件药物不良事件(adverse drug event,ADE)(adverse drug event,ADE)(adverse drug event,ADE)(adverse drug event,ADE)药物治疗期间所发生的任何不利的医疗事件，药物治疗期间所发生的任何不利的医疗事件，该事件并非一定与该药有因果关系。该事件并非一定与该药有因果关系。是是药药品品固固有有的的ADRADR，是是药药品品在在正正常常用用法法用用量量下下出出现现的的负负面面效效应应，与与医医疗疗技技术术、水水平平、责责任任无无关关，不不属属于于医疗事故。医疗事故。ADR可控性可控性ADR不可控性不

8、可控性ADR因因医医疗疗行行为为不不当当所所导导致致的的ADE，即即用用药药过过失失。用用药药过过失失又又分分为为主主观观过过失失和和客客观观过过失失。主主观观过过失失指指违违反反治治疗疗原原则则，违违反反使使用用说说明明中中的的各各项项规规定定（如如剂剂量量过过大大、无无用用药药指指征征、有有使使用用禁禁忌忌、给给药药途途径径不不当当、注注射射速速度度过过快快等等）；客客观观过过失失指指由由于于受受当当时时科科学学、技技术、医疗水平等条件限制导致的后果。术、医疗水平等条件限制导致的后果。主观用药过失所导致的主观用药过失所导致的ADE，当事人应负有责任，当事人应负有责任。20162016年全国

9、药品不良反应监测网络收到药品不良反年全国药品不良反应监测网络收到药品不良反应应/事件报告表事件报告表143143万份，较万份，较20152015年增长了年增长了2.3%2.3%1999年至2016年，全国药品不良反应监测网络累计收到药品不良反应/事件报告表近1075万份CFDA网站,国家药品不良反应监测年度报告（2016年）,http:/ 青霉素类 头孢菌素类 内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 抗生素 单环-内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 氧头孢烯类 氨基糖甙类 四环素类抗菌药物 利福霉素类 糖肽类 大环内酯类 喹诺酮类 合成抗菌药物 磺胺类 合成抗真菌药变态反变态反变态反变态反应应应应戒酒硫戒酒硫戒

10、酒硫戒酒硫样反应样反应样反应样反应低钾血低钾血低钾血低钾血症症症症肾损害肾损害肾损害肾损害肝损害肝损害肝损害肝损害神经、神经、神经、神经、精神系精神系精神系精神系统毒性统毒性统毒性统毒性-内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物ADR-内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物ADR变态反应变态反应过敏性休过敏性休克克药热药热皮疹皮疹1 1、过敏性休克：、过敏性休克：可发生在可发生在任何给药途径甚至在皮试时任何给药途径甚至在皮试时。有变态反应病史。有变态反应病史或家族史者容易发生过敏性休克，多数患者可于注射后或家族史者容易发生过敏性休克，多数患者可于注射后分钟内发生分钟内发生 主要临床表现为呼吸困难、循环衰竭、

11、中枢神经系统症主要临床表现为呼吸困难、循环衰竭、中枢神经系统症状及皮肤过敏反应等。重症患者可在短时间内死亡，故须分状及皮肤过敏反应等。重症患者可在短时间内死亡，故须分秒必争就地抢救秒必争就地抢救u详细询问患者有无过敏史u用前要按规定方法进行皮试（浓度为500单位/ml，皮内注射0.050.1 m）u一旦出现过敏性休克症状，应立即肌注0.1%的肾上腺素0.51 ml，临床症状无改善者，半小时后重复给药1次，同时配合其他对症治疗u青霉素类药物为杀菌性抗生素，杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，在短时间内有较高的血药浓度时对治疗有利。若采取静脉滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于约100ml输液中，于0.

12、51小时内滴完。一则可在较短时间内达到较高的血药浓度，二则可减少药物分解并产生致敏物质 抗菌药物相关性发热的定义：使用抗菌药物后出现发热并持续2d以上，患者无临床症状，实验室检查和其他评估中未找到原因，无需采取其他措施，停药后回复正常。一项纳入390例接受静脉使用抗菌药物超过7d的肺炎患者调查中，有51（13%）例患者发生了药物热。引起药物热的药物依次为：1.哌拉西林 17%2.头孢噻肟 15%3.头孢唑肟 14%4.头孢匹林 10%5.头孢呋辛 8%2、药物热、药物热一项111例，静脉使用-内酰胺类抗菌药物的囊性纤维化患者中，不存在新发感染、引起发热的其他情况下，体温升高超过38，并停用可疑

13、药物后的72h，体温恢复正常。引起药物热的药物依次为：1.哌拉西林 35.5%2.亚胺培南西司他丁钠 25%3.美洛西林 16.7%一项纳入25例使用抗菌药物的患者中，19例接受了外科手术治疗，其中10患者预防性应用了抗菌药物，6例为治疗用药，3例为心内膜炎的治疗用药，观察到三种发热类型。A.6例患者在用药第一天出现了发热B.7例患者在用药1w后出现了发热C.4例患者在用药第10d和第18d出现。小小结结(1)1)用用药药后后感感染染得得到到控控制制，但但体体温温反反而而上上升升，发热持续发热持续2天以上，退热药常无作用天以上，退热药常无作用(2)一一般般体体温温高高于于38，但但发发热热类类

14、型型没没有有定定律律，体体温温虽虽高高，但但一一般般情情况况良良好好，伴伴有有皮疹或嗜酸粒性细胞增多皮疹或嗜酸粒性细胞增多(3)-内内酰酰胺胺类类的的发发生生率率高高于于其其他他抗抗菌菌药药物物；青霉素类发生率高于头孢菌素类青霉素类发生率高于头孢菌素类(4)出出现现发发热热的的平平均均时时间间为为7-10d，停停用用抗抗菌药物后体温可于菌药物后体温可于12日内迅速下降日内迅速下降3.皮疹皮疹 几乎所有抗菌药物都可引起皮疹，但以几乎所有抗菌药物都可引起皮疹，但以青霉素、链霉素、青霉素、链霉素、磺胺类、氨苄西林磺胺类、氨苄西林等引起者多见。等引起者多见。皮疹可为荨麻疹、斑丘疹、猩红热样或湿疹样皮疹

15、，严皮疹可为荨麻疹、斑丘疹、猩红热样或湿疹样皮疹，严重者可表现为出血性紫癜、剥脱性皮炎、大疱表皮松解萎缩重者可表现为出血性紫癜、剥脱性皮炎、大疱表皮松解萎缩性皮炎等。性皮炎等。初次用药者可在用药后初次用药者可在用药后7 71010天出现，再次接触者则可于天出现，再次接触者则可于数小时至天内发生，停药后多于数小时至天内发生，停药后多于1 13 3天内消退。青霉天内消退。青霉素生产车间的工人可发生接触性皮炎。素生产车间的工人可发生接触性皮炎。使用头孢类药物期间，饮酒或者使用含有乙醇的制使用头孢类药物期间，饮酒或者使用含有乙醇的制品发生的品发生的戒酒硫样反应戒酒硫样反应，亦称，亦称双硫仑样反应双硫仑

16、样反应。临床表现：头痛，呼吸困难，视物模糊，面部潮红，临床表现：头痛，呼吸困难，视物模糊，面部潮红，精神错乱，昏迷、休克等，误诊，抢救不及时易导致死亡。精神错乱，昏迷、休克等，误诊，抢救不及时易导致死亡。机制机制：因该类药物可抑制人体内乙醛脱氢酶，使乙：因该类药物可抑制人体内乙醛脱氢酶，使乙醇中间代谢物乙醛不能继续氧化而在体内积聚而导致中毒。醇中间代谢物乙醛不能继续氧化而在体内积聚而导致中毒。戒酒硫样反应戒酒硫样反应 发生此反应与药物中含有的发生此反应与药物中含有的甲硫四氮唑侧链甲硫四氮唑侧链有关，有关，含此结构的药物有含此结构的药物有头孢哌酮头孢哌酮、头孢甲肟、头孢孟多，、头孢甲肟、头孢孟多

17、，头孢美唑，拉氧头孢等等。头孢美唑，拉氧头孢等等。另外甲硝唑（甲硝唑可抑制酒精的代谢，服药后饮酒另外甲硝唑（甲硝唑可抑制酒精的代谢，服药后饮酒可能出现腹痛、呕吐、头痛等症状）、替硝唑、酮康可能出现腹痛、呕吐、头痛等症状）、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙双胍等均可引起双硫仑样反应。乙双胍等均可引起双硫仑样反应。医护人员应当提醒患者，医护人员应当提醒患者，使用头孢类，硝基咪唑使用头孢类，硝基咪唑类药物，类药物，7 7日之内不能饮酒及使用含有乙醇的制品。日之内不能饮酒及使用含有乙醇的制品。头孢噻肟、头孢他啶、头孢唑肟、头孢克

18、肟，因不含头孢噻肟、头孢他啶、头孢唑肟、头孢克肟，因不含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起双硫仑样甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起双硫仑样反应。反应。典型病例：患者，男性，62岁，因COPD住院，给予头孢米诺静脉滴注，饮酒30ml,患者突然出现全身散在红色皮疹，眼睑、口唇肿胀发红、气促、烦躁、手足冰凉，血压降至45/20mmHg。举举 例例立即给予输液并吸氧，同时给予地塞米松5mg、非那根20mg、肾上腺素1mg静脉给药30分钟后，患者好转，皮疹渐退，血压稳定，呼吸平稳。其他其他ADRADR 低钾血症低钾血症 大剂量青霉素大剂量青霉素G G钠盐的应用可致大量钠盐进入循环，连续应钠盐的

19、应用可致大量钠盐进入循环，连续应用几日可引起低钾血症。用几日可引起低钾血症。肾损害肾损害 以以头孢噻啶最明显头孢噻啶最明显，亦偶见于甲氧西林及其它第，亦偶见于甲氧西林及其它第一代头孢菌一代头孢菌素素类，合用其它肾毒性药品可使其肾毒性增加。类，合用其它肾毒性药品可使其肾毒性增加。肝功损害肝功损害 一过性血清转氨酶升高，胆汁代谢紊乱、黄疸及出血。一过性血清转氨酶升高，胆汁代谢紊乱、黄疸及出血。神经、精神系统反应神经、精神系统反应 近年来由于青霉素类用量加大，常可见中枢症状，引起肌肉近年来由于青霉素类用量加大，常可见中枢症状，引起肌肉阵挛、抽搐、昏迷等称为阵挛、抽搐、昏迷等称为“青霉素脑病青霉素脑病

20、”；v案例：静脉滴注奥硝唑和头孢他啶诱发癫痫案例：静脉滴注奥硝唑和头孢他啶诱发癫痫1例例v患者患者85岁男性，因颅脑损伤，脑内血肿形成，广泛蛛网膜岁男性，因颅脑损伤，脑内血肿形成，广泛蛛网膜下腔出血，脑疝形成，于下腔出血，脑疝形成，于07年某月某日入院，行双侧脑内年某月某日入院，行双侧脑内血肿清除术，去骨瓣减压术血肿清除术，去骨瓣减压术v术后予脱水止血，另予头孢他啶术后予脱水止血，另予头孢他啶2g bid 静滴（静滴（d1d6）v奥硝唑奥硝唑0.5g bid(d1d5)抗感染抗感染 癫痫发作癫痫发作vD3，19:00pm,患者嘴角抽动，考虑癫痫发作不除外，给患者嘴角抽动，考虑癫痫发作不除外，给

21、予丙戊酸钠予丙戊酸钠0.2g po tid(d3d4)vD4，10:05am,患者左侧颜面部有时仍有抽搐，考虑为癫患者左侧颜面部有时仍有抽搐，考虑为癫痫发作。予德巴金痫发作。予德巴金0.5g po bid（d4d8),丙戊酸钠丙戊酸钠,40mg tid,静脉推泵（静脉推泵（d4d10),地西泮地西泮10mg静脉推注静脉推注 癫痫大发作癫痫大发作vd5，9:45am,患者发生癫痫大发作，每次患者发生癫痫大发作，每次15s,其后好转其后好转v加用卡马西平加用卡马西平0.2g tid po(d5),并予地西泮静脉推泵并予地西泮静脉推泵v18:00pm,患者仍有癫痫发作，予苯巴比妥患者仍有癫痫发作，予

22、苯巴比妥0.1g tid im(d5d14),并予哌库溴铵静脉推泵并予哌库溴铵静脉推泵 癫痫大发作原因分析癫痫大发作原因分析v1，患者因严重的颅脑外伤而入院，行颅脑手术，可能还，患者因严重的颅脑外伤而入院，行颅脑手术，可能还存在颅内感染，这些是诱发癫痫的临床基本因素存在颅内感染，这些是诱发癫痫的临床基本因素v患者术后使用奥硝唑，有报道奥硝唑可诱发癫痫患者术后使用奥硝唑，有报道奥硝唑可诱发癫痫v其作用机制可能与抑制脑内其作用机制可能与抑制脑内r-氨基丁酸调节的传导通路有氨基丁酸调节的传导通路有关关v2，术后头孢他啶，术后头孢他啶2g bid 静脉滴注，脑脊液穿透率高，如静脉滴注，脑脊液穿透率高，

23、如有蓄积可诱发癫痫有蓄积可诱发癫痫v患者已患者已85岁高龄，入院第岁高龄，入院第3日查血肌酐日查血肌酐134umol/L,体重体重60Kg,可计算出肌酐清除率为可计算出肌酐清除率为30.3ml/min,按药品说明书规按药品说明书规定剂量最多为定剂量最多为1g bid ivdripv显然头孢他啶剂量过大，易诱发癫痫。显然头孢他啶剂量过大，易诱发癫痫。v停用奥硝唑、头孢他啶后癫痫基本被控制停用奥硝唑、头孢他啶后癫痫基本被控制v停奥硝唑、头孢他啶停奥硝唑、头孢他啶v加用美罗培南加用美罗培南0.5g tid 静滴（静滴（d6d21）v氟康唑氟康唑150mg po qd(d6)vd8,有间断癫痫小发作，

24、每次持续有间断癫痫小发作，每次持续10s左右，将德左右，将德巴金增加至巴金增加至0.5g，qid po(d8d18)v停美罗培南后未再有癫痫发作停美罗培南后未再有癫痫发作v美罗培南会使丙戊酸钠血药浓度降低，可能导致美罗培南会使丙戊酸钠血药浓度降低，可能导致癫痫再次发作癫痫再次发作vD21,停用美罗培南停用美罗培南v患者无癫痫继续发作，将丙戊酸钠缓释片（德巴患者无癫痫继续发作，将丙戊酸钠缓释片（德巴金）剂量减为金）剂量减为0.5g bid po,此后，未再有癫痫发作此后，未再有癫痫发作v癫痫发作原因分析癫痫发作原因分析vD3,患者出现癫痫小发作，虽然使用了丙戊酸钠，患者出现癫痫小发作，虽然使用了

25、丙戊酸钠，地西泮，卡马西平，但地西泮，卡马西平，但d5，仍然发展为癫痫大发，仍然发展为癫痫大发作作v在分别停用奥硝唑、头孢他啶、美罗培南后，癫在分别停用奥硝唑、头孢他啶、美罗培南后，癫痫发作基本得到控制，在一定程度上说明这痫发作基本得到控制，在一定程度上说明这3个药个药在诱发癫痫中的作用在诱发癫痫中的作用v在整个治疗过程中有在整个治疗过程中有3个不合理用药个不合理用药v1，头孢他啶剂量过大，头孢他啶剂量过大v按药品说明书规定，头孢他啶根据肾功能损害程按药品说明书规定，头孢他啶根据肾功能损害程度减少剂量，度减少剂量，65岁以上老年患者，一日剂量最高岁以上老年患者，一日剂量最高不超过不超过3g。v

26、患者已经患者已经85岁高龄，又存在急性肾功能不全，因岁高龄，又存在急性肾功能不全，因此，头孢他啶此，头孢他啶2g bid 静滴当属剂量过大，易诱发静滴当属剂量过大，易诱发抗生素脑病抗生素脑病v2，丙戊酸钠和美罗培南存在相互作用，在正口服，丙戊酸钠和美罗培南存在相互作用，在正口服丙戊酸钠时静脉滴注美罗培南丙戊酸钠时静脉滴注美罗培南v说明书美罗培南禁用于同时使用丙戊酸钠的病人说明书美罗培南禁用于同时使用丙戊酸钠的病人v3，违反奥硝唑用药禁忌症，违反奥硝唑用药禁忌症v奥硝唑应禁用于脑发生病变和癫痫患者奥硝唑应禁用于脑发生病变和癫痫患者v患者存在严重颅脑外伤，颅内血肿形成，脑疝形患者存在严重颅脑外伤，

27、颅内血肿形成，脑疝形成，故使用奥硝唑违反了禁忌症成，故使用奥硝唑违反了禁忌症v而在入院而在入院d3,癫痫发作后，未立即停用奥硝唑，再癫痫发作后，未立即停用奥硝唑，再次违反了用药禁忌症次违反了用药禁忌症神经毒性肾毒性营养不良反应综合征氨基糖苷类氨基糖苷类ADR1、神经系统：（1 1）耳毒性：）耳毒性：第八对脑神经损害第八对脑神经损害 听力障碍：内耳浓度过高，影响能量代谢与钠听力障碍：内耳浓度过高，影响能量代谢与钠-钾转钾转运，损害毛细胞。早期为可逆性，毛细胞消失后不能复运，损害毛细胞。早期为可逆性，毛细胞消失后不能复生，生，则为永久性损害。则为永久性损害。前庭功能损害：周围迷路感觉上皮损害，表现

28、为耳鸣、前庭功能损害：周围迷路感觉上皮损害，表现为耳鸣、眩晕、平稳失调等。眩晕、平稳失调等。增长2-42-42-42-4万万万万人人人人/年年年年19901990年的一项统计表明，年的一项统计表明，在我国的在我国的180180万聋哑儿万聋哑儿童中有童中有60%60%，约，约100100万万人人是由于用药导致的是由于用药导致的 主要是抗生素致聋，主要是抗生素致聋，其中氨基糖苷类抗生其中氨基糖苷类抗生素（常见药品有链霉素（常见药品有链霉素、卡那霉素、庆大素、卡那霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素霉素、丁胺卡那霉素等等）占等等）占8080 药物性耳聋药物性耳聋（2 2）神经肌肉阻滞作用：）神经肌肉阻滞作用

29、：由由于于该该类类药药物物可可与与钙钙离离子子竞竞争争突突触触前前膜膜钙钙结结合合位位点点，影影响响神神经经末末梢梢运运动动终终板板对对乙乙酰酰胆胆碱碱的的敏敏感感性性，尤尤其其是是在在原原有有肾肾功功不不全全、低低钙钙血血症症、重重症症肌肌无无力力者者容容易易发发生生，临临床床表表现现为为肌肌无无力力、血血压压下下降降、呼呼吸吸衰衰竭竭等等。发发生生几几率率依依次次为为新霉素新霉素 链霉素链霉素 卡那霉素卡那霉素 庆大霉素及妥布霉素。庆大霉素及妥布霉素。（3 3）周围神经炎：）周围神经炎：表表现现为为口口唇唇及及手手足足麻麻木木，可可能能与与药药物物所所含含杂杂质质或或药药物物引引起起维维生

30、生素素B B缺缺乏乏有有关。关。（4 4）精神症状：）精神症状：有个例报道丁胺卡那霉素致精神异常，庆大霉素致癔病样发作。有个例报道丁胺卡那霉素致精神异常，庆大霉素致癔病样发作。女女,32,32岁，因岁，因“恶心恶心,腹痛，腹泻腹痛，腹泻”来院就诊来院就诊,门诊诊门诊诊断为断为“急性胃肠炎急性胃肠炎”。既往体健。既往体健,无药物过敏史。给予无药物过敏史。给予0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液500ml500ml加加阿米卡星阿米卡星(丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素)0.4g,)0.4g,静脉滴注静脉滴注,约约3030分钟分钟,患者自觉头晕周身不适患者自觉头晕周身不适,继之继之出现呼吸困难、发绀、手

31、足发凉，查体出现呼吸困难、发绀、手足发凉，查体:呼吸呼吸2626次次/分分,血血压压100/60mmHg,100/60mmHg,可见三凹征可见三凹征,两肺布满喘鸣音两肺布满喘鸣音,心率心率120120次次/分分,律齐，考虑为律齐，考虑为阿米卡星引起的神经肌肉阻滞。予对症阿米卡星引起的神经肌肉阻滞。予对症治疗后好转。治疗后好转。临床药师提醒：使用氨基糖苷药物时，除了了解其耳毒临床药师提醒：使用氨基糖苷药物时，除了了解其耳毒性，肾毒性外，还应高度警惕其引起的神经肌肉阻滞作性，肾毒性外，还应高度警惕其引起的神经肌肉阻滞作用。用。案例：2 2、肾毒性：、肾毒性：主要是肾近曲小管上皮细胞受损，影响其功能

32、，甚至导主要是肾近曲小管上皮细胞受损，影响其功能，甚至导致细胞死亡。主要表现为蛋白尿，管型、红细胞的出现，尿量致细胞死亡。主要表现为蛋白尿，管型、红细胞的出现，尿量亦可受影响，重者导致氮质血症。新生儿、早产儿及老年人危亦可受影响，重者导致氮质血症。新生儿、早产儿及老年人危险最大。险最大。3 3、营养不良综合症：、营养不良综合症：长期口服某些氨基糖苷类抗菌药物可致维生素长期口服某些氨基糖苷类抗菌药物可致维生素B B6 6等营养等营养缺乏，引发相关症状。缺乏，引发相关症状。氨基糖苷类氨基糖苷类ADRADR1.1.妊娠期，新生儿，老年患者，妊娠期，新生儿，老年患者，肾功能不全肾功能不全的患的患者应尽

33、量避免使用。者应尽量避免使用。2.2.应用时应注意应用时应注意剂量和疗程剂量和疗程，注意加强耳、肾功，注意加强耳、肾功能的监测，必要时可监测血药浓度。能的监测，必要时可监测血药浓度。3.3.具有神经肌肉阻滞作用，故具有神经肌肉阻滞作用，故不能静推不能静推，不可与，不可与镇静药物，肌松药，全麻药，及林可霉素（含克林镇静药物，肌松药，全麻药，及林可霉素（含克林霉素）合用，以免发生呼吸抑制。霉素）合用，以免发生呼吸抑制。4.4.最好最好一日一次一日一次给药。给药。如何减少氨基糖苷类药物的不良反应如何减少氨基糖苷类药物的不良反应肝毒性肝毒性其他其他过敏反应过敏反应胃肠道反胃肠道反应应大环内大环内脂类脂

34、类ADRADR1.1.肝毒性肝毒性：患者可有乏力、恶心、呕吐。患者可有乏力、恶心、呕吐。2.2.胃肠道反应胃肠道反应多见多见，有腹泻、恶心、呕吐、中上腹痛、，有腹泻、恶心、呕吐、中上腹痛、口舌疼痛、胃纳减退等。口舌疼痛、胃纳减退等。3.3.过敏反应过敏反应：表现为药物热、皮疹。表现为药物热、皮疹。4.4.其他其他：偶有心律失常、口腔或阴道念珠菌感染。偶有心律失常、口腔或阴道念珠菌感染。5.5.本品可使氨茶碱的肝清除减少，导致血清氨茶碱浓本品可使氨茶碱的肝清除减少，导致血清氨茶碱浓度升高和（或）毒性反应增加。度升高和（或）毒性反应增加。6.6.与洛伐他汀合用时可抑制其代谢而使血浓度上升，可与洛伐

35、他汀合用时可抑制其代谢而使血浓度上升，可能引起横纹肌溶解，与咪达唑仑或三唑仑合用时可减少能引起横纹肌溶解，与咪达唑仑或三唑仑合用时可减少二者的清除而增强其作用。二者的清除而增强其作用。大环内脂类大环内脂类ADRADR克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素、交沙霉素克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素、交沙霉素克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素、交沙霉素克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素、交沙霉素皮肤:光毒,潮红跟腱:跟腱炎/跟腱撕裂眩晕 失眠 头痛心脏:QT间期延长 胃肠道：恶心氟喹诺酮类氟喹诺酮类ADRADR 美国美国FDA 2016FDA 2016年年5 5月月1212日发布警告日发布警告氟喹诺酮类抗菌药物可能致残或并

36、发氟喹诺酮类抗菌药物可能致残或并发多种永久性不良反应，对鼻窦炎、支多种永久性不良反应，对鼻窦炎、支气管炎、非复杂性泌尿道感染应严格气管炎、非复杂性泌尿道感染应严格限制。限制。使用氟喹诺酮类抗菌药物严重使用氟喹诺酮类抗菌药物严重ADRADR风风险会超过获益水平。险会超过获益水平。喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类11111111种不良反应种不良反应种不良反应种不良反应1、致残和潜在不可逆转的严重不良反应；、致残和潜在不可逆转的严重不良反应；2、肌腱病和肌腱断裂；、肌腱病和肌腱断裂；3、重症肌无力加重；、重症肌无力加重；4、QT间期延长；间期延长；5、过敏反应；、过敏反应；6、中枢神经系统的影响；、

37、中枢神经系统的影响；7、周围神经病变；、周围神经病变；8、艰难梭菌相关性腹泻；、艰难梭菌相关性腹泻；9、对血糖的干扰；、对血糖的干扰；10、光敏感性、光敏感性/光毒性。光毒性。11、其他严重并且可能致命的反应；、其他严重并且可能致命的反应；20172017年年7 7月月5 5日：日：国家食品药品监督管理总局发布关于修订全身用氟喹诺酮类药品说明书的公告（2017年第79号）1 1、黑框警告、黑框警告当全身用药时（包括口服和注射），氟喹诺酮类药品可能引起肌腱炎、肌腱断裂和重症肌无力病情恶化；氟喹诺酮类药品可能致残，可能发生多种永久性的严重不良反应，这些严重不良反应可发生在用药后几小时内至几周内，而

38、且可同时发生。2 2、适应症、适应症对于急性细菌性鼻窦炎、慢性支气管炎急性发作、单纯性尿路感染和急性非复杂性膀胱炎，只有在没有其他治疗选择的情况下，才可使用氟喹诺酮类！3 3、医生职责、医生职责临床医师都应该知道氟喹诺酮类的效益和风险，并就其使用作出明智的决定。4 4、温馨提示、温馨提示只针对全身应用的氟喹诺酮类药物（片剂、胶囊、注射剂）只针对全身应用的氟喹诺酮类药物（片剂、胶囊、注射剂），包括诺氟沙星、氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、氟罗沙星、洛美沙星、吉米沙星等国内已上市的喹诺酮类药品。警告不是全面禁止使用警告不是全面禁止使用氟喹诺酮类对结核分枝杆菌、支原体、衣原体、军团菌有效；对革兰阴性菌

39、、金黄色葡萄球菌等有较好抗菌活性适用于敏感病原体所致的胃肠道感染、关节软组织感染、呼吸道感染（鼻窦炎、支气管炎除外）、泌尿生殖系统感染（非复杂性尿路感染除外）我们该如何做？我们该如何做？1.严格按照药品说明书规定执行处方，掌握适应证，详细了解药品的用法用量、禁忌症、注意事项、不良反应、药物相互作用、特殊人群用药等信息，安全合理使用氟喹诺酮类药物2.如发现严重不良反应，即刻停药，改其他抗生素用药交代需牢记：用药交代需牢记：1 1、躲着太阳走、躲着太阳走 光敏反应是喹诺酮类药物最常见的不良反应。临床症状主要为光光敏反应是喹诺酮类药物最常见的不良反应。临床症状主要为光暴露部分皮肤出现痒性红斑、水肿、

40、水泡，严重者可引起皮肤脱落、暴露部分皮肤出现痒性红斑、水肿、水泡，严重者可引起皮肤脱落、糜烂。糜烂。2 2、多喝水、多喝水 喹诺酮类药物在尿液中溶解度降低可结晶析出，引起结晶尿、血喹诺酮类药物在尿液中溶解度降低可结晶析出，引起结晶尿、血尿，严重者可导致急性肾功能衰竭。故患者在服药期间应多饮水，稀尿，严重者可导致急性肾功能衰竭。故患者在服药期间应多饮水，稀释尿液，每日进水量应在释尿液，每日进水量应在1200 ml1200 ml以上，避免与有尿碱化作用的药物以上，避免与有尿碱化作用的药物（如碳酸氢钠、碳酸钙、制酸药、枸橼酸盐）同时使用。（如碳酸氢钠、碳酸钙、制酸药、枸橼酸盐）同时使用。3 3、贴签

41、警示、贴签警示 您正在服用喹诺酮类药物，一旦出现任何严重不良反应及相关症您正在服用喹诺酮类药物，一旦出现任何严重不良反应及相关症状，如肌腱、关节、肌肉疼痛，针样刺痛或刺痛感，混乱和幻觉，应状，如肌腱、关节、肌肉疼痛，针样刺痛或刺痛感，混乱和幻觉，应及时告诉医务人员。及时告诉医务人员。喹诺酮，避免喹诺酮，避免3 3种致命相互作用种致命相互作用1 1、喹诺酮、喹诺酮+氨茶碱氨茶碱喹诺酮类抗菌药与茶碱类合用时，可能导致茶碱血药浓度增高，喹诺酮类抗菌药与茶碱类合用时，可能导致茶碱血药浓度增高，出现茶碱中毒症状。左氧氟沙星对茶碱的代谢影响很小，但合出现茶碱中毒症状。左氧氟沙星对茶碱的代谢影响很小，但合用

42、时也应密切观察患者情况。用时也应密切观察患者情况。2 2、喹诺酮、喹诺酮+解热镇痛药解热镇痛药喹诺酮类药物与解热镇痛药物同时应用，有引发抽搐的可能。喹诺酮类药物与解热镇痛药物同时应用，有引发抽搐的可能。3 3、喹诺酮、喹诺酮+可致可致QTQT间期延长药物间期延长药物可致可致QTQT间期延长的药物：间期延长的药物：aa类（奎尼丁，普鲁卡因胺）或类（奎尼丁，普鲁卡因胺）或类类（胺碘酮，索他洛尔）抗心律失常药物；西沙比利、红霉素、（胺碘酮，索他洛尔）抗心律失常药物；西沙比利、红霉素、抗精神病药和三环类抗抑郁药等。抗精神病药和三环类抗抑郁药等。典型病例：典型病例：患者，男，患者，男，6161岁，因岁，

43、因前列腺炎前列腺炎给予静脉滴注给予静脉滴注左左氧氟沙星氧氟沙星注射液注射液0.20.2克、克、5 5葡萄糖注射液葡萄糖注射液250250毫升，约毫升，约3030分钟左右病人出现分钟左右病人出现精神异常、兴奋多语、坐立不安、两手精神异常、兴奋多语、坐立不安、两手向空中抓挠向空中抓挠。立即停药，改用头孢曲松钠，。立即停药，改用头孢曲松钠，1.51.5天后恢复天后恢复正常。正常。案例：环丙沙星致皮下出血环丙沙星致光敏性皮炎环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜环丙沙星致双手剥脱性皮炎磺胺类磺胺类ADR肾损害肾损害血液系血液系统统肝损害肝损害其他其他消化道消化道反应反应中枢神中枢神经系统经系统 1 1、肾损害

44、：、肾损害：表现为结晶尿、血尿、管型尿，若输尿管、表现为结晶尿、血尿、管型尿，若输尿管、膀胱等尿路结石引发肾绞痛，严重时可见腰痛、尿少、尿膀胱等尿路结石引发肾绞痛，严重时可见腰痛、尿少、尿闭、氮质血症、最终发展为尿毒症。闭、氮质血症、最终发展为尿毒症。2 2、血液系统：、血液系统：可见急性溶贫（可见急性溶贫（G-6-PDG-6-PD酶缺乏）、粒细胞酶缺乏）、粒细胞减少症、偶见血红蛋白症。减少症、偶见血红蛋白症。3 3、肝损害：、肝损害：可致局灶性或弥漫性肝坏死，临床表现为中可致局灶性或弥漫性肝坏死，临床表现为中毒性肝炎。毒性肝炎。磺胺类磺胺类ADRADR 4 4、中枢神经系统及消化道反应：、中

45、枢神经系统及消化道反应：如恶心、呕吐、眩晕、如恶心、呕吐、眩晕、头痛、精神不振、步态不稳、全身乏力等。头痛、精神不振、步态不稳、全身乏力等。5 5、其它：、其它：甲状腺增生或功能低下，粘液性水肿，关节甲状腺增生或功能低下，粘液性水肿，关节炎，精神紊乱，偶见周围神经炎。炎，精神紊乱，偶见周围神经炎。变态反应变态反应 主要为药热、皮疹、固定性药疹、血清样反应。主要为药热、皮疹、固定性药疹、血清样反应。磺胺类药引起的多形红斑磺胺类药引起的多形红斑肾毒性肾毒性糖肽类糖肽类糖肽类糖肽类ADRADR耳毒性耳毒性严重的皮肤病变严重的皮肤病变皮肤黏膜综合征皮肤黏膜综合征中毒性表皮坏死症中毒性表皮坏死症脱落性皮

46、炎脱落性皮炎红人综合征红人综合征肝功能损伤、黄疸肝功能损伤、黄疸 多系血细胞减少多系血细胞减少再障、血小板减少、再障、血小板减少、粒细胞下降甚至出现粒细胞下降甚至出现无粒细胞症无粒细胞症 伪膜性肠炎伪膜性肠炎 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 红人综合征是万古霉素红人综合征是万古霉素最常见最常见的不良反应之一。的不良反应之一。临床表现：颜面部、上胸部充血、密集红色斑丘临床表现：颜面部、上胸部充血、密集红色斑丘疹，严重者可能，导致喘憋、呼吸困难、血管神经性水疹，严重者可能，导致喘憋、呼吸困难、血管神经性水肿、血压下降等。肿、血压下降等。纯度提高纯度提高 或或 1g 静脉输注时间静脉输注时间60min，发

47、生率减少，发生率减少用用H1受体拮抗剂（例如羟嗪、苯海拉明）和受体拮抗剂（例如羟嗪、苯海拉明）和H2受体拮抗受体拮抗剂（如雷尼替丁），有助于降低红人综合征发生率，减剂（如雷尼替丁），有助于降低红人综合征发生率，减轻其严重程度轻其严重程度万古霉素和替考拉宁安全性的比较万古霉素和替考拉宁安全性的比较不良事件不良事件替考拉宁（替考拉宁（N=238）万古霉素（万古霉素（N=239）过敏反应过敏反应7.6%8.8%发热发热3.4%2.5%皮疹皮疹4.6%3.8%腹泻腹泻3.4%4.6%恶心恶心/呕吐呕吐3.4%3.3%听力听力/平衡功能障碍平衡功能障碍1.3%1.3%肝功能损害肝功能损害1.3%1.3%

48、肾毒性肾毒性1.7%2.1%血液系统血液系统3.8%0.8%血小板减少血小板减少3.4%0.0%万古霉素药物相互作用万古霉素药物相互作用药物名称临床症状及处置方法机理及危险因素全身麻醉药硫喷妥钠等同时给药时可出现红斑、组胺样潮红、过敏反应等副作用在全身麻醉开始前1小时停止静滴本药机理：全身麻醉有致过敏释放组胺的作用，本品也有释放组胺作用，但其相互作用的机理不明有肾毒性和耳毒性的药物氨基糖苷类抗生素阿米卡星、妥布霉素等含铂抗肿瘤药物顺氯氨铂等可引起肾功能、听觉的损害及加重，所以应避免连用，若必须合并用药应慎重给药机理：两种药物均有肾毒性和耳毒性其相互作用的机理不明危险因素：肾功能损害、老年及长期

49、用药患者有肾毒性药物两性霉素环孢菌素可引起肾功能的损害及加重所以应避免连用，若必须合并用药应慎重给药机理：两种药物均有肾毒性其相互作用的机理不明危险因素：肾功能损害、老年及长期用药患者缓慢滴注，5 mg/mL静脉输注至少滴注1h，或最大输注速率应致病菌致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。加。对该类药物应提高对该类药物应提高TMIC这一指标来增加临床疗效。这一指标来增加临床疗效。时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素PK/PD parameters（g/mLg/mL）CmaxCmaxMI

50、CMICMICTime above MICTime above MICCmax/MICCmax/MICAUC/MICAUC/MICAUCAUCBCBC浓度依赖性抗生素喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，克拉霉喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑素，阿奇霉素，甲硝唑对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切，与作用时间关系不密切，即血药峰浓度即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。越高，清除致病菌的作用越强。这类可以通过提高血药峰浓度来提高临这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。床疗效。但在这类药物中对于治疗窗比较狭窄的但在这类药物