医学专题—第25讲-抗心绞痛药3739.ppt

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1、第二十五第二十五章章v抗心绞痛药抗心绞痛药 Antianginal drugsv一、概述一、概述 v心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧(jj)的短暂的缺血与缺氧综合征的短暂的缺血与缺氧综合征。第一页，共二十一页。1.、心脏(xnzng)冠脉解剖特征：v冠脉灌注主要在心舒张期。冠脉灌注主要在心舒张期。v冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分。左、右冠脉存在侧支循环，但建立起之分。左、右冠脉存在侧支循环，但建立起来来(q li)较慢。较慢。v冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插

2、心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。小，流速增加。第二页，共二十一页。第三页，共二十一页。2、心肌、心肌(xnj)对氧的需求与消耗对氧的需求与消耗：v 正常心肌摄取血液氧含量已达正常心肌摄取血液氧含量已达6575%，增加氧供只能以增加冠脉血流量才能满足心增加氧供只能以增加冠脉血流量才能满足心肌作功的氧需求。冠脉循环有较大储备能力，肌作功的氧需求。冠脉循环有较大储备能力，冠脉痉挛或冠脉狭窄降低冠脉痉挛或冠脉狭窄降低(jingd)了冠脉的储备能了冠脉的储备能力，导致心绞痛。力，导致心绞痛。v 心肌的氧耗包括心肌的基本代谢，心肌的氧耗包括心肌的基本代谢

3、，心率加心率加快、心收缩力增加快、心收缩力增加，室壁肌张力提高越明显，室壁肌张力提高越明显，氧耗愈多。氧耗愈多。第四页，共二十一页。3.心绞痛类型心绞痛类型(lixng)v（1）稳定型心绞痛：因固定性的冠脉狭窄，）稳定型心绞痛：因固定性的冠脉狭窄，又因运动或心脏负荷过重诱发。又因运动或心脏负荷过重诱发。v（2）不稳定型心绞痛，可突然发生于休息时）不稳定型心绞痛，可突然发生于休息时候。促成因素：候。促成因素：v 冠脉硬化冠脉硬化v 血小板瞬间血小板瞬间(shn jin)聚集或聚集或 冠脉内血栓形成。冠脉内血栓形成。v 血管内膜损伤血管内膜损伤,缩血管物质聚集。缩血管物质聚集。v 交感活性增强刺激

4、冠脉收缩。交感活性增强刺激冠脉收缩。第五页，共二十一页。v（3）变异型心绞痛变异型心绞痛:休息休息(xi xi)时发作，常时发作，常在每天同一时间发生，在每天同一时间发生，由冠脉痉孪所致由冠脉痉孪所致。第六页，共二十一页。二、常见二、常见(chn jin)抗心绞痛药物抗心绞痛药物v硝酸酯类硝酸酯类v硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerinv 药理作用药理作用：v1.舒张全身静脉、动脉和冠脉，从而降舒张全身静脉、动脉和冠脉，从而降低心脏前后低心脏前后(qinhu)负荷，降低心室充盈度负荷，降低心室充盈度与室壁肌张力。降低心肌耗氧量。与室壁肌张力。降低心肌耗氧量。第七页，共二十一页。2.改善缺

5、血区心肌供血：能使冠脉血流量改善缺血区心肌供血：能使冠脉血流量重新分配。通过降低心室舒张末期压力，重新分配。通过降低心室舒张末期压力，舒张心外膜血管及侧枝舒张心外膜血管及侧枝(czh)血管，增加心内血管，增加心内膜下区血液灌注量。膜下区血液灌注量。第八页，共二十一页。输送(sh sn)血管阻力(zl)血管动脉(dngmi)心肌局部缺血时心肌局部缺血时用硝酸甘油后用硝酸甘油后非缺血区缺血区第九页，共二十一页。v扩张扩张(kuzhng)血管机制：血管机制：v 硝酸酯类药物在平滑肌细胞和内皮细胞硝酸酯类药物在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解产生中被生物降解产生NO。NO激活鸟苷酸激活鸟苷酸环化酶，促

6、进环化酶，促进cGMP生成增加，生成增加，引起血引起血管平滑肌松弛。管平滑肌松弛。第十页，共二十一页。v体内过程：体内过程：v硝酸甘油不宜口服硝酸甘油不宜口服(kuf)（首过效应明显）（首过效应明显）v舌下含服舌下含服吸收好，作用快而维持时间较短。吸收好，作用快而维持时间较短。在肝脏代谢失活，经肾排泄；在肝脏代谢失活，经肾排泄；v也可静脉注射及以皮肤贴剂应用。也可静脉注射及以皮肤贴剂应用。第十一页，共二十一页。v临床应用：临床应用：v各型心绞痛各型心绞痛均有效，用药后可中止均有效，用药后可中止(zhngzh)发作，也可预防发作。发作，也可预防发作。v亦可治疗亦可治疗急性心梗和心衰急性心梗和心衰

7、。第十二页，共二十一页。v不良反应：不良反应：v1.可由血管舒张引起，如头痛、面颊潮红，剂量过大可由血管舒张引起，如头痛、面颊潮红，剂量过大可出现可出现低血压、心率加快、心悸、眼内压、颅内压升低血压、心率加快、心悸、眼内压、颅内压升高等高等。v2.连续用药连续用药(yn yo)可出现耐受性，可能与巯基消耗可出现耐受性，可能与巯基消耗有关。补充含巯基的药物，如卡托普利，甲硫氨有关。补充含巯基的药物，如卡托普利，甲硫氨酸等可阻止耐受性。酸等可阻止耐受性。v3.高铁血红蛋白血症（超剂量时，表现：呕吐、高铁血红蛋白血症（超剂量时，表现：呕吐、发绀）发绀）第十三页，共二十一页。v其他硝酸酯类：其他硝酸酯

8、类：v硝酸异山梨酯（消心痛）：硝酸异山梨酯（消心痛）：v 口服口服(kuf)：预防心绞痛和心肌梗死：预防心绞痛和心肌梗死v单硝酸异山梨酯：单硝酸异山梨酯：v 口服：预防心绞痛和心肌梗死口服：预防心绞痛和心肌梗死第十四页，共二十一页。受体阻断受体阻断(z dun)药药v普萘洛尔普萘洛尔、美托洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、阿替洛尔v抗心绞痛作用机制抗心绞痛作用机制：v1.抑制心脏兴奋性，明显降低心肌耗氧量。抑制心脏兴奋性，明显降低心肌耗氧量。v2.增加缺血区和心内膜下的血液增加缺血区和心内膜下的血液(xuy)灌注量灌注量（提高非缺血区血管阻力，增加缺血区灌流（提高非缺血区血管阻力，增加缺血区灌流量）。

9、量）。第十五页，共二十一页。v应用应用：v稳定性及不稳定心绞痛稳定性及不稳定心绞痛。对伴有高血压或快。对伴有高血压或快速速(kui s)型心律失常者更为适用。但型心律失常者更为适用。但不宜用于不宜用于变异型心绞痛变异型心绞痛治疗。治疗。v（不良因素：心室容积扩大，心室壁张力增（不良因素：心室容积扩大，心室壁张力增加，心肌耗氧量增加。）加，心肌耗氧量增加。）第十六页，共二十一页。钙拮抗钙拮抗(ji kn)药药v维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓 抗心绞痛作用机制抗心绞痛作用机制(jzh)：1.降低心肌耗氧：通过对心肌钙通道阻滞作降低心肌耗氧：通过对心肌钙通道阻滞作用，抑制心肌收缩性，减慢心率而

10、降低心肌用，抑制心肌收缩性，减慢心率而降低心肌作功，减少耗氧量；通过扩张外周血管，降作功，减少耗氧量；通过扩张外周血管，降低外周阻力，降低心脏负荷。低外周阻力，降低心脏负荷。v2.舒张冠脉，增加冠脉流量而改善缺血区的舒张冠脉，增加冠脉流量而改善缺血区的供血供氧；对痉挛的动脉血管舒张明显。供血供氧；对痉挛的动脉血管舒张明显。第十七页，共二十一页。v3.防止防止(fngzh)缺血心肌的钙超负荷缺血心肌的钙超负荷v应用应用v变异性及稳定性心绞痛最为适合。变异性及稳定性心绞痛最为适合。第十八页，共二十一页。抗心绞痛药物的联合(linh)应用：v硝酸甘油与普萘洛尔：硝酸甘油与普萘洛尔：v 能抵消各自所产

11、生的不良反应，如硝能抵消各自所产生的不良反应，如硝酸甘油通过扩张外周血管，减少回心血酸甘油通过扩张外周血管，减少回心血量，抑制普萘洛尔所引起的左心室舒张量，抑制普萘洛尔所引起的左心室舒张末期压力升高；普萘洛尔通过末期压力升高；普萘洛尔通过 受体阻断受体阻断能减慢硝酸甘油所引起的心率增快。能减慢硝酸甘油所引起的心率增快。v 两药都能增加心肌供氧，两药都能增加心肌供氧，降低降低(jingd)心心肌作功耗氧量肌作功耗氧量；合并用药，作用加强，；合并用药，作用加强，从而减少心绞痛发作次数，增加运动耐从而减少心绞痛发作次数，增加运动耐力力v 能减少各自的应用剂量。能减少各自的应用剂量。第十九页，共二十一

12、页。思考题思考题v1、硝酸甘油、普奈洛尔和、硝酸甘油、普奈洛尔和维拉帕米维拉帕米抗心绞抗心绞痛的作用机制和临床用途是什么？痛的作用机制和临床用途是什么？v2、硝酸甘油、普奈洛尔联合硝酸甘油、普奈洛尔联合(linh)用药有什用药有什么好处？么好处？第二十页，共二十一页。内容(nirng)总结第二十五章。心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的短暂的缺血与缺氧(qu yn)综合征。冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。正常心肌摄取血液氧含量已达6575%，增加氧供只能以增加冠脉血流量才能满足心肌作功的氧需求。血管内膜损伤,缩血管物质聚集。（3）变异型心绞痛:休息时发作，常在每天同一时间发生，由冠脉痉孪所致。两药都能增加心肌供氧，降低心肌作功耗氧量第二十一页，共二十一页。