医学专题—第01篇4-影响因素与合理用药2928.ppt

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1、第四章第四章影响药物效应的因素影响药物效应的因素合理合理(hl)(hl)用药原则用药原则individual variation第一页，共二十页。影响药物效应影响药物效应(xioyng)(xioyng)的因素的因素概概述述个体差异个体差异药效学差异药效学差异药动学差异药动学差异药理作用和效应药理作用和效应药理作用和效应药理作用和效应(xioyng)(xioyng)因人而因人而因人而因人而异异异异作用作用作用作用(zuyng)(zuyng)部位浓度不部位浓度不部位浓度不部位浓度不同同同同浓度相同，浓度相同，浓度相同，浓度相同，反应性不用反应性不用反应性不用反应性不用对药物的吸收对药物的吸收对药物

2、的吸收对药物的吸收/分分分分布布布布/清除发生变异清除发生变异清除发生变异清除发生变异“量量”“质质”作用强度作用强度作用时间作用时间不同性质的反应不同性质的反应第二页，共二十页。第一节第一节 药物药物(yow)(yow)因素因素一、药物一、药物(yow)(yow)剂剂型型剂型：指药物的制剂剂型：指药物的制剂(zhj)形态形态n缓释制剂：用无活性基质或包衣阻止药物迅速溶出以缓释制剂：用无活性基质或包衣阻止药物迅速溶出以达到比较稳定而持久疗效。达到比较稳定而持久疗效。n控释制剂：可以控制药物按零级动力学恒速释放，恒速吸收。控释制剂：可以控制药物按零级动力学恒速释放，恒速吸收。不同给药途径药物的吸

3、收速度不同不同给药途径药物的吸收速度不同n静注静注吸入吸入肌注肌注皮下皮下口服口服经肛经肛贴皮。贴皮。药剂当量药剂当量指不同药剂所含的药量；指不同药剂所含的药量；生物当量生物当量指药物不同制剂指药物不同制剂能达到相同血药浓度的剂量比值能达到相同血药浓度的剂量比值第三页，共二十页。二、药物的化学二、药物的化学(huxu)结构结构结构不同结构不同(b tn)，作用不同，作用不同(b tn)结构相似，作用相似结构相似，作用相似结构相似，作用不同结构相似，作用不同结构不同，作用相似结构不同，作用相似大多数药物左旋体活性强，少数药物右旋体活大多数药物左旋体活性强，少数药物右旋体活性强性强第四页，共二十页

4、。三、药物三、药物(yow)的剂量的剂量作作用用强强度度剂量剂量最最小小有有效效量量极量最最小小中中毒毒量量安全范围安全范围常用量常用量中中毒毒量量致致死死量量是影响药物作用是影响药物作用(zuyng)最关键的因素最关键的因素第五页，共二十页。第二节第二节 机体机体(jt)方面的因素方面的因素一、年龄一、年龄(ninlng)(ninlng)小儿小儿n特别是新生儿与早产儿，各种生理功能与成年人有巨大特别是新生儿与早产儿，各种生理功能与成年人有巨大差别差别(chbi)，对药物的反应一般比较敏感。，对药物的反应一般比较敏感。n新药缺少小儿的药动学数据。新药缺少小儿的药动学数据。老人老人n医学方面一般

5、以医学方面一般以65岁以上为老人；岁以上为老人；n老人对药物的吸收变化不大、药物血浆蛋白结合率偏低、老人对药物的吸收变化不大、药物血浆蛋白结合率偏低、药物清除率随肝肾功能衰退逐年下降，各种药物血浆半药物清除率随肝肾功能衰退逐年下降，各种药物血浆半衰期都有程度不同的延长，衰期都有程度不同的延长，n以药效学方面，老人对许多药物反应特别敏感。以药效学方面，老人对许多药物反应特别敏感。第六页，共二十页。年 龄 剂 量 年 龄 剂 量初生至1月 成人剂量的1/181/1416个月 成人剂量的1/141/76个月1岁 成人剂量的1/71/5 12岁 成人剂量的1/51/424岁 成人剂量的1/41/346

6、岁 成人剂量的1/32/569岁 成人剂量的2/51/2914岁 成人剂量的1/22/31418岁 成人剂量的2/3全量1860岁 全量成人量的3/460岁以上 成人剂量的3/4成人剂量成人剂量儿童儿童(r tng)体重体重(kg)50(kg)老幼药物剂量老幼药物剂量(jling)折算折算注：本表仅供参考注：本表仅供参考.另：儿童剂量另：儿童剂量(jling)(jling)可据下式计算：可据下式计算：儿童剂量儿童剂量第七页，共二十页。二、性别二、性别(xngbi)男人对醋氨酚及阿司匹林的清除率分别高于妇女男人对醋氨酚及阿司匹林的清除率分别高于妇女40%及及60%。妇女月经期不宜服用峻泻药和抗凝

7、药以免妇女月经期不宜服用峻泻药和抗凝药以免(ymin)盆腔充血月经盆腔充血月经增多。增多。孕妇：孕妇：n反应停（沙利度胺，催眠镇静药）、致畸药物如锂盐、酒精、反应停（沙利度胺，催眠镇静药）、致畸药物如锂盐、酒精、华法林、苯妥英及性激素等。华法林、苯妥英及性激素等。n妊娠晚期及授乳期间还应考虑药物通过胎盘及乳汁对胎儿妊娠晚期及授乳期间还应考虑药物通过胎盘及乳汁对胎儿及婴儿发育的影响，因为胎盘及乳腺对药物都没有屏障作及婴儿发育的影响，因为胎盘及乳腺对药物都没有屏障作用。用。第八页，共二十页。三、遗传三、遗传(ychun)异常异常遗传异常主要引起机体对药物的转化遗传异常主要引起机体对药物的转化(zh

8、unhu)异异常，从而影响药物血浆浓度及效应强弱久暂常，从而影响药物血浆浓度及效应强弱久暂n快代谢型快代谢型(extensive metabolizer,EM)使药物快使药物快速灭活速灭活n慢代谢型慢代谢型(poor metabolizer,PM)使药物灭活较使药物灭活较缓慢缓慢6-磷酸葡萄糖脱氢酶磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6-PD)缺乏者对伯氨喹，缺乏者对伯氨喹，磺胺药、砜类等药物易发生溶血反应。磺胺药、砜类等药物易发生溶血反应。第九页，共二十页。四、病理四、病理(bngl)情况情况肝肾功能不足肝肾功能不足n分别影响分别影响(yngxing)在肝转化及自肾排泄药物的清除率在肝转化及自肾排泄药物的

9、清除率n适当延长给药间隔及（或）减少剂量加以解决。适当延长给药间隔及（或）减少剂量加以解决。神经功能抑制神经功能抑制n如巴比妥类中毒时能耐受较大剂量中枢兴奋药而不致惊如巴比妥类中毒时能耐受较大剂量中枢兴奋药而不致惊厥，惊厥时却能耐受较大剂量苯巴比妥。厥，惊厥时却能耐受较大剂量苯巴比妥。潜在性疾病影响药物疗效潜在性疾病影响药物疗效n例如氯丙嗪诱发癫痫，非甾体抗炎药激活溃疡病，氢氯噻嗪例如氯丙嗪诱发癫痫，非甾体抗炎药激活溃疡病，氢氯噻嗪加重糖尿病，抗加重糖尿病，抗M胆碱药诱发青光眼等。在抗菌治疗时白细胆碱药诱发青光眼等。在抗菌治疗时白细胞缺乏、未引流的脓疡、糖尿病等都会影响疗效胞缺乏、未引流的脓疡

10、、糖尿病等都会影响疗效第十页，共二十页。五、心理因素五、心理因素安慰剂安慰剂(placebo)：是：是不具药理活性不具药理活性的剂型（如含乳糖或淀粉的的剂型（如含乳糖或淀粉的片剂或含盐水的注射剂）。片剂或含盐水的注射剂）。安慰剂对心理因素控制的自主神经系统功能影响较大。安慰剂对心理因素控制的自主神经系统功能影响较大。安慰剂在新药临床研究时双盲对照中极其重要，用以排除假阳性安慰剂在新药临床研究时双盲对照中极其重要，用以排除假阳性疗效或假阳性不良反应。疗效或假阳性不良反应。医生的任何医疗活动，包括一言一行医生的任何医疗活动，包括一言一行(y yn y xng)等服务态度等服务态度都可能发挥安慰剂作

11、用。都可能发挥安慰剂作用。第十一页，共二十页。早晨早晨(zo chen)89点点午夜午夜(wy)12点点糖皮质激素昼夜分泌糖皮质激素昼夜分泌(fnm)的节律性的节律性时间时间分分泌泌量量六、生理节律性六、生理节律性第十二页，共二十页。第三节第三节 用药方面用药方面(fngmin)的因素的因素一、联合一、联合(linh)(linh)用用药药药物间相互作用药物间相互作用(interaction)：n协同作用协同作用(synergism)n相加作用相加作用n拮抗作用拮抗作用(antagonism)配伍配伍(piw)禁忌禁忌(incompatibility)n药物在体外配伍直接发生物理性的或化学性的相

12、互作用药物在体外配伍直接发生物理性的或化学性的相互作用而影响药物疗效或毒性反应称为配伍禁忌。而影响药物疗效或毒性反应称为配伍禁忌。n在静脉滴注时尤应注意配伍禁忌。在静脉滴注时尤应注意配伍禁忌。第十三页，共二十页。服药时间药物说明饭后(1530min)大多数药物可饭后服用，特别是：1、具有刺激性的药物2、维生素B21、减少胃肠刺激2、缓慢入肠，有利于吸收睡前(1530min)1、催眠药2、H2受体阻断药3、缓泻药1、可适时入睡2、加服一次效好3、812小时显效空腹1、抗肠虫药2、盐类泻药1、保持场内高浓度2、25小时导泻几种常见药物几种常见药物(yow)的服药时的服药时间间二、给药时间二、给药时

13、间(shjin)第十四页，共二十页。三、反复三、反复(fnf)和连续用药和连续用药快速耐受性：快速耐受性：药物在短时内反复应用数次后药药物在短时内反复应用数次后药效递减直至消失。如麻黄碱效递减直至消失。如麻黄碱耐受性：耐受性：连续用药后机体连续用药后机体(jt)对药物的反应强对药物的反应强度递减，增加剂量可保持药效的现象。度递减，增加剂量可保持药效的现象。依赖性依赖性n习惯性：习惯性：病人对某些药物产生耐受性后如果停病人对某些药物产生耐受性后如果停药会发生主观不适感觉，需要再次连续用药药会发生主观不适感觉，需要再次连续用药的现象。的现象。n成瘾性：成瘾性：用药时产生欣快感，停药后会出现严重用药

14、时产生欣快感，停药后会出现严重的生理机能的紊乱的现象。的生理机能的紊乱的现象。药物滥用：药物滥用：是指无病情根据的大量长期的自我是指无病情根据的大量长期的自我用药，是造成依赖性的原因。用药，是造成依赖性的原因。第十五页，共二十页。第四节第四节 药物药物(yow)相互作用相互作用一、影响一、影响(yngxing)(yngxing)药动学的相互药动学的相互作用作用吸收：吸收：n空腹服药吸收较快，饭后服药吸收较平稳空腹服药吸收较快，饭后服药吸收较平稳(pngwn)。n食物对药物吸收总的来说影响不大。食物对药物吸收总的来说影响不大。n药物间相互作用影响吸收：药物间相互作用影响吸收：血浆蛋白结合：竞争性

15、结合血浆蛋白结合：竞争性结合n如香豆素类抗凝药易受阿司匹林等解热止痛药置换而产如香豆素类抗凝药易受阿司匹林等解热止痛药置换而产生出血。生出血。肝脏生物转化：药酶诱导药与药酶抑制药肝脏生物转化：药酶诱导药与药酶抑制药肾排泄：碱化或酸化尿液肾排泄：碱化或酸化尿液第十六页，共二十页。二、影响二、影响(yngxing)药效学的相互作药效学的相互作用用生理性拮抗或协同：生理性拮抗或协同：n服用催眠镇静药后饮酒或喝浓茶或咖啡会加重或减轻中枢服用催眠镇静药后饮酒或喝浓茶或咖啡会加重或减轻中枢抑制作用，影响疗效。抑制作用，影响疗效。受体水平的协同与拮抗：受体水平的协同与拮抗：n许多抗组胺药，酚噻嗪类，三环抗抑

16、郁药类都有抗许多抗组胺药，酚噻嗪类，三环抗抑郁药类都有抗M胆碱作胆碱作用，如与阿托品合用用，如与阿托品合用(hyng)可能引起精神错乱，记忆紊乱等可能引起精神错乱，记忆紊乱等不良反应。不良反应。干扰神经递质的转运：干扰神经递质的转运：n三环类抗抑郁药抑制儿茶酚胺再摄取，可增加肾上腺三环类抗抑郁药抑制儿茶酚胺再摄取，可增加肾上腺素及其拟似药如酪胺等的升压反应，而抑制可乐定及素及其拟似药如酪胺等的升压反应，而抑制可乐定及甲基多巴的中枢降压作用。甲基多巴的中枢降压作用。第十七页，共二十页。第三节合理用药第三节合理用药(yn yo)原则原则几个几个(j)(j)观点观点怎样才算合理用药怎样才算合理用药(

17、yn yo)现尚缺一具体标准，现尚缺一具体标准，对某一疾病也没有统一的治疗方案。对某一疾病也没有统一的治疗方案。药物的有限性：品种有限及疗效有限；药物的有限性：品种有限及疗效有限；疾病的无限性：疾病种类无限及严重度无限。疾病的无限性：疾病种类无限及严重度无限。从理论上说合理用药是要求充分发挥药物的疗从理论上说合理用药是要求充分发挥药物的疗效而避免或减少可能发生的不良反应。效而避免或减少可能发生的不良反应。第十八页，共二十页。药物治疗药物治疗(zhlio)的几项原则的几项原则明确诊断：不仅要针对适应证还要排除禁忌证。明确诊断：不仅要针对适应证还要排除禁忌证。根据药理学特点选药：根据药理学特点选药

18、：n有明确的指征；有明确的指征；n尽量少用尽量少用“撒网撒网(s wn)疗法疗法”。了解并掌握各种影响药效的因素：用药必须个了解并掌握各种影响药效的因素：用药必须个体化，不能单纯公式化。体化，不能单纯公式化。祛邪扶正并举：对因治疗与对症治疗相结合。祛邪扶正并举：对因治疗与对症治疗相结合。对病人始终负责：开出处方仅是治疗的开始，对病人始终负责：开出处方仅是治疗的开始，必需严密观察病情反应，及时调整剂量或更换必需严密观察病情反应，及时调整剂量或更换治疗药物。治疗药物。第十九页，共二十页。内容(nirng)总结第四章影响药物效应的因素合理用药原则。影响药物效应的因素概述。药理作用(zuyng)和效应因人而异。对药物的吸收/分布/清除发生变异。结构相似，作用(zuyng)相似。6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6-PD)缺乏者对伯氨喹，磺胺药、砜类等药物易发生溶血反应。2、25小时导泻。空腹服药吸收较快，饭后服药吸收较平稳。血浆蛋白结合：竞争性结合。怎样才算合理用药现尚缺一具体标准，对某一疾病也没有统一的治疗方案第二十页，共二十页。