工亡赔偿分配协议书.pdf

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1、工亡赔偿分配协议书工亡赔偿分配协议书【一】甲方：法定代表人：住所：乙方：（死亡职工之妻/夫）身份证号：住所：鉴于：乙方之妻（夫）系甲方工人，因工作原因于 200 年 月 日发生工伤事故，因医治无效于 200 年 月 日死亡。为妥善解决死亡善后事宜，甲、乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据工伤保险条例、省实施办法达成赔偿协议如下：第一条 赔偿对象1、甲方工亡职工（）的赔偿权利主体人员范围（、）；2、乙方承诺已得到以上所有近亲属的授权及认可，保证具有代表工亡职工所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明

2、白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议；2、在乙方签订本协议后，乙方应保证及促使甲方工亡职工（）的其他直系亲属不得再以相同理由主张任何经济赔偿。第二条 赔偿金额及方式：按照工伤保险条例及省工伤保险条例实施意见及市统计局发布的城镇职工上年度年均工资计算，甲方应当向乙方赔偿的全部金额为元，其中丧葬补助金元，供养亲属抚恤金元，一次性工亡补助金元，其他费用（包括但不限于对配偶的适度补偿、医疗、往/返交通、陪护、住院伙食补助、丧葬费、亡者整容费等）元。除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。经甲乙双方协商，具体赔偿方式为：本协议生效后日内，由甲方一次性于工亡者火化后在向乙方支付全部赔偿金额

3、（转帐/现金）元；第三条 赔偿效果1、甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议。2、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担以下违约责任。第五条 违约责任1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币 元作为违约金。2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。第五条 争议解决本协议

4、各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。经协商未达成书面协议，则任何一方当事人均有权向甲方所在地法院提起诉讼。第六条 其他本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。本协议自各方的法定代表人或其授权代理人签字之日起生效。本协议一式两份，双方各执一份，具有相同法律效力。（以下无正文，为赔偿协议双方之签字页）甲方：法定代表人或授权代表签字：签订日期：年 月 日乙方：签订日期：年 月 日工亡赔偿分配协议书【二】甲方：中铁公司项目部乙方（李某配偶）：卢某丙方（李某儿子）：李男丁方（李某女儿）：李女戊方（李某父亲）：李父己方

5、（李某母亲）：青某见证单位（见证人）：甲方雇员李某，于 2007年 1 月 11日，在施工时因交通事故，抢救无效死亡。经其直系亲属提议，自愿与项目部双方进行协商，解决李某因工伤死亡补偿事宜，并达成如下协议：一、本协议各方确认如下事实：1、李某，男，汉族，现年46 岁，身份证号：。配偶姓名：卢某，女，壮族，现年38 岁，身份证号：；两人育有一儿子和一女儿，儿子姓名：李男，现年 14 周岁，身份证号：；女儿姓名：李女，现年 16 周岁，身份证号：；父亲姓名：李父，现年75 周岁，身份证号：；母亲姓名：青某，现年72 周岁，身份证号：。2、双方确认李某因交通事故，抢救无效死亡。二、协议各方经过充分磋

6、商，完全理解并同意按国务院工伤保险条例和广西 省（区）政府有关工伤补偿标准进行一次性补偿；本协议经各方签字盖章后生效，任何一方均不反悔。三、李某在事故发生后的住院医疗期间，所有的医疗费用根据医院出具的凭证，由甲方据实承担，共计元。四、根据中华人民共和国劳动法和工伤保险条例的规定，工亡应当补偿范围包括丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金，分别计算如下：根据广西省（区）统计局统计数字，广西省（区）2006年度职工月平均工资为 1288 元整，协议各方同意李某本人的月平均工资也参照本数额确定。1、丧葬补助金：为 6 个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，丧葬补助金为 61288=7728

7、元。2、一次性工亡补助金：为 48 个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，一次性工亡补助金61824 元。3、甲方在事故处理过程中已支付的尸体冷藏、火化及其他费用元，应从应当支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金中扣除。4、供养亲属抚恤金：依据工伤保险条例和劳动和社会保障部因工死亡职工供养亲属范围规定 规定，父亲、母亲、儿子、女儿属于李某供养的亲属。依照相关法律规定，各方同意一次性给付，父亲支付5年，母亲支付 8 年，儿子支付 4 年，女子支付 2 年。据此，抚恤金分别计算如下：父亲为512128830%=23184 元，母亲为812128830%=37094.4元，儿子为 412128830

8、%=18547.2元。女儿为212128830%=9273.6元。合计：88099.2 元。（070213王文千注：各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。由于本案中有四个被扶养人，所以，每人应按25%计算是正确的。）5、以上各项总计 157651.2 元。（大写：壹拾伍万柒仟陆佰伍拾壹元贰角零分元）五、根据法律规定，上述补偿的款额应当进行合理分配，并直接向相应的直系亲属支付。丧葬补助金由承办丧事人取得（系由父母承办）；一次性工亡补助金参照法定继承分配；（070213王文千注：死亡赔偿金不属于遗产，应根据与死者共同生活关系的远近合理分配。但一般情况下在 实践中参照法定继承分配。）供养亲属抚恤金各自取得。由于丙方李男和丁方李女系未成年人，应由其的母亲卢某（监护人）代行其权利和义务，并且只能为被监护人的利益处理上述款项。据此，上述补偿款按以下方式分配和领取：列表-略六、甲方在本协议签订前已以向戊、己方（即父母）支付了元。协议签订后，甲方应向其它各方按第五条支付剩余款项。七、本协议未涉及的其他费用，由本协议各方各自承担。其它无争议。八、本协议一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、见证方各一份。本协议签订地点：，签订时间：。协议各方签字盖章：