团体保险医疗理赔申请书.pdf

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1、团体保险医疗理赔申请书保险合同号：不需填写公司：电话：电子邮箱：被保险人姓名（员工本人）：证件类型：证件号：连带被保险人姓名（出险人为员工本人时可不填写，出险人为员工子女、配偶、父母需填写）：证件类型：证件号：出生日期：性别：是否需要退还发票原件以便去其他保险公司进行理赔：?是（如勾选请提供退还地址）?否退还地址：索赔申请指引：1、每次门诊（住院）或同一天因不同病因就诊，索赔时需分栏填写；被保险人与连带被保险人同时索赔时需分两个案件；2、费用类别填写：1-门诊；2-住院；3-其他3、索赔时请提供医疗费用收据原件、门诊病历、各项检查报告、住院小结等复印件；（原始发票如须退还请注明并提供复印件）4

2、、就诊病历与相应医疗费用收据钉附在索赔清单后，勿粘贴；5、被保险人或连带被保险人身故，应由受益人办理理赔申请。被保险人及连带人姓名就诊日期费用类别（就诊地点）收据张数医疗费金额合计-特别说明理赔转账信息（若不填写，理赔款默认打到员工工资卡账号）：户名银行名称账号开户分支行被保险人及连带被保险人声明及授权：1、上述各项填报，及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假不实、或隐瞒情况，贵公司有权拒赔保险赔偿金并依法追究法律责任。2、本人授权任何医院及其他知情机构或知情人士向贵公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及健康状况、病历和诊疗资料。3、此授权书的影印本具有同等效力。被保险人签名：连带被保险人签名申请日期：年月日