病案书写规范.ppt

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1、病案规范病案规范病历书写的基本要求入院记录的书写规范病程记录的书写规范病案管理有关规定处方、申请单的书写概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写参照标准广东省病历书写规范（广东省卫生厅编印）2003.8卫生部和国家中医药管理局发布（2002）第36号文“关于印发中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）的通知”（2002年9月1日起施行）国家中医药管理局发布（2001）第66号文“国家

2、中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知”（2002年1月1日施行）病案的功能病案服务于临床、医疗、教学、科研、保险、咨询、法律等各个领域。随着医学事业的发展和医疗体制改革的深入，病案资料的应用价值越来高，应用范围逐渐扩大。患者享有知情权，可以查阅和复制相关病案资料；商业医疗保险，使保险公司业务与病案资料结缘；医疗人本化、按病种付费、医院绩效考核等对病案资料的管理和使用提出新的需求；医疗、教学、科研等传统上应用病案资料的领域对病案管理工作有了更高的要求。自2002年4月1日开始施行的最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定，规定医疗举证责任倒置，使病案资料成为医患纠纷的重要证据。住院病历内

3、容包括：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。住院志的书写形式分为：入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。一种药名不能中英文混写。书写文字要工整、字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。住院病历用蓝黑色墨水笔书写

4、，门诊病历可用蓝/黑色圆珠笔或墨水笔书写。基本要求病案中每页均应填写患者姓名、住院号和页序号。各项记录必须有完整日期，按“年_月_日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示。如：2005年3月7日下午5时30分写成2005-3-7-17：30基本要求各种记录结束时应签全名。检查报告分常规、生化（包括免疫、细菌学等化验检查）、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。病案的阅改实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审核、修改并签名。入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院记录、死亡病历讨论记录应有主治医师或以上职称医师签

5、名。病案的阅改错误字词如需改正，可用双斜线划去，将正确字词标注其右上角或对应上方，须保持原记录清晰可辨。（不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）病历纸每页改错不得超过3处，或任一改错部分超过8个字时，该页需重新抄写。本人修改用蓝黑色墨水笔，上级修改用红色墨水笔。病历书写的时限“门诊病历”和“急诊病历”中的各种记录及“住院病历”中的“抢救记录”、“转入记录”、“会诊记录”要求即时完成。（因抢救影响，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。）首次病程记录应当于患者入院8小时内完成。24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后（或死亡后）24小时内完成。“

6、入院记录”、“死亡记录”要求在24小时内完成。“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求事前完成。“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。住院病历要求在出院后3天内完成归档。入院记录问诊 1、一般项目：姓名、性别、年龄、婚况、职业、民族、出生地、入院时间、记录日期、病史陈述者、可靠程度、发病节气。2、主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。3、现病史：围绕主诉展开，是指患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写。包括起病诱因、发病情况、主要症状特点及演变情况、伴随症状；诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化，具有鉴别意义的阴性症状等。其他疾病情况与

7、本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。入院记录4、既往史：患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。5、个人史：出生地及居留地，生活情况与习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如嗜鱼生史，劳动职业必要时说明工作环境与条件。入院记录6、婚育史：婚否，配偶健康情况。女性患者记录月经史、月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。月经史：初潮年龄，经期日期/经期间隔日期，末次月经时间（或闭经年龄）生育情况的书写顺序：足月分娩数-早产数-流产或人工流产数-存活数。7、家族史：父母兄妹及子女的健康情况，死

8、亡原因，应注意描述家族中两系三代有无遗传性、免疫性和精神性疾病。体格检查1、生命征：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）2、整体状况：望神、色、形、态、声音、气味、舌象、脉象。3、一般情况：发育、营养、体型、体位、面容与表情、面色、意识状态、姿势步态、语调与语态、精神状态、对检查是否合作、回答是否切题、是否有恶液质。体格检查4、皮肤、粘膜：色素、温湿度、是否有脱水、多汗、皮疹、有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、色素沉着、体毛生长分布等。5、全身浅表淋巴结：有无肿大，如有肿大应注明部位、数量、大小、硬度、活动度、粘连、压痛、局部皮肤有无红、肿、痛、瘘管或疤痕。6、头部及其器

9、官体格检查7、颈部 8、胸部（胸廓；肺；心）9、腹部（肝；胆；脾；肾；膀胱）10、生殖器、直肠肛门 11、脊柱、四肢12、神经系统：重点查神经反射：角膜反射、腹壁反射、膝反射等。病理反射：如巴彬斯基征、霍夫曼征、脑膜刺激征等。13、专科检查辅助检查：辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应当写明检查日期，如在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。诊断诊断：名称应确切，分清主次，顺序排列。中医诊断：疾病诊断 如：咳嗽 证候诊断 痰热郁肺西医诊断：主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。例如：冠心病 心律失常 频发房早 慢性胆囊炎 实习医师：住院（或主治

10、）医师：对有疑诊的病例，在书写对有疑诊的病例，在书写“入院记录入院记录”时应在时应在“入院诊入院诊断断”下方留一定空位以备写下方留一定空位以备写“修正诊断修正诊断”。需写。需写“修正修正诊断诊断”者，写在者，写在“入院记录入院记录”的的“入院诊断入院诊断”下方即可，下方即可，并签名和注明日期。在相应日期的病程记录上说明修正并签名和注明日期。在相应日期的病程记录上说明修正诊断的理由。诊断的理由。首次病程记录1、“首记”内容包括：（1）一般项目：姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年月日时）、入院途径。（2）病情要点：包括病史、体征、辅助检查（3）辨病辩证依据：是四诊摘要与辨证的浓缩结合，要求有病因

11、、病位、病机、标本缓急的概括。（4）中医鉴别诊断（可以是“病”方面的鉴别，也可以是“证”方面的鉴别。）（5）西医诊断依据（6）西医鉴别诊断（7）入院诊断（中、西医诊断）（8）诊疗计划：诊疗措施、治则治法、方药，对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。（9）医师签名（住院医师书写的首记需主治医师签名）病程记录：医师对患者住院期间诊治过程的经常性、连续性记录。格式要求病程记录应按记录时间、内容、医师签名顺序书写。记录时间按-年-月-日顺序。记录内容另起一行。医师签全名位于最后一行记录内容的右下方，中间不留空行。实习医师书写的病程记录应有上级医师的审核签名。字迹必须清晰易认。上级医师查房记录、抢救记录

12、、诊疗操作记录、会诊记录等特殊记录应有标题病程记录时限要求1、入院及手术后的前三天，至少每日记录1次。2、病危患者，应根据病情变化随时记录，每天至少1次，记录时间应具体到分钟。并有主治医生签名。3、病重患者，至少2天记录一次。4、病情稳定的患者，至少3天记录一次。5、病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。病程记录基本内容要求：1、病情变化及治疗情况2、各项检查的回报3、新开医嘱、停用医嘱及其依据4、原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。5、详细记录诊疗操作的情况6、与患者本人、患者家属、患者单位负责人谈话的内容，必要时请对方签字。上级医师查房记录1、主治医师首次查房记录应当于患者入院48

13、小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职称、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。病危或病重患者应在入院当天有上级医师查房记录。2、以后主治医师查房记录时间视病情而定，但至少每5天一次。副主任医师以上职称医师的查房记录可代替主治医师的查房记录。3、副主任医师以上职称医师的首次查房记录应当于患者入院5天内完成。4、上级医生查房记录需有上级医生审核签名。抢救记录指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内完成。内容：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，记录抢救时间应具体到分钟。需有参与抢救的主治医师或以上

14、人员审核签名。转科记录转科记录：患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接受后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录，包括转出记录和转入记录内容：入院日期；转出或转入日期；患者姓名；性别；年龄；主诉。入院情况；入院诊断诊治经过；目前情况转科目的及注意事项或转入诊疗计划医师签名阶段小结阶段小结：患者住院期间时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。内容：小结日期患者姓名；性别；年龄；入院日期；主诉；入院情况；入院诊断；诊治经过；目前诊断；目前情况；诊疗计划；医师签名会诊记录包括申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录：简要说明患者病情及诊疗情况，申请会诊的目的，申请会诊的科室和医师

15、。会诊记录：会诊时间，会诊意见，会诊医师的科别，姓名。疑难病例讨论记录/死亡病例讨论记录内容：讨论日期地点主持人：参加人员姓名、专业技术职称讨论意见记录医师签名出院记录内容：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断诊治经过、出院情况出院诊断、出院医嘱医师签名死亡记录内容：入院日期、死亡时间（小时、分钟）入院情况、入院诊断诊治经过（重点记录病情演变、临终抢救经过）死亡原因、死亡诊断。家属是否同意遗体解剖情况应作记录。知情同意书知情同意书包括：手术知情同意书、使用贵重或自费药品知情同意书、麻醉知情同意书、检查治疗知情同意书等。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、

16、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人及近亲属或关系人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。知情同意书手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者（近亲属）和医师签名等。特殊检查（治疗）同意书包括特殊检查（治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等。术科病案的有关内容：术前小结、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录病人住院期间在施行手术前，均应作术前小结。术前讨论记录：患者病情

17、较重或手术难度较大，术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及相应措施所作的讨论。手术记录：应当在术后24小时内完成，由第一助手书写时，应有主刀签名。术后首次病程记录：参加手术的医师在术后即时完成的病程记录。后接连续三天的病程记录，其中有一次上级医师查房记录。医嘱单医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间（具体到分钟）。医嘱不得涂改，需要取消时，临时医嘱：用红笔在医嘱第二个字上重叠属写“取消”，并签名写时间。长期医嘱：在右侧停医嘱栏内注明日期、时间、签名。长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。重整医嘱应抄录原医嘱起始日期和时间，医师签名

18、栏均由重整医嘱的医师签名。临时医嘱：有效时间24小时以内，是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救措施，包括出院带药。住院病案首页病人出院时以科为单位，由主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师签署病案首页。首页不留空项，凡栏目中有“”的，应根据其后面括号内给出的项目或按照规定的标准，在“”内填写相应的数字。栏目中没有可填写内容的，应用长约1厘米的直线“”表示 医疗付款方式分为：（1）社会基本医疗保险（补充保险、特大病保）；（2）商业保险；（3）自费医疗；（4）公费医疗；（5）大病统筹；（6）其他。应在首页左上角“”填写相应的阿拉伯数字（可填多个）。基本医疗保险卡号：填写患者的社会基本

19、医疗保险卡号，如患者未参加社会基本医疗保险的，则在该处填写“”。其他医疗保险卡号：如患者参加除社会基本医疗保险以外的其他医疗保险的，则填写相应医疗保险卡号，否则填写“”。转科科别：指患者转入的科别、病区名称，如果超过一次以上的转科，用“”连接表示。实际住院 天：填写患者住院的实际天数，入院日与出院日只算天，如：2003年1月12目入院，2003年1月15日出院，计住院天数为3天。过敏物：指该患者对某药品或某物质过敏，填写具体的过敏物名称，要用红笔写。若没有过敏物，用篮黑色墨水笔写“未发现”。入院情况危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人生命，需立即抢救的。急：指急性病或慢性病急性发作，需立即明

20、确诊断和治疗的。一般：指危、急情况以外的其他情况。医院感染（院内感染）：医院感染（院内感染）：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。转归治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复，或功能只受到轻微的损害。好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。未愈：指疾病经治疗后未见好转、无变化或恶化。死亡：收入院后死亡。抢抢救救次次数数：指指对对具具有有生生命命危危险险（生生命命体体征征不不平平稳稳）病病人人的抢救次数，每一次抢救都要有抢救记录。的抢救次数，每一次抢救都要有抢救记录。手手术术、操操作作名名称称：指指手手术术及及非非手手术术操操作

21、作（包包括括：诊诊断断及及治疗性操作）名称。治疗性操作）名称。麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。麻麻醉醉医医师师：与与手手术术、操操作作名名称称相相对对应应，指指实实施施麻麻醉醉的的医医师姓名。师姓名。死死亡亡时时间间：按按一一天天24小小时时制制写写，如如：上上午午8点点30分分，填填08时时30分；晚上分；晚上8点点30分，则填分，则填20时时30分。分。输血品种：填写患者住院期间所用血液的品种、数量。输血品种：填写患者住院期间所用血液的品种、数量。切口等级切口等级级切口：无菌切口级切口：无菌切口级切口：污染切口级切口：污染切口级切口：感染切口级切

22、口：感染切口愈合类别愈合类别甲：切口愈合良好甲：切口愈合良好乙：切口愈合欠佳乙：切口愈合欠佳丙：切口化脓丙：切口化脓三级医师查房制度住院医师：每日查房不少于2次；负责阅改实习、进修医师书写的住院病历。主治医师：对新入院的急危重患者要及时查房，一般患者入院48小时内查房，以后每5天1次；具体指导督促下级医师书写病案，检查病案质量；决定患者的出院，危重疑难患者转院、转科等。主任医师：一般患者入院5天内应查房，以后视病情而定。及时指导本科对危重、疑难病患者的诊断与治疗。患者有权复印的病历资料患者有权复印病历的客观材料，包括：入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记

23、录单、病理资料、护理记录。一般情况下，患者若有需要复印病历资料，在出院第3个工作日后持身份证、门诊病历、出院记录到医务科办理有关手续，医务科审核批准后，到病案室复印并加盖证明印记。特殊情况下，患者需在住院期间复印病历资料的，须由医务人员带病历与患方到病案室复印。处方书写有关要求1、每张处方均要写明患者姓名、性别、年龄、药物名称、剂型、用量、用法。（1）西药处方，可按以下两种方式书写：*药名、剂型、总量、用量和用法。如：头孢拉定胶囊 0.5g x 18#sig 0.5g tid *药名、剂型、一次用量、用法及天数。如：头孢拉定 0.5g tid x 3（天）50%葡萄糖注射液 20ml iv.s

24、t西地兰注射液 0.2mg 慢!（2）中成药处方，要求写明药名、数量（瓶或盒）、用量和用法。如：地奥心血康胶囊 壹盒 sig：2#tid复方川贝止咳露 两瓶 sig：30ml tid（3）外用药处方，应写明外搽或外敷或熏洗等。非特别严格限定外，可以不写用量。如：炉甘石洗剂 壹瓶 sig：外搽2、处方内容紧接“R”后书写，上方不留空行，下方余留空位是打“/”，以防非处方人员擅自加写药物。3、个别药物修改，处方医生在旁边再签名，修改药物较多时应重新另写一张处方。4、每次药量，不应超过中国药典规定的极量，如特殊需要，应加签名。5、省市公医处方应注明工作单位、医疗证号码；医保处方写医保卡号。检查申请单的书写要求检查申请单应包括主诉、病史、体征和已取得的必要的其他检查结果。“体格检查”项目内容不能空白，病人没有异常体征者，要记录与诊断相关的“未发现XX异常体征”等。“诊断”应写明西医诊断。诊断不明确者，最好将疑诊的病名写上。