多模式镇痛新理念2053.pptx

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1、多模式镇痛新理念多模式镇痛新理念 NSAIDs与区域性镇痛技术之重要与区域性镇痛技术之重要 第一页，共四十五页。今日主题今日主题q多模式镇痛新理念多模式镇痛新理念q 多模式镇痛更有效平安多模式镇痛更有效平安q多模式镇痛中之多模式镇痛中之NSAIDsNSAIDsq NSAIDs NSAIDs是多模式镇痛中的重要药是多模式镇痛中的重要药物物q多模式镇痛中之区域镇痛技术多模式镇痛中之区域镇痛技术q 区域镇痛技术是多模式镇痛的区域镇痛技术是多模式镇痛的基石基石q 第二页，共四十五页。多模式镇痛新理念多模式镇痛新理念多模式镇痛新理念多模式镇痛新理念 多模式镇痛更有效平多模式镇痛更有效平多模式镇痛更有效平

2、多模式镇痛更有效平安安安安第三页，共四十五页。什么是疼痛？国际疼痛研究会IASP对疼痛的定义是：“疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。随着现有的或潜在的组织损伤。由组织损伤所致的不愉快情绪感受由组织损伤所致的不愉快情绪感受由组织损伤所致的不愉快情绪感受由组织损伤所致的不愉快情绪感受第四页，共四十五页。术后镇痛的目的减轻疼痛减轻疼痛降低死亡率尽早出院帮助快速恢复改善生活质量改善术后临床转归第五页，共四十五页。围手术期镇痛新理念qq围手术期镇痛围手术期镇痛 手术后镇痛手术后镇痛qq围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛

3、及其带来的不良反响，实质围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反响，实质是防止外周及中枢敏化的发生是防止外周及中枢敏化的发生qq预防性镇痛预防性镇痛Preventive AnalgesiaPreventive Analgesiaqq采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段qq多模式镇痛多模式镇痛Multimodal AnalgesiaMultimodal Analgesiaqq能减弱中枢神经系统疼痛信号

4、的阿片类药和区域阻滞能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞qq主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)，同时可以有，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化效抑制外周和中枢的痛觉敏化 联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低第六页，共四十五页。现在更提倡多模式镇痛qq目的目的qq减少阿片类药物的用量，减少其副作用减少阿片类药物的用量，减少其副作用qq提出提出qq19901990年年DahlDahl等医生在结直肠

5、手术中等医生在结直肠手术中qq硬膜外硬膜外Loc+OpioidLoc+Opioid+IV NSAIDs+IV NSAIDsqq镇痛效果改善，病人康复加速镇痛效果改善，病人康复加速qq此后，多模式镇痛得到开展此后，多模式镇痛得到开展Dahl JB,et al.Br J Anaesth.1990,64(4):518-520.Kehlet H,Dahl JB.Anesth Analg.1993,77(5):1048-1056.第七页，共四十五页。qq现代多模式镇痛的基石是现代多模式镇痛的基石是“区域性镇痛技术区域性镇痛技术qqPCEA,CPNBPCEA,CPNBqq术中采用局部浸润使用术中采用局部浸

6、润使用Loc.Loc.qq术后伤口使用局部麻醉药持续输注术后伤口使用局部麻醉药持续输注qq静脉小剂量利多卡因持续输注静脉小剂量利多卡因持续输注qq结合多种药物结合多种药物qqNSAIDsNSAIDs，COX-2 inhibitorsCOX-2 inhibitorsqq其它药物其它药物qq对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐定，对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，右美托咪啶，腺苷，镁离子，Gabapentin,Pregabalin,Beta-Gabapentin,Pregabalin,Beta-blockersblockers现在更提倡多模式镇痛

7、第八页，共四十五页。术前采取镇痛措施有效缓解术后疼痛Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155 术前 术中 术后 围手术期为防止痛觉过敏的发生，应尽早进行术后镇痛，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“超前镇痛。Anesthesiology 2003;98:1515第九页，共四十五页。围手术期镇痛切实可行 术前 术中 术后围手术期有必要对术前、术中、术后均采取镇痛措施，抑制疼痛敏化的发生，即针对于整个围手术期的全程疼痛管理中华实用外科杂志，2005；251；11-3第十页，共四十五页。外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs抑制COX过

8、量表达降低中枢敏化传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化多模式镇痛的理论根底硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术第十一页，共四十五页。药物联合镇痛的理论根底阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反响；NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少中枢COX-2表达上调以抑制中枢痛觉超敏NSAIDsCNS Drug,2007;21(3),185-211第十二页，共四十五页。多种药物联合镇痛Anesth Analg.1993;77:1048-56.Digestion.1991;49:198-203.qq镇痛机制互补，具协同作用，增强

9、镇痛效果；镇痛机制互补，具协同作用，增强镇痛效果；qq减少每种镇痛剂的剂量；减少每种镇痛剂的剂量；qq可能减轻药物的不良反响；可能减轻药物的不良反响；阿片阿片类药类药物物NSAIDsNSAIDs对对乙乙酰酰氨基酚氨基酚神神经经阻滞阻滞剂剂协协同作用同作用第十三页，共四十五页。Concerns Opioid社会潜在成瘾性的担忧 临床医师 恶心、呕吐 呼吸抑制病人不良反响阿片类药物副作用日益引发关注 painfoundation.org Anesthesiology 2004;101:21227第十四页，共四十五页。专家共识对多模式镇痛的推荐第十五页，共四十五页。多模式镇痛效果更优Anesth A

10、nalg 2003;96:4697114例胃肠手术病人随机分为3组：局部浸润+术后镇痛泵组多模式镇痛组、硬膜外镇痛组、静脉镇痛组。结果显示多模式镇痛组VAS评分更优，且各组严重不良反响发生率无显著差异。多模式联合镇痛组硬膜外镇痛组静脉镇痛组第十六页，共四十五页。Anesthesiology 2005;103:12961304围手药物联合镇痛临床获益差异显著4893名术后接受PCA镇痛患者荟萃52个RCT研究分4组：对照组、抚慰剂+吗啡组、扑热息痛+吗啡组、NSAIDs+吗啡组、选择性COX-2抑制剂+吗啡组。比较各组吗啡用量以及不良反响恶心呕吐、嗜睡、出血、肾衰的发生率。Fig.3.Visua

11、l analog scale(VAS)score forpain intensity at rest at 24 h(010 cm)第十七页，共四十五页。急性疼痛管理组织急性疼痛管理组织(APS)的新概念的新概念镇痛策略的制订镇痛策略的制订麻麻醉醉科科医医师师术术毕毕前前通通知知APS，选选择镇痛方法，开出相应医嘱择镇痛方法，开出相应医嘱 镇痛措施的执行镇痛措施的执行PACU护护士士准准备备药药物物、设设备备，登登记和标准化镇痛技术。记和标准化镇痛技术。镇痛措施的执行镇痛措施的执行病病人人主主管管医医师师和和护护士士接接收收病病人人，监监测测和和评估镇痛，与评估镇痛，与APS联系。联系。APS

12、组成人员组成人员麻醉科医师，麻醉科医师，PACU和病房和病房护理人员，也可吸收外科护理人员，也可吸收外科专业医师。专业医师。APS的任务的任务定定期期巡巡视视镇镇痛痛病病人人，检检查查镇镇痛痛装装置置的的运运行行或或医医嘱嘱执执行行情情况况，评评估估治治疗疗效效果果及及副副作作用用，处处理理相关问题。相关问题。第十八页，共四十五页。电子泵运行参数VAS、运动评分、生命体征病人主管感觉术前病人情况镇痛方法药物手术类型伤口镇痛泵运行参数镇痛期间生命指证术后镇痛运动评分不良反响及处理病人的反响意见远期痛的发生疼痛管理中心生成系列电子病历电子化术后镇痛管理新理念第十九页，共四十五页。多模式镇痛中之多模

13、式镇痛中之多模式镇痛中之多模式镇痛中之NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs NSAIDsNSAIDs是多模式镇痛中的重要药物是多模式镇痛中的重要药物第二十页，共四十五页。、非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)(N Non-Steroidteroid A Anti-nti-Inflammatorynflammatory D Drugs)rugs)人类使用非甾体抗炎药人类使用非甾体抗炎药人类使用非甾体抗炎药人类使用非甾体抗炎药 nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs nonsteroidal anti-inflammatory dru

14、gs,NSAIDs已有已有已有已有100100多年多年多年多年的历史；的历史；的历史；的历史；全球每天约有全球每天约有全球每天约有全球每天约有3 3千万人使用千万人使用千万人使用千万人使用NSAIDsNSAIDs，仅美国每年就有，仅美国每年就有，仅美国每年就有，仅美国每年就有7 71010亿张亿张亿张亿张NSAIDsNSAIDs处方。在国内，处方。在国内，处方。在国内，处方。在国内，NSAIDsNSAIDs销量销量销量销量仅次于抗感染药，位居第二；仅次于抗感染药，位居第二；仅次于抗感染药，位居第二；仅次于抗感染药，位居第二；NSAIDsNSAIDs致不良反响的发生率之高，同样不容无视。在所有有

15、关药物不良反响的报道中，致不良反响的发生率之高，同样不容无视。在所有有关药物不良反响的报道中，致不良反响的发生率之高，同样不容无视。在所有有关药物不良反响的报道中，致不良反响的发生率之高，同样不容无视。在所有有关药物不良反响的报道中，NSAIDsNSAIDs占占占占2525。第二十一页，共四十五页。联合NSAIDs术后镇痛获益更明确 NSAIDs与阿片类药物联合镇痛阿片节俭效应阿片类药物不良反响显著减少加强镇痛效果第二十二页，共四十五页。术前使用NSAIDs围手术期获益明确选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，随机分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组

16、和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少镇痛药物使用量以及延迟麻醉性镇痛药物给予时间。Anesth Analg 2005;100:75773第二十三页，共四十五页。联合NSAIDs镇痛增强镇痛效果Anesthesiology 2005;103:12961304荟萃52个RCT研究纳入4893名术后接受PCA镇痛患者，以抚慰剂+阿片为对照组；对乙酰基酚或传统NSAIDs与阿片联用为治疗组。观察各组VAS评分。第二十四页，共四十五页。联合NSAIDs镇痛减少阿片类不良反响Anesthesiolog

17、y 2005;102:1249-60荟萃22个RCT研究 2307名术后接受PCA镇痛患者，均应用吗啡镇痛分为NSAIDs组黑色框和抚慰剂组空心框。评估各组术后恶心呕吐等不良反响发生率及阿片用量。黑色框较空心框位置偏低，说明同等剂量吗啡下，NSAIDs组较对照组不良反响发生率更低。第二十五页，共四十五页。Anesthesiology 2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs联合镇痛降低恶心发生入选人群：接受术后PCA镇痛患者 22个随机研究，2307名年龄12岁患者试验设计：试验组：NSAIDs+阿片类；对照组：抚慰剂+阿片类；评估各组不良反响恶心发生率。第二十六页，共四十五页。

18、PCA使用NSAIDs联合镇痛降低呕吐发生Anesthesiology 2005;102:1249-60入选人群：接受术后PCA镇痛患者22个随机研究，2307名年龄12岁患者试验设计：试验组：NSAIDs+阿片类；对照组：抚慰剂+阿片类；评估各组不良反响呕吐发生率。第二十七页，共四十五页。Anesthesiology 2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs联合镇痛降低嗜睡的发生入选人群：接受术后PCA镇痛患者22个随机研究，2307名年龄12岁患者试验设计：试验组：NSAIDs+阿片类；对照组：抚慰剂+阿片类；评估各组不良反响嗜睡发生率。第二十八页，共四十五页。凯纷静脉注射药

19、物靶向浓集于手术切口及炎症部位前体药物从脂微球中释放氟比洛芬氟比洛芬 发挥药理作用水解COX-1/COX-2 镇痛、抗炎凯纷：以脂微球为载体的靶向制剂Advanced Drug Delivery Reviews 1996,20;203-7 中国新药杂志.2004,139;846-8第二十九页，共四十五页。氟比洛芬新剂型脂质体亲水凝胶骨架片微球透皮给药制剂 固体分散体环糊精包合物氟比洛芬注射剂靶向制剂医学综述.2022;15(17);2676-8中国药剂学杂志.2022,7(3);198-204药学实践杂志 1999,17(2);97-101第三十页，共四十五页。PCIA使用氟比洛芬酯获益 PC

20、IA参加氟比洛芬酯参加氟比洛芬酯 100-200mg术前、术中使用氟比洛芬酯50-100mg麻醉性镇痛药物用量减少30-50%SFDA唯一批准唯一批准PCIA使用的使用的NSAIDs第三十一页，共四十五页。氟比洛芬酯持续静脉给药氟比洛芬酯持续静注给药术后镇痛疗效观察及所对应的血药浓度变化MeanSD，n=10 2016121824 01345678910VAS 疼痛评分变化MeanSD，n=101612012345 678910(g/ml)18 hourJSPA.1996;9(1):19-22.手术结束前1支凯纷50mg+术后2支凯纷100mg24小时持续给药镇痛治疗窗1.56g/ml镇痛不足

21、24 蓝色曲线蓝色曲线为传统剂型 NSAIDs药物持续给药药物浓度绿色曲线绿色曲线为氟比洛芬酯（凯纷）24小时以后平均血药浓度保持1.56g/ml第三十二页，共四十五页。PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼术后术前使用凯纷、术后PCIA镇痛中凯纷+芬太尼与单纯使用芬太尼术后镇痛效果VAS评分、PCIA按压次数的比较Meta分析Data on File 第三十三页，共四十五页。PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反响术后PCIA镇痛中氟比洛芬酯凯纷+芬太尼与单纯使用芬太尼不良反响恶心、呕吐的Meta分析Data on File 第三十四页，共四十五页。PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反响术后PCIA

22、镇痛中氟比洛芬酯凯纷+芬太尼与单纯使用芬太尼不良反响皮肤瘙痒、嗜睡Meta分析Data on File 第三十五页，共四十五页。多模式镇痛中之区域镇痛技术多模式镇痛中之区域镇痛技术多模式镇痛中之区域镇痛技术多模式镇痛中之区域镇痛技术区域镇痛技术是多模式镇痛的基石区域镇痛技术是多模式镇痛的基石第三十六页，共四十五页。PCA用于术后镇痛 系统综述 不良反响不良反响不良反响不良反响I.v.PCAI.v.PCA对照组对照组对照组对照组 呼吸缓慢呼吸缓慢呼吸缓慢呼吸缓慢(RR10/min)(RR10/min)1.61.6%(332)(332)1.11.1%(367)%(367)低氧血症低氧血症低氧血症低

23、氧血症(SaO2 90%)(SaO2 24 h 硬膜外镇痛组 -术后心肌梗死PMI更少-胸部硬膜外镇痛相比腰部硬膜外镇痛的PMI更少PMI总体发生率=6.3%,总体死亡率 3.3%,组间死亡率无差异高危心脏病患者应当给予硬膜外镇痛，并且应当更广泛的使用Beattie WS et alAnesth Analg 2001;93:853-8Beattie WS et alAnesth Analg 2001;93:853-8Beattie WS et alAnesth Analg 2001;93:853-8硬膜外镇痛减少术后心肌梗死硬膜外镇痛减少术后心肌梗死一项一项一项一项高危手术高危手术高危手术高危

24、手术荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析:硬膜外镇痛硬膜外镇痛硬膜外镇痛硬膜外镇痛 vs vs 术后全身镇痛术后全身镇痛术后全身镇痛术后全身镇痛第四十二页，共四十五页。结论qq多模式镇痛是不同药物和不同镇痛方法的组合qqNSAIDsNSAIDs可有效抑制外周和中枢的痛觉敏化，是多模可有效抑制外周和中枢的痛觉敏化，是多模式镇痛中的重要药物式镇痛中的重要药物qq多模式镇痛的基石是“区域性镇痛技术qq多模式镇痛可减少阿片药物的使用镇痛效果更好副作多模式镇痛可减少阿片药物的使用镇痛效果更好副作用更少用更少qq疼痛管理贯穿整个围术期疼痛管理贯穿整个围术期第四十四页，共四十五页。内容总结多模式镇痛新理念。国际疼痛研究会IASP对疼痛的定义是：。减少阿片类药物的用量，减少其副作用。全球每天约有3千万人使用NSAIDs，仅美国每年就有710亿张NSAIDs处方。入选人群：接受术后PCA镇痛患者 22个随机研究，2307名年龄12岁患者。入选人群：接受术后PCA镇痛患者22个随机研究，2307名年龄12岁患者。阻滞vs 全麻阻滞。益处来自应用局部麻醉并非防止全麻的应用第四十五页，共四十五页。