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1、个人简介个人简介个人简介个人简介vv副研究员副研究员副研究员副研究员vv北京医科大学北京医科大学北京医科大学北京医科大学医疗系医疗系医疗系医疗系vv心脏外科心脏外科心脏外科心脏外科临床工作临床工作临床工作临床工作13131313年年年年 vv北大医院病案统计编目室北大医院病案统计编目室北大医院病案统计编目室北大医院病案统计编目室管理工作管理工作管理工作管理工作13131313年年年年vv北京医院协会病案管理委员会北京医院协会病案管理委员会北京医院协会病案管理委员会北京医院协会病案管理委员会副主任委员副主任委员副主任委员副主任委员vv北京市医院管理研究所北京市医院管理研究所北京市医院管理

2、研究所北京市医院管理研究所DRGsDRGs项目组项目组项目组项目组专家专家专家专家vv联系电话：联系电话：联系电话：联系电话：北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所前前前前言言言言vDRGsDRGs分组对于疾病分组对于疾病主要诊断主要诊断主要诊断主要诊断的选择要求很高，因的选择要求很高，因为在为在DRGsDRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGsDRGs分组分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响结果，继而对医院绩效评估造成很大影响v同时同时手术、操作手术、

3、操作也会影响到也会影响到DRGsDRGs分组分组v诊疗信息是通过诊疗信息是通过诊疗信息是通过诊疗信息是通过疾病分类疾病分类疾病分类疾病分类和和和和手术操作分类（编码）手术操作分类（编码）手术操作分类（编码）手术操作分类（编码）是是是是DRGsDRGsDRGsDRGs分组的主要依据分组的主要依据分组的主要依据分组的主要依据北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所规范住院病案首页填报工作规范住院病案首页填报工作北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所北京经验介绍北京经验介绍北京经验介绍北京经验介绍关于规范住院病案首页填报工作的通知要求关于规范住院病案首页填报工

4、作的通知要求关于规范住院病案首页填报工作的通知要求关于规范住院病案首页填报工作的通知要求：v根据北京市卫生局京卫医字根据北京市卫生局京卫医字根据北京市卫生局京卫医字根据北京市卫生局京卫医字200720072007200717171717号关号关号关号关于规范住院病案首页填报工作的通知的相关于规范住院病案首页填报工作的通知的相关于规范住院病案首页填报工作的通知的相关于规范住院病案首页填报工作的通知的相关要求，按照要求，按照要求，按照要求，按照 ICD-10 ICD-10 ICD-10 ICD-10临床版及临床版及临床版及临床版及ICD-9ICD-9ICD-9ICD-9临床版中的临床版中的临床版中

5、的临床版中的规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、操作名称。操作名称。操作名称。操作名称。v正确选择主要诊断。正确选择主要诊断。正确选择主要诊断。正确选择主要诊断。v正确全面填写其它诊断栏目。正确全面填写其它诊断栏目。正确全面填写其它诊断栏目。正确全面填写其它诊断栏目。v使用规范的诊断名称填写诊断使用规范的诊断名称填写诊断使用规范的诊断名称填写诊断使用规范的诊断名称填写诊断v诊断依据充分诊断依据充分诊断依据充分诊断依据充分v主要手术、操作选择主要手术、操作选择主要手

6、术、操作选择主要手术、操作选择v一般手术、操作的填写一般手术、操作的填写一般手术、操作的填写一般手术、操作的填写v规范、全面、准确填写病案首页全部项目规范、全面、准确填写病案首页全部项目规范、全面、准确填写病案首页全部项目规范、全面、准确填写病案首页全部项目北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所MQI.26.2.4v 达到达到“B/A”“B/A”级级 v除除C C级外要求外，级外要求外，1.1.1.1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作病案首页中的疾病诊断顺序、主要

7、诊断与主要手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求，体现卫选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求，体现卫选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求，体现卫选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求，体现卫生部临床路径的要求。生部临床路径的要求。生部临床路径的要求。生部临床路径的要求。2.2.2.2.病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持报告中获得支持报告中获得支持报告中获得支持3.3.3.3.病程记录或检查化验报告所获得的

8、诊断应当在病案首页病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊。中体现，避免漏诊。中体现，避免漏诊。中体现，避免漏诊。4.4.对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。良反应必须逐一单独列出，无遗漏。5.5.科室要按照制度和流程落进行检查、并记录（问题与缺科室要按照制度和流程落进行检查、并记录（问题与缺陷）陷）6.6.职能部门按照制度和流程落实监督检查，并记录（问题职能部门按照制度和流程落实监督

9、检查，并记录（问题与缺陷）与缺陷）北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所病案首页内容的三个部分及常见问题：病案首页内容的三个部分及常见问题：病案首页内容的三个部分及常见问题：病案首页内容的三个部分及常见问题：1.病人的基本情况：或称为病人的基本信息。病人的基本情况：或称为病人的基本信息。2.医疗信息：主要为诊断及手术操作。医疗信息：主要为诊断及手术操作。3.重要的统计和管理信息：主要为财务数据及重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标管理项目指标北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所病案首页内容的三个部分及常见问题病案首页内容的三个部分及常见问

10、题病案首页内容的三个部分及常见问题病案首页内容的三个部分及常见问题1 1漏项漏项漏项漏项缺项缺项缺项缺项填写不准填写不准填写不准填写不准确确确确2主要诊断的准确选择主要诊断的准确选择主要诊断的准确选择主要诊断的准确选择其他诊断漏填其他诊断漏填其他诊断漏填其他诊断漏填手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项诊断及手术操作的正确编码诊断及手术操作的正确编码诊断及手术操作的正确编码诊断及手术操作的正确编码3医师签名、科医师签名、科医师签名、科医师签名、科室及亚科代码室及亚科代码室及亚科代码室及亚科代码漏项、缺项、漏项、缺项、漏项、缺项、漏项、缺项、

11、填写不准确填写不准确填写不准确填写不准确其它管理项目其它管理项目其它管理项目其它管理项目漏填、不准确漏填、不准确漏填、不准确漏填、不准确等等等等北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所病案首页内容的三个部分及常见问题：病案首页内容的三个部分及常见问题：病案首页内容的三个部分及常见问题：病案首页内容的三个部分及常见问题：1.病人的基本情况：或称为病人的基本信息。病人的基本情况：或称为病人的基本信息。2.医疗信息：主要为诊断及手术操作。医疗信息：主要为诊断及手术操作。3.重要的统计和管理信息：主要为财务数据及重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标管理项目指标北北京京

12、市市医医院院管管理理研研究究所所病案首页内容的三个部分及常见问题病案首页内容的三个部分及常见问题病案首页内容的三个部分及常见问题病案首页内容的三个部分及常见问题1 1漏项漏项漏项漏项缺项缺项缺项缺项填写不准填写不准填写不准填写不准确确确确2主要诊断的准确选择主要诊断的准确选择主要诊断的准确选择主要诊断的准确选择其他诊断漏填其他诊断漏填其他诊断漏填其他诊断漏填手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项诊断及手术操作的正确编诊断及手术操作的正确编诊断及手术操作的正确编诊断及手术操作的正确编码码码码3医师签名、科室及亚科医师签名、科室

13、及亚科医师签名、科室及亚科医师签名、科室及亚科漏项、缺项、填写不准漏项、缺项、填写不准漏项、缺项、填写不准漏项、缺项、填写不准确确确确其它管理项目漏填、不其它管理项目漏填、不其它管理项目漏填、不其它管理项目漏填、不准确等准确等准确等准确等北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所首页数据信息的生成首页数据信息的生成首页数据信息的生成首页数据信息的生成首页数据库首页数据库数据信息上报数据信息上报编编编编码码码码患者基本信息患者基本信息患者基本信息患者基本信息统计管理信息统计管理信息统计管理信息统计管理信息诊断诊断诊断诊断手术操作手术操作手术操作手术操作北北京京市市医医院

14、院管管理理研研究究所所填报病案首页涉及的部门人员：填报病案首页涉及的部门人员：填报病案首页涉及的部门人员：填报病案首页涉及的部门人员：1.临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）2.相关医务工作人员：患者基本信息，财务信息相关医务工作人员：患者基本信息，财务信息等等3.编码员：编码员：ICD-10临床版、临床版、ICD-9临床版临床版4.计算机程序：开发商、信息中心计算机程序：开发商、信息中心北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所主要诊断及主要手术、操作选择其他诊断及手术、操作填全对于医师的要求：对于医师的要求：对于医师的要求：

15、对于医师的要求：北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所对于编码员的要求对于编码员的要求对于编码员的要求对于编码员的要求（Translator,Translator,翻译）翻译）翻译）翻译）主要诊断及主要手术、操作的判定主要诊断及主要手术、操作的判定主要诊断及主要手术、操作的判定主要诊断及主要手术、操作的判定v对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解v丰富的编码知识、经验丰富的编码知识、经验丰富的编码知识、经验丰富的编码知识、经验v了解相关的临床知识，通读病

16、历了解相关的临床知识，通读病历了解相关的临床知识，通读病历了解相关的临床知识，通读病历（疾病分类和手术操作分类是疾病分类和手术操作分类是疾病分类和手术操作分类是疾病分类和手术操作分类是DRGsDRGsDRGsDRGs分组的主要依据分组的主要依据分组的主要依据分组的主要依据）北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所病案首页诊疗项目填写指南病案首页诊疗项目填写指南北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所病案首页主要诊疗项目病案首页主要诊疗项目v诊断：诊断：诊断：诊断：1 1、主要诊断、主要诊断、主要诊断、主要诊断2 2、其它诊断、其它诊断、其它诊断、其它诊断3

17、 3、医院感染、医院感染、医院感染、医院感染4 4、病理诊断、病理诊断、病理诊断、病理诊断v手术、操作：手术、操作：手术、操作：手术、操作：1 1、主要手术、操作、主要手术、操作、主要手术、操作、主要手术、操作2 2、其它手术、操作、其它手术、操作、其它手术、操作、其它手术、操作北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所病案首页其它诊疗项目病案首页其它诊疗项目v出院情况出院情况：治愈治愈、好转好转、未愈未愈、死亡死亡、其它其它v北京病案首页附页使用北京病案首页附页使用离院方式离院方式：转院转院、非医嘱离院非医嘱离院、转社区卫生服务机构转社区卫生服务机构、回常驻地回常驻地、死亡死

18、亡v手术、操作方面：手术、操作方面：手术、操作日期手术、操作日期；手术、操作医师手术、操作医师；麻醉方式麻醉方式；切口愈合等级切口愈合等级；麻醉医师麻醉医师北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所出院诊断的概念出院诊断出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。等综合分析得出的最终诊断。v填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其填写住院病案首页出院

19、诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。他诊断（并发症、伴随症）。北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所主要诊断选择原则主要诊断选择原则北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所1、主要诊断的概念v主要诊断主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。主要原因的疾病（或健康状况）。vThe diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patients episode o

20、f care in hospital.选自选自澳大利亚澳大利亚国家卫生数据字典国家卫生数据字典 vThat condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自选自美国美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的核准的2011美国美国ICD-10编码和报告官方指南编码和报告官方指南北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所患者一次住院只能有一个主要诊断。患者一次住院

21、只能有一个主要诊断。北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所2 2、主要诊断一般应该是：、主要诊断一般应该是：对患者健康危害最大对患者健康危害最大 1消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多 2住院时间最长住院时间最长 3北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所主要诊断选择原则3、该诊断可以包括疾病、该诊断可以包括疾病,损伤损伤,中毒中毒,体征体征,症状症状,异常异常发现，或者其它影响健康状态的因素。发现，或者其它影响健康状态的因素。举例：举例：发热、头痛、蛋白尿等发热、头痛、蛋白尿等北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所主要诊断选择原则4、一

22、般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。与主要手术治疗的疾病相一致。举例：举例：胆囊切除术胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损先天性房间隔缺损北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所主要诊断选择原则5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则据原则2正确选择主要诊断。正确选择主要诊断。举例：举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行

23、急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所主要诊断选择原则6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。写，而不应做为主要诊断。举例：举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。断。北

24、北京京市市医医院院管管理理研研究究所所主要诊断选择原则7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。正确选择主要诊断。举例：举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。诊断。北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所主要诊断选择原则8 8、由于发生

25、意外情况（非并发症），即使原计划、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。要诊断。要诊断。要诊断。举例：举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊

26、断写明因病人家属慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码病历查找未做手术原因，并编码Z53）北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所主要诊断选择原则9 9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，时，时，时，ICD-10ICD-10临床版临床版临床版临床版1818章中的症状、体征和不确章中的症状、体征和不确章中的

27、症状、体征和不确章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。定情况不能用做主要诊断。定情况不能用做主要诊断。定情况不能用做主要诊断。举例：举例：蛋白尿蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎慢性膜性肾小球肾炎发热发热-红斑狼疮红斑狼疮北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所主要诊断选择原则1010、除非医师有其它特殊说明，当、除非医师有其它特殊说明，当、除非医师有其它特殊说明，当、除非医师有其它特殊说明，当2 2个或个或个或个或2 2个以上相个以上相个以上相个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个互关联的情况（如：疾病在同一个互关联的情况（如：疾病在同一个互关联的情况（如：疾病在同一个IC

28、D-10-ICD-10-临床临床临床临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照2 2）举例：举例：先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所主要诊断选择原则

29、1111、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的或提供的治疗，确定的或提供的治疗，确定的或提供的治疗，确定的2 2个或个或个或个或2 2个以上诊断同样符个以上诊断同样符个以上诊断同样符个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。（参照时，任何一个均可做为主要诊断。（参照时，任何一个均可做

30、为主要诊断。（参照时，任何一个均可做为主要诊断。（参照2 2）举例：举例：举例：举例：诊断：诊断：诊断：诊断：操作：操作：操作：操作：充血性心脏病充血性心脏病充血性心脏病充血性心脏病溃疡清疮术溃疡清疮术溃疡清疮术溃疡清疮术慢性足部溃疡慢性足部溃疡慢性足部溃疡慢性足部溃疡溃疡每天大换药溃疡每天大换药溃疡每天大换药溃疡每天大换药慢性气道阻塞慢性气道阻塞慢性气道阻塞慢性气道阻塞糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病医师应根据临床情况提供主要诊断医师应根据临床情况提供主要诊断医师应根据临床情况提供主要诊断医师应根据临床情况提供主要诊断北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所主要诊断选择原则12

31、12、极少情况下，会有、极少情况下，会有、极少情况下，会有、极少情况下，会有2 2个或个或个或个或2 2个以上对比的疾病个以上对比的疾病个以上对比的疾病个以上对比的疾病诊断，如：不是诊断，如：不是诊断，如：不是诊断，如：不是就是就是就是就是（或类似名称），如果（或类似名称），如果（或类似名称），如果（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，主要的诊断；如果未进一步

32、查明哪个是更主要的，主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。每一个诊断均可做为主要诊断。每一个诊断均可做为主要诊断。每一个诊断均可做为主要诊断。举例：举例：胆囊息肉？胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？胆囊恶性肿瘤？北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所主要诊断选择原则1313、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。主要诊断。对比的诊断做为其他

33、诊断编码。主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。举例：举例：临床诊断：临床诊断：结肠憩室炎？结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？溃疡性结肠炎？缺铁性贫血缺铁性贫血主要诊断：主要诊断：缺铁性贫血缺铁性贫血其它诊断：其它诊断：结肠憩室炎？结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？溃疡性结肠炎？北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所主要诊断选择原则1414、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在

34、该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T80-T88T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。要的特性，需要另编码指定的并发症。要的特性，需要另编码指定的并发症。要的特性，需要另编码指定的并发症。举例：举例：切口脂肪液化（切口脂肪液化（T81.4132）胃术后（胃术后（Z98.8108）胃肠道术后并发症（胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）（外部原因）北

35、北京京市市医医院院管管理理研研究究所所主要诊断选择原则1515、如果出院时诊断仍为、如果出院时诊断仍为、如果出院时诊断仍为、如果出院时诊断仍为“可疑可疑可疑可疑”的不确定诊断，则的不确定诊断，则的不确定诊断，则的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断

36、的诊治极为近似。）疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）举例：举例：急性胆囊炎？急性胆囊炎？按照急性胆囊炎编码按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所主要诊断选择原则1616、从留观室入院：、从留观室入院：、从留观室入院：、从留观室入院：留观后入院：留观后入院：留观后入院：留观后入院：当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入当患者因为某个医疗问题被留观

37、，并随即因此入当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。医疗问题。医疗问题。医疗问题。举例：举例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静（食管静脉曲张破裂出血脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要诊急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。断仍选择食管静脉曲张破裂出血。北北京京市市医医院院管管理理研研究究

38、所所主要诊断选择原则1616、从留观室入院：、从留观室入院：、从留观室入院：、从留观室入院：从门诊术后观察室入院：从门诊术后观察室入院：从门诊术后观察室入院：从门诊术后观察室入院：当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。写主要诊断。写主要诊断。写主要诊断。举例：举例：拔牙术拔牙术-监测心脏情

39、况监测心脏情况颈部淋巴结活组织检查颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况监测出血情况北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所主要诊断选择原则1717、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：主要诊断：主要诊断：主要诊断：如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。如果因并发症入院，则并发

40、症为主要诊断。举例：举例：锁骨上淋巴结活组织检查锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸术后出血、气胸北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所主要诊断选择原则1717、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：主要诊断：主要诊断：主要诊断：如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主

41、如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。要诊断。举例：举例：颈部淋巴结活组织检查颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎肿瘤、慢性颈淋巴结炎北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所主要诊断选择原则1717、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择同一医院做为住院病人时，要遵从下列原

42、则选择主要诊断：主要诊断：主要诊断：主要诊断：如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。这个另外原因为主要诊断。举例：举例：白内障摘除术白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所主要诊断选择原则1818、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。主要诊断。主要诊断。主要诊断。举例：举例：头部和颈部三度烧伤头部和颈部三度烧伤胸壁二

43、度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤上肢一度烧伤北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所主要诊断选择原则19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。举例：举例：主要诊断：脾破裂主要诊断：脾破裂其它诊断：小肠破裂其它诊断：小肠破裂骨盆骨折骨盆骨折北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所主要诊断选择原则2020、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应它

44、诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。写入其它诊断。写入其它诊断。写入其它诊断。举例：举例：可卡因过量引起的昏迷可卡因过量引起的昏迷主要诊断：可卡因中毒（主要诊断：可卡因中毒（T40.501）其它诊断：昏迷（其它诊断：昏迷（R40.201）可卡因依赖综合征（可卡因依赖综合征（F14.201)北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所主要诊断选择原则2121、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴

45、随、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。疾病。疾病。疾病。举例举例1：临床诊断：临床诊断：宫内孕宫内孕G1P1手术产手术产LOA（剖宫产）（剖宫产）前置胎盘前置胎盘失血性休克失血性休克 DIC主要诊断：主要诊断：前置胎盘伴出血前置胎盘伴出血其它诊断：其它诊断：宫内孕宫内孕G1P1手术产手术产LOA（剖宫产）（剖宫产）失血性休克失血性休克播散性血管内凝血播散性血管内凝血北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所主要诊断选择原则2121、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随、产科的

46、主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。疾病。疾病。疾病。举例举例2：临床诊断：宫内妊娠临床诊断：宫内妊娠37周周G1P1 手术产手术产LSA 臀位（完全臀）臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）其它诊断：宫内妊娠其它诊断：宫内妊娠37周周G1P1 手术产手术产LSA北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所主要诊断选择原则2222、肿瘤：、肿瘤：、肿瘤：、肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。断。断。断。当对恶性肿

47、瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。或化疗即为主要诊断。或化疗即为主要诊断。或化疗即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。恶性肿

48、瘤为主要诊断。恶性肿瘤为主要诊断。恶性肿瘤为主要诊断。北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所主要诊断选择原则2222、肿瘤：、肿瘤：、肿瘤：、肿瘤：即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原

49、发（或继（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。发）部位的恶性肿瘤。发）部位的恶性肿瘤。发）部位的恶性肿瘤。当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。当只是针对恶性肿瘤或当只是针对恶性肿瘤或当只是针对恶性肿瘤或当只

50、是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并和为治疗恶性肿瘤所造成并和为治疗恶性肿瘤所造成并和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。肿瘤做为其他诊断首选。肿瘤做为其他诊断首选。肿瘤做为其他诊断首选。北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所其它诊断的概念 v其它诊断定义：其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。或

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