血管通路指南的解读 - 广东省人民医院——肾内科.pdf

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1、血管通路指南的解读广东省医学科学院广东省人民医院肾内科&血液净化中心李锐钊广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.主要内容血管通路的意义血管通路的类型血管通路的选择及建立血管通路的监测血管通路并发症的防治小结广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.主要内容血管通路的意义血管通路的意义血管通路的意义血管通路的意义血管通路的类型血管通路的选择及建立血管通

2、路的监测血管通路并发症的防治小结广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.血管通路的意义血液净化是终末期肾脏病及其它重症疾病的主要治疗方法,而良好的血管通路是血液透析顺利进行的基础。血管通路是维持性血液透析患者的生命线。广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.良好血管通路的特点能达到有效透析所需的血流量可反复使用，长期保持通畅，操作简便，对患者的日常生

3、活影响少安全，并发症少（包括狭窄、血栓形成、感染、破裂、出血等）对患者的心血管功能影响小广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.主要内容血管通路的意义血管通路的类型血管通路的类型血管通路的类型血管通路的类型血管通路的选择及建立血管通路的监测血管通路并发症的防治小结广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.血管通路的类型永久血管通路-自体动静脉内瘘广东省

4、人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.永久血管通路-移植物内瘘-自体血管-同种异体血管-异种血管-人造血管广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.永久血管通路-移植物内瘘-自体血管-同种异体血管-异种血管-人造血管人造血管广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For e

5、valuation only.Gore-TexGore-Tex人工血管类型-普通型标准壁血管：V-薄壁血管：T-延展性血管：S-锥形血管-外环血管：R-肝素化血管广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.Gore-Tex人工血管的临床优势Gore-Tex人工血管的临床优势 是ePTFE材料人工血管 有纵向延展性 有外加强膜 有可拆除的外支撑环 内置环 薄壁薄壁广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehtt

6、p:/ For evaluation only.永久血管通路-带袖套、建立隧道的双腔中心静脉管广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.永久血管通路-其他，如皮下植入血透穿刺盒广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.临时血管通路-中心静脉临时导管13.5 Fr Qplus 高流量导管高流量导管12 Fr 三腔导管三腔导管11.5 Fr 双腔导管双腔导管

7、300-350ml/min450ml/min350-400 ml/min广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.临时血管通路-直接穿刺广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.主要内容血管通路的意义血管通路的类型血管通路的选择及建立血管通路的选择及建立血管通路的选择及建立血管通路的选择及建立血管通路的监测血管通路并发症的防治小结广东省人民医院肾内科Ge

8、nerated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.血管通路的选择通过病史、体查及必要行相关辅助检查（如彩色B超、磁共振或静脉造影）了解患者动脉、静脉和心血管系统的特点，并结合患者的预期寿命、准备接受血液透析的时间做出个体化的选择。-指南1、2广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.一般原则 终末期肾脏病患者采用血液透析作为最初的肾脏替终末期肾脏病患者采用血液透析作为最初的肾脏替代治疗

9、时，最好采用自体动静脉内瘘。代治疗时，最好采用自体动静脉内瘘。最佳选择：腕部桡动脉最佳选择：腕部桡动脉头静脉内瘘，肘部肱动头静脉内瘘，肘部肱动脉脉头静脉内瘘以及转位肱动脉头静脉内瘘以及转位肱动脉贵要静脉内瘘。贵要静脉内瘘。其次选择：人造血管或生物材料移植内瘘，包括：其次选择：人造血管或生物材料移植内瘘，包括：前臂袢型移植血管内瘘、直型搭桥内瘘、上臂搭桥前臂袢型移植血管内瘘、直型搭桥内瘘、上臂搭桥内瘘。上肢血管全部耗竭后采用下肢内瘘或搭桥。内瘘。上肢血管全部耗竭后采用下肢内瘘或搭桥。尽量避免采用临时和长期导管。长期导管不要留置尽量避免采用临时和长期导管。长期导管不要留置在有等待成熟的瘘管同一侧；

10、今后考虑肾脏移植的在有等待成熟的瘘管同一侧；今后考虑肾脏移植的患者避免在同侧股静脉留置导管。患者避免在同侧股静脉留置导管。广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.老年患者血管通路选择和制作的原则 自体动静脉内瘘的建立应更有计划性。较早使患者知自体动静脉内瘘的建立应更有计划性。较早使患者知晓自己的病情，有助于及早建立内瘘。术前需仔细评估晓自己的病情，有助于及早建立内瘘。术前需仔细评估患者的血管条件及其他相关因素。患者的血管条件及其他相关因素。位置选择不必遵循由远端到近端的次

11、序。在尽可能保位置选择不必遵循由远端到近端的次序。在尽可能保留位置选择的前提下，降低试行肘部内瘘的指征。留位置选择的前提下，降低试行肘部内瘘的指征。由于内瘘手术成功率和通畅率下降，部分患者预期生由于内瘘手术成功率和通畅率下降，部分患者预期生存时间短，还有小部分患者畏惧穿刺疼痛，可以增加带存时间短，还有小部分患者畏惧穿刺疼痛，可以增加带涤纶套中央静脉留置导管的使用率。涤纶套中央静脉留置导管的使用率。应根据每个患者的具体情况来选择合适的血管通路，应根据每个患者的具体情况来选择合适的血管通路，这对老年患者尤为重要，目标是益处和风险的平衡。这对老年患者尤为重要，目标是益处和风险的平衡。广东省人民医院肾

12、内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.血管通路建立时机 当终末期肾脏病患者1年内需要血液透析治疗或Ccr25ml/min，Scr 4mg/dl 时，就应当建立自体AV 内瘘。对于不准备做自体AV 内瘘的患者，移植物建AV内瘘应当在开始血液透析前36周置入。对少于3周的血液透析患者应当使用无袖套，或有袖套、双腔、经皮肤插入的导管，且应在使用时才置入。-指南6、8广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ Fo

13、r evaluation only.临时导管股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉。股静脉插管最少要达到19cm长以减少再循环，不带袖套的导管保留时间不要长于5d，且其仅用于卧床的患者。-指南5广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.带袖套、建立隧道的中心静脉导管最佳留置部位是右侧颈内静脉。右侧颈外静脉、左侧颈内和颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉或经腰静脉穿刺达下腔静脉。只有当颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下静脉。最好不在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用中心静脉插管-指南5广东省人民医

14、院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.血管通路的成熟 自体AV 内瘘直到其内径足够大，能够保证成功的穿刺、提供足够的血流量时才算成熟，这个过程至少需要1个月，最好在内瘘成型术后34个月再使用。生物合成的PTFE血管移植物在置入最少14天以后才可使用。如果14 天以后由于水肿或其他原因，移植物的血管搏动不能触及，仍然不能使用。人造血管移植物的最佳使用时间是手术后3 6 周 中心静脉双腔导管可以立刻使用，不需要成熟时间。-指南9广东省人民医院肾内科Generated by Foxit

15、PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.主要内容血管通路的意义血管通路的类型血管通路的选择及建立血管通路的监测血管通路的监测血管通路的监测血管通路的监测血管通路并发症的防治小结小结小结小结广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.血管通路的监测定期了解血管通路的通畅程度及有无存在再循环，并注意预防感染。-指南10-15广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit

16、 Softwarehttp:/ For evaluation only.主要内容血管通路的意义血管通路的类型血管通路的选择及建立血管通路的监测血管通路并发症的防治血管通路并发症的防治血管通路并发症的防治血管通路并发症的防治小结小结小结小结广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.血管通路并发症的防治1、永久血管通路术后远端的肢体缺血可能出现于手术后数小时到数月高危人群(糖尿病、老人、在同侧肢体多次进行内瘘成型手术)，在内瘘成型术后应当及时监测。新近发生的缺血症状或体征血管外

17、科紧急处理。皮肤温度的下降观察，不必紧急干预-指南16广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.2、不伴血栓形成的血管通路狭窄血管移植物或自体AV内瘘的狭窄。内瘘的内径狭窄大于50%，伴下列一项者：血管通路此前发生过血栓；透析时，静脉压力明显升高；再循环测定明显异常；体格检查异常；无法解释的透析剂量下降；血管通路血流量下降。应当进行经皮腔内成型术，或请血管外科处理。-指南19广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Sof

18、twarehttp:/ For evaluation only.3、中心静脉狭窄最佳措施：经皮血管成型术。术后3月内发生有弹性的中心静脉再狭窄：支架联合PTA 治疗-指南20广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.4、永久血管通路血栓形成及其相关狭窄（1）移植物AV内瘘：外科切除药物或机械溶栓药物溶栓：48小时内尿激酶10-75万，3-5h，低分子肝素从血栓上游或动脉端进针溶栓血管造影Fogarty导管以及其他血管内治疗注意解除流出道狭窄-指南21、22广东省人民医院肾内

19、科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.（2）自体AV内瘘治疗困难经皮治疗或外科手术效果都不好我科药物溶栓的经验：NS20 50 ml+尿激酶1050 万IU,持续24h，后续给予低分子肝素抗凝。必要时连续应用3天。-指南21、22广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.5、带袖套、建立隧道导管功能不良在常规的治疗时间内导管不能提供足够 的血流量来达到充分透析。充足的

20、体外血流速是300ml/min。-指南23广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.导管功能不良处理早期导管失功多与导管打折、扭转及位置不佳有关，需造影排除晚期导管失功多与导管血栓及静脉纤维蛋白鞘形成有关，需溶栓治疗或介入下剥离蛋白鞘部分导管可能需要拔除后重置广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.尿激酶5000IU/ml，根据容积，缓慢注入管腔每10

21、分钟注入生理盐水0.3ml，共2次抽吸导管必要时重复以上步骤国内已有报道使用高浓度尿激酶（5万U/ml）溶栓效果更好，节省时间（30min）广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.6、感染（1）自体AV内瘘的感染少见按亚急性细菌性心内膜炎治疗抗生素6 周脓栓形成放弃内瘘-指南25广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.（2）移植物AV 内瘘局部感染：

22、根据细菌培养的结果选择抗生素、切除感染段移植物广泛感染：全部切除、应用抗生素治疗移植物置入术后1月内发生移植物感染：切除移植物、抗生素治疗开始的抗生素治疗应当选择广谱抗生素，并能覆盖肠球菌-指南24广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.（3）带袖套、建立隧道的导管出口感染：局部使用抗生素，加强出口处的护理，不需拔管如果隧道内流液，除了局部处理措施，应当经非肠道途径给予抗生素治疗导管相关的菌血症应经非胃肠道途径给予合适的抗生素治疗全身症状且持续时间超过36h，应当拔除导管

23、对于临床状态不稳定的患者也应当拔除导管新的长期导管的置入必需在完成抗生素足疗程的治疗（全身使用抗生素至少3 周），且血培养阴性至少48 小时后才可以进行。-指南26广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.7、假性动脉瘤避免对动脉瘤的穿刺（1）自体AV内瘘动脉瘤影响到动脉的吻合（2）移植物AV内瘘动脉瘤迅速增大；超过移植物直径2倍；皮肤张力过高；有感染；请外科处理-指南27、28广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit S

24、oftwarehttp:/ For evaluation only.主要内容血管通路的意义血管通路的类型血管通路的选择及建立血管通路的监测血管通路并发症的防治小结小结小结小结广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.血管通路的建立，应该充分评估患者的具体情况，做出个体化选择，为维持性血液透析患者建立良好的生命线，定期评估，防治并发症，建立充分透析的基础，提高透析患者的生活质量。小结广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.广东省人民医院肾内科Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.