脑出血蛛网膜下腔出血教案.ppt

《脑出血蛛网膜下腔出血教案.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑出血蛛网膜下腔出血教案.ppt（58页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、脑出血蛛网膜下腔出血教案出血蛛网膜下腔出血教案 BP 上上述述任任一一因因素素血管破裂出血 后遗 囊腔 破坏局灶症状 胶质疤 出血 占位颅内高压移位脑疝 水肿 脑出血的病理生理好发部位bb基底节区(即内囊区)占70-80%分为:外侧,内侧,混合型bb其 它:脑叶10%.脑 桥 8-10%.小脑半球10%三.临床表现1.55-65岁好发2.活动.激动.饮酒后起病多3.起病急进展快.数小时达高峰.多伴BP4.全脑症状(见于出血量较大者):颅高压征+意识障碍5.局灶症状:部位不同表现有异6.并发症:消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等主要的出血综合征内囊区出血脑叶出血桥脑出血小脑出血脑室出血内内

2、囊囊区区出出血血:外侧型外侧型较轻较轻:三偏征及病侧凝视三偏征及病侧凝视内侧型内侧型(重型重型)意识障碍重意识障碍重.丘丘脑受压征脑受压征,继而继而颞叶沟回疝颞叶沟回疝 枕骨大孔疝枕骨大孔疝脑脑叶叶出出血血:bb脑叶出血:颅高压.脑膜刺激征.局灶征桥脑:轻:病测面.展瘫.凝视病侧重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热 呼吸改变严重后遗(闭锁)或死亡桥脑出血:轻:交叉瘫（病侧面.展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病侧凝视重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热，呼吸改变严重后遗(闭锁)或死亡小脑出血bb后枕部头痛.频繁呕吐bb眩晕.眼震.小脑性共济运动失调bb出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直

3、(桥脑受压枕骨大孔疝表现)脑室出血bb原发性脑室出血bb继发性脑室出血bb继发性多见 临床表现取决于脑室出血量：不同程度意识障碍.脑膜刺激征与SHA类似，严重者四肢瘫.,去脑强直,生命征不稳汗多等四.辅助检查1.腰穿CSF检查:压力血性.选择性检查,2.CT:高密度影3.血管造影4.核磁共振 MR.4.病因有关的检查5.EEG.肝肾功等有利于相应脏器功能判断脑桥出血继发侧脑室、三脑室、四脑室出血高血压脑出血基底节区外侧型五.诊断及鉴别诊断诊断中老年急性起病;高血压病史NS局灶体征:偏瘫,失语等颅高压症状:头痛.呕吐.意识障碍等CSFCT检查结果2.鉴别诊断与其它意识障碍病因鉴别肝昏迷;尿毒症;

4、CO.酒精药物中毒等其它颅脑疾病脑肿瘤颅内感染:病毒脑.化脑.结脑脑外伤:硬膜外.下血肿缺血性脑血管病;SAH鉴别:见表P161表六.治疗b精心护理 b调控血压b脱水降压b对症治疗b加强支持b帮助病人渡过难关1.一般措施安静.就地抢救呼吸道:吸痰通畅(必要时气管切开)吸氧支持:保出入量.水电解质平衡.鼻饲检测R.P.BP.瞳孔.血气.心电防治并发症 呼吸泌尿道感染,消化道出血2 2.降降血血压压:稳稳2 21 1.3 3K Kp pa a(1 16 60 0m mm mH Hg g)3 3.降降颅颅压压:高渗脱水剂:注意心肾功能 20%甘露醇125-250mm,q6-8h静滴20%甘油200m

5、m静滴皮质激素:地塞米松10mm静注利尿剂:速尿20-40mm静注外科手术:颅高压突出.符合指征者血肿穿刺术,血肿清除术,脑室引流术4.4.恢复期恢复期 理疗理疗.针灸针灸.康复训练康复训练预防:有效控制 高血压及其它高危因素第四节 蛛网膜下腔出血(Subarachnoid HaemorrhageSAH)一.概念:血液流入蛛网膜下腔后引起的一组临床综合征。原发性SAH:脑表面血管破裂血液直入SA继发性SAH:脑出血穿过脑组质入SA二.病因.机理.病理1.颅内动脉瘤破裂 占90%以上 Willis环分叉2.脑血管畸形 大脑前.中A皮质支供血区3.高血压脑A硬化 颅底A主干4.其它血管病和血液病基

6、基底底动动脉脉巨巨大大动动脉脉瘤瘤蛛网膜下腔出血的病理生理蛛网膜下蛛网膜下腔腔积血积血颅内高压脑受压水肿颅内高压脑受压水肿脑膜炎性反应脑膜炎性反应脑血管痉挛脑缺血与梗塞脑血管痉挛脑缺血与梗塞脑积水与脊膜炎脑积水与脊膜炎三.临床表现1 1.任任何何年年龄龄,前前驱驱症症状状:头头痛痛,颅颅神神经经麻麻痹痹2 2.活活动动激激动动后后急急性性起起病病,两两周周内内易易复复发发3 3.剧剧烈烈头头痛痛.呕呕吐吐.严严重重者者意意识识障障碍碍-脑脑疝疝4 4.脑脑膜膜刺刺激激征征+5 5.N NS S定定位位体体征征无无或或少少(与与脑脑出出血血主主要要不不同同)6 6.眼眼底底检检查查:有有出出血血

7、及及水水肿肿四.辅助检查1.腰穿CSF检查:压力血性.选择性检查,2.CT:广泛蛛网膜下腔高密度影3.血管造影4.核磁共振 MR.4.病因有关的检查蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血脑血管造影五.诊断 临床表现+血性CSF+CT/MR结果 区别原发性和继发性 鉴别:脑膜炎、脑室出血六.治疗b阻止出血b降低颅压;b预防再发和血管痉挛;b尽快造影并去除病因治疗方法bb1.一般治疗.降颅压.血压等同脑出血bb2.BP监控更为严密bb3.止血剂:抗纤溶药PAMBA(1g/次q6-8h静滴)或EACA(48g/d静滴7-10天后24g/d)bb4.血管造影与手术:应为首选治疗,尽早!bb5.防止血管痉挛:钙离

8、子拮抗剂尼膜地平等CVD总结b缺血性脑血管病缺血性脑血管病b短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作b脑血栓形成脑血栓形成b脑栓塞脑栓塞b出血性脑血管病出血性脑血管病b脑出血脑出血b蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血起病方式颅高压意识障碍局灶体征脑膜刺激征脑脊液CT检查 颅内静脉窦血栓形成b自学内容第五节脑血管病新进展脑血管病新进展1.11.11.11.1流流流流行行行行病病病病学学学学:高高高高发发发发病病病病率率率率第第第第3 3 3 3位位位位北北北北京京京京2 2 2 2位位位位、死死死死亡亡亡亡1/51/51/51/5；西方西方西方西方1.21.21.21.2治疗的治疗的标准化标准化标准化标准化与

9、与个体化个体化个体化个体化状况：状况：标准化标准化标准化标准化治疗指南治疗指南：WHOWHOWHOWHO1989198919891989：脑血管病诊断预防和治疗建议：脑血管病诊断预防和治疗建议：脑血管病诊断预防和治疗建议：脑血管病诊断预防和治疗建议94-9694-9694-9694-96北美脑血管病治疗指南北美脑血管病治疗指南北美脑血管病治疗指南北美脑血管病治疗指南97979797年年年年欧欧欧欧洲洲洲洲急急急急性性性性期期期期的的的的治治治治疗疗疗疗标标标标准准准准化化化化与与与与WHOWHOWHOWHO正正正正在在在在拟拟拟拟订订订订治治治治疗指南疗指南疗指南疗指南96969696年年年年

10、第第第第四四四四届届届届CVDCVDCVDCVD会会会会议议议议诊诊诊诊断断断断治治治治疗疗疗疗建建建建议议议议-当当当当务务务务之之之之急急急急1998-1998-1998-1998-19991999199919991 1.3 3缺缺血血性性脑脑血血管管病病的的研研究究1 1.3 3.1 1缺缺血血过过程程与与临临床床表表现现1 1.3 3.2 2脑脑缺缺血血损损伤伤的的机机制制缺缺血血性性N N损损伤伤H H+A AT TP PK K+N Na a+C Cl l+E EA AA As s脂脂质质酶酶P PG GE E2 2N NO O继继发发性性N N损损伤伤缺缺血血半半暗暗区区急急性性期

11、期后后的的调调亡亡a ap po ot to os si is s 再再灌灌注注N N损损伤伤 I IL L-1 1,T TN NF Fa a、自自由由基基、钙钙超超载载与与E EA AA As s、N NO O，P PA AF F1 1.3 3.3 3 缺缺血血脑脑保保护护 有有效效的的三三个个方方面面：钙钙拮拮抗抗剂剂、自自由由基基清清除除、抗抗E EA AA A-M MK K8 80 01 1、镁镁。1 1.3 3.4 4治治疗疗时时间间窗窗 第第一一时时间间窗窗：6 6小小时时 第第二二时时间间窗窗：目目前前正正在在研研究究1 1.3 3.5 5溶溶栓栓疗疗法法bbr rt t-P P

12、A A.U UK K.U UK K.有有名名已已完完成成或或正正在在进进行行的的T TR RI IA AL L或或M MU UL LT TI I-C CE EN NT TE ER Rbb 美美国国国国家家神神经经疾疾病病与与中中风风研研究究（NINDS）bb 欧欧洲洲合合作作急急性性中中风风研研究究（ECASS）bb 意意大大利利多多中中心心急急性性中中风风研研究究（MAST-I）bb 欧欧洲洲多多中中心心急急性性中中风风研研究究（MAST-E）bb 澳澳大大利利亚亚链链激激酶酶研研究究（ASK）1 1.4 4脑脑出出血血1.4.1针针刺刺血血肿肿抽抽吸吸技技术术:便便于于开开展展，疗疗效效及

13、及适适应应症症有有待待权权威威认认证证1 1.4 4.2 2血血肿肿周周围围缺缺血血区区的的研研究究：脑脑出出血血周周围围缺缺血血 是是导导致致神神经经功功能能缺缺损损的的重重要要原原因因1 1.5 5蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血1 1 1 1.5 5 5 5.1 1 1 1诊诊诊诊断断断断手手手手段段段段 临临临临床床床床+C C C CT T T T或或或或均均均均匀匀匀匀血血血血性性性性C C C CS S S SF F F F？1 1 1 12 2 2 2小小小小时时时时C C C CT T T T（-）腰腰腰腰穿穿穿穿1 1 1 1.5 5 5 5.2 2 2 2钙钙钙钙拮拮拮拮抗抗

14、抗抗剂剂剂剂的的的的使使使使用用用用 钙钙钙钙拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂是是是是预预预预防防防防和和和和治治治治疗疗疗疗C C C CB B B BV V V V痉痉痉痉挛挛挛挛的的的的重重重重要要要要措措措措施施施施，不不不不会会会会导导导导致致致致出出出出血血血血,常常常常规规规规使使使使用用用用1 1 1 1.5 5 5 5.3 3 3 3是是是是否否否否使使使使用用用用抗抗抗抗纤纤纤纤溶溶溶溶药药药药物物物物 应应应应用用用用的的的的理理理理论论论论基基基基础础础础；缺缺缺缺血血血血合合合合并并并并症症症症，可可可可不不不不使使使使用用用用1 1 1 1.5 5 5 5.4 4 4 4急

15、急急急性性性性脑脑脑脑积积积积水水水水 常常常常见见见见合合合合并并并并症症症症，2 2 2 24 4 4 4小小小小时时时时观观观观察察察察-C C C CS S S SF F F F置置置置换换换换-无无无无效效效效-脑脑脑脑室室室室引引引引流流流流1 1.6 6颈颈动动脉脉粥粥样样硬硬化化bb概概况况：占占I IC CV VD D4 40 0%；热热点点之之一一；6 60 00 0篇篇/年年；bb国国内内6 60 0篇篇/1 10 0年年，实实际际3 3-4 4篇篇*bb评评价价方方法法：双双功功能能超超声声、D DS SA A、M MR RA A、螺螺旋旋C CT T血血管管成成像像（

16、C CT TA A）;方方法法学学尚尚需需统统一一。bb危危险险因因素素和和发发病病机机制制bb一一般般因因素素:高高血血压压糖糖尿尿病病肥肥胖胖吸吸烟烟不不适适饮饮酒酒等等热热点点-脂脂类类代代谢谢的的免免役役学学研研究究颈颈内内动动脉脉内内膜膜剥剥脱脱术术：7 70 0%,5 50 0年年代代始始，现现1 10 00 00 00 0例例/年年血血管管内内支支架架颈颈动动脉脉成成形形术术：1 19 99 94 4年年始始现现 1 10 00 00 0例例，疗疗效效满满意意。颈颈动动脉脉粥粥样样硬硬化化的的药药物物治治疗疗降降降降脂脂脂脂药药药药；非非非非降降降降脂脂脂脂药药药药-抗抗抗抗L

17、L L LD D D DL L L L氧氧氧氧化化化化修修修修饰饰饰饰-丙丙丙丙丁丁丁丁酚酚酚酚（p p p pr r r ro o o ob b b bu u u uc c c co o o ol l l l）1 1.7 7血血压压与与脑脑血血管管病病血压与脑灌流量血压与脑灌流量 血压的昼夜变化与脑血管病血压的昼夜变化与脑血管病1.8脑血管病的康复脑血管病的康复：共识-早期康复但队伍方法及评价标准化第七章 头痛 P.184-188bb第一节 概论bb概念 头、面痛头、面痛b一、头痛的病理生理学 痛结构 病因 传入神经 静 脉 窦 炎症.扭曲 三叉幕上 Willis环 破坏心理 舌咽 脑膜中A

18、 迷走 幕下 颅底脑膜 上三颈N 神经血管功能异常二、头和面部疼痛的分类bb1.无结构性病变病机不清最常见最常见bb2.颅内结构失常:血管病.感染.肿瘤等bb3.颅外结构失常:鼻及鼻窦.耳眼病.颈椎bb4.颅神经痛:三叉.舌咽bb5.药物停用:止痛剂.缩酒.谷氨酸钠bb6.系统性感染或发热bb7.代谢失常:缺血缺氧:透析无结构性病变bb偏头痛和其它血管性头痛紧张性头痛偏头神经痛外伤和外伤后头痛其它病变不明头痛第二节 偏头痛bb概念:为发作性神经血管功能障碍所致的反复发作性偏侧或双侧头痛bb病因及病机遗传(60%)脑电异常神经饮食 神经递质学说内分泌 血小板释放物学说劳累紧张刺激 血流异常 血管

19、三、临床表现、一般表现：起病年龄：青少年或成年早期，性别：女男、头痛:反复发作性,依表现可分三种b典典型型偏偏头头痛痛b普普通通偏偏头头痛痛b特特殊殊偏偏头头痛痛典典型型偏偏头头痛痛bb前驱症状:不适.嗜睡.烦燥等bb先兆:视觉.体感.运动的短暂异常bb头痛:bb范围:一侧眶额颞半侧或整个头部睡眠bb性质:跳动样.钻痛性bb伴随:厌食.恶心.呕吐.苍白等bb时程:数小时普普通通偏偏头头痛痛b与典型偏头痛相比较，前驱无.先兆短.时程长(1-3天)b其余表现与典型偏头痛相同特殊偏头痛bb眼肌瘫痪型:普通型+/麻痹bb偏瘫型:家族性.轻偏瘫先兆+偏头痛bb基底动脉型:双视觉.眩晕耳鸣等+枕颈痛bb偏

20、头痛等位发作:仅出现偏头痛先兆有关症状:闪光暗点.偏瘫偏麻.眩晕.腹痛等四、诊断及鉴别诊断bb反复发作史家族史体检阴性bb鉴别：bb1.颅脑器质性疾病bb.局限性癫痫:时称短、无头痛bb.其它血管性头痛:高血压A硬化.A炎等bb.神经官能症bb.紧张性头痛*偏头痛偏头痛 紧张性头痛紧张性头痛 强度强度 中至剧烈中至剧烈 轻至中度轻至中度 时程时程 4-484-48h h 数分数分-数周数周 部位部位 单侧多单侧多 双侧双侧 诱因诱因 食食.酒酒.光光.动动 疲劳疲劳.焦虑焦虑 年龄年龄 儿童儿童.青少年青少年 任何年龄任何年龄 性别性别 女女 男男 无差别无差别 伴随症伴随症 恶心畏光等恶心畏光等 肌肉发紧压痛肌肉发紧压痛 发病时间发病时间 睡眠中睡眠中/清晨清晨 不定不定/午后睡前午后睡前 治疗治疗 麦角胺等麦角胺等 止痛剂止痛剂+抗抑郁剂抗抑郁剂五、防治bb预防性治疗、饮食节制规律，戒酒等、预防发作：次/月者 心得安40mg/d-240mg/d 苯噻啶0.5mg/d-4mg/d 盐酸氟桂嗪.尼莫地平.硝苯啶 5-羟色胺拮抗剂发作时的治疗不剧烈者：消炎镇痛药剧烈者麦角胺咖啡因，或5-HT激动剂-英明格、左米格伴呕吐：多巴胺周围受体拮抗剂:氯哌镇静剂谢谢观赏！2020/11/558